MAKALAH SOP

MATA KULIAH : KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH 3

Laporan Pendahuluan Praktikum

Prosedur Tes Menelan dan Screening Resiko Aspirasi serta Pemeriksaan GCS

Oleh :
Halida Zahra Amalia (205070201111052)

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

JURUSAN KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
2022
Prosedur Tes Menelan dan Screening Resiko Aspirasi
Latar Belakang
Salah satu masalah yang sering ditemukan pada pasien stroke adalah
masalah paralisis. Paralisis adalah hilangnya seluruh atau sebagian fungsi otot
akibat kerusakan saraf pada otak. Paralisis bisa mengenai berbagai macam saraf
salah satu diantaranya yaitu nervus kranial IX(glossofaringeal), fungsi saraf
tersebut adalah untuk kemampuan menelan. Menurut European Society for
Parenteral & Enternal Nutrition (ESPEN) sebanyak 24-53% pasien stroke
mengalami risiko malnutrisi karena terjadinya disfagia.

Definisi
Uji fungsi menelan adalah kegiatan menguji tentang fungsi menelan pada
fase orofaring

Tujuan
Tujuan dari uji fungsi menelan adalah mengetahui keadaan fungsi menelan
dari pasien- pasien karena proses menelan penting sebagai pemenuhan kebutuhan
nutrisi bagi manusia.Dalam uji fungsi menelan dapat terjadi komplikasi yaitu
aspirasi.

Indikasi
Uji fungsi menelan dilakukan pada pasien-pasien yang mengalami stroke,
gangguanneurologis, defisit struktural seperti celah atau jaring kongenital,
divertikula, surgical ablations, cedera saraf kranial, dan radiasi fibrosis dengan
keluhan sebagai berikut:
 Ngeces (drooling)
 Sulit mengunyah makanan berserat
 Makanan atau saliva terkumpul di pipi
 Sulit menelan makanan cair
 Berkurang atau menghilangnya daya pengecapan
 Rongga hidung terasa terbakar (panas)
 Tersedak atau ada perasaan tercekik sewaktu menelan
  Melakukan gerakan yang berlebihan atau berusaha keras untuk menelan
 Makanan yang ditelan keluar melalui lubang hidung
 Sering mengalami infeksi saluran pernafasan
 Ada perasaan makanan tersangkut di saluran pencernaan
 Sulit menelan karena tenggorokan kering/ kelenjar air liur berkurang

Kontraindikasi
 Makanan padat (bagi pasien dengan risiko aspirasi besar)
 Sino-nasal and anterior skull-based tumors/surgery

Langkah Kerja
 Persiapan Alat
1. Cairan dan makanan padat
2. Air
3. Sarung tangan bersih
4. Stetoscope

 Langkah – langkah
1. Perkenalkan diri
2. Identifikasi pasien. Jelaskan prosedur pada pasien, jelaskan pentingnya
mempertahankan counterbalance, alignmen dan posisi
3. Cuci tangan dan kenakan alat pelindung diri sesuai indikasi
4. Lakukan prosedur tes menelan
 Cairan
a) Mulai dengan 3cc atau ½ sdt cairan sesuai konsistensi air. Untuk
beberapa pasien dengan cedera kepala berat yang memiliki
kesulitan mengontrol saliva, pemeriksa dapat dimulai dengan
konsistensi yang lebih pekat.
b) Jika tidak ada indikasi untuk kesulitan faring seperti basah,
kumur atau kualitas suara serak; batuk atau tersedak, dll;
lanjutkan dengan 5cc atau 1sendok teh cairan.
 c) Jika dicurigai tidak ada kesulitan faring dengan jumlah 5cc
cairan, pasien dapat meminum 2 sampai 3 teguk cairan dari
cangkir. Pasien harus menjauhkan cangkir dari mulutnya di
setiap tegukan.
 Makanan Padat (Solid)
a) Catat jenis makanan yang akan diberikan saat tes
b) Berikan berikan ¼ potong dari kue atau kraker kecil. Observasi
gejala disfagia.

 Evaluasi Pasca Tindakan

o Kaji adanya kesulitan pasien dalam menelan
o Lakukan tindakan lebih lanjut (kolaboratif)

 Monitoring Pasca Tindakan

Lakukan monitoring terhadap kondisi pasien 2 jam setelah tindakan.
Prosedur Pemeriksaan GCS
Latar Belakang
Glasgow Coma Scale (GCS) merupakan suatu skala neurologic yang
dipakai untuk menilai secara obyektif derajat kesaran seseorang. GCS diciptakan
pada tahun 1974 oleh Graham Teasdale dan Bryan Jennet. GCS bertujuan untuk
mengetahui level kesadaran pasien yang mengimplementasikan ada tidaknya
cedera otak akut. Pemeriksaan GCS ini terdiri dari tiga komponen pemeriksaan
yaitu mata, verbal dan gerakan/motorik (eyes, verbal and motor). Pada setiap
kondisi, memiliki skor tertentu dan skor tersebut menggambarkan bagaimana
tingkat kesadaran pasien.

Definisi
GCS (Glasgow Coma Scale) merupakan pemeriksaan dengan skala yang
digunakna untuk menentukan atau menilai tingkat kesadaran klien mulai dari
sadar sepenuhnya hingga klien dalam keadaan koma dengan menggunakan tiga
teknik penilaian terhadap respon yang ditunjukan oleh klien setelah diberi
stimulus tertentu seperti respon buka mata, respon motorik dan respon verbal.
Dimana pada pemeriksaaan ini, untuk setiap penilaian terhadap respon
mencangkup poin dan dengan poin tertinggi yaitu bernilai 15.

Tujuan
Adapun tujuan untuk melakukan pemeriksaan GCS adalah sebagai berikut.
1. Untuk mengetahui tingkat kesadaran pada klien
2. Untuk mengetahui skor GCS
3. Untuk menentukan tindakan selanjutnya
4. Untuk evaluasi perkembangan kondisi klien

Indikasi
Setiap klien dianjurkan untuk pemeriksaan tingkt kesadaran. Beberapa
kondisi medis yang dapat menyebabkan penurunan kesadaran, antara lain:
1. Demensia
2. Syok
 3. Cedera kepala berat
4. Stroke
5. Penyakit hati
6. Gagal ginjal
7. Penyakit jantung
8. Hipoglikemia

Kontraindikasi
Tidak ada kontraindikasi.

Langkah Kerja
 Persiapan Alat
1. Set APD
2. Alat tulis
3. Pen light

 Langkah – langkah
1. Menjelaskan prosedur tindakan yang akan dilakukan kepada klien dan
keluarga klien
2. Mempertahankan posisi nyaman klien
3. Menjaga privacy klien
4. Melakukan hand hygiene
5. Menggunakan APD sesuai kebutuhan
6. Menempatkan diri di sebelah kanan klien, bila mungkin
7. Melakukan pemeriksaan GCS (sesuai tabel di bawah)
Pemeriksaan Skala Nilai
Eyes Membuka mata spontan 4
Membuka mata terhadap panggilan 3
nama atau perintah
Membuka mata bila diberi 2
rangsangan nyeri
Mata tidak membuka terhadap 1
rangsangan apapun
Verbal Orientasi baik 5
 Bingung, disorientasi tempat dan 4
waktu
Penggunaan kata-kata yanh tidak 3
sesuai, tidak dapat mempertahankan
kecakapan bicara
Bersuara tidak teratur 2
Tidak ada suara, bahkan dengan 1
rangsangan nyeri
Motorik Mematuhi sesuai perintah 6
Dapat melokalisasi nyeri, bila diberi 5
rangsangan nyeri
Menarik ekstremitas secara fleksi 4
Fleksi abnormal 3
Ekstensi abnormal 2
Tidak ada respon 1
8. Menentukan tingkat kesadaran secara kualitatif sesuai total nilai GCS
Nilai GCS 15-14 : Composmentis
Nilai GCS 13-12 : Apatis
Nilai GCS 11-10 : Delirium
Nilai GCS 9-7 : Somnolen
Nilai GCS 6-5 : Sopor
Nilai GCS 4 : Semi-coma
Nilai GCS 3 : Coma
9. Menilai hasil pemeriksaan
10. Merapikan klien
11. Mendokumentasikan dengan akurat tindakan yang telah dilakukan dan
laporkan bila terdapat perubahan.

 Evaluasi Pasca Tindakan

o Mengevaluasi keadaan umum pasien setelah dilakukan pemeriksaan
GCS
o Mengevaluasi respon pasien
 o Mengobservasi ada atau tidaknya efek samping setelah dilakukan
pemeriksaan GCS

 Monitoring Pasca Tindakan

Selalu memonitor tingkat kesadaran pasien setelah dilakukan
pemeriksaan GCS apakah terdapat perkembangan pada kondisi pasien atau
tidak.
Penutup
 Kesimpulan
Berdasarkan langkah-langkah di atas, prosedur tes menelan dan
screening risiko aspirasi dilakukan pada pasien yang mengalami gangguan
dalam mengunyah, menelan, dan/atau berbicara. Jika didapatkan hasil yang
positif, tenaga kesehatan dapat berkolaborasi untuk mengambil tindakan
lanjutan yang tepat.

 Saran
Peran perawat diperlukan dalam pelaksanaan tes menelan, screening
aspirasi, dan pemeriksaan GCS. Selain itu, tenaga kesehatan juga perlu
melakukan kolaborasi penatalaksanaan pasien dengan gangguan fungsi telan
agar pemberian tindakan lebih optimal.
 DAFTAR PUSTAKA

Arif, M., 2017. Hubungan Pelaksanaan Screening Test Menelan dengan Kejadian
Disfagia pada Pasien Baru yang Menderita Stroke Akut. Jurnal Kesehatan
Perintis, 4(2), pp.61-67.
Budiarso, M.N., Suryakusuma, L., Luse, L. and Vetinly, V., 2018. Hubungan
Disfagia dan Penurunan Kesadaran terhadap Pneumonia Aspirasi pada
Pasien Stroke RS Atma Jaya. Majalah Kedokteran Neurosains
Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia, 36(1).
IKA ARYANI, K.R.I.S.T.I.N.A., 2022. HUBUNGAN NILAI GCS AWAL
DENGAN WAKTU PULIH SADAR PASIEN PASCA BEDAH SARAF DI
RSUD KARAWANG (Doctoral dissertation, POLTEKKES KEMENKES
JOGJA).