LAPORAN PENDAHULUAN

INFEKSI SALURAN PERNAPASAN ATAS (ISPA)

Untuk memenuhi salah satu tugas mata kuliah Keperawatan Anak I

Dosen pengampu : Ibu Ns. Mona Megasari, M.Kep

Disusun oleh:

Alifia Nurmandini (C.0105.20.004)

PRODI PENDIDIKAN NERS TINGKAT 2A

STIKES BUDI LUHUR CIMAHI

2021/2022
A. DEFINISI
ISPA adalah penyakit infeksi yang sangat umum dijumpai
pada anak-anak dengan gejala batuk, pilek, panas atau ketiga gejala
tersebut muncul secara bersamaan (Meadow, Sir Roy. 2002:153).
ISPA (lnfeksi Saluran Pernafasan AL-ut) yang diadaptasi dari bahasa
Inggris Acute Respiratory hfection (ARl) mempunyai pengertian sebagai
berikut:
l. Infeksi adalah masuknya kuman atau mikoorganisme kedalam tubuh
manusia dan berkembang biak sehingga menimbulkan gejala penyakit.
2. Saluran  pernafasan adalah organ mulai dari hidung hingga alfeoli beserta
organ secara anatomis mencakup saluran pemafasan bagian atas.
3. Infeksi akut adalah infeksi yang berlansung sampai 14 hari. Batas 14 hari
diambil untuk menunjukkan proses akut meskipun untuk beberapa
penyakit yang digolongkan ISPA. Proses ini dapat berlangsung dari 14
hari (Suryana, 2005:57).
Infeksi saluran nafas adalah penurunan kemampuan pertahanan alami jalan
nafas dalam menghadapi organisme asing (Whaley and Wong; 1991; 1418).

B. ETIOLOGI
Etiologi ISPA terdiri dari lebih dari 300 jenis bakteri, virus dan
richetsia. Bakteri penyebab ISPA antara lain adalah dari genus
Streptococcus, Staphylococcus, Pneumococcus, Haemophylus, Bordetella
dan Corinebacterium. Virus penyebab ISPA antara lain adalah golongan
Miksovirus, Adenovirus, Coronavirus, Picornavirus, Micoplasma,
Herpesvirus dan lain-lain.
Etiologi Pneumonia pada Balita sukar untuk ditetapkan karena dahak
biasanya sukar diperoleh. Penetapan etiologi Pneumonia di Indonesia masih
didasarkan pada hasil penelitian di luar Indonesia. Menurut publikasi WHO,
penelitian di berbagai negara menunjukkan bahwa di negara berkembang
streptococcus pneumonia dan haemophylusinfluenza merupakan bakteri yang
selalu ditemukan pada dua per tiga dari hasil isolasi, yakni 73, 9% aspirat
paru dan 69, 1% hasil isolasi dari spesimen darah. Sedangkan di negara maju,
 dewasa ini Pneumonia pada anak umumnya disebabkan oleh virus
(Suriadi,Yuliani R,2001).

C. MANIFESTASU KLINIS
Gambaran klinis secara umum yang sering didapat adalah
rinitis, nyeri tenggorokan, batuk dengan dahak kuning/ putih kental,
nyeri retrosternal dan konjungtivitis. Suhu badan meningkat antara
4-7 hari disertai malaise, mialgia, nyeri kepala, anoreksia, mual,
muntah dan insomnia. Bila peningkatan suhu berlangsung lama
biasanya menunjukkan adanya penyulit. (Suriani, 2018)
Gejala ISPA berdasarkan tingkat keparahan adalah sebagai
berikut Rosana (2016):
a. Gejala dari ISPA ringan
Seseorang balita dinyatakan menderita ISPA ringan jika
ditemukan satu atau lebih gejala-gejala sebagai berikut :
1. Batuk.
2. Serak, yaitu anak bersuara parau pada waktu mengeluarkan suara
(pada waktu berbicara atau menangis)
3. Pilek, yaitu mengeluarkan lendir atau ingus dari hidung.
4. Panas atau demam, suhu badan lebih dari 37°C atau jika dahi anak
diraba dengan punggung tangan terasa panas.
b. Gejala dari ISPA sedang
Seseorang balita dinyatakan menderita ISPA sedang jika
dijumpai gejala dari ISPA ringan disertai satu atau lebih gejala-
gejala sebagai berikut :
1. Pernapasan cepat (fast breathing) sesuai umur yaitu: untuk kelompok
umur kurang dari 2 bulan frekuensi nafas 60 kali per menit atau
lebih untuk umur 2 -< 5 tahun.
2. Suhu tubuh lebih dari 39°C.
3. Tenggorokan berwarna merah.
4. Timbul bercak-bercak merah pada kulit menyerupai bercak campak.
5. Telinga sakit atau mengeluarkan nanah dari lubang telinga.
 6. Pernapasan berbunyi seperti mengorok (mendengkur).
c. Gejala dari ISPA berat
Seseorang balita dinyatakan menderita ISPA berat jika dijumpai
gejala-gejala ISPA ringan atau ISPA sedang disertai satu atau lebih
gejala-gejala sebagai berikut :
1. Bibir atau kulit membiru.
2. Anak tidak sadar atau kesadaran menurun.
3. Pernapasan berbunyi seperti mengorok dan anak tampak gelisah.
4. Sela iga tertarik ke dalam pada waktu bernafas.
5. Nadi cepat lebih dari 160 kali per menit atau tidak teraba.
6. Tenggorokan berwarna merah

D. PEMERIKSAAN PENUJANG
Pemeriksaan penunjang yang lazim dilakukan adalah :
1. Pemeriksaan kultur/ biakan kuman (swab); hasil yang didapatkan
adalah biakan kuman (+) sesuai dengan jenis kuman,
2.  Pemeriksaan hitung darah (deferential count); laju endap darah
meningkat disertai dengan adanya leukositosis dan bisa juga disertai
dengan adanya thrombositopenia dan,
3. Pemeriksaan foto thoraks jika diperlukan (Suryadi, Yuliani R, 2001)

E. PENATALAKSANAAN
Tujuan utama dilakukan terapi adalah menghilangkan adanya
obstruksi dan adanya kongesti hidung pergunakanlah selang dalam
melakukan penghisaapan lendir baik melalui hidung maupun melalui
mulut. Terapi pilihan adalah dekongestan dengan pseudoefedrin
hidroklorida tetes pada lobang hidung, serta obat yang lain seperti
analgesik serta antipiretik. Antibiotik tidak dianjurkan kecuali ada
komplikasi purulenta pada sekret.
Penatalaksanaan pada bayi dengan pilek sebaiknya dirawat pada
posisi telungkup, dengan demikian sekret dapat mengalir dengan
 lancar sehingga drainase sekret akan lebih mudah keluar (Pincus
Catzel & Ian Roberts; 1990; 452).

Prinsip perawatan ISPA antara lain :

 Menigkatkan istirahat minimal 8 jam perhari
 Meningkatkan makanan bergizi
 Bila demam beri kompres dan banyak minum
 Bila hidung tersumbat karena pilek bersihkan lubang hidung dengan
sapu tangan yang bersih
 Bila badan seseorang demam gunakan pakaian yang cukup tipis
tidak terlalu ketat.
 Bila terserang pada anak tetap berikan makanan dan ASI bila anak
tersebut masih menetek
 Mengatasi panas (demam) dengan memberikan
kompres, memberikan kompres, dengan menggunakan kain bersih,
celupkan pada air (tidak perlu air es)
 Mengatasi batuk
 Dianjurkan memberi obat batuk yang aman yaitu ramuan tradisional
yaitu jeruk nipis ½ sendok teh dicampur dengan kecap atau madu ½
sendok teh , diberikan tiga kali sehari.
F. PATOFISIOLOGI
Perjalanan klinis penyakit ISPA dimulai dengan
berinteraksinya virus dengan tubuh. Masuknya virus sebagai antigen
ke saluran pernafasan menyebabkan silia yang terdapat pada
permukaan saluran nafas bergerak ke atas mendorong virus ke arah
faring atau dengan suatu tangkapan refleks spasmus oleh laring. Jika
refleks tersebut gagal maka virus merusak lapisan epitel dan lapisan
mukosa saluran pernafasan (Kending dan Chernick, 1983
dalam DepKes RI, 1992).
Iritasi virus pada kedua lapisan tersebut menyebabkan
timbulnya batuk kering (Jeliffe, 1974). Kerusakan stuktur lapisan
dinding saluran pernafasan menyebabkan kenaikan aktifitas kelenjar
 mukus yang banyak terdapat pada dinding saluran nafas, sehingga
terjadi pengeluaran cairan mukosa yang melebihi noramal.
Rangsangan cairan yang berlebihan tersebut menimbulkan gejala
batuk (Kending and Chernick, 1983). Sehingga pada tahap awal
gejala ISPA yang paling menonjol adalah batuk.
Adanya infeksi virus merupakan predisposisi terjadinya
infeksi sekunder bakteri. Akibat infeksi virus tersebut terjadi
kerusakan mekanisme mukosiliaris yang merupakan mekanisme
perlindungan pada saluran pernafasan terhadap infeksi bakteri
sehingga memudahkan bakteri-bakteri patogen yang terdapat pada
saluran pernafasan atas seperti streptococcus pneumonia,
haemophylus influenza dan staphylococcus menyerang mukosa yang
rusak tersebut (Kending dan Chernick, 1983). Infeksi sekunder
bakteri ini menyebabkan sekresi mukus bertambah banyak dan dapat
menyumbat saluran nafas sehingga timbul sesak nafas dan juga
menyebabkan batuk yang produktif. Invasi bakteri ini dipermudah
dengan adanya fakor-faktor seperti kedinginan dan malnutrisi. Suatu
laporan penelitian menyebutkan bahwa dengan adanya suatu
serangan infeksi virus pada saluran nafas dapat menimbulkan
gangguan gizi akut pada bayi dan anak (Tyrell, 1980).
Virus yang menyerang saluran nafas atas dapat menyebar ke tempat-tempat
yang lain dalam tubuh, sehingga dapat menyebabkan kejang, demam, dan
juga bisa menyebar ke saluran nafas bawah (Tyrell, 1980). Dampak infeksi
sekunder bakteripun bisa menyerang saluran nafas bawah, sehingga bakteri-
bakteri yang biasanya hanya ditemukan dalam saluran pernafasan atas,
sesudah terjadinya infeksi virus, dapat menginfeksi paru-paru sehingga
menyebabkan pneumonia bakteri (Shann, 1985).
Penanganan penyakit saluran pernafasan pada anak harus diperhatikan aspek
imunologis saluran nafas terutama dalam hal bahwa sistem imun di saluran
nafas yang sebagian besar terdiri dari mukosa, tidak sama dengan sistem
imun sistemik pada umumnya. Sistem imun saluran nafas yang terdiri dari
folikel dan jaringan limfoid yang tersebar, merupakan ciri khas system imun
mukosa. Ciri khas berikutnya adalah bahwa IgA memegang peranan pada
saluran nafas atas sedangkan IgG pada saluran nafas bawah. Diketahui pula
bahwa sekretori IgA (sIgA) sangat berperan dalam mempertahankan
integritas mukosa saluran nafas (Siregar, 1994).
Dari uraian di atas, perjalanan klinis penyakit ISPA ini dapat dibagi menjadi
empat tahap, yaitu:
1. Tahap prepatogenesis : penyuebab telah ada tetapi belum
menunjukkan reaksi apa-apa.
2. Tahap inkubasi : virus merusak lapisan epitel dan lapisan mukosa.
Tubuh menjadi lemah apalagi bila keadaan gizi dan daya tahan
sebelumnya rendah.
3. Tahap dini penyakit : dimulai dari munculnya gejala penyakit,timbul
gejala demam dan batuk.
4. Tahap lanjut penyaklit,dibagi menjadi empat yaitu dapat sembuh
sempurna,sembuh dengan atelektasis,menjadi kronos dan meninggal
akibat pneumonia.
PATHWAY
G. ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian
a. Identitas Pasien
2. Keluhan Utama
Adanya demam, kejang, sesak napas, batuk produktif, tidak mau makan
anak rewel dan gelisah, sakit kepala.
3. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Penyakit Sekarang
Biasanya klien mengalami demam mendadak, sakit kepala, badan
lemah, nyeri otot dan sendi, nafsu makan menurun, batuk, pilek dan
sakit tenggorokan.
b. Riwayat penyakit dahulu
Biasanya klien sebelumnya sudah pernah mengalami penyakit ini
c. Riwayat penyakit keluarga
Riwayat penyakit infeksi, TBC, Pneumonia, dan infeksi saluran
napas lainnya. Menurut anggota keluarga ada juga yang pernah
mengalami sakit seperti penyakit klien tersebut.
d. Riwayat sosial
Klien mengatakan bahwa klien tinggal di lingkungan yang berdebu
dan padat penduduknya.
4. Kebutuhan Dasar
a. Makan dan minum
Penurunan intake, nutrisi dan cairan, diare, penurunan BB dan
muntah.
b. Aktivitas dan istirahat
Kelemahan, lesu, penurunan aktifitas, banyak berbaring.
c. BAK
Tidak begitu sering.
d. Kenyamanan
Mialgia, sakit kepala.
e. Hygine
Penampilan kusut, kurang tenaga.
5. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum
Bagaimana keadaan klien, apakah letih, lemah atau sakit berat.
b. Tanda vital :
Bagaimana suhu, nadi, pernafasan dan tekanan darah klien. TD
menurun, nafas sesak, nadi lemah dan cepat, suhu meningkat,
sianosis
c. TB/BB
Sesuai dengan pertumbuhan dan perkembangan
d. Kuku
Bagaimana kondisi kuku, apakah sianosis atau tidak, apakah ada
kelainan
e. Kepala
Bagaimana kebersihan kulit kepala, rambut serta bentuk kepala,
apakah ada kelainan atau lesi pada kepala
f. Wajah
Bagaimana bentuk wajah, kulit wajah pucat/tidak
g. Mata
Bagaimana bentuk mata, keadaan konjungtiva anemis/tidak, sclera
ikterik/ tidak, keadaan pupil, palpebra dan apakah ada gangguan
dalam penglihatan
h. Hidung
Bentuk hidung, keadaan bersih/tidak, ada/tidak sekret pada hidung
serta cairan yang keluar, ada sinus/ tidak dan apakah ada gangguan
dalam penciuman
i. Mulut
Bentuk mulut, membran membran mukosa kering/ lembab, lidah
kotor/tidak, apakah ada kemerahan/tidak pada lidah, apakah ada
gangguan dalam menelan, apakah ada kesulitan dalam berbicara.
j. Leher
Apakah terjadi pembengkakan kelenjar tyroid, apakah ditemukan
distensi vena jugularis.
 k. Telinga
Apakah ada kotoran atau cairan dalam telinga, bagaimanakan bentuk
tulang rawanya, apakah ada respon nyeri pada daun telinga.
l. Thoraks
Bagaimana bentuk dada, simetris/tidak, kaji pola pernafasan, apakah
ada wheezing, apakah ada gangguan dalam pernafasan.
Pemeriksaan Fisik Difokuskan Pada Pengkajian Sistem Pernafasan
1. Inspeksi
a. Membran mukosa- faring tampak kemerahan
b. Tonsil tampak kemerahan dan edema
c. Tampak batuk tidak produktif
d. Tidak ada jaringan parut dan leher
e. Tidak tampak penggunaan otot-otot pernafasan tambahan,
pernafasan cuping hidung
2. Palpasi
a. Adanya demam
b. Teraba adanya pembesaran kelenjar limfe pada daerah leher/nyeri
tekan pada nodus limfe servikalis
c. Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar tyroid
3. Perkusi
Suara paru normal (resonance)
4. Auskultasi
Suara nafas vesikuler/tidak terdengar ronchi pada kedua sisi paru.
Jika terdengar adanya stridor atau wheezing menunjukkan tanda
bahaya. (Suriani, 2018).
m. Abdomen
Bagaimana bentuk abdomen, turgor kulit kering/ tidak, apakah
terdapat nyeri tekan pada abdomen, apakah perut terasa kembung,
lakukan pemeriksaan bising usus, apakah terjadi peningkatan bising
usus/tidak.
 n. Genitalia
Bagaimana bentuk alat kelamin, distribusi rambut kelamin, warna
rambut kelamin. Pada laki-laki lihat keadaan penis, apakah ada
kelainan/tidak. Pada wanita lihat keadaan labia minora, biasanya
labia minora tertutup oleh labia mayora.
o. Integumen
Kaji warna kulit, integritas kulit utuh/tidak, turgor kulit kering/
tidak, apakah ada nyeri tekan pada kulit, apakah kulit teraba panas.
p. Ekstremitas
Inspeksi : adakah oedem, tanda sianosis, dan kesulitan bergerak
Palpasi : adanya nyeri tekan dan benjolan
Perkusi : periksa refek patelki dengan reflek hummar
Adakah terjadi tremor atau tidak, kelemahan fisik, nyeri otot serta
kelainan bentuk.
6. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang merupakan bagian dari pemeriksaan medis
yang dilakukan oleh dokter untuk mendiagnosis penyakit tertentu.
Pemeriksaan ini umumnya dilakukan setelah pemeriksaan fisik dan
penelusuran riwayat keluhan atau riwayat penyakit pada pasien.
Pemeriksaan penunjang untuk penyakit ISPA diantaranya ada:
Pemeriksaan laboratorium, Rontgen thorax, Pemeriksaan lain sesuai
dengan kondisi klien.
7. Analisa data
No Data Etiologi Masalah
.
1. DS: Invasi kuman Bersihkan
1. Dispnea  Jalan Nafas
2. Sulit bicara Peradangan pada Tidak Efektif
3. Ortopnea saluran pernapasan
DO: 
1. Batuk tidak efektif Kuman melepas
2. Tidak mampu batuk endotoksin
3. Sputum berlebihan 
4. Mengi, wheezing Merangsang tubuh
dan/atau ronkhi untuk melepas zat
kering pirogen oleh leukosit
5. Gelisah 
6. Sianosis Hipotalamus
7. Bunyi nafas menurun kebagian
8. Frekuensi nafas termoregulator
berubah

9. Pola nafas berubah
Suhu tubuh
mrningkat

Hipertermia

Merangsang
mekanisme
pertahanan tubuh
terhadap adanya
mikroorganisme

Meningkatkan
produksi mucus oleh
 oleh sel – sel basilica
sepanjang saluran
pernapasan

Penumpukan sekresi
mucus pada jalan
napas

Obstruksi jalan napas

Bersihan jalan napas
tidak efektif
2. DS: Invasi saluran napas Gangguan
1. Dispnea atas pertukaran gas
2. Pusing 
3. Penglihatan kabur Infeksi saluran napas
DO: bawah
1. PCO₂ meningkat/ 
menurun Dilatasi pembuluh
2. PO₂ menurun darah
3. Takikardia 
4. pH arteri meningkat/ Eksudat masuk
menurun alveoli
5. Bunyi nafas 
tambahan Gangguan difusi gas
6. Sianosis

7. Diaforesis
Gangguan pertukaran
8. Gelisah
gas
9. Nafas cuping hidung
10.Pola nafas abnormal
(cepat/lambat,
regular/ireguler,
 dalam/dangkal)
11.Warna kulit
abnormal (mis.pucat,
biruan)
12.Kesadaran menurun
3. DS: Invasi kuman Pola Nafas
1. Dispnea  Tidak Efektif
2. Ortopnea Peradangan pada
DO: saluran pernapasan
1. Penggunaan otot 
bantu pernafasan Inflamasi
2. Fase ekspirasi 
memanjang Pola napas tidak
3. Pola nafas abnormal efektif
4. Pernapasan pursed-
lip
5. Pernapasan cuping
hidung
6. Diameter thorax
anterior-posterior
meningkat
7. Ventilasi menurun
8. Kapasitas vital
menurun
9. Tekanan ekspirasi
menurun
10. Tekanan
inspirasi menurun
11. Ekskursi dada
berubah
4. DS : - Invasi kuman Hipertermia
DO : 
 1. Suhu tubuh Peradangan pada
diatas nilai saluran pernapasan
normal 
2. Kuli merah Kuman melepas
3. Kejang endotoksin
4. Takikardia 
5. Takipnea Merangsang tubuh
6. Kulit terasa untuk melepas zat
hangat pirogen oleh leukosit

Hipotalamus
kebagian
termoregulator

Suhu tubuh
mrningkat

Hipertermia
5. DS: Merangsang Intoleransi
1. Mengeluh lelah mekanisme Aktivitas
2. Dispnea saat/setelah pertahanan tubuh
aktivitas terhadap adanya
3. Merasa tidak nyaman mikroorganisme
setelah beraktivitas 
4. Merasa lemah Meningkatkan
DO: produksi mucus oleh
1. Frekuensi jantung oleh sel – sel basilica
meningkat >20% dari sepanjang saluran
kondisi istirahat pernapasan
2. Tekanan darah 
berubah >20% dari Penumpukan sekresi
kondisi istirahat mucus pada jalan
 3. Sianosis napas

Suplai O2 kejaringan
menurun

Penurunan
metabolism sel

Intoleransi aktivitas
6. DS : Invasi kuman Ansietas
1. Merasa bingung 
2. Merasa khawatir Peradangan pada
dengan akibat saluran pernapasan
dari kondisi yang 
dihadapi Perubahan status
3. Sulit 
bekonsentrasi Kurang pengetahuan
4. Mengeluh pusing orang tua
5. Anoreksia 
6. Palpitasi Stressor bagi orang
7. Merasa tidak tua tentang penyakit
berdaya 
DO : Koping tidak efektif
1. Tampak gelisah

2. Tampak tegang
Ansietas
3. Sulit tidur
4. Frekuensi napas
meningkat
5. Frekuensi nadi
meningkat
6. Tekanan darah
meningkat
 7. Diaforesis
8. Tremor
9. Muka tampak
pucat
10. Suara bergetar
11. Kontak mata
buruk
12. Sering berkemih
13. Berorientasi
pada masa lalu

8. Diagnosa keperawatan
1. Bersihkan jalan nafas tidak efektif b.d spasme jalan nafas, Hipersekresi
jalan nafas, Benda asing dalam jalan nafas, Adanya jalan nafas buatan,
Sekresi yang tertahan, Hipeplasia dinding jalan nafas, Proses infeksi,
Respon alergi
2. Gangguan pertukaran gas b.d Ketidakseimbangan ventilasi-perfusi dan
perubahan membran alveolus-kapiler
3. Pola nafas tidak efektif b.d depresi pusat pernafasan, Hambatan upaya
nafas (mis. nyeri, saat bernafas, kelelahan otot, pernafsan, Deformitas
dinding dada,Efek agen farmakologis, kecemasan
4. Hipotermia b.d dehidrasi, terpapar lingkungan panas, proses penyakit,
ketidaksesuaian pakaian dengan suhu lingkungan, peningkatan laju
metabolisme, respon trauma, aktivitas berlebihan, penggunaan incubator
5. Intoleransi aktifitas b.d ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan
oksigen, Tirah baring, Kelemahan, Imobilitas
6. Ansietas b.d Krisis situasional , Kebutuhan tidak terpenuhi, Krisis
maturasional, Ancaman terhadap konsep diri, Ancaman terhadap
kematian, Kekhawatiran mengalami kegagalan, Disfungsi sistem
keluarga, Hubungan orang tua anak-anak tidak memuaskan, Faktor
keturunan (tempramen, mudah teragitasi sejak lahir), Penyalahgunaan
zat, Terpapar bahaya lingkungan (mis. Toksin, polutan, dan lain-lain),
Kurang terpapar informasi
7. Perencanaan
No. Dx Kep Tujuan Intervensi Rasional
1. Bersihkan jalan Setelah dilakukan Latihan Batuk Efektif Latihan Batuk Efektif
nafas tidak efektif tindakan Observasi Observasi
b.d spasme jalan keperawatan selama 1. Identifikasi kemampuan batuk 1. Untuk mengetahui kemampuan
nafas, Hipersekresi 1×24 jam diharapkan 2. Monitor adanya retensi sputum batuk pasien
jalan nafas, Benda bersihan jalan nafas 3. Monitor tanda dan gejala infeksi 2. Untuk mengetahui adanya retensi
asing dalam jalan meningkat, dengan saluran napas sputum
nafas, Adanya Kriteria hasil: 4. Monitor input dan output cairan (mis 3. Untuk mengetahui tanda dan gejala
jalan nafas buatan, 1. Batuk efektif jumlah dan karakteristik) infeksi saluran napas
Sekresi yang meningkat 4. Untuk mengetahui intake dan output
tertahan, 2. Produksi sputum Terapeutik cairan pada pasien
Hipeplasia dinding menurun 1. Atur posisi semi-Fowler atau Fowler
jalan nafas, Proses 3. Mengi menurun 2. Pasang perlak dan bengkok di Terapeutik
infeksi, Respon 4. Wheezing pangkuan pasien 1. Untuk memberikan rasa nyaman dan
alergi d.d menurun 3. Buang sekret pada tempat sputum memperlancar sirkulasi pernafasan
5. Dispneu 2. Untuk mempermudah dalam
membaik
Tanda Mayor 6. Ortopnea Edukasi tindakan serta kebersihan
DS: - membaik 1. Jelaskan tujuan dan prosedur batuk 3. Untuk mencegah terjadinya infeksi
DO : 7. Sulit bicara efektif nasokomial
1. Batuk tidak membaik 2. Anjurkan tarik napas dalam melalui
efektif 8. Sianosis hidung selama 4 detik, ditahan selama Edukasi
2. Tidak mampu membaik 2 detik, kemudian keluarkan dari 1. Agar pasien mengetahui tujuan dan
batuk 9. Gelisah menurun mulut dengan bibir mencucu tindakan apa yang akan dilakukan
3. Sputum 10.Frekuensi napas (dibulatkan) selama 8 detik 2. Untuk memberikan rasa aman dan
berlebihan membaik 3. Anjurkan mengulangi tarik napas nyaman pada pasien dengan teknik
4. Mengi, 11. Pola nafas dalam hingga 3 kali relaksasi
wheezing membaik 4. Anjurkan batuk dengan kuat langsung 3. Untuk membuat pasien lebih tenang
dan/atau ronkhi setelah tarik napas dalam yang ke-3 4. Untuk mengurangi atau
kering mengeluarkan dahak
5. Mekonium Kolaborasi
dijalan napas 1. Kolaborasi pemberian mukolitik atau Kolaborasi
(pada neonates) ekspektoran, jika perlu 1. Untuk mengencerkan dahak agar
mudah dikeluarkan
Tanda Minor
 DS :
1. Dispnea
2. Sulit bicara
3. Ortopnea
DO:
1. Gelisah
2. Sianosis
3. Bunyi nafas
menurun
4. Frekuensi nafas
berubah
5. Pola nafas
berubah
2. Gangguan Setelah dilakukan Pemantauan Respirasi Pemantauan Respirasi
pertukaran gas b.d tindakan Observasi Observasi
Ketidakseimbanga keperawatan selama 1. Monitor frekuensi, irama, kedalaman 1. Untuk mengetahui frekuensi, irama,
n ventilasi-perfusi 1×24 jam diharapkan dan upaya napas kedalaman dan upaya nafas pasien
dan perubahan pertukaran gas 2. Monitor pola napas (seperti bradipnea,
membran alveolus- meningkat, dengan takipnea, hiperventilasi, kussmaul, 2. Untuk mengetahui pola nafas
kapiler d.d kriteria hasil: cheyne-stokes biot, ataksik) 3. Untuk mengetahui kemampuan pola
Tanda Mayor 1. Tingkat kesadaran 3. Monitor kemampuan batuk efektif batuk efektif
DS: meningkat 4. Monitor adanya produksi sputum 4. Untuk mengetahui adanya sputum
1. Dispnea 2. Dispnea menurun 5. Monitor adanya sumbatan jalan napas atau tidak
DO : 3. Bunyi napas 6. Palpasi kesimetrisan ekspansi paru 5. Untuk mengetahui adanya sumbatan
1. PCO₂ tambahan 7. Auskultasi bunyi napas jalan napas
meningkat/ menurun 8. Monitor saturasi oksigen 6. Untuk mengetahui kesimetrisan
menurun 4. Pusing menurun 9. Monitor nilai AGD ekspansi paru
2. PO₂ 5. Penglihatan kabur 10. Monior hasil x-ray toraks 7. Untuk mengetahui bunyi nafas
menurun menurun 8. Untuk mengetahui kadar oksigen
3. Takikardia 6. Diaforesis Terapeutik dalam darah
4. pH arteri menurun 1. Atur Interval pemantauan respirasi 9. Untuk mengetahui nilai AGD
meningkat/ 7. Gelisah menurun sesuai kondisi pasien 10. Untuk mengetahui keadaan organ
menurun 8. Napas cuping 2. Dokumentasikan hasil pemantauan tubuh
5. Bunyi nafas hidung menurun Terapeutik
tambahan 9. PCO₂ membaik Edukasi 1. Membantu mengatur interval
1. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan respirasi sesuai kondisi
Tanda Minor 10. PO₂ membaik pemantauan pasien
DS : 11. Takikardia 2. Informasikan hasil pemantauan, jika 2. Untuk dapat terus memantau keadaan
1. Pusing, membaik perlu pasien dengan hasil dokumentasi
2. Penglihatan 12. pH Arteri
Kabur. membaik Edukasi
DO: 13. Sianosis 1. Untuk memberitahukan tujuan dan
1. Sianosis membaik prosedur pemantauan pada pasien
2. Diaforesis 14. Pola napas 2. Untuk memberitahukan hasil
3. Gelisah membaik pemantauan
4. Nafas 15. Warna kulit
cuping membaik
hidung
5. Pola nafas
abnormal
(cepat/lamb
at,
regular/ireg
uler,
 dalam/dang
kal)
6. Warna kulit
abnormal
(mis.pucat,
biruan)
7. Kesadaran
menurun

3. Pola nafas tidak Setelah dilakukan Manajemen Jalan Napas Manajamen Jalan Napas
efektif b.d depresi tindakan Observasi Observasi
pusat pernafasan, keperawatan selama 1. Monitor pola napas (frekuensi, 1. Untuk mengetahui pola napas pasien
Hambatan upaya 1×24 jam diharapkan kedalaman, usaha napas) 2. Untuk mengetahui apakah ada bunyi
nafas (mis. nyeri, Pola nafas 2. Monitor bunyi napas tambahan (mis. tambahan
saat bernafas, meningkat, dengan gurgling, mengi, wheezing, ronkhi 3. Untuk mengetahui jumlah, warna
kelelahan otot, Kriteria hasil: kering) atau yang lainnya pada sputum
pernafsan, 1. Ventilasi semenit 3. Monitor sputum (jumlah, warna,
Deformitas dinding
dada,Efek agen meningkat aroma) Terapeutik
farmakologis, 2. Kapasitas vital 1. Untuk memberikan rasa nyaman dan
kecemasan d.d meningkat Terapeutik memperlancar sirkulasi mekanisme
Tanda Mayor 3. Diameter thoraks 1. Pertahankan kepatenan jalan napas pernapasan
DS : anterior-posterior dengan head tilt dan chin-lift (jaw- 2. Untuk mengurangi/mengencerkan
1. Dispnea meningkat thrust jika curiga trauma servikal) tingkat sputum
DO : 4. Tekanan 2. Posisikan semi-Fowler atau Fowler 3. Agar pasien dapat batuk dan
1. Penggunaa ekspirasi 3. Berikan minum hangat mengeluarkan sputum
n otot bantu meningkat 4. Lakukan fisioterapi dada, jika perlu 4. Untuk mengatasi jalan napas yang
pernafasan 5. Tekanan inspirasi 5. Lakukan penghisapan lendir kurang tersumbat
2. Fase meningka dan 15 detik 5. Untuk membantu memperlancar
ekspirasi 6. Dispnea menurun 6. Lakukan hiperoksigenasi sebelum pernapasan
memanjang 7. Penggunaan otot penghisapan endotrakeal 6. Mengurangi sesak pada pasien
3. Pola nafas bantu nafas 7. Keluarkan sumbalan benda padal 7. Untuk mengetahui perkembangan
abnormal menurun dengan forsep McGill atau kelainan respirasi
8. Pemanjangan 8. Berikan oksigen, jika perlu 8. Untuk mengetahui adanya kelainan
Tanda Minor
fase ekspirasi pada pola napas
DS:
menurun
 1. Ortopnea 9. Ortopnea Edukasi
DO: menurun 1. Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, Edukasi
1. Pernapasan 10. Pernapasan jika tidak kontraindikasi 1. Untuk melancarkan dalam proses
pursed-lip pursed-lip 2. Ajarkan teknik batuk efektif pernapasan
2. Pernapasan menurun
cuping 11. Pernapasan Kolaborasi Kolaborasi
hidung cuping hidung 1. Untuk mengeluarkan secret yang
3. Diameter menurun 1. Kolaborasi pemberian bronkodilator, dapat membuat adanya hambatan
thorak 12. Frekuensi napas ekspektoran, mukolitik, jika perlu. pada saluran nafas
anterior- membaik
posterior 13. Kedalaman
meningkat nafas membaik
4. Ventilasi
menurun
5. Kapasitas
vitas
menurun
6. Tekanan
 ekspirasi
menurun
7. Tekanan
inspirasi
menurun
8. Ekskursi
dada
berubah

4. Hipotermia b.d Setelah dilakukan Manajemen Hipertermia Manajemen Hipertermia

dehidrasi, terpapar intervensi Observasi Observasi
lingkungan panas, keperawatan selama 1. Identifikasi penyebab hipertermia 1. Penanganan hipertermia berbeda
proses penyakit, 1 x 24 jam maka, (mis, dehidrasi, terpapar sesuai dengan penyebab
ketidaksesuaian termoregulasi lingkungan panas, penggunaan hipertermia tersebut
pakaian dengan membaik dengan incubator) 2. Suhu tubuh yang normal
suhu lingkungan, kriteria hasil : 2. Monitor suhu tubuh menandakan tidak terjadi
peningkatan laju masalah dalam keseimbangan
metabolisme, 3. Monitor kadar elektrolit tubuh
respon trauma, 1. Menggigil 4. Monitor haluaran urine 3. Kadar cairan dan elektrolit
aktivitas menurun 5. Monitor komplikasi akibat dalam tubuh mempengaruhi
berlebihan, 2. Kulit merah hipertermia suhu tubuh
penggunaan menurun Terapeutik 4. Haluaran urine yang tidak
incubator d.d 3. Kejang menurun 1. Sediakan lingkungan yang dingin normal bisa menandakan suhu
Tanda Mayor 4. Akrosianosis 2. Longgarkan atau lepaskan tubuh meningkat
DS : - menurun pakaian 5. Mencegah terjadinya komplikasi
DO : 5. Piloereksi 3. Basahi dan kipasi permukaan akibat hipertermia
1. Suhu tubuh menurun tubuh Terapeutik
diatas nilai 6. Vasokontriksi 4. Berikan cairan oral 1. Untuk menurunkan suhu tubuh
normal perifer menurun 5. Ganti linen setiap hari atau lebih pasien pada keadaan normal
7. Kutis memorata sering jika mengalami 2. Membantu mempermudah
Tanda Minor
menurun hyperhidrosis (keringat berlebih) penguapan panas
DS : -
8. Pucat menurun 6. Lakukan pendinginan eksternal 3. Mempercepat dalam penurunan
DO :
9. Takikardi (mis, selimut hipotermia atau produksi panas
1. Kuli merah
menurun kompres dingin pada dahi, leher, 4. Mencegah terjadinya dehidrasi
10. Bradikardi sewaktu panas atau saat terjadi
 2. Kejang menurun dada,abdomen,aksila) evaporasi
3. Takikardia 11. Dasar kuki 7. Berikan oksigen, jika perlu 5. Agar pasien lebih merasa
4. Takipnea sianolik menurun Edukasi nyaman di tempat tidur
5. Kulit terasa 12. Hipoksia 1. Anjurkan tirah baring 6. Untuk mempercepat dalam
hangat menurun Kolaborasi penurunan konduksi panas
13. Suhu tubuh 1. Kolaborasi pemberian cairan dan 7. Untuk membantu pernapasan
membaik. elektrolit intravena, jika perlu pasien
14. Suhu kulit Edukasi
membaik. 1. Istirahat yang cukup dapat
15. Tekanan darah memulihkan tenaga pasien
membaik Kolaborasi
1. Untuk mengembalikan cairan
tubuh pasien agar kembali
normal
5. Intoleransi aktifitas Setelah dilakukan Manajemen energi Mananajemen energi
b.d tindakan Observasi Observasi
ketidakseimbangan keperawatan selama 1. Identifikasi gangguan fungsi tubuh 1. Untuk mengetahui gangguan fungsi
antara suplai dan 1×24 jam diharapkan tubuh yang mengakibatkan
kebutuhan oksigen, toleransi aktivitas yang mengakibatkan kelelahan kelelahan
Tirah baring, meningkat, dengan 2. Monitor kelelahan fisik dan emosional 2. Untuk mnegetahui kelelahan fisik
Kelemahan, Kriteria hasil: 3. Monitor pola dan jam tidur dan emosional
Imobilitas d.d 1. Saturasi oksigen 4. Monitor lokasi dan ketidaknyamanan 3. Untuk mengetahui pola dan jam
Tanda Mayor meningkat selama melakukan aktivitas tidur
DS: 2. Kemudahan 4. Untuk mengetahui lokasi dan
1. Mengeluh lelah dalam melakukan Terapeutik ketidaknyamanan selama melakukan
DO : aktivitas sehari- 1. Sediakan lingkungan nyaman dan aktivitas
1. Frekuensi hari meningkat rendah stimulus ( mis. Cahaya, suara,
jantung 3. Keluhan lelah kunjungan ) Terapeutik
meningkat menurun 2. Fasilitasi duduk di sisi tempat tidur, 1. Untuk memberikan kenyamanan
>20% dari 4. Dispnea saat jika tidak dapat berpindah atau pada pasien
kondisi istirahat aktivitas menurun berjalan 2. Agar pasien tidak merasa bosan dan
5. Dispnea setelah mengurangi sesak
Tanda Minor
aktivitas menurun Edukasi
DS :
6. Sianosis menurun 1. Anjurkan melakukan aktivitas secara Edukasi
1. Dispnea
7. Tekanan darah bertahap 1. Untuk pasien lebih produktif lagi
saat/setelah
membaik 2. Anjurkan menghubungi perawat jika 2. Untuk dapat memantau kesehatan
 aktivitas 8. Frekuensi nafas tanda dan gejala kelelahan tidak pasien
2. Merasa tidak membaik berkurang 3. Untuk mengurangi kelelahan
nyaman setelah 3. Anjurkan strategi coping untuk
beraktivitas mengurangi kelelahan Kolaborasi
3. Merasa lemah Kolaborasi 1. Untuk memantau asupan makanan
DO: 1. Kolaborasi dengan ahli gizi tentang yang adekuat
1. Tekanan darah cara meningkatkan asupan makanan
berubah >20%
dari kondisi
istirahat
2. Gambaran EKG
menunjukkan
aritmia
saat/setelah
aktivitas
3. Gambaran EKG
menunjukkan
 iskemia
4. Sianosis
6. Ansietas b.d Krisis Tingkat Ansietas Reduksi Ansietas Reduksi ansietas
Observasi
situasional , Setelah dilakukan Observasi
Kebutuhan tidak intervensi 1. Identifikasi saat tingkat anxietas 1. Untuk dapat mengetahui
terpenuhi, Krisis keperawatan selam berubah (mis. Kondisi, waktu, perubahan pada tingkat ansietas
maturasional, 1 x 24 jam maka stressor) dari klien
Ancaman terhadap Tingkat Ansietas 2. Identifikasi kemampuan 2. Agar dapat membandingkan
konsep diri, menurun dengan mengambil keputusan pengambilan keputusan pasien
Ancaman terhadap kriteria hasil : 3. Monitor tanda anxietas (verbal awal dan saat ini
kematian, 1. Verbalisasi dan non verbal) 3. Untuk dapat mengetahui tanda
Kekhawatiran kebingungan ansietas pada klien
Terapeutik
mengalami menurun Terapeutik
kegagalan, 2. Verbalisasi 1. Agar pasien dapat merasakan
1. Ciptakan suasana  terapeutik
Disfungsi sistem khawatir kenyamanan saat
untuk menumbuhkan kepercayaan
keluarga, akibat mengungkapkan perasaannya
2. Temani pasien untuk mengurangi
Hubungan orang kondisi yang 2. Untuk mengurangi rasa cemas
kecemasan , jika memungkinkan
tua anak-anak tidak dihadapi
memuaskan, menurun 3. Pahami situasi yang membuat pada pasien
Faktor keturunan 3. Perilaku anxietas 3. untuk dapat mengetahui situasi
(tempramen, gelisah 4. Dengarkan dengan penuh yang menyebabkan ansietas
mudah teragitasi menurun perhatian 4. untuk dapat mengetahui keluhan
sejak lahir), 4. Perilaku 5. Gunakan pedekatan yang tenang klien
Penyalahgunaan tegang dan meyakinkan 5. agar pasien merasa diperhatikan
zat, Terpapar menurun 6. Tempatkan barang pribadi yang 6. untuk menumbuhkan rasa saling
bahaya lingkungan 5. Keluhan memberikan kenyamanan percaya satu sama lain
(mis. Toksin, pusing 7. Motivasi mengidentifikasi situasi 7. untuk dapat mengetahui situasi
polutan, dan lain- menurun yang memicu kecemasan apa saja yang menyebabkan atau
lain), Kurang 6. Anoreksia 8. Diskusikan perencanaan  realistis pemicu ansietas
terpapar informasi menurun tentang peristiwa yang akan 8. untuk dapat mengetahui situasi
d.d 7. Palpitasi datang apa saja yang menyebabkan atau
Tanda Mayor menurun pemicu ansietas
Edukasi
DS : 8. Diaforesis Edukasi
1. Merasa menurun 1. memberikan penjelasan kepada
1. Jelaskan prosedur, termasuk
bingung 9. Tremor pasien untuk mengetahui apa
sensasi yang mungkin dialami
2. Merasa
 khawatir menurun 2. Informasikan secara factual penjelasan sesuai dengan pasien
dengan 10. Pucat mengenai diagnosis, pengobatan, 2. untuk memberitahukan kepada
akibat dari menurun dan prognosis klien mengenai diagnose dan
kondisi 11. Konsentrasi 3. Anjurkan keluarga untuk tetap pengobatannya
yang membaik bersama pasien, jika perlu 3. agar pasien tidak merasa
dihadapi 12. Pola tidur 4. Anjurkan melakukan kegiatan kesepian dan selalu mendapat
3. Sulit membaik yang tidak kompetitif, sesuai support
bekonsentra 13. Frekuensi kebutuhan 4. untuk menyesuaikan diri pasien
si pernapasan 5. Anjurkan mengungkapkan dengan kebutuhan
DO : membaik perasaan dan persepsi 5. untuk mengetahui sejauh apa
1. Tampak 14. Frekeunsi 6. Latih kegiatan pengalihan, untuk tingkat kecemasan pasien
gelisah nadi mengurangi ketegangan 6. untuk dapat menghilangkan
2. Tampak membaik 7. Latih penggunaan mekanisme ketegangan dari klien mengenai
tegang 15. Tekanan pertahanan diri yang tepat masalah yang sedang dihadapi
3. Sulit tidur darah 8. Latih teknik relaksasi 7. untuk menguatkan psikologi
Tanda Mayor membaik pasien
Kolaborasi
DS : 16. Kontak mata 8. untuk memberikan rasa nyaman
1. Mengeluh
 pusing membaik pada pasien
1. Kolaborasi pemberian obat anti
2. Anoreksia 17. Pola Kolaborasi
ansietas, jika perlu
3. Palpitasi berkemih 1. untuk dapat meringankan gejala
4. Merasa membaik yang di derita klien
tidak 18. Orientasi
berdaya membaik
DO :
1. Frekuensi
napas
meningkat
2. Frekuensi
nadi
meningkat
3. Tekanan
darah
meningkat
4. Diaforesis
5. Tremor
6. Muka
tampak
pucat
7. Suara
bergetar
8. Kontak
mata buruk
9. Sering
berkemih
10. Berorientas
i pada masa
lalu