STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR

Pemeriksaan Fisik Pada Ibu Masa Prenatal

No. Dokumen No. Revisi Halaman
SOP/AKD-STIKesBl/Pend Ners-12.1 II 1 s/d 6
Ditetapkan,
Ketua STIKes Budi Luhur Cimahi
Tanggal Terbit
23 Agustus 2021

Sri Wahyuni, S.Pd., M.Kes., Ph.D

Pemeriksaan fisik yang dilakukan pada ibu hamil, guna memeriksa
1. PENGERTIAN
kesehatan ibu serta mendeteksi secara dini apabila ada kelainan
1. Mempersiapkan ibu agar memahami pentingnya pemeliharaan kesehatan
selama hamil, bersalin, nifas, bayi dan anak
2. Merencanakan dan mempersiapkan persalinan sesuai dengan faktor
2. TUJUAN resiko yang dihadapi
3. Mendeteksi dini faktor resiko dan menangani masalah secara dini
4. Mengetahui pemeriksaan fisik ibu hamil tiap semester
5. Mengetahui berbagai aktivitas yang boleh dilakukan oleh ibu hamil
3. KEBIJAKAN Ibu yang merasa hamil dan ibu yang diduga hamil
PROSEDUR KERJA
A. PERSIAPAN
ALAT
1. Tempat tidur yang memadai
2. Meja kursi
3. Kain penutup/ selimut
4. Perlak dan alasnya
5. Timbangan BB dan pengukur tinggi
6. Tensimeter dan stetoskop
7. Termometer
8. Meteran
9. Reflek hammer
10. Bengkok
11. Penlight
12. Garputala
13. Penggaris 2
14. Sarung tangan
15. Snellen chart
 16. Toungue spatel
17. Optalmoskop
18. Otoskop
19. Jam tangan
20. Buku catatan Kapas
21. Kassa
22. Tisu
23. Alkohol
24. Garam/ gula
25. Kayu putih/ kopi
PERSIAPAN PASIEN
1. Menjelaskan rencana prosedur tindakan
2. Kesediaan ibu untuk diperiksa
3. Mengatur posisi tidur klien (supine position)
PERSIAPAN LINGKUNGAN
4. Jaga privacy
B. LANGKAH KERJA
Persiapan
1. Perawat mencuci tangan
2. Menyiapkan tolley/ baki berisi alat- alat pemeriksaan
fisik
3. Mencek alat masih berfungsi atau tidak
4. Membawa alat kedekat klien
5. Mengucapkan salam (“Assalamualaikum Wr.Wb.”
untuk yang beragama islam dan “Selamat Pagi/ Siang/ Sore/
Malam” untuk yang beragama lain.
6. Tersenyum dan menganggukan kepala
7. Memperkenalkan diri
8. Menjelaskan rencana prosedur tindakan
9. Memperhatikan privacy klien: menutup gorden,
sampiran, menutup bagian tubuh lain yang belum diperiksa
10. Mengatur posisi tidur klien: supine position

Pelaksanaan : Anamnesa
1. Mengucapkan Basmalah (Bagi Muslim dan Berdo’a bagi yang
non muslim) sebelum melakukan tindakan
2. Melakukan anamnesa kesehatan: identitas klien, identitas
penanggung jawab, keluhan utama, riwayat kesehatan saat ini,
menentukan GPA, riwayat kesehatan dahulu, riwayat kehamilan
dan persalinan, riwayat kesehatan keluarga, aktivitas hidup
sehari- hari, menentukan kebutuhan untuk belajar, penerimaan
ibu dan keluarga terhadap kehamilan
3. Pemeriksaan fisik :
1. Penimbangan berat badan
2. Pengukuran tinggi badan
3. Pengukuran TTV
4. Perhatikan keadaan umum: biasa, pucat sembab, lesu,biru
5. Keadaan psikologis : Stabil, labil
6. Bentuk tubuh: tinggi, pendek, kurus, gemuk, kiposa,
lordosa, skoliosa
7. Cara berjalan: biasa, tegak/ tidak, diseret
8. Melakukan pemeriksaan kepala dan leher: muka
(hyperpigmentasi pada muka), mata, hidung, mulut,
peninggian jvp dan pembesaran kelenjar tyroid
9. Melakukan pemeriksaan dada dan payudara: Dada
(bentuk, nyeri tekan suara nafas). Mammae (insfeksi adanya
kemerahan, ketidaksimetrisan, terutama pembengkakan
payudara, hyperpigmentasi pada areola, keadaan puting
susu, kebersihannya, striae gravidarum. Palpasi payudara
untuk mengetahui apakah teraba panas dan adanya
benjolan akibat bendungan ASI, kolostrum, laktasi
10. Melakukan pemeriksaan abdomen (inspeksi adanya
striae, linea, adanya luka SC, palpasi membesar atau tidak,
tegang atau kendor, ada tidaknya pembesaran pada hepar/
hati, lien/ limpa, nyeri tekan, pergerakan bayi
11. Pemeriksaan leopold I: untuk menentukan tinggi fundus
uteri (TFU) dan bagian janin yang ada di fundus uteri
Cara: petugas menghadap kemuka ibu, kaki ditekuk, uterus
dikumpulkan ke tengah, tentukan tinggi fundus uteri dari
fundus uteri sd simphisis pubis dan bagian dari jari yang
berada di dalam fundus uteri
12. Pemeriksaan leopold II: untuk menentukan batas
samping kiri dan kanan uterus serta menentukan letak
punggung dan bagian- bagian kecil bayi
Cara : petugas menghadap ke muka ibu, kaki ditekuk, uterus
didorong kesatu sisi sambil merababagan janin yang berada
disisi tersebut, lakukan cara yang sama pada sisi uterus
yang satu lagi, ditambahkan bagaimana cara kita
menentukan mana bagian pungung atau bagian ekstremitas
13. Pemeriksaan leopold III: untuk menentukan bagian
terendah janin yang berada di uterus bagian bawah dan
menentukan apakah sudah masuk pintu atas panggul atau
belum
Cara : kaki ditekuk, tangan kanan diletakkan diatas simphisis
dengan ibu jari sebelah kanan ibu dan empat jari lainnya di
sebelah kiri ibu sambil menggoyangkan bagian bawah
tersebut kekiri dan kekanan, apabila masih dapat
digoyangkan berarti bagian terbawah janin sudah masuk
pintu atas panggul
14. Pemeriksaan leopold IV: untuk menentukan seberapa jauh
bagian terendah masuk kepintu atas panggul
Cara: petugas membelakangi ibu dan kedua tangan meraba
bagian janin yang terletak disebelah bawah serta seberapa
jauh turunnya kedalam rongga panggul, bila bentuk tangan
konvergen berarti baru sebagian kecil dari bagian terbawah
janin yang masuk ke pintu atas panggul, bila bentuk tangan
sejajar berarti berarti sudah setengah dari bagian terbawah
janin yang masuk kepintu atas panggul, bila bentuk tangan
divergen berarti sudah sebagian besar dari bagian terbawah
janin yang masuk kepintu atas panggul.
15. Dengarkan DJJ
Cara: pastikan tempat yang tepat untuk meletakkan
monoaural/ leanex pada perut ibu (didaerah punggung dekat
kepala janin), monoaural diletakkan secara tegak lurus pada
dinding perut , raba denyut nadi ibu pada pergelangan
tangan, pastikan denyut jantung janin dengan cara
membedakan bunyi yang didengar dengan denyut nadi ibu,
 hitung jumlah denyut jantung janin selama 1 menit penuh,
DJJ normal 140- 160 x/menit
16. Melakukan pemeriksaan vulva vagina:(inspeksi keadaan
vulva, kebersihannya, keluar cairan/ tidak, keputihan,
oedem, nyeri dan varises. Rectum: haemoroid ada/ tidak
17. Pengukuran panggul luar (khusus primigravida atau partus
yang lalu selalu prematur ) dan lakukan periksa dalam kalau
hamil 32-34 minggu kepala belum masuk pintu atas panggul
(PAP)
Cara: atur posisi ibu, buka pakaian bagian perut sebatas
simfisis, lalu ukur, distansia spinarum (jarak spina iliaka
anterior superior kiri dan kanan 23-26 cm), distansia
kristarum (jarak terlebar crista iliaka kiri dan kanan 26-29
cm), lingkar panggul (jarak dari atas simpisis kepertengahan
spina iliaka anterior superior dan crista iliaka kiri kanan
kembali kesimpisis 80-90 cm, konjungata eksterna (jarak
dari pinggir atas simpisis keruas tulang pinggang kelima 18-
20 cm, distansia tuberum (jarak kedua os tubernum kiri dan
kanan: 10,5-11 cm)
18. Raba lipat paha : ada tidaknya pembesaran pada kelenjar
getah bening
19. Melakukan pemeriksaan ekstremitas: ekstremitas atas
(oedema, CRT, kekuatan otot) ekstermitas bawah
(Tromboplebitis, tanda homan’s, oedema varises, reflek
hammer, CRT, reflek patella)
4. Merapikan pasien, lingkungan, dan alat-alat
5. Mencuci tangan
6. Melakukan terminasi pasien menjelaskan bahwa tindakan
sudah selesai
C. TAHAP TERMINASI
1. Menanyakan kembali apakah masih ada hal- hal yang belum
dipahami, ada keluhan yang dirasakan
2. Menanyakan dan mengatur posisi tidur yang dikehendaki yang
dapat meningkatkan rasa nyaman klien
3. Menyimpulkan hasil tindakan
4. Memberitahu kepada ibu hasil tindakan
 5. Melakukan kontrak untuk kegiatan selanjutnya (waktu, tempat
dan topic)
6. Mengakhiri kegiatan dengan memberikan salam
“Assalamualaikum Wr.Wb.” untuk yang beragama Islam dan
“Selamat Pagi/ Siang/ Sore/ Malam” untuk yang beragama lain.
7. Tersenyum dan menganggukkan kepala
D. DOKUMENTASI
1. Menuliskan hari, tanggal dan jam pelaksanaan di catatan harian
pasien
2. Menuliskan Data Objektif dan data Objektif hasil pemeriksaan
3. Menuliskan tindakan keperawatan yang telah dilakukan
4. Respon pasien setelah dilakukan tindakan (Data objektif dan
Data subjektif)
5. Mencatat dengan jelas, mudah dibaca, ditandatangani disertai
nama jelas
6. Tulisan yang salah tidak dihapus atau di tip-ex tetapi dicoret
kemudian diparaf
7. Catatan dibuat dengan menggunakan ballpoint atau tinta
8. Nama dan tanda tangan perawat

E. NILAI – NILAI RELIGIUS DAN KEBUDILUHURAN

1. Menghargai keberagaman agama
2. Berinteraksi dan berkomunikasi dengan nilai-nilai sesuai
dengan agama pasien
3. Menunjukan sikap empathy
4. Menunjukan sikap ramah dan peduli
5. Menunjukan sikap sabar
6. Menunjukan sikap teliti dalam melakukan kegiatan
7. Menunjukan sikap hati-hati dalam melakukan tindakan
8. Menunjukan perilaku profesional
9. Menunjukan sikap tidak melipat kaki dan tangan ketika sedang
berkomunikasi
10. Berpakaian rapih dan bersih
4.UNIT TERKAIT
 STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
PERTOLONGAN PERSALINAN
No. Dokumen No. Revisi Halaman
SOP/AKD-STIKesBl/Pend Ners-12.3 II 1 s/d 9
Ditetapkan,
Ketua STIKes Budi Luhur Cimahi
Tanggal Terbit
23 Agustus 2021

Sri Wahyuni, S.Pd., M.Kes., Ph.D

Serangkaian kejadian yang berakhir dengan pengeluaran bayi yang cukup
1. PENGERTIAN bulan atau hampir cukup bulan disusul dengan pengeluaran plasenta dan
selaput janin dari rahim
1. Dapat memonitor kemajuan persalinan
2. Bila terjadi penyimpangan dapat diambil tindakan dengan segera
3. Proses persalinan tidak cepat, tapi berlangsung secara fisiologis
2. TUJUAN
4. Menurunkan angka kematian serta meningkatkan kesehatan ibu dan anak
5. Mampu mempersiapkan ibu sehingga dapat melalui masa persalinan
dengan aman
Ibu yang sudah cukup bulan atau hampir cukup bulan
3. KEBIJAKAN

PROSEDUR KERJA
A. PERSIAPAN
ALAT
1. Bak besar steril berisi:
- Duk untuk bungkus bayi (paling bawah)
- Duk bolong (tengah)
- Duk untuk alas bokong (paling atas)
- Handskun 2 pasang untuk PD dan menolong persalinan
- Pinset anatomis 1
- ½ koher 1 untuk memecahkan ketuban
- Gunting episiotomi 1
- Klem arteri pean 2 untuk mengklem tali pusat
- Gunting tali pusat 1
- Umbilical cord 1
- Catheter metal atau bila ada nelaton
- Kom 2 buah berisi betadin dan kapas sublimat
- Dellee suction
 - Spuit 3 cc 2 buah untuk metergin dan oksitosin
- Tempat plasenta 1
- Bengkok steril yang ada ukurannya 1 untuk air ketuban
2. Alat yang tidak steril:
1. Bengkok 2 buah untuk cairan desinfektan dan sampah
medis
2. Ember 1
3. Perlak dan alasnya 1
4. Barakshort 1
5. Korentang
6. Metergin 1 ampul
7. Oksitosin 1 ampul
8. Peneng
9. Lidi waten 1 untuk mendesinfeksi dan sampah medis
10. Kapas minimal 9 buah
11. Kassa minimal 7 buah
12. Kapas alkohol
13. Betadin dalam tempatnya
14. Sublimat dalam tempatnya
15. Jelly
16. Metergin 1 ampul
17. Oksitosin 1 ampul

PERSIAPAN PASIEN
1. Mengucapkan salam (“Assalamualaikum Wr.Wb.” untuk yang
beragama islam dan “Selamat Pagi/ Siang/ Sore/ Malam” untuk
yang beragama lain.
2. Tersenyum dan menganggukan kepala
3. Memperkenalkan diri
4. Mengidentifikasi pasien dengan menanyakan:
- Nama
- Umur
- Alamat pasien
5. Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan yang akan dilakukan
pada pasien
6. Atur posisi pasien
B. LANGKAH KERJA
KALA I
Ibu datang dengan keluhan perut mules- mules, keluar darah, dan
lendir melalui kemaluan
1. Mengucapkan Basmalah (Bagi Muslim dan Berdo’a bagi yang
non muslim) sebelum melakukan tindakan
2. Perawat cuci tangan sebelum tindakan
3. Lakukan pemeriksaan DJJ (Menggunakan leanex), jelaskan cara
menghitung DJJ (cara pemeriksaan DJJ dalam I menit penuh)
- Posisi leanex tegak lurus
- Letakkan pada punggung janin, bila sudah masuk PAP,
posisi leanex diatas simpisis
- Lepaskan tangan tidak memegang leanex
- Arahkan wajah perawat kebagian bawah ibu
- Salah satu tangan perawat memegang arteri radialis ibu,
bandingkan bunyi yang didengar dengan yang diraba, bila
yang terdengar tidak sama dengan nadi berarti itu DJJ
4. Observasi: keadaan umum, TTV, cairan mekonium, kandung
kemih, rectum, kontraksi (interval, lama, intensitas, relaksasi),
pengeluaran pervaginam
5. Persiapan alat:
Sebutkan alat alat yang diambil, letakkan dalam bak instrumen
6. Jelaskan pada ibu tentang tindakan yang akan dilakukan
7. Lakukan vulva hygiene untuk periksa dalam (PD) I
- Letakkan bengkok didepan vulva
- Pasang sarung tangan steril sebelah kanan dan kiri
- Ambil kapas sublimat/ kapas DTT secukupnya
- Buka labia mayora bersihkan sisi kiri dan kanan
- Buka labia minora bersihkan sisi kiri dan kanan
- Bersihkan bagian tengah
8. Lakukan periksa dalam (PD) untuk mengetahui kemajuan
persalinan, PD setiap 4 jam (sesua partogram) atau bila ada
indikasi
9. Jelaskan pada ibu untuk menarik nafas dalam dan rileks
10. Pegang fundus dan lakukan PD dari bagian luar kedalam
11. Lakukan PD dengan jari telunjuk dan jari tengah, masukkan jari
tengan terlebih dahulu
- Porsio tipis lunak
- Pembukaan 5 cm
- Ketuban (+) teraba seperti air dalam balon keras
- Kepala bayi pada hodge II, sejajar hodge I setinggi bagian
bawah sympisis
- Persentasi kepala dengan posisi uuk ki/ka depan
- Jalan lahir tidak ada halangan / tumor
12. Pada waktu PD tangan kanan harus tetap berada didalam sambil
menceritakan hasil PD
13. PD selesai, keluarkan tangan dari vagina, buka sarung tangan,
letakkan dibengkok, jelaskan pada ibu kemajuan persalinan dan
anjuran apa yang dapat di lakukan ibu:
- Ibu boleh jalan-jalan, kecuali bila ketuban pecah
- Cara mengurangi nyeri persalinan
- Posisi klien
- Pemenuhan nutrisi dan cairan
- Penjelasan proses persalinan, cara meneran yang benar dan
kapan dapat dilakukan
- Observasi tanda- tanda kala II
- Ibu dianjurkan untuk BAB
- PD II, 4 jam berikutnya, bila tiba- tiba keluar air ketuban ibu
diistirahatkan
- Observasi kontraksi, DJJ, penurunan kepala, lengkapi
partograp
14. Darah dan lendir keluar semakin banyak valva hygiene sebelum
PD, ceritakan tanda- tanda kala II pembukaan lengkap
15. Hasil PD II: porsio tidak teraba, pembukaan lengkap, ketuban +/
menonjol kepala hodge IV
16. Pengawasan janin: letak, presentasi, posisi, penurunan, DJJ
(kuat, jumlah dan keteraturan)

KALA II
1. Dengan tangan kanan tetap berada didalam vagina, tangan kiri
memegang ½ kocher untuk amniotomi jika ketuban +
2. Letakkan pada tangan kanan, dengan arah yang kasar/ tajam
kedalam menghadap telapak tangan, posisi menyusuri jari
tangan kanan
3. Pada saat kontraksi, balikkan ½ kocher, torehkan pada selaput
ketuban, tangan kiri menutup arah vulva (agar air ketuban tidak
memancar)
4. Pada saat mengeluarkannya, balikkan ½ kocher ambil dengan
tangan kiri, buang kebengkok
5. Tangan kanan membuka selaput amnion, lalu tebarkan,
observasi warna cairan, bau, adakah tali pusat
6. Angkat keluar jari tangan
7. Lanjutkan dengan pimpinan persiapan, tangan membantu
melebarkan vulva
8. Lakukan episiotomi bila ada indikasi (perineum tegang, bayi
kecilz)
9. Masukkan 2 jari kiri, arahkan: media lateral, lateral/ mediana
(bagian yang tumpul gunting berada didalam
10. Lakukan episiotomi setelah perineum dibersihkan dengan
antiseptik
11. Ambil duk persalinan dengan 2 tangan mempertahankan
sterilitas, pasang dibawah bokong ibu, minta ibu untuk
mengangkat bokong, gunakan duk ini untuk menahan perineum
(staining)
12. Pimpin meneran: ibu dipimpin meneran sesuai dengan
datangnya HIS
13. Tangan kiri mendorong puncak kepala bayi kearah depan (agar
kepala bayi tidak terlalu defleksi sehingga tidak akan menambah
luas laserasi pada perineum), tangan kanan menahan perineum
14. Kepala turun menurut jalan lahir sehingga tampak vulva, tampak
perineum meregang, tampak suboksiput dibawah sympisis,
dengan suboksiput sebagai hipomioklion kepala mengadakan
defleksi maksimal, berturut- turut lahir uub, dahi, mulut, dagu,
seluruh kepala, lap muka bayi dengan kasa sambil menunggu
kepala berputar praksi luar, cek adakah lilitan tali pusat (jika ada
longgarkan/ klem)dengan posisi biparietal dan tarik kepala
 kearah bawah untuk melahirkan bahu atas, lalu tarik keatas
untuk melahirkan bahu bawah
Pelaksanaan:
- Lap muka bayi dengan kassa
- Tahan, biarkan agar perputaran kepala terjadi dengan
sendirinya putar punggung kanan, pada saat pangkal bahu
keluar, tangan kiri menelusuri sampai kaki, tangan kanan
dibawah, keluar bahu depan, bahu belakang
15. Bayi lahir
- Nilai APGAR Score menit pertama (warna kulit, usaha nafas,
aktifitas)
- Lakukan suction bila ada indikasi ketuban mekonium
- Letakkan bayi diatas perut ibu
- Informasikan pada ibu jenis kelamin bayi dan keadaan bayi
16. Klem tali pusat
- Tunggu sampai denyut tali pusat terhenti (untuk mengurangi
trauma pada bayi)
- Ukur ± 5-10 cm dan pangkal tali pusat (sesuaikan dengan
kondisi bayi), gunakan tekhnik 3 klem, 1 lebih kurang 2 cm
dari klem 1 pasang klem II
- Minta tolong asisten menuangkan betadin pada tempatnya,
dengan lidi kapas ulas seputar tali pusat, sambil tangan kiri
berada dibawah tali pusat untuk melindungi bayi dari gunting
- Nilai APGAR Score pada menit kelima
17. Pengikat tali pusat
- Ikat bagian bawah dari klem, kencangkan tali dengan cara
kedua ibu jari bertemu, lakukan 2 kali pengikatan
- Tekuk tali pusat yang ada diatas klem, ikat longgar 1 kali,
lepaskan klem, lalu kencangkan dengan cara yang sama,
ikat 1 kali lagi
- Oleskan betadin pada tali pusat yang telah diikat tersebut
sampai batas perut bayi
- Lalu tutup dengan kassa alkohol bentuk segitiga, lalu
diikatkan
18. Bayi diserahkan pada ibu untuk disusui secara dini (bounding
Atachment)

KALA III
1. Lakukan pengosongan kandung kemih
- Pangkal kateter ditutup
- Minta tolong asisten, pasang bengkok untuk menampung
urin
- Buang kateter dibengkok
2. Observasi tanda- tanda kala III: rahim membulat, lebih
mengeras, keluar darah tiba- tiba, tali pusat menjulur keluar dari
vagina
3. Tes pelepasan plasenta dengan perasat kustner:
Tangan kanan meregangkan atau menarik sedikit talipusat.
Tangan kiri menekan daerah diatas simpisis. Bila tali pusat ini
masuk kedalam vagina, berarti plasenta belum lepas dari dinding
rahim, bila tetap atau tidak masuk kembali kedalam vagina,
berarti plasenta lepas dari dinding uterus, hati-hati tarikan jangan
terlalu kuat
4. Bila plasenta sudah lepas, sebagian besar diintroitus vagina
sambut dengan kedua tangan dan putar searah jarum jam
dengan lembut yang bertujuan untuk memilih selaput plasenta
agar tidak robek/ tertinggal
5. Pemeriksaan plasenta
- Permukaan maternal : lengkap/ tidak tertinggal. Caranya
dengan menelungkupkan plasenta. Lihat kelengkapan
kotiledon dan keadaannya (perkapuran/ tidak) dan kondisi
selaput
- Permukaan fetal:
Tali pusat: jumlah arteri dan vena, insersio
Ukur panjang tali pusat dengan jari: 5 cm yang berada pada
bayi
Laserasi tali pusat bagian pinggir atau tengah
Ukur plasenta (diameter/ tebal) mengukur tebal dengan cara
tusukkan klem arteri
 KALA IV
1. Serahkan plasenta pada asisten untuk ditimbang
2. Observasi: TTV, TFU, perdarahan, kontraksi uterus, kandung
kemih
3. Periksa daerah perineum, luka-luka dirawat, hematoma,
keluarkan sisa darah stolsel
4. Bersihkan ibu, pertahankan keamanan dan kenyamanan
5. Nutrisi dan cairan ibu
6. Kelengkapan dan kebenaran laporan
7. Berikan uteretonika: metergin / oksitosin
C. TAHAP TERMINASI
1. Menyimpulkan hasil tindakan
2. Memberitahu kepada ibu hasil tindakan
3. Mendo’akan kesembuhan pasien
Untuk pasien muslim: “Allohumma Adzhibil Ba’sa Isfi waanta safi,
la sifaa ilaa sifauka layughodiru sakomah”.
Untuk pasien Non Muslim: “Semoga Ibu segera diberikan
kesembuhan.
4. Melakukan kontrak untuk kegiatan selanjutnya (waktu, tempat
dan topic)
5. Mengakhiri kegiatan dengan memberikan salam
“Assalamualaikum Wr.Wb.” untuk yang beragama Islam dan
“Selamat Pagi/ Siang/ Sore/ Malam” untuk yang beragama lain.
6. Tersenyum dan menganggukkan kepala
D. DOKUMENTASI
1. Menuliskan hari, tanggal dan jam pelaksanaan di catatan harian
pasien
2. Menuliskan Data Objektif dan data Objektif hasil pemeriksaan
3. Menuliskan tindakan keperawatan yang telah dilakukan
4. Respon pasien setelah dilakukan tindakan (Data objektif dan
Data subjektif)
5. Mencatat dengan jelas, mudah dibaca, ditandatangani disertai
nama jelas
6. Tulisan yang salah tidak dihapus atau di tip-ex tetapi dicoret
kemudian diparaf
7. Catatan dibuat dengan menggunakan ballpoint atau tinta
8. Nama dan tanda tangan perawat
 E. NILAI – NILAI RELIGIUS DAN KEBUDILUHURAN
1. Menghargai keberagaman agama
2. Berinteraksi dan berkomunikasi dengan nilai-nilai sesuai dengan
agama pasien
3. Menunjukan sikap empathy
4. Menunjukan sikap ramah dan peduli
5. Menunjukan sikap sabar
6. Menunjukan sikap teliti dalam melakukan kegiatan
7. Menunjukan sikap hati-hati dalam melakukan tindakan
8. Menunjukan perilaku profesional
9. Menunjukan sikap tidak melipat kaki dan tangan ketika sedang
berkomunikasi
10. Berpakaian rapih dan bersih
4.UNIT TERKAIT
 STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
Pemeriksaan Fisik Pada Ibu Masa Postnatal
No. Dokumen No. Revisi Halaman
SOP/AKD-STIKesBl/Pend Ners-12.2 II 1 s/d 7
Ditetapkan,
Ketua STIKes Budi Luhur Cimahi
Tanggal Terbit
23 Agustus 2021

Sri Wahyuni, S.Pd., M.Kes., Ph.D

Pemeriksaan fisik yang dilakukan pada ibu setelah melahirkan, guna
1. PENGERTIAN
memeriksa kesehatan ibu serta mendeteksi secara dini apabila ada kelainan.
1. Mengumpulkan data dasar tentang kesehatan klien
2. Mempersiapkan ibu agar memahami pentingnya pemeliharaan kesehatan
selama nifas
3. Merencanakan dan mempersiapkan menyusui dengan benar
4. Mendeteksi dini dan menangani masalah klien
2. TUJUAN
5. Mempersiapkan ibu agar ber-KB
6. Menkonfirmasi dan mengidentifikasi diagnosa keperawatan
7. Meningkatkan pemulihan fungsi tubuh
8. Memberi kesempatan untuk merawar diri sendiri dan bayinya secara
efektif
3. KEBIJAKAN
PROSEDUR KERJA
A. PERSIAPAN
ALAT
1. Tempat tidur yang memadai
2. Meja kursi
3. Perlak dan alasnya
4. Timbangan BB dan pengukur tinggi
5. Tensimeter dan stetoskop
6. Termometer
7. Meteran
8. Reflek hammer
9. Bengkok
10. Penlight
11. Garputala
12. Penggaris 2
 13. Sarung tangan
14. Snellen chart
15. Toungue spatel
16. Optalmoskop
17. Otoskop
18. Jam tangan
19. Buku catatan
20. Kapas
21. Kassa
22. Tisu
23. Alkohol
24. Garam/ gula
25. Kayu putih/ kopi

PERSIAPAN PASIEN
1. Perawat mencuci tangan
2. Menyiapkan tolley/ baki berisi alat- alat pemeriksaan fisik
3. Mencek alat masih berfungsi atau tidak
4. Membawa alat kedekat klien
5. Mengucapkan salam (“Assalamualaikum Wr.Wb.” untuk yang
beragama islam dan “Selamat Pagi/ Siang/ Sore/ Malam” untuk
yang beragama lain.
6. Tersenyum dan menganggukan kepala
7. Memperkenalkan diri
8. Mengidentifikasi pasien dengan menanyakan:
- Nama
- Umur
- Alamat pasien

“Berdasarkan prosedur keselamatan di Rumah Sakit, ibu bisa

menyebutkan nama, umur dan alamat”/ “Siapa nama ibu?”
“Baik ibu saya akan mengecek lagi identitas ibu”
“Benar sekali Bu, Identitasnya sudah sesuai dengan tindakan
pemeriksaan fisik post natal”

9. Mengidentifikasi periode dan perubahan klien post partum

 10. Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan yang akan dilakukan
pada pasien
11. Melakukan kontrak waktu
12. Memberi kesempatan pasien/keluarga untuk bertanya
13. Meminta persetujuan pasien/keluarga
14. Mendekatkan alat
15. Memperhatikan privacy klien: menutup gorden, sampiran,
menutup bagian tubuh lain yang belum diperiksa
16. Mengatur posisi tidur klien: supine position
B. LANGKAH KERJA
Pelaksanaan
1. Mengucapkan Basmalah (Bagi Muslim dan Berdo’a bagi yang
non muslim) sebelum melakukan tindakan
2. Melakukan anamnesa kesehatan: identitas klien (meliputi nama,
usia, pendidikan, pekerjaan, agama, status). identitas
penanggung jawab (meliputi nama, usia, pendidikan, pekerjaan,
agama, status hubungan).
- Riwayat kesehatan(berupa riwayat kesehatan selama
hamil, proses persalinan, nifas adakah penyakit yang
menyertainya)
- Riwayat kesehatan keluarga (meliputi usia, suport anggota
keluarga, kakak si ibu, tipe keluarga, pekerjaan, tingkat
pendidikan dan tingkat sosial ekonomi keluarga)
- Riwayat kehamilan (meliputi informasi waktu bersalin,
kehamilan yang direncanakan, adanya masalah kehamilan
seperti spooting atau hipertensi selama kehamilan)
- Persalinan (lamanya proses persalinan, posisi fetus, tipe
persalinan, penggunaan analgesik dan anastesi, masalah
saat persalinan seperti fetal distres, supine hipotensi
sindrome)
- Riwayat psikososial/ spiritual/ budaya (untuk melihat status
psikologi dan adaptasi keluarga yang meliputi dampak
pengalaman melahirkan, konsep diri ibu (5 komponen),
interaksi orang tua bayi, tingkah laku adaptif dan maladaptif,
interprestasi tingkah laku, struktur dan fungsi keluarga,
dampak perbedaan budaya)
 - Pendidikan kesehatan (informasi tentang kesehatan secara
umum, tingkat aktivitas sejak bersalin, keadaan lochea, luka
episiotomi, abdominal, nyeri payudara, keberhasilan proses
menyusui dan respon dukungan keluarga)
- Data bayi (jenis kelamin, berat badan BBL, adanya dampak
penyulit persalinan, perencanaan pemberian ASI atau susu
formula, cacat kongenital)
3. Menganalisis hasil Laboratorium
Selama 12-24 jam setelah PP, kadar Hb dan Hct diperiksa
secara rutin. Jika kadar HB berada dibawah 10 gr/100 ml,
biasanya dianjurkan untuk menambah zat besi
4. Pemeriksaan fisik :
a. Penampilan umum (mengenai status emosi, tingkat energi,
derajat kelelahan fisik, rasa lapar dan rasa haus serta
peralihan menuju fase taking hold)
b. Penimbangan berat badan
c. Pengukuran tinggi badan
d. Pengukuran TTV
e. Pemeriksaan rambut
Anjurkan ibu untuk tidur berbaring diatas tempat tidur,
palpasi rambut dan rasakan kekuatannya, pada awal PP
rambut rontok/ ada kerontokan
f. Melakukan pemeriksaan kepala dan leher: muka
(hyperpigmentasi pada muka, edema), mata (konjuntiva),
hidung, mulut, peninngian jvp dan pembesaran kelenjar
tyroid
g. Melakukan pemeriksaan dada dan payudara: Dada (bentuk,
nyeri tekan suara nafas).
h. Mammae (perhatikan bentuk bra yang dipakai, adekuat
untuk menopang payudara dan ukurannya sesuai tidak,
jaringan payudara teraba lembut saat dipalpasi pada hari ke
1 dan 2, pada hari ke3 biasanya membengkak, mengeras
dan agak hangat,insfeksi adanya kemerahan,
ketidaksimetrisan, terutama pembengkakan payudara,
hyperpigmentasi pada areola, keadaan puting susu,
kebersihannya, striae gravidarum. Palpasi payudara untuk
 mengetahui apakah teraba panas dan adanya benjolan
akibat bendungan ASI, kolostrum, laktasi)
i. Pemeriksaan uterus
Pada saat mengkaji uterus, pastikan tempat tidur datar
sehingga uterus tidak mengalami elevasi
Observasi perut ibu berdasarkan kuadran untuk mengetahui
adanya distensi atau striae atau diastasis
Palpasi untuk menilai tinggi fundus uterus
Jangan palpasi uterus tanpa menahan segmen bawah
karena potensial uterus terbalik
j. Melakukan pemeriksaan abdomen (inspeksi adanya striae,
linea, adanya luka SC, mengukur diastasis rectus abdominis
dan involusiao uteri, distensi kandung kemih, afterpaints)
k. Melakukan pemeriksaan vulva vagina:(inspeksi keadaan
vulva, kebersihan, lochea (jumlah, warna, konsistensi, bau).
l. Perineum
Saat mengkaji lochia inspeksi keadaan perineumnya suruh
ibu berbalik kesamping dengan sim’s posisi
Observasi terhadap ecchymosis, memar, udem, keutuhan
dan keluaran cairan atau darah dari luka episiotomi
m. Rectum: haemoroid ada/ tidak
n. Melakukan pemeriksaan ekstremitas: ekstremitas atas
(oedema, CRT, kekuatan otot) ekstermitas bawah
(Tromboblebitis, tanda homan’s, oedema, varises, reflek
hammer, kekuatan otot, serta ROM kedua ekstremitas, CRT)
o. Memperhatikan respon klien selama tindakan dilakukan:
memperhatikan ekspresi muka, menanyakan langsung
adakah keluhan nyeri selama pemeriksaan
p. Pola eliminasi: BAK ( frekuensi, warna, distensi kandung
kemih). BAB (konsistensi, warna, frekuensi)
q. Status emosional: evaluasi status psikologis (post partum
blues, depresi, interaksi dengan keluarga daan perawat)
r. Kemampuan perawatan diri: kemampuan perawatan
payudara, perawatan perineum, perawatan bayi, dan cara
menyusui
 5. Merapikan pasien, lingkungan, dan alat-alat
6. Mencuci tangan
7. Melakukan terminasi pasien menjelaskan bahwa tindakan sudah
selesai
C. TAHAP TERMINASI
1. Menanyakan kembali apakah masih ada hal- hal yang belum
dipahami, ada keluhan yang dirasakan
2. Menanyakan dan mengatur posisi tidur yang dikehendaki yang
dapat meningkatkan rasa nyaman klien
3. Menyimpulkan hasil tindakan
4. Memberitahu kepada ibu hasil tindakan
5. Mendo’akan kesembuhan pasien
Untuk pasien muslim: “Allohumma Adzhibil Ba’sa Isfi waanta
safi, la sifaa ilaa sifauka layughodiru sakomah”.
Untuk pasien Non Muslim: “Semoga Ibu segera diberikan
kesembuhan.
6. Melakukan kontrak untuk kegiatan selanjutnya (waktu, tempat
dan topic)
7. Mengakhiri kegiatan dengan memberikan salam
“Assalamualaikum Wr.Wb.” untuk yang beragama Islam dan
“Selamat Pagi/ Siang/ Sore/ Malam” untuk yang beragama lain.
8. Tersenyum dan menganggukkan kepala
D. DOKUMENTASI
1. Menuliskan hari, tanggal dan jam pelaksanaan di catatan harian
pasien
2. Menuliskan Data Objektif dan data Objektif hasil pemeriksaan
3. Menuliskan tindakan keperawatan yang telah dilakukan
4. Respon pasien setelah dilakukan tindakan (Data objektif dan
Data subjektif)
5. Mencatat dengan jelas, mudah dibaca, ditandatangani disertai
nama jelas
6. Tulisan yang salah tidak dihapus atau di tip-ex tetapi dicoret
kemudian diparaf
7. Catatan dibuat dengan menggunakan ballpoint atau tinta
8. Nama dan tanda tangan perawat
E. NILAI – NILAI RELIGIUS DAN KEBUDILUHURAN
1. Menghargai keberagaman agama
 2. Berinteraksi dan berkomunikasi dengan nilai-nilai sesuai dengan
agama pasien
3. Menunjukan sikap empathy
4. Menunjukan sikap ramah dan peduli
5. Menunjukan sikap sabar
6. Menunjukan sikap teliti dalam melakukan kegiatan
7. Menunjukan sikap hati-hati dalam melakukan tindakan
8. Menunjukan perilaku profesional
9. Menunjukan sikap tidak melipat kaki dan tangan ketika sedang
berkomunikasi
10. Berpakaian rapih dan bersih
4.UNIT TERKAIT