ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Ny.

S DENGAN MASALAH ISPA DI RUANGAN

ANGGREK RUMAH SAKIT MARANATHA

OLEH KELOMPOK 3

1. ANDRE ATONIS (13011122)

2. JUNAIDY BABYS 13061122)
3. LORENS TEFI (13071122)
4. SARA LAKAPU (13171122)

YAYASAN MARANATHA NUSA TENGGARA TIMUR

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MARANATHA KUPANG

PRODI DIII KEPERAWATAN

2023/2024
 KONSEP TEORI

1. Defenisi
Infeksi Saluran Pernafasan Akut (ISPA) merupakan penyakit yang disebabkan oleh bakteri, virus,
jamur yang mengenai setiap lokasi di sepanjang saluran pernafasan. ISPA berat apabila masuk ke
jaringan paruparu dan dapat menyebabkan pneumonia. ISPA termasuk golongan Air Bone
Disease yang penularannya melalui udara (Pitriani, 2020). Gejala ISPA ditandai dengan demam,
batuk, pilek, sakit tenggorokan, sesak napas, mengi atau kesulitan bernapas. ISPA banyak terjadi
pada anak usia di bawah 5 tahun karena pada usia tersebut merupakan kelompok usia yang
immunologinya masih rentan terhadap penyakit. ISPA adalah masuknya bakteri, virus, atau
riketsi ke dalam saluran pernapasan dan menimbulkan gejala penyakit yang berlangsung hingga
14 hari. Istilah Infeksi Saluran Pernafasan Akut mencakup tiga unsur sebagai berikut (Masriadi,
2017)
 Infeksi : Masuknya kuman atau mikroorganisme ke dalam tubuh manusia dan
berkembang biak, sehingga menimbulkan gejala infeksi seperti demam, batuk, pilek,
sakit tenggorokan, sesak napas, dan mengi atau kesulitan bernapas.
 Saluran pernapasan : Organ pernapasan mulai dari hidung hingga alveoli, dan organ
lainnya seperti sinus, rongga telinga tengah, serta pleura.
 Infeksi akut : Infeksi berlangsung selama 14 hari. Batas hari ditentukan untuk
menunjukkan proses akut, bahkan untuk beberapa penyakit yang dapat digolongkan
dalam ISPA. Penyakit yang termasuk ISPA antara lain rhinitis (pilek), sinusitis, faringitis,
tonsilitis, epiglotitis, dan laringitis. ISPA melibatkan invasi langsung mikroba ke dalam
selaput lendir saluran pernafasan. Virus dan bakteri dapat menyebar melalui udara,
terutama saat orang yang terinfeksi batuk dan bersin (Khasanah, 2022).
2. Patofisiologi
Infeksi pernafasan yang disebabkan oleh virus, bakteri, atau jamur mengakibatkan reaksi
inflamasi dari respon immunologi. Hal ini menimbulkan reaksi mekanisme pertahanan tubuh
pada saluran pernafasan seperti filtrasi udara, inspirasi di rongga hidung, refleksi batuk, refleksi
epiglotis, serta pembersihan mukosilier dan fagositosis. Patogen yang menyerang tubuh,
menempel pada sel epitel hidung mengikuti proses pernafasan dan masuk kedalam saluran
pernafasan. Setelah terjadi inokulasi, patogen melewati beberapa mekanisme pertahanan saluran
nafas seperti pertahanan fisik, mekanis, sistem imun hormonal, dan seluler.
 Pertahanan pada saluran pernafasan atas adalah rambut-rambut halus di lubang hidung
yang memfiltrasi patogen, lapisan mukosa, dan sel-sel silia. Selain itu, terdapat amandel dan
kelenjar gondok yang mengandung sel-sel imun. Jika patogen dapat menghindari mekanisme
pertahanan dan menjajah saluran pernafasan atas, maka patogen akan dihalangi oleh lapisan 10
pertahanan (sistem imun) untuk mencegah patogen tersebut masuk hingga ke salauran pernafasan
bawah (Pitriani, 2020).
Infeksi Saluran Pernafasan Akut (ISPA) dapat menyebar melalui udara yang
terkontaminasi. Bakteri penyakit masuk ke dalam tubuh melalui pernafasan, oleh karena itu ISPA
termasuk dalam kelompok penyakit yang ditularkan melalui udara. Rute penularan melalui udara
yang terjadi tanpa kontak dengan penderita maupun benda yang terkontaminasi. Sebagian besar
infeksi melalui udara dapat ditularkan melalui kontak langsung, namun tidak jarang ISPA terjadi
ketika udara yang mengandung mikroorganisme penyebab ISPA terhirup.

3. Patway
4. Etiologi
Di negara berkembang, streptococcus pneumonia dan haemopylus influenza menjadi
penyebab Infeksi Saluran Pernafasan Akut (ISPA). Patogen ini dapat masuk dan hidup di saluran
pernafasan bagian atas, seperti hidung dan tenggorokan. Penyebab ISPA terdiri lebih dari 300
spesies 9 bakteri, virus, dan riketsi. Bakteri penyebab ISPA antara lain genus streptococcus,
staphylococcus, pneumococcus, haemophilus influenza, bordetella, dan corynebacterium. Virus
penyebab Infeksi Saluran Pernafasan Atas (ISPA) antara lain myxovirus, adenovirus,
coronavirus, picornavirus, mycoplasma, herpesvirus (Pitriani, 2020). Faktor lain yang dapat
menyebabkan ISPA pada anak antara lain status gizi, status imunisasi, kepadatan penduduk,
kondisi rumah, ventilasi rumah, dan asap rokok
5. Klafisikasi
ISPA berdasarkan umur :
1. Anak umur <2 bulan
Dengan tanda klinis berhenti menyusu, kejang, rasa kantuk yang tidak wajar atau sulit bangun,
stridor pada anak yang tenang, mengi, demam >38°C, pernapasan cepat >60x/menit, penarikan
dinding dada berat, sianosis sentral pada lidah, distensi abdomen,
dan abdomen tegang.
2. Anak usia 2 bulan sampai <5 tahun
1. Gejala sangat berat : Batuk, kesulitan bernafas, sianosis sentral, tidak dapat makan dan
minum, pernafasan cepat,terdapat penarikan dinding dada, anak kejang, dan penurunan
kesadaran.
2. Gejala berat : Batuk, kesulitan bernafas, pernafasan cepat, terdapat penarikan dinding
dada, tidak terdapat sianosis sentral, dan masih dapat minum.
3. Gejala sedang : Batuk, kesulitan bernafas, pernafasan cepat, tidak terdapat penarikan
dinding dada.
4. Gejala ringan : Batuk, tanpa pernafasan cepat, tidak ada penarikan dinding dada.

ISPA berdasarkan lokasi anatomi :

1. Infeksi Saluran Pernafasan atas Akut (ISPaA) Infeksi yang menyerang hidung sampai
bagian faring, seperti pilek dan faringitis.
2. Infeksi Saluran Pernafasan bawah Akut (ISPbA) Infeksi yang menyerang bagian epiglotis
(laring) sampai dengan alveoli.
6. Manifestasi klinis
Pada umumnya, gejala klinis ISPA seperti demam selama 4-7 hari, pilek, batuk disertai sputum
berwarna kuning atau putih dengan konsistensi kental, dada terasa nyeri, sesak nafas, sakit
kepala, sulit menelan, dan nafsu makan menurun (Suriani, 2018). Adapun manifestasi klinis dari
ISPA menurut (Masriadi, 2017), berdasarkan tingkat keparahannya sebagai berikut :
a. Gejala ringan
1. Batuk.
2. Suara serak saat berbicara atau menangis.
3. Peningkatan suhu tubuh 37°C-38°C.
4. Mengeluarkan ingus berbentuk lendir dari hidung dengan konsistensi cair atau kental.
b. Gejala sedang
1. Peningkatan produksi sputum.
2. Suara pernafasan terdengar ronkhi atau wheezing.
3. Peningkatan suhu tubuh >39°C.
4. Timbul bercak-bercak merah seperti campak pada kulit.
5. Frekuensi nafas >60x/menit pada anak usia 40x/menit pada anak usia >1 tahun.
c. Gejala berat
a. Bibir dan kulit membiru.
b. Kesadaran menurun. 13
c. Terdapat suara nafas tambahan stridor.
d. Tenggorokan berwarna merah.
e. Nadi cepat >160 x/menit atau tidak teraba
f. Sela iga tertarik kedalam pada waktu bernafas.
g. Keluar darah dari mulut ketika batuk.
h. Dada terasa nyeri saat bernafas.
7. Penatalaksanaan
Prinsip penatalaksanaan pada Infeksi Saluran Pernafasan Akut (ISPA) sebagai berikut :
1. Perbanyak waktu istirahat minimal 8 jam perhari
2. Menambah makanan yang bergizi. Berikan makanan dalam porsi sedikit, namun lebih sering
dari biasanya
3. Minum lebih banyak air, kerena dapat membantu mengencerkan dahak
4. Kenakan pakaian yang tipis dan longgar saat demam
5. Berikan ASI dan MPASI untuk anak usia ≤2 tahun
6. Atasi demam dengan memberikan kompres menggunakan kain bersih (washlap) yang
dimasukkan kedalam air hangat atau air dengan suhu normal.
7. Berikan oksigen apabila frekuensi nafas anak melebihi batas normal. Lakukan rujukan ke
rumah sakit apabila frekuensi nafas anak semakin meningkat.
8. Tidak memberikan antibiotik atau paracetamol tanpa resep dokter. Antibiotik diberikan
apabila ISPA disebabkan oleh bakteri. ISPA atas tidak selalu diobati dengan antibiotik
karena sebagaian besar kasus ISPA atas, disebabkan oleh virus.
 KONSEP ASKEP
1. Pengkjian
a. Identitas Klien
Nama , Umur ,Pendidikan ,Alamat ,Agama,Nama ayah/ibu Pekerjaan ayah
ibu ,Agama ,Suku/bangsa, Alamat
b. Keluhan Utama Ibu klien mengatakan keluhan yang iya rasakaan pada saat di kaji
c. Riwayat Kesehatan Sekarang: keluarga pasien mengatakan jalanya penyakit pada saat
pasien sakit sehinggan masuk rumah sakit
2. Diagnosa
Diagnose keperawatan adalah penilaian klinik mengenai respon individu, keluarga dan komunitas
terhadap masalah kesehatan / proses kehidupan yang actual, potensial yang merupakan dasar
untuk memilih intervensi keperawatan untuk mencapai hasil yang merupakan tanggung jawab
perawat (Dermawan, 2012:58).
1. Perfusi perifer tidak efektif berhubungan dengan pengisian kapiler < 3 detik, akral teraba
dingin, warna kulit pucat, nadi perifer menurun atau tidak teraba,akrab teraba dingin,warna
kulit pucat,turgo kulit menurun
2. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedara biologis (infiltrasi leukosit jaringan
sistematik) ditandai dengan tanpak meringis, gelisah, frekuensi nadi meningkat, mengalami
gangguan tidur, sulit tidur dan proses berfikir terganggu

3. Intervensi

NO SDKI SKLI SIKI

1 Perfusi perifer tidak efektif Setelah di lakukan tindkan Tindakan
berhubungan dengan keperawatan di harapkan Observasi
pengisian kapiler < 3 detik, perfusi perifer meningkat: -identifikasi penyebab perubahan
akral teraba dingin, warna - Denyut nadi perifer sensasi
kulit pucat, nadi perifer meningkat -identifikasi penggunaan alat
menurun atau tidak - Penyembuhan luka peningkatan ,prostensi,
teraba,akrab teraba meningkat sepatu,pakaian
dingin,warna kulit pucat,turgo - Sensasi meningkat -periksa perbedaan sensasi tajam
kulit menurun atau tumpul
-periksa perbedaan sensasi panas
atau dingin
-monitor terjadi presentasi ,jika
perlu
-monitor perubahan kulit
Terapeutik
-hindari pengunaan benda-benda
yang berlebihan suhunya terlalu
panas atau dingin
Edukasi
-anjurkan penggunaan
thermometer untuk menguji suhu
air
-annurkan pengunaan sarung
tanggan termal saat memasak
-anjurkan memakai sepatu
lembut dan bertumit rendah
Kolaborasi
-Kolaborasi pemberian
analgetik,jika perlu
-Kalaborasi pemberian
kortikosteroid,jika perlu
2 Nyeri akut berhubungan Setelah di lakukan tindkan Tindakan
dengan agen pencedara keperawatan di harapkan Observasi
biologis (infiltrasi leukosit tingkat nyeri menurun: - Identifikasi lokasi,
jaringan sistematik) ditandai -keluhan nyeri menurun karakteristik, durasi, frekuensi,
dengan tanpak meringis, -Gelisa menurun kualitas, intensitas nyeri
gelisah, frekuensi nadi -Kesulitan tidur menurun
meningkat, mengalami -Munta menurun -Identifikasi skala nyeri
gangguan tidur, sulit tidur dan -Mual menurun
proses berfikir terganggu -ketegangan otot menurun -Idenfitikasi respon nyeri non
-Anoreksi menurun verbal

-Identifikasi faktor yang

memperberat dan memperingan
nyeri

-Identifikasi pengetahuan dan

keyakinan tentang nyeri
-Identifikasi pengaruh budaya
terhadap respon nyeri

-Identifikasi pengaruh nyeri pada

kualitas hidup

-Monitor keberhasilan terapi

komplementer yang sudah
diberikan

-Monitor efek samping

penggunaan analgetik

Terapeutik
-Berikan Teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi nyeri (mis: TENS,
hypnosis, akupresur, terapi
music, biofeedback, terapi pijat,
aromaterapi, Teknik imajinasi
terbimbing, kompres
hangat/dingin, terapi bermain)

-Kontrol lingkungan yang

memperberat rasa nyeri (mis:
suhu ruangan, pencahayaan,
kebisingan)

-Fasilitasi istirahat dan tidur

-Pertimbangkan jenis dan sumber

nyeri dalam pemilihan strategi
meredakan nyeri

Edukasi

-Jelaskan penyebab, periode, dan

pemicu nyeri

-Jelaskan strategi meredakan

nyeri

-Anjurkan memonitor nyeri

secara mandiri

-Anjurkan menggunakan
analgesik secara tepat

-Ajarkan Teknik farmakologis

untuk mengurangi nyeri

Kolaborasi

-Kolaborasi pemberian analgetik,

jika perlu
4. Implementasi
Implementasi adalah pelaksanaan dari intervensi untuk mencapai tujuan yang spesifik. Tahap
implementasi dimulai setelah intervensi disusun dan ditujukan pada nursing orders untuk
membantu klien mencapai tujuan yang diharapkan (Nursalam, 2013).

5. Evaluasi
Tindakan intelektual untuk melengkapi proses keperawatan yang menandakan seberapa jauh
diagnos keperawatan, rencana tindakan, dan pelaksanaanya sudah berhasil dicapai. Meskipun
tahapp evaluasi diletakkan pada akhir proses keperawatan, evaluasi merupakan bagian
integral pada setiap tahap proses keperawatan (Dermawan, 2012).
KASUS SEMU

Nn.s usia: 25 tahun Nn.s datang ke rumah sakit dengan keluhan demam tinggi (39°C), batuk kering yang
berlangsung selama 3 hari, sesak napas, dan nyeri dada sudah memburuk selama 2 hari karna gejala tidak
membaik dan pada tanggal 21 maret pasien dan keluarga memutuskan untuk ke rumah sakit setiba di
rumah sakit di periksa dan mendapatkan hasil Pemeriksaan Fisik: Suhu tubuh: 38,9°C,Frekuensi
pernapasan: 24 kali/menit, Tekanan darah: 130/80 mmHg, Nadi: 100,Auskultasi paru-paru: Terdengar
suara napas wheezing di kedua belah paru-paru. Hasil Foto thorax menunjukkan adanya infiltrat pada
kedua belah paru-paru, konsisten dengan pneumonia viral.dan pasien diberikan antibiotik spektrum luas
intravena untuk menangani kemungkinan infeksi bakteri sekunder.Bronkodilator: Inhalasi bronkodilator
diberikan untuk meredakan sesak napas dan wheezing. Terlebih Obat Parasetamol diberikan untuk
menurunkan demam. Dan Pasien diberikan oksigen melalui nasal kanul untuk memastikan oksigenasi
yang adekuat.Pasien dimonitor secara ketat untuk tanda-tanda peningkatan atau penurunan
gejala .Diinstruksikan untuk istirahat yang cukup dan minum banyak cairan. Pasien dan keluarganya
diberi edukasi tentang penggunaan obat yang diresepkan, pentingnya istirahat, dan tanda-tanda
perburukan yang harus segera dilaporkan ke dokter.Tindak Lanjut:Pasien dijadwalkan untuk kunjungan
kontrol dalam 1 minggu untuk evaluasi lebih lanjut
 FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH I (SATU)

Tanggal pengkajian : 24 Maret 2024 jam :08;00

Tanggal MRS : 21 Maret 2024 jam : 12;35 No RM :-
Diagnosa Medis : ISPA
Dokter Penanggungjawab: -
Sumber Informasi :
Pasien Hubungan : Nama :
√ Keluarga Hubungan :Anak Nama : Ny.A
Orang Lain Hubungan : Nama :
Asal Masuk : √ IGD IRJ Praktek Dokter
Cara Masuk : √ Jalan Kursi Roda Kereta Dorong
Masuk RS terakhir : Tanggal : Alasan :

Data Umum
Identitas Klien
Nama : Nn.S Umur : 22 Jenis Kelamin : P
Alamat : Jln.Sadar bakti nasipanaf
Agama : Kristen protestan
Suku/Bangsa : WNI
Pekerjaan : Pelajar
Pendidikan : S1
Identitas Penanggungjawab
Nama : Ny.A Umur : 45 Jenis Kelamin : P
Alamat : Jln. Sadar bakti nasipanaf
Agama : Kristen protestan
Suku/Bangsa : WNI
Pekerjaan : IRT
Pendidikan : SMA
Hubungan dengan klien :Anak kandung
Status Pembiayaan : √Sendiri Asuransi Tanggungan : ………
Riwayat Kesehatan

Keluhan Utama : Pasien mengatakan batuk kering, pilek, dan demam

Riwayat Penyakit Sekarang :

Nn s ,Usia: 25 tahun datang ke rumah sakit dengan keluhan demam tinggi (39°C), batuk
kering yang berlangsung selama 3 hari, sesak napas, dan nyeri dada. memburuk selama 2
hari karna gejala tidak membaik dan pada tanggal 21 maret pasien dan keluarga
memutuskan untuk ke rumah sakit setiba di rumah sakit di periksa dan mendapatkan
hasil:Pemeriksaan Fisik ,Suhu tubuh: 38,9°C,Frekuensi pernapasan: 24 kali/menit,Tekanan
darah: 130/80 mmHg,Nadi: 100 Auskultasi paru-paru: Terdengar suara napas wheezing di
kedua belah paru-paru Foto thorax menunjukkan adanya infiltrat pada kedua belah paru-
paru, konsisten dengan pneumonia viral.dan pasien diberi terapi diberikan antibiotik
spektrum luas intravena untuk menangani kemungkinan infeksi bakteri sekunder. Inhalasi
bronkodilator diberikan untuk meredakan sesak napas dan wheezing. Obat Antipiretik:
Parasetamol diberikan untuk menurunkan demam.dan Pasien diberikan oksigen melalui
nasal kanul untuk memastikan oksigenasi yang adekuat.

Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien dan keluarga mengatakan tidak ada penyakit yang sama
yang di rasakan pasien.

Riwayat Penyakit Keluarga :Pasien dan keluarga mengatakan tidak ada penyakit keluarga
atau penyakit keturunan

Riwayat Pengobatan yang pernah didapatkan:

No Nama/Jenis Obat Dosis Frekuensi Dilanjutkan / Berhenti

1 Paracetamol 500 Mg 4-6 jam Dilanjutkan

2 Panadol 500Mg 3-4 jam Dilanjutkan

 3 Triaminic 60Ml 3 x sehari Dilanjutkan

4 amoxicillin, 500mg 3x sehari Dilanjutkan

5 cefadroxil, 500 Mg 12 jam Dilanjutkan

6 cotrimoxazol. 480Mg 2 x sehari Dilanjutkan

Pola Fungsi Kesehatan

1. Persepsi terhadap Kesehatan

Merokok : √Tidak Ya, jumlah :
Konsumsi Alkohol : √Tidak Ya, jumlah :

Konsumsi Jamu : √Tidak Ya, frekwensi :

Obat-obatan : √Tidak Ya, frekwensi :

Alergi : √Tidak Ya, sebutkan :

Reaksi :

2. Pola Pemenuhan Kebutuhan Sehari-hari

a. Pola Istirahat dan Tidur
Di Rumah

Waktu tidur : Siang : 3 jam(12:22-14:00)

Malam : 8 jam (20:00-05:00)

Kualitas :Baik

Gangguan tidur :√Tidak Ya, Sebutkan :

Di RS
 Waktu tidur : Siang : 3 Jam (11:00-13:32-00)

Malam:35 menit(12:35)

Kualitas :

Gangguan tidur : Tidak √Ya, Sebutkan :.Pasien merasa tidak bisa

tidur karna lampu terlalu teran

Kesimpulan: waktu tidur sedikit terganggu

b. Pola Nutrisi
Di Rumah

Diet khusus : √Tidak Ya, Sebutkan :

Nafsu makan : √Normal Turun, porsi makan :

Berat Badan : √Tidak Ya, Sebutkan :

(data BB berdasarkan anamnesa dengan pasien yang mengungkapkan berat badan

berdasarkan pengukuran terakhir 1 bulan yang lalu atau saat MRS )

Kesulitan menelan : √Tidak Ya, Sejak Kapan :

Riwayat masalah kulit/kesulitan penyembuhan : √Tidak Ya

Di RS

Diet khusus : √Tidak Ya, Sebutkan :

Nafsu makan : Normal √Turun, porsi makan :karna pasien merasa

makanan di rumah sakit tidak terasa enak

Waktu : …..hari/minggu/bulan

Kesulitan menelan : √Tidak Ya, Sejak Kapan :

Kesimpulan: Pasien merasa sedikit terganggu

c. Pola Eliminasi
Di Rumah
Kebiasaan BAB

Frekwensi :1x/hr √ Konsistensi : cair / lembek / keras

Keluhan : Inkontinensia Konstipasi

BAB terakhir : -

Riwayat penggunaan pencahar : Tidak Ya, Sebutkan :

Kebiasaan BAK

Frekwensi : 5-6x/hr Konsistensi : jernih / pekat/ lain – lain :

Warna : Putih

Keluhan : Disuria Retensi Inkontinensia Lain – lain :

Penggunaan alat bantu : √Tidak Ya, Sebutkan :

Di RS

Kebiasaan BAB

Frekwensi : 1x/hr Konsistensi : cair / lembek / keras

Keluhan : Inkontinensia Konstipasi

BAB terakhir :

Penggunaan pencahar : Tidak Ya, Sebutkan :

Kebiasaan BAK

Frekwensi : 5-6x/hr Konsistensi : jernih / pekat / lain – lain :

Warna :.

Keluhan : Disuria Retensi Inkontinensia Lain – lain :

BAK terakhir :

Penggunaan alat bantu : √Tidak Ya, Sebutkan :

Kesimpulan: -

Pola Konsep Diri

 Harga Diri Tidak terganggu Terganggu, Sebutkan : ………

Ideal Diri Tidak terganggu Terganggu, Sebutkan : ………

Gambaran Diri Tidak terganggu Terganggu, Sebutkan : ………

Identitas Diri Tidak terganggu Terganggu, Sebutkan : ………

Kesimpulan: -

d. Pola Koping
Masalah utama selama MRS : Tidak ada

 Ada : Keuangan/Perawatan diri/Lainnya :

Kehilangan/perubahan yang terjadi sebelumnya : Tidak ada Ada

Takut terhadap kekerasan : Tidak ada Ada, Sebutkan : ……

Pandangan terhadap masa depan : 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

(Rentang 1 = Pesimistis s/d 10 = Optimis)

Kesimpulan: .......................................................................................................................
..............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................

e. Pola Seksual – Reproduksi

Perempuan

Menstruasi terakhir :

Masalah menstruasi : √Tidak ada Ada, Sebutkan : ……

Papsmear : Tidak pernah Pernah, Kapan : ……

Perawatan payudara setiap bulan : Tidak √Ya

Penggunaan Kontrasepsi : Tidak Ya, Sebutkan :……

Pola seksual selama MRS :

Kesimpulan: .......................................................................................................................
..............................................................................................................................................
 .........

f.Pola Peran – Berhubungan

Status perkawinan : √Belum kawin Kawin Cerai/Pisah

Pekerjaan : Tidak √Ya, Sebutkan : Guru

Kualitas pekerjaan : √ Kontinu Tidak kontinu, Sebutkan : ………

Sistem dukungan : Tidak ada  Ada : Pasangan/Teman/ Tetangga/Lainnya :

Dukungan keluarga selama MRS : Tidak ada Ada, Sebutkan : Keluarga

Kesimpulan:-

g. Pola Nilai dan Kepercayaan

Agama :

Aturan khusus agam a : √Tidak ada Ada, Sebutkan : ……

Permintaan rohaniawan selama MRS :  Tidak Ya, Sebutkan :Meminta dukungan

doa

Kesimpulan

Data Obyektif / Pemeriksaan Fisik (ROS: Review of System)

1. Data Klinik
Keadaan umum :=

Kesadaran :Composmentis

GCS : E: 4 V : 5 M: 6

Suhu : 38 √Axila Rectal Timpani

Nadi : 95 x/mnt Kuat √Teratur

Tekanan Darah :120/80mmHg √Berbaring Duduk

SPO2 : 89 %

EWS :4
TB : 157 cm BB : 45 kg

(Data TB dan BB diperoleh dari hasil anamnesa dengan pasien yang mengungkapkan
pengukuran BB dan TB berdasarkan hasil pengukuran terakhir yang dilakukan satu bulan
yang lalu atau saat MRS)

Kesimpulan: Terjadi peningkatan suhu

2. Pernafasan (Breathing/B1)
Frekwensi nafas : 21x/mnt

Pola nafas : Normal √Dangkal Cepat

Suara nafas : Vesikuler Ronki √Wheezing Lain-lain...........

Batuk : Tidak Ya, Jelaskan :

Sputum : Tidak √Ya

Jumlah : Banyak/Cukup/Sedikit

Konsistensi : Kental/Encer

Sianosis : √Tidak Ya

Penggunaan otot bantu nafas : Tidak √ Ya

Pemakaian Oksigen : Tidak √Ya, Jenis Nasal kanul

dosis :4iter/menit

Pemakaian obat Asma : √ Tidak Ya, sebutkan..................

SpO2 : : 89%

Masalah Keperawatan : Klien mengalami masalah pada bagian pernapasan

3. Sirkulasi
Irama jantung :  Reguler Irreguler S1/S2 tunggal : Ya Tidak

Bunyi jantung : Normal Murmur Gallop Lain – lain : -

Akral :  Hangat Dingin Kering Basah

CRT : < 2 detik  > 2 detik

Nyeri dada : Ya Tidak

Konjungtiva :  Normal Anemis

Edema : √Tidak Ya, Lokasi :

Masalah Keperawatan :Tidak terdapat masalah pada bagian sirkulasi

4. Persarafan / Sensorik
GCS : Eye : 4 Verbal : 5 Motorik : 6

Pupil :  Isokor Anisokor Diameter : mm

Reaksi cahaya :  Positif Negatif

Refleks fisiologis :  Patella Triseps Biseps Lain – lain : …

Refleks patologis : Babinski Brudzinski Kernig Lain – lain :…

Sensasi tajam tumpul

Masalah Keperawatan: Tidak terdapat masalah pada bagian parsarafan

5. Perkemihan
Balance Cairan :1000 ml per

Perubahan Pola Kemih : Retensi Urgensi Disuria Nocturia

Inkontinensia

Distensi Kandung Kemih: Ya Tidak

Penggunaan Alat Bantu :  Tidak Ya, Sebutkan.............................

Masalah Keperawatan: Tidak terdapat masalah pada bagian perkemihan

6. Abdomen
Mulut : √Bersih Kotor Bau, Jelaskan :

Mukosa : √Lembab Kering Stomatitis, Lokasi : ……

Tenggorokan : Nyeri telan Kesulitan menelan Pembesaran tonsil

Perut : Supel Tegang Kembung Asites

Nyeri tekan :  Tidak Ya, Lokasi : ………

Peristaltik : 5-15x/menit

Pembesaran hepar :  Tidak Ya

Pembesaran lien : Tidak Ya

Pemakaian alat medis :  Tidak Ya, sebutkan

Masalah Keperawatan: Tidak terdapat masalah pada bagian abdomen

7.Muskuloskeletal
ROM :  Penuh Tidak, Sebutkan :

Keseimbangan : Stabil Tidak stabil, Sebutkan :

Menggenggam :  Kuat (kanan / kiri) Lemah (kanan / kiri)

Kemampuan otot kaki :  Kuat (kanan / kiri) Lemah (kanan/kiri)

tidak bisa digerakkan ( kiri/kanan.

Skala Kekuatan Otot :

5 5

5 5

Interpretasi :

Morse Fall Scale :  Skor 0- 24 tidak beresiko

Skor 25-50 Resiko Rendah

Skor >50 Resiko tinggi

Masalah Keperawatan: Tidak terdapat masalah pada bagian Muskuloskeletal

8. Kulit
Warna : √Normal Ikterus Hiperpigmentasi

Turgor : √ Baik Sedang Jelek

Kelainan : √Tidak Ya, Sebutkan :

Luka : √ Tidak Ya, Sebutkan :

Luka bakar : √Tidak Ya, derajat luka bakar................. %

Lain-lain : ...............................................................

Norton Scale:  skor > 18 Resiko rendah skor 14-18 Resiko Sedang

Skor 13-10 Resiko Tinggi Skor < 10 Resiko sangat tinggi

Masalah Keperawatan: Tidak terdapat masalah pada bagian kulit

Perencanaan Pulang

Keinginan tinggal setelah pulang : √Dirumah Panti Tidak tahu

Tinggal dengan : Sendiri √ Keluarga Lainnya :

Kendaraan yang digunakan saat pulang : Pribadi √Umum Ambulance

Bantuan untuk melakukan aktivitas sehari – hari :  Tidak Ya, Sebutkan :......

Perawatan lanjutan setelah pulang :  Tidak Ya, Sebutkan : …….......

Pelayanan kesehatan yang diperlukan setelah pulang : Home Care  Puskesmas

Lainnya : Sebutkan:

Therapy yang Didapatkan:

NAMA OBAT RUTE DOSIS INDIKASI KONTRAINDIKASI

Ibuprofen Oral 200–400 mg Biasanya perdarahan GI aktif

biasanya digunakan untuk atau
meredahkanyan serebrovaskular,
. yeri dan gagal jantung yang
peradangan tidak terkontrol,
seperti sakit lupus, gangguan
kepala,nyeri ginjal, dan
otot. gangguan atau
penyakit hati.

Diphenhydrame Oral 25-50Mg Digunakan Tidak digunakan

untukmengobati untuk mengobati
alergi gejala penyakit tertentu
pilek dan mual seperti asma atau
gangguan
pernapasan lain nya
tanpa rekomendasi
dari dokter

Guaifenesin Oral 200 Mg Digunakan Tidak digunakan

meredahkan untukmengobati
batuk dengan kondisi lain tanpa
memperbanyak memberi
dan melunakan rekomendasi dari
lendir di saluran dokter
pernapasan

Parasetamol Oral 500 Mg Biasanya Tidak digunakan

digunakan untuk mengobati
untuk kondisi tertentu
meredakan seperti infeksi,
nyeri dan kecuali untuk
menurunkan mengurangi gejala
demam. seperti demam
Triaminic Oral 60Ml Biasanya Tidak digunakan
digunakan untuk mengobati
untuk kondisi lain atau pada
meredakan dosis yang tidak
gejala pilek dan sesuai dengan
flu pada anak- petunjuk.
anak.

amoxicillin, Oral 500mg Antibiotik yang Tidak digunakan

umumnya untuk mengobati
digunakan infeksi virus seperti
untuk flu atau pilek. Juga,
mengobati penggunaannya harus
infeksi bakteri sesuai dengan resep
seperti infeksi dokter dan tidak
saluran diberikan pada
pernapasan, kondisi tertentu
infeksi telinga, seperti alergi
dan infeksi terhadap antibiotik
saluran kemih. tertentu.
 Data Penunjang yang dibawa atau Dilakukan

LABORATORIUM

a.Darah:
b. Urine :
c. Dahak: ................................................................................................................
d. Feses : .................................................................................................................
e. Biopsi : ...............................................................................................................
f. Lain-lain: ............................................................................................................
RADIOLOGI

a. X – Ray :
b. CT Scan : ............................................................................................................
c. EEG :..............................................................................................................
d. USG : ............................................................................................................
e. MRI : ............................................................................................................
f. Lain-lain: .............................................................................................................

Pengambil data

(.................................)

A.ANALISA DATA
HARI/ DATA ETIOLOGI MASALAH
TANGGAL KEPERAWATAN

Kamis 21 DS:pasien mengatakan Dehidrasi Hipertermia

Maret 2024 iyapanas tinggi  D.0103
DO::pasien tanpak lemah Tubuh kehilangan
TTV cairan
TD:120/70 
N:38 Demam
N:80 
RR:24 Peningkatan suhu
SPO2:95 tubuh

Hipertermia

Jumad 22 DS:Pasien mengatakan Virus bakteri jamur Pola napas tidak

Maret 2024 tidak sesak napas lagi  efektif
DO:pasien terlihat Menyerang D.0005
pucat,lemas,dan pasien saluran
terpasang oksigen.
pernapasan
TTV

TD :105/70
Penyebaran
S :38
virus
N :87
SPO2 :89 secara

RR :23 limfa
hematogen

Pola
napastidak
efektif
Sabtu maret DS:Pasien mengatakan Frekuensi kencing terus Gangguan pola tidu
2024 sulit tidur  D.0055
DO:Pasien terihal tanpak Terbanggun pada
 muka pucat,mata panda, malam hari
TTV: 
TD :120/70 Tidak bisa tidur lagi
S :38 
N :87 Gangguan pola tidur
SPO2 :89
RR :23

B.DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS

1. Pola napas tidak efektif b.d depresi pusat pernapasan d.d penggunaan otot bantu pernapasan.
2. Hipertermi b.d proses penyakit (mis. Infeksi ) d. d kulit terasa hangat
3. Gangguan pola tidur b.d hambatan lingkungan d.d mengeluh sulit tidur,mengeluh tidak puas
tidur,mengeluh istirahat tidur tidak cukup.

C.RENCANA INTERVENSI
Nama Klien : Nn.S
Nama :Andre,Sara,Nedi,Lorens
Ruangan :Anggrek
Nim:13011122,13061122,13071122,13171122

DX Medis :ISPA

N SDKI SLKI SIKI

o
1 Pola napas tidak efektif b.d Setelah dilakukan tindakan Defenisi:
depresi pusat pernapasan d.d keperawatan 2x24 jam diharapkan Pemantauan respirasi
penggunaan otot bantu pola napas tidak efektof membaik: adalah intervensi yang
pernapasan  Frekuensi napas membaik dilakukan oleh
 Kedalaman napas membaik perawat untuk
mengumpulkan dan
 Ekskursi dada membaik menganalisis data
untuk memastikan
kepatenan jalan napas
dan keefektifan
pertukaran gas.
Tindakan
Observasi:
Monitor frekuensi,
irama, kedalaman
dan upaya napas
Monitor pola napas
(seperti bradypnea,
takipnea,
hiperventilasi,
kussmaul, Cheyne-
stokes, biot, ataksik)
Monitor
kemampuan batuk
efektif
Monitor adanya
produksi sputum
Monitor adanya
sumbatan jalan
napas
Palpasi
kesimetrisan
ekspansi paru
Auskultasi bunyi
napas
Monitor saturasi
oksigen
Monitor nilai
analisa gas darah
Monitor hasil x-ray
 thoraks
Terapeutik:
 Atur interval
pemantauan
respirasi sesuai
kondisi pasien
 Dokumentasika
hasil pemantauan
Edukasi:
Jelaskan tujuan dan
prosedur
pemantauan
Informasikan hasil
pemantauan, jika
perlu.

2 Hipertermi b.d dehidrasi d. d Setelah dilakukan tindakan Defenisi

dengan suhu tubuh di atas keperawatan 2x24 jam diharapkan Mengidentifikasi dan
nilai normal. termoregulasi membaik mengelola
 Suhu tubuh membaik peningkatan suhu
 Suhu kulit membaik tubuh akibat

 Kadar glukosa darah Difungsi temoregulasi

membaik  Identifikasi

 Pengesihan kapiler penyebab

membaik hieprtermia (mis,

 Ventilasi membaik dehidrasi)

 Tekanan darah membaik  Monitor suhu

tubuh
 Monitor
komplikasi
akibat
hipertermia
Terapeutik
 Longgarkan atau
 lepaskan pakaian
 Basahi dan
kipasi
permukaan tubuh
 Berikan cairan
oral
 Ganti linen
setiap hari atau
lebih sering jika
mengalami
hiperhidrosis(ker
ingat berlebih)
Edukasi
 Anjurkan tirah
baring
Kolaborasi
 Kolaborasi
pemberian
cairan dan
elektrolit
intravena, jika
perlu
3. Gangguan pola tidur b.d Setelah dilakukan tindakan Defenisi:
hambatan lingkungan d.d keperawatan 2x24 jam diharapkan Dukungan
mengeluh sulit Gangguan pola tidur membaik: tidur adalah intervensi
tidur,mengeluh tidak puas  Keluhan sulit tidur meningkat yang dilakukan oleh
tidur,mengeluh istirahat tidur  Keluhan sering terjaga perawat untuk
tidak cukup. meningkat memfasilitasi siklus
 Keluhan tidak puas tidur tidur dan terjaga yang
meningkat teratur.

 Keluhan pola tidur berubah Observasi:

meningkat Identifikasi pola

 Keluhan istirahat tidak cukup aktivitas dan tidur

Identifikasi faktor
 meningkat pengganggu tidur
Kemampuan berkreatif menurun (fisik dan/atau
psikologis)
Identifikasi makanan
dan minuman yang
mengganggu tidur
(mis: kopi, teh,
alcohol, makan
mendekati waktu
tidur, minum
banyak air
sebelum tidur)
Identifikasi obat
tidur yang
dikonsumsi

Terapeutik:
 Modifikasi
lingkungan (mis:
pencahayaan,
kebisingan, suhu,
matras, dan tempat
tidur)
 Batasi waktu tidur
siang, jika perlu
 Fasilitasi
menghilangkan
stress sebelum
tidur
 Tetapkan jadwal
tidur rutin
 Lakukan prosedur
untuk
meningkatkan
 kenyamanan (mis:
pijat, pengaturan
posisi, terapi
akupresur)
 Sesuaikan jadwal
pemberian obat
dan/atau Tindakan
untuk menunjang
siklus tidur-terjaga

Edukasi:
 Jelaskan
pentingnya tidur
cukup selama sakit
 Anjurkan
menepati
kebiasaan waktu
tidur
 Anjurkan
menghindari
makanan/minuman
yang mengganggu
tidur
 Anjurkan
penggunaan obat
tidur yang tidak
mengandung
supresor terhadap
tidur REM
 Ajarkan faktor-
faktor yang
berkontribusi
terhadap gangguan
pola tidur (mis:
 psikologis, gaya
hidup, sering
berubah shift
bekerja)
 Ajarkan relaksasi
otot autogenic atau
cara
nonfarmakologi
lainnya

D. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Hari/tanggal Diagnosa Implementasi Nama

26 Maret Pola napas tidak  Monitor frekuensi, irama, Kelompok
2024 efektif b.d depresi kedalaman dan upaya napas
pusat pernapasan d.d  Memonitor kemampuan
penggunaan otot bantu batuk efektif
pernapasan  Memonitor adanya produksi
sputum
 Memonitor adanya sumbatan
jalan napas paru
 Mengauskultasi bunyi napas
Memonitor saturasi oksigen
Memonitor hasil x-ray
thoraks
menjelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan
 menginformasikan hasil
pemantauan, jika perlu.

27 Maret Hipertermi b.d  Menidentifikasi penyebab

2024 dehidrasi d. d dengan hieprtermia (mis,
suhu tubuh di atas dehidrasi)
nilai normal.  Memoonitor suhu tubuh
 Memononitor komplikasi
akibat hipertermia
 Melonggarkan atau
lepaskan pakaian
 Membasahi dan kipasi
permukaan tubuh
 Membrikan cairan oral
 Menganti linen setiap hari
atau lebih sering jika
mengalami
hiperhidrosis(keringat
 berlebih)
 Mengnjurkan tirah baring

 Kolaborasi pemberian
cairan dan elektrolit
intravena, jika perlu
28 Maret Gangguan pola tidur Mengidentifikasi pola aktivitas
2024 b.d hambatan dan tidur
lingkungan d.d Mengidentifikasi makanan dan
mengeluh sulit minuman yang mengganggu
tidur,mengeluh tidak tidur (mis: kopi, teh, alcohol,
puas tidur,mengeluh makan mendekati waktu
istirahat tidur tidak tidur, minum banyak air
cukup. sebelum tidur)
Mengidentifikasi obat tidur
yang dikonsumsi
 Memodifikasi lingkungan
(mis: pencahayaan,
kebisingan, suhu, matras,
dan tempat tidur)
 Membatasi waktu tidur
siang, jika perlu
 Menetapkan jadwal tidur
rutin
 Menyesuaikan jadwal
pemberian obat dan/atau
Tindakan untuk menunjang
siklus tidur-terjaga
 Menjelaskan pentingnya
tidur cukup selama sakit
 Menganjurkan menepati
kebiasaan waktu tidur
 Menganjurkan menghindari
makanan/minuman yang
 mengganggu tidur

E. Evaluasi

Hari tanggal No dx Soap Nama/ttd

26 maret 2024 D.0005 S:Pasien mengatakan kelompok
sesak napas sudah
sedikit berkurang
O:pasien terlihat
pucat,lemas,dan pasien
terpasang oksigen.
TTV
TD :120/70
S :38
N :87
SPO2 :89
RR :23
A:Masalah belum
teratasi
P:intervensi di
lanjutkan

26 maret 2024 D.0005 S:Pasien mengatakan

tidak sesak napas lagi
O: Pasien terlihat
terpasang oksigen
TTV
TD :120/70
S :38
N :87
SPO2 :89
RR :23
A:Masalah sebagian
 sudah teratasi
P:intervensi di
lanjutkan

27 maret 2024 D.0140 S:pasien mengatakan

panas tinggi,panas nya
naik turun,keluarga
pasien mengatakan
panasnya meningkat
dimalam hari
O::pasien tanpak
lemah,wajah terlihat
kemerahan
TTV
TD:120/70
N:38
N:80
RR:24
SPO2:95
A:Masalh belum
teratasi
P:Intervensi di
lanjutkan
27 maret 2024 D.0140 S:pasien mengatakan
iya panas tinggi
O::pasien tanpak lemah
TTV
TD:120/70
N:38
N:80
RR:24
SPO2:95
A:Masalah sebagian
 sudah teratasi
P:Intervensi di
lanjutkan
28 maret 2024 D.0055 S:Pasien mengatakan
sulit tidur
O:Pasien terihal tanpak
muka pucat,mata
panda,
TTV:
TD :120/70
S :38
N :87
SPO2 :89
RR :23
A:Masalah belum
teratasi
P:intervesni dilanjutkan
28 maret 2024 D.0055 S:Pasien mengatakan
sulit tidur
O:Pasien terihal tanpak
muka pucat,mata
panda,
TTV:
TD :120/70
S :38
N :87
SPO2 :89
RR :23
A:Masalah belum
teratasi
P:intervesni dilanjutkan
 DAFTAR PUSTAKA

David, G., 2015. Acute lymphoblastic leukemia. The pharmacogenomics journal, hlm.77–89

Damayanti, T K. (2016).Gambaran Strategi Koping Anak Dengan Leukemia Limfostik Akut Dalam
Menjalani Terapi Pengobatan.(Fakultas Kedokteran Universits Udayana).

Dermawan, D. (2012). Proses Keperawatan. Jakarta: EGC.