LAPORAN PENDAHULUAN PENYAKIT ISPA

(INFEKSI SALURAN PERNAPASAN ATAS)

DI RUANG MEATI 2

RSUD. R.A KARTINI JEPARA

Disusun Oleh :

WAHYU RAFLI JULIANSYAH

72020040065

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KUDUS

2020
LAPORAN PENDAHULUAN ISPA

A. KONSEP DASAR
1. Definisi
Infeksi saluran pernafasan Akut adalah pross inflamasi yang disebabkan oleh
virus, bakteri, atipikal ( mikoplasma ) atau aspirasi substansi asing, yang
melibatkan sesuatu atau semua bagian saluran pernafasan. ( Wong L. Donna,
2003 ; 458 ).
Infeksi saluran pernapasan atas dalam bahasa Indonesia juga dikenal
sebagai ISPA (Infeksi Saluran Pernapasan Atas) atau URI dalam bahasa Inggris
adalah penyakit infeksi akut yang melibatkan organ saluran pernapasan, hidung,
sinus, faring atau laring (Sutanto dan Hariwijaya, M 2006).
ISPA adalah penyakit yang menyerang salah satu bagian dan atau lebih dari
saluran nafas mulai dari hidung (saluran atas) hingga alveoli (saluran bawah)
termasuk jaringan adneksanya, seperti sinus, rongga telinga tengah dan pleura.
ISPA umumnya berlangsung selama 14 hari. Yang termasuk dalam infeksi
saluran nafas bagian atas adalah batuk pilek biasa, sakit telinga, radang
tenggorokan, influenza, bronchitis, dan juga sinusitis. Sedangkan infeksi yang
menyerang bagian bawah saluran nafas seperti paru itu salah satunya adalah
Pneumonia.(WHO)
Di Indonesia angka kematian ISPA diperkirakan mencapai 20 %.
Hingga saat ini salah satu penyakit yang banyak diderita oleh masyarakat adalah
ISPA. (Infeksi Saluran Pernapasan Akut). ISPA masih merupakan masalah
kesehatan yang penting karena menyebabkan kematian bayi dan balita yang
cukup tinggi yaitu kira-kira 1 dari 4 kematian yang terjadi. Setiap anak
diperkirakan mengalami 3 - 6 episode ISPA setiap tahunnya. 40 % - 60 % dari
kunjungan di puskesmas adalah oleh penyakit ISPA (Anonim, 2009).
2. Etiologi
Penyebab terjadinya ISPA adalah virus, bakteri dan jamur. Kebanyakan
adalah virus. Diagnosis yang termasuk dalam keadaan ini adalah rhinitis,
sinusitis, fharingitis, tonsillitis  dan laryngitis (Sutanto dan Hariwijaya. M, 2006).
Etiologi ISPA lebih dari 300 jenis bakteri, virus, dan jamur. Bakteri
penyebabnya antara lain dari genus streptokokus, stafilokokus, pnemokokus,
hemofilus, bordetella, dan korinebacterium. Virus penyebabnya antara lain
golongan mikovirus, adenovirus, koronavirus, pikornavirus, mikoplasma,
herpesvirus.
Bakteri dan virus yang paling sering menjadi penyebab ISPA diantaranya
bakteri stafilokokus dan streptokokus serta virus influenza yang di udara bebas
akan masuk dan menempel pada saluran pernafasan bagian atas yaitu
tenggorokan dan hidung.
Biasanya bakteri dan virus tersebut menyerang anak-anak usia dibawah 2
tahun yang kekebalan tubuhnya lemah atau belum sempurna. Peralihan musim
kemarau ke musim hujan juga menimbulkan risiko serangan ISPA.
Beberapa faktor lain yang diperkirakan berkontribusi terhadap kejadian ISPA
pada anak adalah rendahnya asupan antioksidan, status gizi kurang, dan
buruknya sanitasi lingkungan.
3. Klasifikasi
 ISPA meliputi : Sinusitis, Rhinitis, Pharyngitis, tonsilitis dan laringitis.
1) Pharyngitis
adalah proses peradangan pada tenggorokan, etiologi : virus dan bakteri
( misal : hemolytic stertcocy, Staphylococci, neisseria gonnorhoeae ),
penularannya : transmisi droplet dengan masa inkubasi waktu beberapa jam
– hari, pemeriksaan : Ditemukan membran mukosa meradang atau hiperemi
dan edema dengan post nasal drips serta tonsil membesar. Manifestasi
klinis : disfagia, demam, batuk kering, plak putih pada amandel, tenggorokan
edema atau hiperemi ( Ngastiyah ; 1995, 16 ).
2) Sinusitis
adalah radang sinus yang ada di sekitar hidung, dapat berupa sinusiotis
maksilaris atau sinusitis frontalis. Sinusitis dapat berlangsung akut atau
kronik ; ia dapat mengenai anak yang sudah besar, saat sinus parnasal
sudah berkembang. Sinusitis pada anak tersering dijumpai pada anak umur
6 – 11 tahun ( Ngastiyah ; tahun 1995, hal 15 ).
3) Laringitis
adalah radang pada laring yang disertai batuk keras, suara serak, sesak
nafas dan stridor disebabkan karena kuman Streptococcus hemolyticus,
Streptococcus viridans, pneumokokus, dan Haemofilus influenza ( Ngastiyah
; 1995, 20 ).
4. Patofisiologi
Terjadinya infeksi antara bakteri dan flora normal disaluran nafas. Infeksi oleh
bakteri, virus dan jamur dapat merubah pola kolonisasi bakteri. Timbul
mekanisme pertahanan pada jalan nafas seperti filtrasi udara inspirasi di rongga
hidung, refleksi batuk, refleksi epiglotis, pembersihan mukosilier dan fagositosis.
Karena menurunnya daya tahan tubuh penderita maka bakteri pathogen dapat
melewati mekanisme sistem pertahanan tersebut akibatnya terjadi invasi di
daerah-daerah saluran pernafasan atas maupun bawah.
5. Manifestasi klinis
1) Demam :
Tidak ada pada bayi baru lahir, paling besar pada usia 6 bulan sampai 3
tahun, suhu dapat mencapai 39,5º – 40,5 ºC bahkan dengan infeksi ringan.
Kecenderungan untuk mengalami peningkatan suhu disertai infeksi pada
keluarga tertentu, dapat mencetuskan kejang febris. ( Wong L, donna ; 2003
; 462 ).
2) Sumbatan Nasal :
Pasase nasal kecil dari bayi mudah tersumbat oleh pembengkakan mukosa
dan eksudasi. Dapat mempengaruhi pernafasan dan menyusu pada bayi,
dapat menyebabkan otitis media dan sinusitis.
3) Keluaran nasal :
 Sering menyertai infeksi pernafasan, mungkin encer dan sedikit ( rinorea )
atau kental pada purulen bergantung pada tipe dan atau tahap infeksi
berhubungan dengan gatal. Dapat mengiritasi bibir atas dan kulit sekitar
hidung ( Wong L, Donna ; 2003 ; 462 ).
4) Batuk :
Gambaran umum dari penyakit pernafasan dapat menjadi bukti hanya
selama fase akut, dapat menetap selama beberapa bulan setelah penyakit
muncul ( Wong L, Donna ; 2003 ; 462 ).
5) Bunyi pernafasan :
Bunyi yang berhubungan dengan penyakit pernafasan : batuk, suara sesak,
mengorok, stridor, mengi ( Wong L, Donna ; 2003 ; 462 ).
6. Tanda dan gejala
Tanda dan gejala ISPA dibagi atas tiga golongan :
a.    Bukan pneumonia yaitu batuk, serak, pilek dan panas atau demam suhu
lebih dari 370C.
b.   Pneumonia yaitu pernapasan lebih dari 50 x per menit pada anak yang
berumur < 1 tahun atau > 40 x per menit pada anak berumur 1 tahun atau lebih,
suhu tubuh > 390 C, tenggorokan berwarna merah, timbul bercak-bercak pada
kulit menyerupai bercak campak, pernapasan berbunyi menciut-ciut, pernapasan
berbunyi seperti mengorok dan telinga sakit atau mengeluarkan nanah.
c. Pneumonia berat yaitu bibir atau kulit membiru, anak tidak sadar, napas cepat
> 60 x per menit.
7. Pemeriksaan diagnostik
Diagnosis ISPA oleh karena virus dapat ditegakkan dengan pemeriksaan
laboratorium terhadap jasad renik itu sendiri. Pemeriksaan yang dilakukan adalah
biakan virus, serologis, diagnostik virus secara langsung.
Sedangkan diagnosis ISPA oleh karena bakteri dilakukan dengan
pemeriksaan sputum, biakan darah, biakan cairan pleura.

8. Komplikasi
Menurut Elizabeth J Corwin (2001) komplikasi ispa terdiri dari :
a. Bronkitis
b. Pneumothorak
c. Sinusitis paranasal
PATHWAY ISPA

Virus,Bakteri,Kondisi Lingkungan,
Daya tahan tubuh rendah, status gizi rendah

Menyebar ke tempat
lain infeksi sekunder bakteri
masuk saluran nafas
Hipetermi

Sel atas bawah sekresi mucus berlebihan

Mal nutrisi

Paru terinfeksi menyumbat saluran nafas

pneumonia sesak nafas silia

mendorong virus ke jaringan

Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan

Batuk reflek
spasmus gagal

Bersihan jalan nafas tidak efektif

merusak lapisan epitel

infeksi pada tenggorokan

kelenjar mucus meningkat

nyeri telan,hipertensi

pengeluaran
cairan mukosa berlebihan
F.    PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Fokus utama pada pengkajian pernafasan ini adalah pola, kedalaman, usaha serta
irama dari pernafasan.
1. Pola, cepat (tachynea) atau normal.
2.   Kedalaman, nafas normal, dangkal atau terlalu dalam yang biasanya dapat kita
amati melalui pergerakan rongga dada dan pergerakan abdomen.
3. Usaha, kontinyu, terputus-putus, atau tiba-tiba berhenti disertai dengan adanya
bersin.
4.     Irama pernafasan, bervariasi tergantung pada pola dan kedalaman pernafasan.
5. Observasi lainya adalah terjadinya infeksi yang biasanya ditandai dengan
peningkatan suhu tubuh, adanya batuk, suara nafas wheezing. Bisa juga didapati
adanya cyanosis, nyeri pada rongga dada dan peningkatan produksi dari sputum.
6.     Riwayat kesehatan:
-       Keluhan utama (demam, batuk, pilek, sakit tenggorokan)
-       Riwayat penyakit sekarang (kondisi klien saat diperiksa)
-       Riwayat penyakit dahulu (apakah klien pernah mengalami penyakit seperti yang
dialaminya sekarang)
-       Riwayat penyakit keluarga (adakah anggota keluarga yang pernah mengalami
sakit seperti penyakit klien)
-       Riwayat sosial (lingkungan tempat tinggal klien)

Pemeriksaan fisik à difokuskan pada pengkajian sistem pernafasan

a.       Inspeksi
-       Membran mukosa hidung-faring tampak kemerahan
-       Tonsil tampak kemerahan dan edema
-       Tampak batuk tidak produktif
-       Tidak ada jaringan parut pada leher
-       Tidak tampak penggunaan otot-otot pernafasan tambahan, pernafasan cuping
hidung.
b.      Palpasi
-       Adanya demam
-       Teraba adanya pembesaran kelenjar limfe pada daerah leher/nyeri tekan pada
nodus limfe servikalis
-       Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar tyroid
c.       Perkusi
-       Suara paru normal (resonance)
d.      Auskultasi
 -       Suara nafas vesikuler/tidak terdengar ronchi pada kedua sisi paru

F.   DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.     Bersihan jalan nafas tidak  efektif  berhubungan dengan  penurunan ekspansi paru.
2.     Hipertermi berhubungan dengan invasi mikroorganisme.
3.     Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan  ketidak
mampuan dalam memasukan dan mencerna makanan

G.   RENCANA KEPERAWATAN

DIAGNOSE
NO KEPERAWAT NOC NIC
AN
1 Bersihan jalan NOC : Airway Management
  Respiratory
nafas napas
status :         Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu
tidak efektif  Ventilation         Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
  Respiratory        Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
b/d penurunan
status :        Pasang mayo bila perlu
ekspansi paru. Airway         Lakukan fisioterapi dada jika perlu
patency         Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
  Vital sign        Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
Status         Lakukan suction pada mayo
Kriteria Hasil        Berikan bronkodilator bila perlu
:         Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
          Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
Mendemonstr        Monitor respirasi dan status O2
asikan batuk
efektif dan Terapi oksigen
suara nafas   Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
yang bersih,   Pertahankan jalan nafas yang paten
tidak ada
  Atur peralatan oksigenasi
sianosis dan   Monitor aliran oksigen
dyspneu   Pertahankan posisi pasien
(mampu   Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi
mengeluarkan   Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi
sputum,
mampu
bernafas Vital sign Monitoring
dengan
mudah, tidak  Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
ada pursed  Catat adanya fluktuasi tekanan darah
lips)  Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
  Menunjukkan  Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
jalan nafas  Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas
yang paten  Monitor kualitas dari nadi
(klien tidak  Monitor frekuensi dan irama pernapasan
merasa  Monitor suara paru
 tercekik,  Monitor pola pernapasan abnormal
irama nafas,  Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
frekuensi  Monitor sianosis perifer
pernafasan  Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar,
dalam
rentang bradikardi, peningkatan sistolik)
normal, tidak
ada suara  Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
nafas
abnormal)
 Tanda Tanda
vital dalam
rentang
normal
(tekanan
darah, nadi,
pernafasan)
2 Hipertermi b/d NOC : Fever treatment
Thermoregula  Monitor suhu sesering mungkin
invasi
tion   Monitor IWL
mikroorganism Kriteria Hasil  Monitor warna dan suhu kulit
:   Monitor tekanan darah, nadi dan RR
e
 Suhu tubuh   Monitor penurunan tingkat kesadaran
dalam   Monitor WBC, Hb, dan Hct
rentang   Monitor intake dan output
normal   Berikan anti piretik
 Nadi dan RR   Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab demam
dalam   Selimuti pasien
rentang   Lakukan tapid sponge
normal   Kolaborasipemberian cairan intravena
 Tidak ada   Kompres pasien pada lipat paha dan aksila
perubahan   Tingkatkan sirkulasi udara
warna kulit   Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya menggigil
dan tidak ada
pusing Temperature regulation
  Monitor suhu minimal tiap 2 jam
  Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu
  Monitor TD, nadi, dan RR
  Monitor warna dan suhu kulit
  Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi
  Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
  Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh
  Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas
  Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan
efek negatif dari kedinginan
  Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan
penanganan emergency yang diperlukan
  Ajarkan indikasi dari hipotermi dan
penanganan yang diperlukan
  Berikan anti piretik jika perlu

Vital sign Monitoring

  Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
  Catat adanya fluktuasi tekanan darah
   Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
  Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
  Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas
  Monitor kualitas dari nadi
  Monitor frekuensi dan irama pernapasan
  Monitor suara paru
  Monitor pola pernapasan abnormal
  Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
  Monitor sianosis perifer
  Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar,bradikardi, penin
  I dentifikasi penyebab dari perubahan vital sign
3 Ketidakseimba NOC : Nutrition Management
  Nutritional   Kaji adanya alergi makanan
ngan nutrisi
Status : food   Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi
kurang dari and Fluid yang dibutuhkan pasien.
Intake   Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
kebutuhan b/d
  Nutritional   Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C
ketidak Status :   Berikan substansi gula
nutrient Intake
  Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah
mampuan
  Weight control konstipasi
dalam Kriteria Hasil  Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)
:  Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.
memasukan
  Adanya   Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
dan mencerna peningkatan   Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
berat badan   Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
makanan
sesuai
dengan tujuan Nutrition Monitoring
  Berat badan   BB pasien dalam batas normal
ideal sesuai   Monitor adanya penurunan berat badan
dengan tinggi  Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
badan   Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
    Monitor lingkungan selama makan
Mampumengi  J jadwalkan pengobatan  dan tindakan tidak selama jam makan
dentifikasi   Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
kebutuhan   Monitor turgor kulit
nutrisi   Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
  Tidak ada   Monitor mual dan muntah
tanda tanda   Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
malnutrisi Monitor makanan kesukaan
  Menunjukkan   Monitor pertumbuhan dan perkembangan
peningkatan   Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva
fungsi   Monitor kalori dan intake nuntrisi
pengecapan   Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral.
dari menelan  Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
  Tidak terjadi
penurunan
berat badan
yang berarti