Lampiran 4

PROSEDUR PEMERIKSAAN TINGKAT KESADARAN

I. Pemeriksaan Alat Ukur Full Outline of Unresponsiveness (FOUR) Score

A. Persiapan Alat
1. Kapas
2. Pen Light

B. Prosedur
1. Pemeriksaan Respon Mata
a. Amati mata, apabila terbuka secara spontan atau bola mata mengikuti
perintah vertikal atau horizontal atau pernah berkedip dengan perintah
pasien, beri nilai 4.
b. Apabila terbuka tetapi tidak mengikuti perintah, berikan nilai 3.
c. Apabila mata tertutup berikan rangsangan suara keras, jika terbuka
berikan nilai 2.
d. Apabila tetap tertutup, berikan rangsang nyeri, jika terbuka beri nilai 1.
e. Apabila kelopak mata tetap tertutup dengan rangsangan nyeri, berikan
nilai 0.
f. Berikan penilaian pada respon yang paling baik setelah dilakukan 3 kali
pemeriksaan sesuai dengan kondisi pasien saat dikaji.

2. Respon Motorik
a. Minta pasien untuk mengangkat ibu jari atau mengepal, atau
memberikan tanda “damai”, jika pasien mampu memberikan satu
respon dari tiga perintah tersebut berikan nilai 4.
b. Berikan rangsangan nyeri dengan menekan temporomandibular atau
supraorbital, jika pasien mampu menyentuh tangan pemeriksan
(melokalisasi nyeri) maka berikan nilai 3.
 c. Berikan rangsangan nyeri dengan menekan kuku pasien, apabila pasien
menarik tangan ke arah tubuh (respon fleksi) berikan nilai 2.
d. Berikan tekanan pada temporoandibular atau supraorbital, apabila
tangan pasien menjauhi tubuh (respon ekstensi) berikan nilai 1.
e. Apabila tidak ada respon terhadap nyeri atau terjadi mioklonus umum,
berikan nilai 0.
f. Berikan penilaian paling baik sesuai dengan kondisi pasien saat dikaji.

3. Refleks Batang Otak

a. Apabila saat pasien disinari dengan pen light pada salah satu mata
melalui sisi samping maka diameter kedua pupil akan mengecil (isokor)
dan saat diberi rangsangan dengan kapas, maka refleks kornea akan
berkedip, berikan nilai 4.
b. Apabila saat disinari cahaya satu pupil isokor namun satu pupil masih
melebar (midriasis), berikan nilai 3.
c. Apabila tidak ada refleks pupil atau kornea (hanya salah satu saja),
berikan nilai 2.
d. Apabila tidak ada rekleks keduanya (baik pupil maupun kornea),
berikan nilai 1.
e. Apabila tidak ada refleks kedua ditambah tidak ada refleks batuk,
berikan nilai 0.
f. Berikan penilaian sesuai dengan kondisi pasien saat dikaji.

4. Respirasi
a. Amati perubahan pola nafas, apabila pola nafas pasien regular dan tidak
terpasang intubasi, berikan nilai 4.
b. Apabila pasien mempunyai pola nafas cheyne-stoke (melambat atau
terkadang hipoapnea) dan pasien tidak terintubasi, berikan nilai 3.
c. Apabila pola nafas iregular dan pasien tidak terintubasi, berikan nilai 2.
 d. Apabila pasien terpasang ventilator atau intubasi lain (misalnya
tracheostomy tube), jika bernafas lebih dari kecepatan yang ventilator
atau tampak adanya trigger pada monitor ventilator, berikan nilai 1.
e. Apabila pasien dengan nafas sama dengan kecepatan ventilator dan
apnea, berikan nilai 0.
f. Berikan penilaian respon terbaik sesuai dengan kondisi pasien saat
dikaji.

II.

Pemeriksaan Alat Ukur Glasgow Coma Scale (GCS)

1. Respon Membuka Mata
 a. Amati respon pasien membuka mata, apabila pasien mampu membuka
mata secara spontan, berikan nilai 4.
b. Apabila pasien berespon membuka mata dengan perintah membuka
mata panggilan nama pasien, berikan nilai 3.
c. Apabila pasien berespon membuka mata dengan rangsang nyeri dengan
menekan kuku jari, berikan nilai 2.
d. Apabila tidak ada respon, berikan nilai 1

2. Respon Motorik
a. Berikan perintah kepada pasien untuk mengangkat tangan, apabila
mengikut perintah berikan nilai 6.
b. Berikan rangsang nyeri dengan cubitan, apabila menjangkau dan
menjauhkan stimulus bagian yang nyeri (melokalisir nyeri), berikan
nilai 5.
c. Apabila menghindar atau menarik ekstremitas menjauhi stimulus saat
diberi rangsang nyeri, berikan nilai 4.
d. Apabila terdapat fleksi abnormal yaitu satu tangan atau keduanya
dengan posisi kaku di atas dada dan kaki menjauhi tubuh saat diberi
rangsang nyeri, berikan nilai 3.
e. Apabila terdapat ekstensi abnormal yaitu satu tangan atau keduanya
berespon ekstensi (menjauh) pada sisi tubuh, dapat dengan jari
mengepal dan kaki juga ekstensi saat diberi rangsang, berikan nilai 2.
f. Apabila tidak ada respon apapun, berikan nilai 1.

3. Respon Verbal
a. Berikan pertanyaan terkait dengan nama pasien, lokasi pasien, dan
pertanyaan yang sederhana, apabila orientasi baik, berikan nilai 5.
b. Apabila pasien tampak kebingungan atau bicara kacau atau disorientasi
tempat dan waktu, berikan nilai 4.
c. Apabila pasien memberikan respon dengan bicara tidak jelas dan kata-
kata terbatas, berikan nilai 3.
d. Apabila pasien hanya memberikan respon suara misalnya mengerang,
berikan nilai 2.
e. Apabila pasien tidak memberikan respon verbal atau terpasang intubasi,
berikan nilai 1.