ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN.

N
DENGAN INFEKSI SALURAN PERNAFASAN AKUT (ISPA)
DI RUANG GALILEA 3 ANAK RS BETHESDA YOGYAKARTA

DISUSUN OLEH:
DIANITA SRI RAHARJO
2204118

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

STIKES BETHESDA YAKKUM
YOGYAKARTA
2023
 HALAMAN PENGESAHAN

Asuhan Keperawatan pada An. N Dengan Infeksi Saluran Pernafasan Akut

(ISPA) Di Ruang Galilea 3 Anak Rs Bethesda Yogyakarta

Telah diperiksa dan disetujui oleh pembimbing

Yogyakarta, Mei 2023

Pembimbing Klinik Pembimbing akademik

Ns. Lestari Sri H., S.Kep. Ethic Palupi ., SKep., Ns., MNS
 LAPORAN PENDAHULUAN
INFEKSI SALURAN PERNAFASAN AKUT (ISPA)

A. KONSEP MEDIS
1. Pengertian
Infeksi Saluran Pernapasan Akut (ISPA) adalah penyakit infeksi yang
menyerang salah satu bagian atau lebih dari saluran napas, mulai dari
hidung (saluran atas) hingga alveoli (saluran bawah) termasuk jaringan
andeksanya, seperti sinus, rongga telinga tengah, dan pleura. ISPA
merupakan infeksi saluran pernapasan yang berlangsung selama 14 hari
dan penyakit yang banyak dijumpai pada balita dan anak-anak mulai dari
ISPA ringan sampai berat. (Jalil, 2018). ISPA atau infeksi saluran
pernafasan akut adalah infeksi yang terutama mengenai struktur saluran
pernafasan diatas laring, tetapi kebanyakan, penyakit ini mengenai
bagian saluran atas dan bawah secara simultan atau berurutan
(Nelson,edisi 2015). Infeksi saluran pernafasan adalah suatu keadaan
dimana saluran pernafasan (hidung, pharing dan laring) mengalami
inflamasi yang menyebabkan terjadinya obstruksi jalan nafas dan akan
menyebabkan retraksi dinding dada pada saat melakukan pernafasan
(Pincus Catzel & Ian Roberts; 2013). ISPA adalah penyakit yang
menyerang salah satu bagian dan atau lebih dari saluran nafas mulai dari
hidung (saluran atas) hingga alveoli (saluran bawah) termasuk jaringan
adneksanya, seperti sinus, rongga telinga tengah dan pleura. ISPA
umumnya berlangsung selama 14 hari. Yang termasuk dalam infeksi
saluran nafas bagian atas adalah batuk pilek biasa, sakit telinga, radang
tenggorokan, influenza, bronchitis, dan juga sinusitis. Sedangkan infeksi
yang menyerang bagian bawah saluran nafas seperti paru itu salah
satunya adalah Pheunmonia (WHO).
2. Anatomi Fisiologi

Gambar 1. Anatomi Sistem Pernafasan

Sumber:https://www.google.com/search?
q=gambar+saluran+pernapasan+bawah&tbm=isch&ved=2ahUKEwiJreH
X1uP0AhWkGbcAHR0SAS8Q2.

Sistem pernapasan menyediakan O2 untuk sel dan membuang CO2

terbentuk dari produk sisa metabolisme sel, proses itu disebut pernafasan
adalah ventilasi (gerakan udara ke dalam dan keluar paru), perfusi (aliran
darah melewati sistem kapiler di sekitar paru), difusi (proses pengeluaran
gas antara darah dan alveoli paru). Gerakan otot pernafasan dikontrol
sistem saraf dan frekuensi disesuaikan dengan kebutuhan tubuh. Sistem
pernapasan dibagi menjadi dua yaitu:
a. Saluran pernapasan atas
Berfungsi sebagai jalan memindahkan udara ke dalam paru-paru dan
membuang CO2, udara dibersihkan, disaring, dilembabkan dan
dihangatkan. Sistem pernapasan atas terdiri dari:
 1) Rongga nasal
Hidung alat pernapasan eksternal dipisahkan septum dan dalam
hidung terdapat rambut hidung untuk menyaring udara dan
sekresi lendir. Hidung dikelilingi sinus paranasal untuk
membantu wicara dan penghasil lendir. Di hidung terdapat
beberapa sinus antara lain:
a) Sinus Frontalis
b) Sinus Sphenois
c) Sinus Ethmoid
d) Sinus Maksilaris
2) Faring
Berfungsi sebagai jalan udara maupun makanan. Faring dibagi
menjadi 3 bagian yaitu:
a) Nasofaring sebagai jalan udara
b) Orofaring sebagai jalan udara maupun makanan
c) Laringofaring
3) Laring
Selama udah bergerak pintu akan terbuka, namun akan menutup
saat menelan makanan.
4) Trakea
Lapisan mukosa trakea berisi kelenjar seremukosa menghasilkan
lendir kental.
b. Saluran pernapasan bawah
 1) Bronkus
Berfungsi penghantar udara ketempat pertukaran gas paru- paru
2) Bronkiolus
Adalah percabangan kecil-kecil dari bronkus
3) Alveoli
Merupakan tempat terjadi pertukaran O2 dan CO2, orang dewasa
mempunyai 300 juta alveoli untuk pertukaran gas.

4) Paru-paru
Organ elastis terletak pada rongga dada, hilus permukaan
medraslinal paru merupakan tempat pembuluh darah sistem
pulmonal dari sirkulasi.
5) Pleura
Membran berlapis ganda yang melapisi paru-paru dan bagian
dalalm rongga dada sebagai kantong tertutup tebuat dari membran
serosa yang mengandung cairan serosa untuk bergerak mudah
dalam dinding dada selama bernafas (Syaiffudin, 2013).

3. Etiologi
Proses terjadinya ISPA diawali dengan masuknya beberapa bakteri dari
genus streptokokus, stafilokokus, pneumokokus, hemofillus, bordetella,
dan korinebakterium dan virus dari golongan mikrovirus (termasuk
didalamnya virus para influenza dan virus campak), adenoveirus,
koronavirus, pikornavirus, herpesvirus ke dalam tubuh manusia melalui
partikel udara (droplet infection). Kuman ini akan melekat pada sel epitel
hidung dengan mengikuti proses pernapasan maka kuman tersebut bisa
masuk ke bronkus dan masuk ke saluran pernapasan yang mengakibatkan
demam, batuk, pilek, sakit kepala dan sebagainya (Marni, 2014).
 Selain bakteri dan virus ISPA juga dapat dipengaruhi oleh banyak faktor,
yaitu kondisi lingkungan (polutan udara seperti asap rokok dan asap
bahan bakar memasak, kepadatan anggota keluarga, kondisi ventilasi
rumah kelembaban, kebersihan, musim, suhu), ketersediaan dan
efektifitas pelayanan kesehatan serta langkah-langkah pencegahan infeksi
untuk pencegahan penyebaran (vaksin, akses terhadap fasilitas pelayanan
kesehatan, kapasitas ruang isolasi), faktor penjamu (usia, kebiasaan
merokok, kemampuan penjamu menularkan infeksi, status gizi, infeksi
sebelumnya atau infeksi serentak yang disebabkan oleh pathogen lain,
kondisi kesehatan umum) dan karakteristik pathogen (cara penularan,
daya tular, faktor virulensi misalnya gen, jumlah atau dosis mikroba).
Kondisi lingkungan yang berpotensi menjadi faktor risiko ispa adalah
lingkungan yang banyak tercemar oleh asap kendaraan bermotor, bahan
bakar minyak, asap hasil pembakaran serta benda asing seperti mainan
plastik kecil.

4. Manifestasi Klinis
Gambaran klinis secara umum yang sering didapat adalah rinitis, nyeri
tenggorokan, batuk dengan dahak kuning/ putih kental, nyeri retrosternal
dan konjungtivitis. Suhu badan meningkat antara 4-7 hari disertai
malaise, mialgia, nyeri kepala, anoreksia, mual, muntah dan insomnia.
Bila peningkatan suhu berlangsung lama biasanya menunjukkan adanya
penyulit (Suriani, 2018). Gejala ISPA berdasarkan tingkat keparahan
adalah sebagai berikut Rosana (2016):
a. Gejala dari ISPA ringan
Seseorang balita dinyatakan menderita ISPA ringan jika ditemukan
satu atau lebih gejala-gejala sebagai berikut:
1) Batuk.
2) Serak, yaitu anak bersuara parau pada waktu mengeluarkan suara
(pada waktu berbicara atau menangis).
3) Pilek, yaitu mengeluarkan lendir atau ingus dari hidung.
 4) Panas atau demam, suhu badan lebih dari 37°C atau jika dahi
anak diraba dengan punggung tangan terasa panas.
b. Gejala dari ISPA sedang
Seseorang balita dinyatakan menderita ISPA sedang jika dijumpai
gejala dari ISPA ringan disertai satu atau lebih gejala-gejala sebagai
berikut:
1) Pernapasan cepat (fast breathing) sesuai umur yaitu: untuk
kelompok umur kurang dari 2 bulan frekuensi nafas 60 kali per
menit atau lebih untuk umur 2 -< 5 tahun.
2) Suhu tubuh lebih dari 39°C.
3) Tenggorokan berwarna merah.
4) Timbul bercak-bercak merah pada kulit menyerupai bercak
campak.
5) Telinga sakit atau mengeluarkan nanah dari lubang telinga.
6) Pernapasan berbunyi seperti mengorok (mendengkur).

c. Gejala dari ISPA berat

Seseorang balita dinyatakan menderita ISPA berat jika dijumpai
gejala-gejala ISPA ringan atau ISPA sedang disertai satu atau lebih
gejala-gejala sebagai berikut:
1) Bibir atau kulit membiru.
2) Anak tidak sadar atau kesadaran menurun.
3) Pernapasan berbunyi seperti mengorok dan anak tampak gelisah.
4) Sela iga tertarik ke dalam pada waktu bernafas.
5) Nadi cepat lebih dari 160 kali per menit atau tidak teraba.
6) Tenggorokan berwarna merah.
5. Pathoflowdiagram

Sumber: (Windasari, 2018); (Nurarif &

Kusuma, 2015); (Muttaqin, 2011)
9
6. Pemeriksaan diagnostik
Menurut Wijayaningsih (2013), pemeriksaan penunjang yang mungkin
dilakukan pada penderita ISPA yaitu:
a. Pemeriksaan kultur/biakan kuman (swab): hasil yang didapatkan
adalah biakan kuman (+) sesuai jenis kuman.
b. Pemeriksaan hitung darah (deferential count): laju endap darah
meningkat disertai dengan adanya leukositosis dan bisa juga disertai
dengan adanya thrombositopenia.
c. Pemeriksaan foto thoraks jika diperlukan (Saputro, 2013)

7. Penatalaksanaan
Terapi untuk ISPA atas tidak selalu dengan antibiotik karena sebagian
besar kasus ISPA atas disebabkan oleh virus. Infeksi Saluran Pernapasan
Akut (ISPA) atas yang disebabkan oleh virus tidak memerlukan antiviral,
tetapi cukup dengan terapi suportif.
a. Suportif
Meningkatkan daya tahan tubuh berupa nutrisi yang adekuat,
pemberian multivitamin.
b. Antibiotik
1) Idealnya berdasarkan jenis kuman penyebab.
2) Utama ditujukan pada pneumonia, influenza dan Aureus
3) Pneumonia rawat jalan yaitu kotrimoksasol 1mg, amoksisillin 3 x
½ sendok teh, amplisillin (500mg) 3 tab puyer/x bungkus / 3x
sehari/8 jam, penisillin prokain 1 mg.
4) Pneumonia berat yaitu Benzil penicillin 1 mg, gentamisin (100
mg) 3 tab puyer/x bungkus/3x bungkus/3x sehari/8 jam.
5) Antibiotik baru lain yaitu sefalosforin 3 x ½ sendok teh, quinolon
5 mg,dll.
6) Beri obat penurun panas seperti paracetamol 500 mg,
asetaminofen 3 x ½ sendok teh. Jika dalam 2 hari anak yang
diberikan antibiotik tetap sama ganti antibiotik atau rujuk dan jika
 anak membaik teruskan antibiotik 12 sampai 3 hari (Kemenkes
RI, 2018).
8. Komplikasi
Komplikasi yang dapat terjadi adalah sinusitis paranasal, penutupan tuba
eusthacii dan penyebaran infeksi (Windasari, 2018):
a. Sinusitis paranasal
Komplikasi ini hanya terjadi pada anak besar karena pada bayi dan
anak kecil sinus paranasal belum tumbuh. Gejala umum tampak lebih
besar, nyeri kepala bertambah, rasa nyeri dan nyeri tekan biasanya
didaerah sinus frontalis dan maksilaris. Diagnosis ditegakkan dengan
pemeriksaan foto rontgen dan transiluminasi pada anak besar. Proses
sinusitis sering menjadi kronik dengan gejala malaise, cepat lelah dan
sukar berkonsentrasi (pada anak besar). Kadangkadang disertai
sumbatan hidung, nyeri kepala hilang timbul, bersin yang terus
menerus disertai secret purulen dapat unilateral ataupun bilateral. Bila
didapatkan pernafasan mulut yang menetap dan rangsang faring yang
menetap tanpa sebab yang jelas perlu yang dipikirkan terjadinya
komplikasi sinusitis. Sinusitis paranasal ini dapat diobati dengan
memberikan antibiotik.
b. Penutupan tuba eusthachii
Tuba eusthachii yang buntu memberi gejala tuli dan infeksi dapat
menembus langsung kedaerah telinga tengah dan menyebabkan otitis
media akut (OMA). Gejala OMA pada anak kecil dan bayi dapat
disertai suhu badan yang tinggi (hiperpireksia) kadang menyebabkan
kejang demam. Anak sangat gelisah, terlihat nyeri bila kepala
digoyangkan atau memegang telinganya yang nyeri (pada bayi juga
dapat diketahui dengan menekan telinganya dan biasanya bayi akan
menangis keras). Kadang-kadang hanya ditemui gejala demam,
gelisah, juga disertai muntah atau diare. Karena bayi yang menderita
batuk pilek sering menderita infeksi pada telinga tengah sehingga
menyebabkan terjadinya OMA dan sering menyebabkan kejang
 demam, maka bayi perlu dikonsul kebagian THT. Biasanya bayi
dilakukan parsentesis jika setelah 48-72 jam diberikan antibiotika
keadaan tidak membaik. Parasentesis (penusukan selaput telinga)
dimaksudkan mencegah membran timpani pecah sendiri dan terjadi
otitis media perforata (OMP).
c. Penyebaran infeksi
Penjalaran infeksi sekunder dari nasofaring kearah bawah seperti
laryngitis, trakeitis, bronkitis dan bronkopneumonia. Selain itu dapat
pula terjadi komplikasi jauh, misalnya terjadi meningitis purulenta.

9. Pencegahan
Menurut Hastuti (2013) pencegahan ISPA dapat dilakukan dengan:
a. Menyediakan makanan bergizi sesuai preferensi anak dan
kemampuan untuk mengkonsumsi makanan untuk mendukung
kekebalan tubuh alami.
b. Pemberian imunisasi lengkap kepada anak
c. Keadaan fisik rumah yang baik, seperti: ventilasi dirumah dan
kelembaban yang memenuhi syarat.
d. Menjaga kebersihan rumah, tubuh, makanan, dan lingkungan agar
bebas kuman penyakit.
e. Menghindari pajanan asap rokok, asap dapur. f. Mencegah kontak
dengan penderita ISPA dan isolasi penderita ISPA untuk mencegah
penyebaran penyakit.

10. Discharge Planning

Menurut Nurarif & Kusuma (2015) discharge planning pada ISPA, yaitu:
a. Ajarkan pada orang tau tentang pemberian obat seperti dosis, rute, efek
samping.
b. Berikan informasi kepada orang tua tentang cara pengendalian infeksi
serta cara pencegahannya
 c. Bayi upayakan mendapatkan ASI ekslusif 6 bulan karena dalam
kandungan ASI ada sistem kekebalan tubuh dan anak tidak mudah
terserang penyakit.
d. Gizi seimbang dan cukup sesuai usia anak
e. Hindari asap rokok

B. KONSEP KEPERAWATAN
Dalam melakukan asuhan keperawatan, pengkajian merupakan dasar utama
dan hal yang penting di lakukan baik saat pasien pertama kali masuk rumah
sakit maupun selama pasien dirawat di rumah sakit (Utami, Susilaningrum, &
Nursalam, 2013).
1. Pengkajian
a. Identitas
Pasien, meliputi nama, tanggal lahir/umur, nama ayah/ibu, pekerjaan
ayah/ibu, agama, pendidikan, suku/budaya, alamat, tanggal
masuk/jam, ruang/kamar, No. RM, diagnosa medis.
b. Usia
Kebanyakan infeksi saluran pernafasan yang sering mengenai anak
usia dibawah 3 tahun, terutama bayi kurang dari 1 tahun. Beberapa
penelitian menunjukkan bahwa anak pada usia muda akan lebih
sering menderita ISPA daripada usia yang lebih lanjut.
c. Jenis Kelamin
Angka kesakitan ISPA sering terjadi pada usia kurang dari 2 tahun,
dimana angka kesakitan ISPA anak perempuan lebih tinggi daripada
laki-laki di negara Denmark.
d. Alamat
Kepadatan hunian seperti luar ruang per orang, jumlah anggota
keluarga, dan masyarakat diduga merupakan faktor risiko untuk
ISPA. Diketahui bahwa penyebab terjadinya ISPA dan penyakit
gangguan pernafasan lain adalah rendahnya kualitas udara didalam
rumah ataupun diluar rumah baik secara biologis, fisik maupun
 kimia. Adanya ventilasi rumah yang kurang sempurna dan asap
tungku di dalam rumah seperti yang terjadi di Negara Zimbabwe
akan mempermudah terjadinya ISPA anak.
e. Keluhan Utama
Adanya demam, kejang, sesak napas, batuk produktif, tidak mau
makan anak rewel dan gelisah, sakit kepala.
f. Riwayat Kesehatan
1) Riwayat Penyakit Sekarang
Biasanya klien mengalami demam mendadak, sakit kepala, badan
lemah, nyeri otot dan sendi, nafsu makan menurun, batuk, pilek dan
sakit tenggorokan.
2) Riwayat penyakit dahulu
Biasanya klien sebelumnya sudah pernah
mengalami penyakit ini
3) Riwayat penyakit keluarga
Riwayat penyakit infeksi, TBC, Pneumonia, dan infeksi saluran
napas lainnya. Menurut anggota keluarga ada juga yang pernah
mengalami sakit seperti penyakit klien tersebut.
4) Riwayat sosial
Klien mengatakan bahwa klien tinggal di lingkungan yang berdebu
dan padat penduduknya.
g. Kebutuhan Dasar
Makan dan minum Penurunan intake, nutrisi dan cairan, diare,
penurunan BB dan muntah.
h. Aktivitas dan istirahat kelemahan, lesu, penurunan aktifitas, banyak
berbaring.
i. BAK
Tidak begitu sering.
j. Kenyamanan
Mialgia, sakit kepala.
k. Hygine
Penampilan kusut, kurang tenaga.
l. Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan Umum
Bagaimana keadaan klien, apakah letih, lemah atau sakit berat.
2) Tanda vital
Bagaimana suhu, nadi, pernafasan dan tekanan darah klien. TD
menurun, nafas sesak, nadi lemah dan cepat, suhu meningkat,
sianosis
3) TB/BB
Sesuai dengan pertumbuhan dan perkembangan
4) Kuku
Bagaimana kondisi kuku, apakah sianosis atau tidak, apakah ada
kelainan.
5) Kepala
Bagaimana kebersihan kulit kepala, rambut serta bentuk kepala,
apakah ada kelainan atau lesi pada kepala
6) Wajah
Bagaimana bentuk wajah, kulit wajah pucat/tidak
7) Mata Bagaimana bentuk mata, keadaan konjungtiva
anemis/tidak, sclera ikterik/ tidak, keadaan pupil, palpebra dan
apakah ada gangguan dalam penglihatan
8) Hidung Bentuk hidung, keadaan bersih/tidak, ada/tidak sekret
pada hidung serta cairan yang keluar, ada sinus/ tidak dan
apakah ada gangguan dalam penciuman
9) Mulut Bentuk mulut, membran membran mukosa kering/
lembab, lidah kotor/tidak, apakah ada kemerahan/tidak pada
lidah, apakah ada gangguan dalam menelan, apakah ada
kesulitan dalam berbicara.
10) Leher Apakah terjadi pembengkakan kelenjar tyroid, apakah
ditemukan distensi vena jugularis. k. Telinga Apakah ada
 kotoran atau cairan dalam telinga, bagaimanakan bentuk tulang
rawanya, apakah ada respon nyeri pada daun telinga
11) Thoraks Bagaimana bentuk dada, simetris/tidak, kaji pola
pernafasan, apakah ada wheezing, apakah ada gangguan dalam
pernafasan. Pemeriksaan Fisik Difokuskan Pada Pengkajian
Sistem Pernafasan
(a) Inspeksi
Membran mukosa- faring tampak kemerahan, Tonsil
tampak kemerahan dan edema, Tampak batuk tidak
produktif, Tidak ada jaringan parut dan leher, idak tampak
penggunaan otot-otot pernafasan tambahan, pernafasan
cuping hidung
(b) Palpasi
Adanya demam, Teraba adanya pembesaran kelenjar limfe
pada daerah leher/nyeri tekan pada nodus limfe servikalis c)
Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar tyroid
(c) Perkusi Suara paru normal (resonance)
(d) Auskultasi
Suara nafas vesikuler/tidak terdengar ronchi pada kedua sisi
paru. Jika terdengar adanya stridor atau wheezing
menunjukkan tanda bahaya. (Suriani, 2018).
12) Abdomen
Bagaimana bentuk abdomen, turgor kulit kering/ tidak,
apakah terdapat nyeri tekan pada abdomen, apakah perut
terasa kembung, lakukan pemeriksaan bising usus, apakah
terjadi peningkatan bising usus/tidak.
13) Genitalia
Bagaimana bentuk alat kelamin, distribusi rambut kelamin,
warna rambut kelamin. Pada laki-laki lihat keadaan penis,
apakah ada kelainan/tidak. Pada wanita lihat keadaan labia
minora, biasanya labia minora tertutup oleh labia mayora.
 14) Integumen
Kaji warna kulit, integritas kulit utuh/tidak, turgor kulit
kering/ tidak, apakah ada nyeri tekan pada kulit, apakah kulit
teraba panas.
15) Ekstremitas Inspeksi: adakah oedem, tanda sianosis, dan
kesulitan bergerak Palpasi : adanya nyeri tekan dan benjolan
Perkusi : periksa refek patelki dengan reflek hummar Adakah
terjadi tremor atau tidak, kelemahan fisik, nyeri otot serta
kelainan bentuk.

m. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang merupakan bagian dari pemeriksaan medis
yang dilakukan oleh dokter untuk mendiagnosis penyakit tertentu.
Pemeriksaan ini umumnya dilakukan setelah pemeriksaan fisik dan
penelusuran riwayat keluhan atau riwayat penyakit pada pasien.
Pemeriksaan penunjang untuk penyakit ISPA diantaranya ada:
Pemeriksaan laboratorium, Rontgen thorax, Pemeriksaan lain sesuai
dengan kondisi klien.
2. Diagnosis Keperawatan
Diagnosis keperawatan yang sering muncul pada kasus ISPA; (SDKI
PPNI, 2016) yaitu:
a. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan sekresi yang
tertahan
b. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan hambatan upaya napas
c. Hipertermia berhubungan dengan proses penyakit (ISPA).
d. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara
suplai dan kebutuhan oksigen
e. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis.
f. Ansietas berhubungan dengan kurang terpaparnya informasi.
g. Diare berhubungan dengan malabsorbsi
h. Risiko infeksi dibuktikan dengan imunosupresi
i. Risiko ketidakseimbangan cairan debuktikan dengan disfungsi
intestinal
 3. Rencana Keperawatan
Diagnosis Keperawatan Intervensi keperawatan Rasional
Tujuan dan kriteria hasil Tindakan Keperawatan
Tgl: - Jam: - Tgl: - Jam: - Tgl: - Jam: - Tgl: - Jam: -
Dx I Pola napas Pemantauan respirasi
Pola napas tidak efektif Setelah dilakukan tindakan 1. Identifikasi frekuensi, irama, 1. Takipnea, pernapasan dangkal
berhubungan dengan keperawatan selama …x24 kedalaman, dan upaya napas dan sulit untuk bernapas sering
hambatan upaya napas jam diharapkan pola napas terjadi karena
membaik dengan kriteria ketidaknyamanan pada
hasil: 2. Monitor tanda-tanda vital pergerakan dada
a. Dyspnea menurun 2. Mengetahui kondisi pasien dan
b. Frekuensi napas 3. Informasikan hasil sebagai acuan intervensi
membaik membaik pemantauan lanjutan
16-20 x/menit 3. Memudahkan pasien dan
c. Kedalaman napas perawat mengontrol kelainan
membaik 4. Kolaborasi dengan pemberian saat perubahan pada
d. Pola napas oksigen pernapasan
membaik 4. Pemberian oksigen dapat
membantu memenuhi
oksigenasi dalam tubuh pasien
Tgl: - Jam: - Tgl: - Jam: - Tgl: - Jam: - Tgl: - Jam: -
Dx II Termoregulasi Manajemen hipertermia
Hipertermi berhubungan Setelah dilakukan tindakan 1. Memonitor suhu tubuh 1. Mengetahui dengan cepat
dengan proses penyakit keperawatan selama peningkatan dan penurunan
(ISPA) ….x24 jam diharapkan suhu tubuh klien dan menjadi
termoregulasi membaik tolak ukur tindakan yang tepat
dengan kriteria hasil: 2. Longgarkan atau lepaskan 2. Melancarkan sirkulasi
a. Kulit merah menurun pakaian
b. Suhu tubuh membaik 3. Anjurkan tirah baring 3. Tirah baring mampu
Diagnosis Keperawatan Intervensi keperawatan Rasional
Tujuan dan kriteria hasil Tindakan Keperawatan
(36,5-37,5oC) melancarkan sirkulasi ke
c. Suhu kulit membaik 4. Kolaborasi dengan pemberian seluruh tubuh
d. Mukosa lembab cairan dan elektrolit IV, jika 4. Cairan dan elektrolit yang
e. Turgor kulit elastis perlu yang cukup mampu
mempercepat penurunan atau
menormalkan suhu tubuh
sehingga tidak dehidrasi
Tgl: - Jam: - Tgl: - Jam: - Tgl: - Jam: - Tgl: - Jam: -
Dx III Tingkat Nyeri Manajemen nyeri
Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan tindakan 1. Identifikasi lokasi, 1. Mengetahui lokasi,
dengan agen cedera keperawatan selama …x24 karakteristik, durasi, frekuensi, karakteristik, durasi, frekuensi,
fisiologis jam diharapkan tingkat kualitas, intensitas nyeri, skala kualitas, intensitas, dan skala
nyeri menurun dengan nyeri nyari yang dirasakan sebagai
kriteria hasil: acuan untuk tindakan
a. Gelisah menurun selanjutnya
b. Keluhan nyeri 2. Fasilitasi istirahat dan tidur 2. Istirahat dan tidur mampu
terkontrol mngalihkan rasa nyeri yang
c. Meringis menurun dirasakan
d. Menarik diri menurun 3. Jelaskan strategi meredakan 3. Strategi meredakan nyeri yang
e. Frekuensi nadi (60- nyeri tepat mampu menurun rasa
100x/mnt) nyeri seperti dengan
f. Pola napas membaik mendengarkan musik,
bermain, digendong, dan
ditepuk-tepuk
4. Kolaborasi dengan analgetik 4. Analgetik bekerja untuk
(bila perlu) meningkatkan rasa nyaman
dengan memblock saraf nyeri.
Diagnosis Keperawatan Intervensi keperawatan Rasional
Tujuan dan kriteria hasil Tindakan Keperawatan
Kontrol nyeri yang tepat
memberikan rasa nyaman pada
pasien
 DAFTAR PUSTAKA

Alsagaff, H. (2015). Dasar-dasar ilmu penyakit paru. Cetakan Kesepuluh.

Surabaya: Airlangga.

Hastuti, D. (2013). Faktor-faktor yang berhubungan dengan kejadian infeksi

saluran pernapasan akut (ispa) pada balita di kecamatan ngombol.

Ikasari, F.S., Pertiwiwati, E., Rahmawati, K. (2015). Pemberian ASI ekslusif

terhadap kejadian ispa pada bayi usia 6-12 bulan. Jurnal DK, Volume
3, Nomor 2

Jalil, R. (2018). Faktor-faktor yang berhubungan dengan kejadian ispa pada

balita di wilayah kerja puskesmas kabangka kecamatan kabangka
kabupaten muna. Tersedia dalam http://ojs.uho.ac.id.

Jayanti, N. 2013. Perbandingan Kapasitas Vital Paru pada Atlet Pria Cabang
Olahraga & Lari Cepat Persiapan Olahraga Provinsi 2013 di Bandar
Lampung. Majority Journal. 2(5): 113-118.

Juarfianti, Engka, J. N., & Supit, S. (2015). Kapasitas vital paru pada penduduk
dataran tinggi desa rurukan tomohon. Jurnal E-Biomedik (Ebm),
3(1): 430-434.

Kementerian Kesehatan RI. (2018). Profil kesehatan indonesia tahun 2017.

Jakarta: Kementerian Kesehatan RI.

Marni. (2014). Asuhan keperawatan pada anak sakit dengan gangguan

pernapasan. Yogyakarta: Gosyen Publishing.

Miller, HU & Frank, I. (2011). Effect of respiratory muscle training on exercise

perfomance in healthy individuals: a systemic review and
metaanalysis. Sport Medicine Journal. 42(8): 707-724

Muttaqin, Arif. (2014). Asuhan keperawatan pada klien dengan gangguan sistem
pernafasan. Jakarta: Salemba Medika.

Nurarif, Amin Huda dan Hardi Kusuma (2015). Aplikasi asuhan keperawatan
berdasarkan diagnosa medis dan nanda nic-noc. Yogyakarta:
Mediaction Jogja

PPNI (2016). Standar diagnosis keperawatan indonesia: definisi dan indikator

diagnostik, edisi 1. Jakarta: DPP PPNI.
PPNI (2018). Standar luaran keperawatan indonesia: definisi dan kriteria hasil keperawatan,
edisi 1. Jakarta: DPP PPNI.

PPNI (2018). Standar intervensi keperawatan indonesia: definisi dan tindakan keperawatan,
edisi 1. Jakarta: DPP PPNI.

Rahman, A dan Nur, A.F. (2015). Hubungan pemberian asi ekslusif dengan kejadian
penyakit infeksi saluran pernafasan akut pada anak balita di wilayah kerja
puskesmas managaisaki. Healthy Todulako Journal Volume 1, Nomor 1.

Rosana, E. N. (2016). Faktor risiko kejadian ispa pada balita ditinjau dari lingkungan dalam
rumah di wilayah kerja puskesmas blado 1: Tesis. Universitas Indonesia. Jakarta.
Tersedia dalam https://lib.unnes.ac.id.

Saputro, Rendy F.R (2013). Bersihan jalan napas tidak efektif pada an. r pada kasus infeksi
saluran pernapasan atas (ispa) di ruang cempaka rsud dr. r goeteng taroenadibrata
purbalingga. Diploma thesis. Universitas Muhammadiyah Purwokerto.

Suriani, Y. (2018). Asuhan keperawatan pada an. r dengan gangguan ispa (infeksi saluran
pernapasan akut) diwilayah kerja puskesmas air haji kecamatan linggo sari baganti
kabupaten pesisir selatan. Diploma thesis. STIKes Perintis Padang.

Utami, Susilaningrum, Nursalam (2013). Asuhan keperawatan bayi dan anak. Jakarta:
Salemba Medika.

WHO. (2018). Infeksi saluran pernafasan akut (ispa) yang cenderung menjadi epidemi dan
pandemi. Jakarta: Departemen Kesehatan RI.

Windasari (2018). Asuhan keperawatan keluarga Tn. I khususnya an. n dengan kasus ispa di
desa lipu masagena kec. basala kab, konawe selatan Tesis KTI. Jurusan
Keperawatan. Poltekkes Kemenkes Kendari. Tersedia dalam
http://repository.poltekkes-kdi.ac.id/640/.

Wijayaningsih, K. S. (2013). Asuhan keperawatan anak. Jakarta: CV. Trans Info Media.
 TINJAUAN KASUS

Tanggal pengkajian : 15 Mei 2023, Jam: 07:30 WIB

Oleh : Dianita Sri Raharjo
Tempat Praktik : G3 Anak
A. IDENTITAS PASIEN
Nama : An. N
Tgl lahir (umur) : 25 Oktober 2016 (6 tahun)
Agama : Katholik
Nama bapak/ ibu : Ny. Y
Pendidikan ibu : Sarjana
Pekerjaan ibu : Swasta
Suku/budaya : Jawa
Alamat : Sleman
No. RM : 00811xxx
Ruang/kamar : G3 Anak /25
Tanggal masuk RS : 15 Mei 2023 jam 00:27 WIB
Diagnosa Medis Utama : Infeksi Saluran Pernapasan Atas (ISPA)

B. KELUHAN PASIEN
1. Keluhan utama saat dikaji
Ibu pasien mengatakan demam
2. Keluhan tambahan saat dikaji
Ibu pasien mengatakan demam, batuk, hidung tersumbat dan nyeri saat menelan
3. Riwayat penyakit sekarang:
Ibu pasien mengatakan anak demam sejak tanggal 10 Mei 2023 suhu 40ºC, disertai
dengan batuk dan pilek dirumah diberikan obat Naprex 3x4ml, kemudian sampai tgl 14
Mei 2023 keluhan belum berikurang dibawa ke IGD RS Bethesda jam 24.00 dengan
keluhan demam masih naik turun, masih batuk, pilek dan nyeri telan.. Sesampainya di
IGD, pasien dilakukan pemeriksaan tanda vital, suhu : 38,7 oC, Nadi : 121 x/menit, RR :
20 x/menit. Pasien dipasang infus RL 20 tpm, dilakukan pemeriksaan PDL dan
Rontgen Thorax. Setelah itu pasien di transfer ke ruang G3 Anak untuk perawatan
 selanjutnya. Saat mahasiswa melakukan pengkajian pada An. A tanggal 15 Mei 2023
didapatkan Suhu : 38,3 oC, Nadi: 120 x/menit, RR : 22 x/menit SpO2: 98%.

C. RIWAYAT KELAHIRAN
1. Prenatal
- Umur kehamilan : 39 minggu 10 hari
- Kehamilan direncanakan
- Kesehatan Ibu : Ibu pasien mengatakan tidak ada mual muntah yang berlebihan
selama kehamilan muda
- Penambahan BB : 10 Kg
- Obat-obatan yang diminum : Ibu pasien mengatakan minum vitamin zat besi,
vitamin D dan asam folat yang dianjurkan bidan.
2. Natal
- Penolong : Dokter
- Tempat melahirkan : Rumah Sakit
- BB : 2.900 gr, PB : 51 cm, LD: Ibu mengatakan lupa, LK: Ibu mengatakan lupa
- Cara melahirkan : SC
- Komplikasi waktu lahir : Tidak ada
3. Post natal
- Lamanya di RS : 3 hari
- Masalah yang berhubungan dengan pernapasan/makanan : Tidak ada
- Perlu perawatan pendukung : Ibu pasien mengatakan tidak ada
- BBL : 2.900 gr, BB waktu pulang : 2.700 gr

D. RIWAYAT KESEHATAN LALU

1. Penyakit yang pernah diderita waktu lalu tanpa dibatasi waktu: Ibu pasien mengatakan
sebelumnya anak pernah demam dan batuk tapi tidak sampai di bawa ke rumah sakit.
2. Pernah dirawat di rumah sakit/tidak: Ibu pasien mengatakan belum pernah dirawat
dirumah sakit.
3. Obat-obatan yang digunakan : Naprex Syrup
4. Pernah operasi/tidak : Ibu pasien mengatakan tidak pernah
5. Imunisasi : Ibu pasien mengatakan anak sudah di imunisasi HB 0 saat lahir, BCG 1
bulan, polio 1 bulan, DPT-HB-Hib 1 dan Polio 2 usia 2 bulan, DPT-HB-Hib 2 dan
 Polio 23usia 3 bulan, DPT-HB-Hib 3 dan Polio 4 usia 4 bulan, campak usia 9 bulan dan
terakhir imunisasi campak usia 18 bulan.

E. RIWAYAT TUMBUH KEMBANG

1. Motorik kasar
Ibu pasien mengatakan anak berjalan usia 13 bulan.
2. Motorik halus
Ibu pasien mengatakan anak mengambil barang usia 7 bulan
3. Bahasa
Ibu pasien mengatakan anak dapat mengucapkan beberapa kata usia 8 bulan
4. Sosial
Ibu pasien mengatakan anak dapat mengerti dengan jelas perintah dari orang lain dan
bermain usia 10 bulan.

F. RIWAYAT SOSIAL
1. Yang mengasuh : Orang tua
2. Hubungan dengan anggota keluarga : Ibu pasien mengatakan hubungan anak dengan
anggota keluarga baik
3. Hubungan dengan teman sebaya : Ibu pasien mengatakan anak sering bermain dengan
teman sebaya nya.
4. Pembawaan/tingkah laku secara umum: Ibu pasien mengatakan tingkah laku anak sama
seperti anak lainnya. Tidak ada yang janggal.
5. Kebiasaan bermain : Ibu pasien mengatakan anak sering bermain bersama teman-teman
dan ayah ibu.
6. Keinginan bermain: Ibu pasien mengatakan anak ingin bermain kalau ada temannya,
kadang juga bermain sendiri dengan mainannya.
7. Lingkungan rumah : Ibu pasien mengatakan lingkungan rumah ramah.

G. RIWAYAT PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR MANUSIA

1. Pola Nutrisi
Sebelum sakit
- ASI/Formula : Ibu pasien mengatakan anak minum susu.
- Vitamin : Ibu pasien mengatakan anak tidak minum vitamin.
 - Makanan yang disukai/tidak disukai : Ibu pasien mengatakan anak suka makan
kentang goreng.
- Selera makan : Ibu pasien mengatakan selera makan anak baik
- Jam makan : Pagi, siang, sore.
- Alergi : Ibu pasien mengatakan anak tidak alergi terhadap makanan
2. Pola Tidur
- Tidur siang : 2-3 jam
- Tidur malam : 8-10 jam
3. Pola Eliminasi
- BAB : 1 x sehari, siang hari, warna kuning, tidak ada keluhan
- BAK : Ibu pasien mengatakan anak BAK biasanya 4-5 x sehari, warna jernih, tidak
ada keluhan
4. Pola Kebersihan Diri
Ibu pasien mengatakan anak mandi 2 x sehari, pagi dan sore.
5. Aktivitas : Ibu pasien mengatakan anak sering bermain dengan teman dan orangtua.

H. KEADAAN SAAT INI

1. Status nutrisi
- Berat badan anak : 20 Kg
- Berat badan ideal : (Usia (tahun) x 2) + 8
= (6 x 2) + 8 = 20 kg
- Jenis makanan : Nasi dan lauk-pauk
- Frekuensi : 3 porsi / 24 jam
- Jumlah : Ibu pasien mengatakan anak kadang makan habis
½ porsi.
- Keluhan : Tidak ada.
- Kebutuhan kalori :
BB saat ini 20 kg, TB 108 cm, kebutuhan kalori An. N sebagai berikut :
= (10 x BB) + (6,25 x TB) – (5 x usia) + 5
= (10 x 20) + (6.25 x 118) – (5 x 6) + 5
= 200 + 737,5 – 30 + 5
= 902,5 kkal
 Rumus Harris-Benedict
- Kebutuhan protein 10-15% dari kebutuhan kalori. Protein sebanyak 1 gram setara
dengan 4 kalori. Jumlah kalori An. N 902.5 kkal.
(902,5 kkal x 10%) = 90.25 kkal
= 90,24 : 4 = 22,5 gram
(902.5 kkal x 15%) = 135,3 kkal
= 135,3 : 4 = 33.8 gram
Jadi, kebutuhan protein An. N yaitu 22,5 gram – 135,3 gram
- Kebutuhan lemak 10-25% dari kebutuhan kalori. Lemak sebanyak 1 gram setara
dengan 9 kalori. Jumlah kalori An. An. N 902.5 kkal..
(902.5 kkal x 10%) = 90,25 kkal
= 90,25: 9 = 10,2 gram
(902,5 kkal x 25%) = 225,6 kkal
= 225,6 : 9 = 25,1 gram
Jadi, kebutuhan lemak An. N yaitu 10,2 gram –25,1 gram
- Kebutuhan karbohidrat 60-75 % dari kebutuhan kalori. Karbohidrat sebanyak 1
gram setara dengan 4 kalori. Jumlah kalori An. An. N 902.5 kkal.
- (902.5 kkal x 60%) = 541,5 kkal
= 541,5 : 4 = 135 gram
(902.5 kkal x 75%) = 676,8 kkal
= 676.8 : 4 = 169,2 gram
2. Status cairan
- Perhitungan kebutuhan cairan : 20 (kg) x 100 = 2000 cc/hr
- Balance cairan saat dikaji sejak jam 10:00 tanggal 15 Mei 2023 - jam 06:00 tanggal
16 Mei 2023 :
Per oral :1600 cc ( air putih dan susu)
Infus : 1200 cc
Jadi cairan masuk: 1600cc +1200 cc = 2800 cc
Cairan keluar : Urine : 900 cc
IWL/jam : 30 cc x 20 kg : 24 = 25 cc/jam
IWL dari jam 10:00 – 06:00 : 25 x 20 = 500 cc
Jadi BC : 2800 cc – 900 cc – 500 cc = 1400 cc
3. Eliminasi :
- BAB : Ibu pasien mengatakan anak, BAB di kamar mandi
 - BAK : Ibu pasien mengatakan anak, BAK di kamar mandi
4. Kebutuhan tidur
- Tidur siang : Ibu pasien mengatakan anak tidur 2-3 jam
- Tidur malam : Ibu pasien mengatakan anak tidur 7-9 Jam
5. Pola kebersihan diri
Ibu pasien mengatakan anak mandi 2 kali sehari pagi dan sore.
6. Aktifitas: Pasien kadang menonton TV dan main bersama ibu.
7. Data psikologis : Saat dilakukan pengkajian anak tenang tidak menangis
8. Data spiritual : Ibu An. N mengatakan menganut agama Katholik, biasanya bersama
9. Data intelektual: Ibu An. N mengatakan sebelum An. N deman, batuk dan pilek, An. N
sering bermain dengan teman-temannya dilingkungan sekitar rumah. Ibu An. N
mengatakan sudah tau cara pencegahan infeksi saluran pernapasan akut.

I. PEMERIKSAAN FISIK
1. Pengukuran pertumbuhan
- BB : 20 kg
- TB : 118 cm
- LD : 46 cm
- LK : 44 cm
- LLA: 15 cm
2. Tanda-tanda vital
Nadi : 122 x/menit
RR : 22 x/menit
Suhu : 38.3 ºC
3. Tingkat Kesadaran (Kuantitatif/kualitatif)
- Kuntitatif : E : 4 V: 5 M: 6
- Kualitatif : Composmentis
- Keadaan umum : Pasien tampak tenang
4. Kulit
Warna kulit cokelat muda, tekstur halus, turgor kulit sedang, tidak ada lesi.
5. Kepala
Bentuk kepala normochepal, tidak terdapat luka, tidak ada bengkak, rambut tebal, kulit
kepala bersih.
 a. Mata
Reflek Pupil (+), tidak ada strabismus, reflek kornea (+), sclera berwarna putih,
pupil isokor.
b. Telinga
Bentuk normal, tidak ada luka serta cairan yang keluar dari telinga.
c. Hidung
Bentuk normal, simetris septum berada di tengah, terdapat serumen di hidung.
d. Mulut
Gigi bersih, tidak ada sariawan, mukosa bibir kering, batuk tidak efektif.
e. Leher
Tidak ada luka, tidak ada pembesaran pada kelenjar tiroid, teraba hangat.
6. Dada
a. Inspeksi : Tidak ada kelainan bentuk dada, simetris antara kiri dan kanan saat
bernapas.
b. Palpasi : RR 22 x/menit, tidak ada nyeri tekan, getaran teraba sama diseluruh lapang
paru.
c. Perkusi : Terdengar suara pekak dibagian jantung.
d. Auskultasi :
Paru-paru : Terdapat suara tambahan ronkhi
Janrung : Bunyi jantung BJ 1 dan BJ 2 tunggal
7. Abdomen
a. Inspeksi : Bentuk abdomen datar, simetris, tidak ada lesi dan tidak ada asites.
b. Auskultasi : Bising usus 12x/menit.
c. Palpasi : Tidak ada distensi maupun pembesaran hepar.
d. Perkusi : Bunyi timpani.
8. Genetalia : Kebersihan cukup
9. Anus : Bersih, kulit pantat berwarna kemerahan dan terpasang pampers.
10. Punggung : Tidak ada lesi, tidak ada kelainan tulang.
11. Ekstremitas
a. Atas
Tangan kanan dan kiri sama, jumlah jari tangan kanan dan kiri sama-sama 5,
clubbing finger (-). Tangan teraba hangat.
 b. Bawah
Panjang kaki kanan dan kiri sama, lima jari kaki kanan, lima jari kaki kiri, Clubbing
finger (-). Kaki teraba hangat. Terpasang infus RL di tangan kiri 20 tetes per menit.
12. Refleks-refleks
Babinski (+), tanda kernig (-), laseque (-), tendon (+)
13. Resiko Jatuh
Skala Humpty Dumpty
Parameter Kriteria Nilai Skor
< 3 tahun 4
Usia 3-7 tahun 3 3
7- 13 tahun 2
> 13 tahun 1
Jenis kelamin Laki-laki 2 2
Perempuan 1
Diagnosis neurologi 4 1
Perubahan oksigenasi (Diagnosis 3
respiratorik, dehidrasi, anemia, anoreksia,
Diagnosis
sinkop, pusing)
Gangguan perilaku/psikiatrik 2
Diagnosis lainnya 1
Gangguan Tidak menyadari keterbatasan dirinya 3 1
kognitif
Lupa akan adanya keterbatasan 2
Orientasi baik terhadap diri sendiri 1
Faktor Riwayat jatuh/ bayi diletakkan di tempat 4 2
lingkungan tidur dewasa
Pasien menggunakan alat bantu / bayi 3
diletakkan dalam tempat tidur bayi/perabot
rumah
Pasien diletakkan di tempat tidur 2
Area luar RS 1
Pembedahan Dalam 24 jam 3 1
sedasi/anastesi Dalam 48 jam 2
> 48 jam atau tidak menjalani pembedahan 1

Penggunaan Penggunaan multiple, sedative, obat 3

medikamentosa narkotik, obat hypnosis, barbiturate,
1
fenotiazin, antidepresan, pencahar, diuretic
Penggunaan salah satu obat diatas 2
Penggunaan medikasi lainnya 1
Jumlah skor humpty dumpty 11
Skor assessment risiko jatuh: skor minimum 7, skor maksimum 23
- Skor 7-11: risiko rendah
- Skor risiko ≥ 12: risiko tinggi

J. TINGKAT PERKEMBANGAN
1. Personal Sosial
Pasien berkomunikasi dengan pemeriksa dengan baik.
2. Motor/gerak halus
Pasien mampu menggerakan kedua kaki dan tangan dengan baik.
3. Bicara bahasa dan kognitif
Pasien mampu berbicara lancar dengan pemeriksa
4. Motor/gerak kasar
Pasien mampu berdiri dan berjalan sendiri
K. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Hasil pemeriksaan laboratorium PDL di RS Bethesda 15 Mei 2023

NO PEMERIKSAAN H/L HASIL SATUAN NILAI

RUJUKAN
1 Hemoglobin 11,3 g/dL 10.8 - 15.6
2 Lekosit 5.92 ribu/mmk 5.5 - 17.5
3 Eosinofil L 0.8 % 1-5
4 Basofil 0.2 % 0-1
5 Segment Neutrofil H 65.9 % 32 - 52
6 Limfosit L 20,9 % 29 - 65
7 Monosit H 12,2 % 2 - 11
8 Limfosit Total L 1,2 10^3/�L 3.7 - 10.7
9 Rasio Neutrofil H 3,25 < 3.13
Limfosit
10 Hematokrit L 32.6 % 35.0 - 49.0
11 Eritrosit L 3.86 Juta/mmk 4.00 - 5.30
12 RDW 11,9 % 11.5 - 14.5
13 MCV 84,7 fL 78.0 - 94.0
14 MCH 29,3 pg 26.0 - 32.0
15 MCHC 34,6 g/dL 32.0 - 36.0
16 Trombosit 229 ribu/mmk 150 - 450
 2. Hasil peremeriksaan urine rutin

NO PEMERIKSAAN H/L HASIL SATUAN NILAI

RUJUKAN
1 Warna Kuning
2 Berat Jenis 1.020 1003 – 1150
3 pH 6.0 4.5- 8
4 Glukosa negatif Mg/dl negatif
5 Protein Negatif Mg/dl negatif
6 Billirubin Negatif negatif
7 Urobillirubin 0,1 EU/dl 0,2-1
8 Lekosit 1+
9 Eritrosit negatif LPB
10 Epitel negatif
11 Ca Oxalat negatif
12 Bacteria negatif
13 Jamur negatif
14 Sil Hyalin negatif
15 Sil Granula negatif
16 Sil Epitel negatif
17 Sil Eritrosit negatif

3. Hasil pemeriksaan rontgen thorax

Kesan : Bronchopneumonia , configurasi cor normal

L. OBAT-OBATAN
1. Infus RL 20 tetes per menit
2. Naprex (Paracetamol) 250 mg/ml  3 x 4cc
3. Cetirizine syrup 5mg/5ml  1 x 0,5cc
4. Cefotaxime 1gr  3 x 500 mg/IV
NO Nama Obat Indikasi Kontra Efek Samping Implikasi
indikasi Keperawatan
1. Infus RL Untuk memenuhi Hipersensitivitas Nyeri dan Observasi
kebutuhan cairan terhadap iritasi pada nyeri dan
pasien dextrose, trauma area suntikan. iritasi pada
kepala dan Sesak, sakit area suntikan.
dehidrasi berat. kepala dan sesak, sakit
demam. kepala dan
demam.
2. Paracetamol Untuk meredakan Pasien dengan Mual, muntah, Observasi
gejala demam dan riwayat nyeri perut, suhu tubuh
nyeri. hipersensitivitas diare, pasien,
terhadap konstipasi, observasi
paracetamol dan dispepsia. adanya alergi
penyakit hepar
derajat berat
3. Cetirizin Meredakan gejala Pada pasien Mulut kering, Observasi
akibat reaksi yang memiliki mul, pusing, suhu tubuh
alergi riwayat sakit perut pasien,
hipersensivitas observasi
dengan adanya alergi
golongan obat
ini
4. Cefotaxime Golongan Riwayat Observasi Observasi
antibiotik hipersensitivitas adanya nyeri adanya
sefalosporin yang setelah atau bengkak alergi, gatal-
melawan bakteri penggunaan di area yang gatal ataupun
dengan cara cefotaxime atau disuntik, diare kemerahan
membunuh dan antibiotik dan mual atau disekitar
menghambat golongan muntah lokasi
pertumbuhannya. sefalosporin penusukan
Selain mengobati lainnya infus.
infeksi bakteri,
antibiotik ini juga
bisa kamu
gunakan untuk
mencegah infeksi
pada orang yang
menjalani jenis
operasi tertentu.

M.RENCANA PULANG
1. Bantuan yang diperlukan setelah pulang: Tidak ada.
 2. Antisipasi masalah perawatan diri dirumah: Tidak ada.
3. Ditempat tinggalnya, pasien tinggal dengan Ayah dan Ibu.
4. Keinginan tinggal setelah pulang: Ibu pasien mengatakan anak tinggal dirumah
5. Pelayanan kesehatan yang digunakan sebelumnya: rumah sakit.
6. Kendaraan yang digunakan saat pulang: mobil
7. Antisipasi terhadap keuangan setelah pulang: Tidak terkaji

N. ANALISA DATA
No Data Masalah Penyebab
1. Data subjektif : Ibu pasien Hipertemi Proses penyakit
mengatakan demam naik turun
Data objektif:
 Suhu 38.3 ºC
 Leher, tangan dan kaki anak
teraba hangat
2. Data subjektif: Bersihan Jalan Proses Infeksi
Ibu pasien mengatakan batuk pilek Napas Tidak
sudah berkurang, kadang disertai Efektif
dahak.
Data objektif:
 Batuk tidak efektif
 Terdapat suara tambahan ronkhi
 Bronchitis pada hasil thorax
3. Data subjektif: - Resiko Jatuh efek agen
Data objektif: farmakologis
 Usia anak 6 tahun
 Skor humpty dumpty 11, yaitu
resiko rendah
 Mendapatkan obat cetirzine
1x0,5ml
O. DIAGNOSA KEPERAWATAN
No Diagnosa Keperawatan

1. Hipertemi berhubungan dengan proses penyakit ditandai dengan :

Data subjektif : Ibu pasien mengatakan demam naik turun
Data objektif :
 Suhu 38.3 ºC
 Leher, tangan dan kaki anak teraba hangat
2. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan proses infeksi
ditandai dengan :
Data subjektif: Ibu pasien mengatakan batuk pilek sudah berkurang,
kadang disertai dahak.
Data objektif:
 Batuk tidak efektif
 Terdapat suara tambahan ronkhi
3. Resiko jatuh dibuktikan dengan efek agen farmakologis

Senin 15/05/23 Jam 08:30 WIB

Dianita Sri Raharjo

P. RENCANA KEPERAWATAN
No Diagnosa Tindakan Keperawatan Rasional

Tujuan dan Kriteria Tindakan

Tgl : 15/05/2023 Jam : 07.40 Tgl 15/05/2023 Jam : 07.41 Tgl : 15/05/2023 Jam : 07.42 Tgl 15/05/2023 Jam : 07.42
1. D.0130 Termoregulasi L.14134 Manajemen Hipertermia
Hipertemi berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan I.15506
proses penyakit ditandai keperawatan selama 2x24 jam 1. Memonitor suhu tubuh 1.Mengetahui dengan cepat
dengan : diharapkan termoregulasi peningkatan dan penurunan suhu
Data subjektif : Ibu pasien membaik dengan kriteria hasil: tubuh klien dan menjadi tolak
mengatakan demam naik turun  Suhu tubuh membaik ukur tindakan yang tepat
Data objektif : (36,5-37,5oC)
 Suhu 38. ºC  Turgor kulit membaik 2.Longgarkan atau lepaskan 2.Melancarkan sirkulasi
 Leher, tangan dan kaki anak pakaian
teraba hangat 3.Tirah baring mampu
3.Anjurkan tirah baring melancarkan sirkulasi ke seluruh
tubuh
Dianita
4.Berikan kompres hangat 4.Kompres hangat dapat
Dianita pada ketiak dan selangkangan merangsang termoreseptor pada
kulit yang akan menurunkan suhu
tubuh menjadi normal

5.Kolaborasi pemberian 5. Paracetamol mengandung

Naprex 3x4cc atau bila
masih demam dapat diulang
setiap 4 jam dan Cefotaxime
3 x 500 mg.
Acetaminophen yang akan
menghambat pembentukan
prostaglandin di hipotalamus
sehingga akan menunrunkan
panas pasien

Dianita Dianita
2. Tgl : 15/05/2023 Jam : 07:40
D.0001
Bersihan jalan nafas tidak
efektif berhubungan dengan
proses infeksi ditandai
dengan :
Data subjektif: Ibu pasien
mengatakan batuk pilek
sudah berkurang, kadang
disertai dahak.
Data objektif:
 Batuk tidak efektif
 Terdapat suara tambahan
ronkhi
 Hasil thorax bronchitis
Dianita
Tgl : 15/05/2023 Jam : 07:41 Tgl 15/05/2023 Jam : 07:42 Tgl : 15/05/2023 Jam : 07:42
Bersihan Jalan Napas Manajemen Jalan Napas
L.01001 I.010011
Setelah dilakukan asuhan 1. Monitor bunyi napas 1. Ronkhi menyertai obstruksi
keperawatan selama 2 x 24 tambahan (ronkhi) 2 x 7 jalan napas/kegagalan
jam diharapkan bersihan jalan jam pernapasan
napas meningkat dengan 2. Meningkatkan ekspansi paru,
kriteria hasil : 2. Atur posisi semi-fowler ventilasi maksimal membuka
1. Batuk efektif meningkat area atelektasis dan
2. Ronkhi menurun peningkatan gerakan sekret
agar mudah mudah
dikeluarkan
Dianita 3. Air hangat dapat menurunkan
3. Berikan minuman hangat kekentalan sekret dan
membantu mengencerkan
sekret sehingga mudah
dikeluarkan
4. Venntilasi maksimal
4. Ajarkan teknik batuk membuka area atelektasis dan
efektif peningkatan gerakan sekret
agar mudah dikeluarkan
5. Berikan Cetirizine 5. Menurunkan reaksi alergi
1x0,5mg yang menyebabkan batuk
Dianita
Dianita
 Tgl 15/05/2023 Jam : 07:40 Tgl : 15/05/2023 Jam : 07:41
3. D.0143 Tingkat Jatuh L.14138
Resiko jatuh dibuktikan dengan Setelah dilakukan asuhan
efek agen farmakologis keperawatan selama 2 x 24
jam diharapkan tingkat jatuh
menurun dengan kriteria hasil :
1. Jatuh dari tempat tidur
menurun
2. Pasien tidak mengalami
Dianita trauma
3. Keseimbangan dan
koordinasi pasien baik
Tgl 15/05/2023 Jam : 07:42
Pencegahan Jatuh I.14540
1. Identifikasi factor risiko
terjatuh
2. Hitung risiko jatuh dengan
menggunakan skala
(Humpty dumpty)
3. Atur tempat tidur mekanis
pada posisi terendah
4. Pastikan pagar ditempat
tidur tertutup apabila
pasien tidak ditunggu
Tgl 15/05/2023 Jam : 07:42
1. Untuk mengetahui faktor-
faktor resiko jatuh pada
pasien
2. Mengetahui skor resiko jatuh
masuk dalam resiko rendah
atau tinggi
3. Modifikasi lingkungan dapat
menurunkan resiko jatuh pada
pasien
4. Pagar yang tertutup akan
melindungi pasien

5. Anjurkan pada keluarga 5. Membantu mencegah

Dianita untuk selalu memantau terjadinya resiko jatuh pada
anak. pasien

Dianita
Dianita
Q. CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Pasien : An. N

Ruang : G3 Anak

Diagnosis Medis : ISPA

Hari ke :I

No. Masalah Hari, Perkembangan Tanda

Keperawatan Tanggal/Ja (SOAPIE) Tangan
m
1. Hipertemi 15/05/2023 I:
berhubungan 08:00 1. Melonggarkan atau lepaskan
dengan proses pakaian
penyakit DS: -
DO: pasien memakai baju tipis Dian
yang longgar

09:00 2. Memberikan obat naprex 4ml

secara oral
DS: -
DO: obat sudah diberikan dan
masuk secara oral, tidak ada Dian
reaksi alergi, pasien harus di
pegang saat dibantu minum
obat.

10:00 3. Memonitor suhu tubuh

DS: -
DO: Suhu = 36,8ºC, akral
masih hangat
Dian
11:00 E:
S:
- Ibu pasien mengatakan
anaknya suhu belum stabil
O:
- Pasien memakai baju tipis
yang longgar dan diapers Dian
- Suhu = 36,8ºC, akral masih
hangat
- Obat naprex 4ml sudah
diberikan dan masuk secara
oral, tidak ada reaksi alergi,
pasien harus di pegang saat
dibantu minum obat

A: Masalah hipertermia belum

teratasi
P: Lanjutkan intervensi 1- 5
2. Bersihan jalan 15/05/2023 I:
nafas tidak
efektif 08:15 1. Mengatur posisi semi-fowler
berhubungan DS : - Dian
dengan proses DO : Posisi semifowler
infeksi
09:30 2. Memberikan minuman hangat
DS : -
DO :
- Anak diberikan minuman Dian
hangat

10:10 3. Memonitor bunyi napas

tambahan (ronkhi)
DS : Ibu pasien mengatakan Dian
batuk berkurang
DO : Terdengar suara ronkhi
11:00
E:
S : Ibu pasien mengatakan batuk
berkurang
O:
- Terdengar suara ronkhi
- Anak diberikan minuman
hangat
- Posisi semifowler
A : Masalah bersihan jalan napas
belum teratasi Dian
P : Lanjutkan intervensi no. 1 - 5
2. Resiko jatuh 15/05/2023 I:
dibuktikan efek 08:10 1. Mengidentifikasi factor risiko
agen terjatuh
farmakologis DS : Ibu pasien mengatakan Dian
anak beresiko jatuh kalau di
tinggal ibu ke WC.
DO : Penunggu pasien lebih
dari 1 orang
09:40 2. Mengatur tempat tidur mekanis
pada posisi terendah
DS : - Dian
DO: Posisi tempat tidur sudah
diposisi terendah

10:15 3. Menganjurkan pada keluarga

untuk selalu memantau anak
dan memastikan pagar tempat
tidur tertutup apabila ditinggal
DS : Ibu pasien mengatakan
akan memantau anaknya
dengan baik dan menutup pagar
Dian
tempat tidur karena beresiko
jatuh dari tempat tidur.
 DO : Ibu pasien tampak
mengerti.

11:00 E:
S:
- Ibu pasien mengatakan anak
beresiko jatuh kalau di
tinggal ibu ke wc.
- Ibu pasien mengatakan akan
memantau anaknya dengan
baik dan menutup pagar
tempat tidur karena beresiko
jatuh dari tempat tidur.
O:
- Posisi tempat tidur sudah
diposisi terendah Dian
- Penunggu pasien lebih dari 1
orang
A : Masalah resiko jatuh belum
sebagian
P : Lanjutkan intervensi no. 1 – 5
Nama Pasien : An. N

Ruang : G3 Anak

Diagnosis Medis : ISPA

Hari ke : II

No. Masalah Hari, Perkembangan Tanda

Keperawatan Tanggal/Ja (SOAPIE) Tangan
m
1. Hipertemi 16/05/2023 I:
berhubungan 07:00 1. Memonitor suhu tubuh
dengan proses DS: -
penyakit DO: Suhu = 37.6ºC, akral
teraba hangat
Dian
2. Memberikan obat naprex 4ml
08:00 secara oral
DS: -
DO: obat sudah diberikan dan
masuk secara oral, tidak ada
reaksi alergi, pasien harus di Dian
pegang saat dibantu minum
obat.
10:00 3. Memonitor suhu tubuh
DS: -
DO: Suhu = 36,5ºC, akral
masih hangat

11:00 E: Dian
S:
- Ibu pasien mengatakan
anaknya suhu belum stabil
O:
- Pasien memakai baju tipis
yang longgar dan diapers
- Suhu = 36,5ºC, akral masih Dian
hangat
- Obat naprex 4ml sudah
diberikan dan masuk secara
oral, tidak ada reaksi alergi,
pasien harus di pegang saat
dibantu minum obat

A: Masalah hipertermia belum

teratasi
P: Lanjutkan intervensi 1- 5
2. Bersihan jalan 15/05/2023 I:
nafas tidak
efektif 07:15 1.Mengatur posisi semi-fowler
berhubungan DS : - Dian
dengan proses DO : Posisi semifowler
infeksi
07:30 2.Memberikan minuman hangat
DS : -
DO :
- Anak diberikan minuman Dian
hangat
08.00 3. Memberikan injeksi cefotaxme
500mg secara IV
DS : -
DO : Dian
- injeksi sudah masuk secara
IV, infus tak flebitis, tak ada
reaksi alergi

10:10 4. Memonitor bunyi napas tambahan

(ronkhi)
DS : Ibu pasien mengatakan
batuk berkurang Dian
DO : suara ronkhi berkurang

11:00 E:
S : Ibu pasien mengatakan batuk
berkurang
O:
- Terdengar suara ronkhi
- Anak diberikan minuman
hangat
- Posisi semifowler
A : Masalah bersihan jalan napas Dian
teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi no. 1 - 5
2. Resiko jatuh 15/05/2023 I:
dibuktikan efek 08:10 1.Mengidentifikasi factor risiko
agen terjatuh
farmakologis DS : Ibu pasien mengatakan Dian
anaknya sudah lebih tenang dan
bisa memahami perintah untuk
tidak turun kari tempat tidur
sendiri
DO : Penunggu pasien lebih
dari 1 orang
09:40 2.Mengatur tempat tidur mekanis Dian
pada posisi terendah
DS : -
DO: Posisi tempat tidur sudah
diposisi terendah
10:15 3.Menganjurkan pada keluarga untuk
selalu memantau anak dan
memastikan pagar tempat tidur
tertutup apabila ditinggal Dian
DS : Ibu pasien mengatakan
akan memantau anaknya
dengan baik dan menutup pagar
tempat tidur karena beresiko
jatuh dari tempat tidur.
DO : Ibu pasien tampak
mengerti.

11:00 E:
S:
- Ibu pasien mengatakan
anaknya sudah lebih tenang
dan bisa memahami perintah
untuk tidak turun dari tempat
tidur sendiri
- Ibu pasien mengatakan akan
memantau anaknya dengan Dian
baik dan menutup pagar
tempat tidur karena beresiko
jatuh dari tempat tidur.
O:
- Posisi tempat tidur sudah
diposisi terendah
- Bed pengaman pasien
terpasang
- Penunggu pasien lebih dari 1
orang
A : Masalah resiko jatuh teratasi
sebagian
P : Lanjutkan intervensi no. 1 – 5