penilaian disability

eksposure
pemasangan foley catheter
pemasangan gastric tube
pemasangan heart monitor

disusun oleh :
kelompok 21

Anindita Rahma Fauziah 029PA22064

M iqbal Maulana Yusuf 029PA22165

M Taufik Pajar 029PA22006

SLIDESMANIA
 SPO pemeriksaan GCS
● Definisi
Mengidentifikasi dan mengenalisis tingkat kesadaran berdasarkan respons
membuka mata , suara dan motorik.
● Diagnosis keperawatan
Penurunan kepasitas adapif intrakanial ,resiko perfusi serebral tidak efektif
● Luaran keperawatan
Kepasitas adaftif intraktranial membaik , perfusi serebral meningkat
- Prosedur
1. Identifikasi pasien menggunakan minimal dua identitas ( nama lengkap , tanggal
lahir )
2. Jelaskan tujuan dan langkah langkah prosedur
SLIDESMANIA

3. Lakukan kebersihan tangan 6 langkah

.
 4. Posisikan pasien baring
5. Periksa respons mata (eye)
a. Membuka mata spontan , skor 4
b. Membuka mata dengan perintah , skor 3
c. Membuka mata terhadap rangsangan nyeri , skor 2
d. Tidak respons , skor 1
6. Pemeriksaan respons suara ( verbal )
a. Orientasi baik , skor 5
b. Mengucapkan kalimat tapi tidak sesuai , skor 4
c. Mengucapkan kata kata kacau , skor 3
d. Bersuara tanpa arti , skor 2
e. Tidak berrespons , skor 1
SLIDESMANIA
 7. periksa respons motorik (motoric)
a. Mengikuti perintah , skor 6
b. Melokalisasi nyeri , skor 5
c. Menolak rangsangan nyeri pada anggota gerak , skor 4
d.fleksi abnormal skor 3
e. Ektensi abnormal , skor 2
f. Tidak ada respons , skor 1
8. tuliskan total skor dan masing masing komponen skor GCS , seperti
GCS
9. Atur interval pemantuan dengan kondisi pasien
10. Lakukan kebersihan tangan 6 Langkah
11. Dokumentasikan hasil pemantauan
SLIDESMANIA
 SPO PEMERIKSAAN PUPIL
● DEFINISI
Pupil merupakan tempat masuknya cahaya kedalam bola mata
Jalur refleks cahaya : Rangsangan yang di terima oleh neuron afferent sel ganglion
retina diteruskan ke area pretektal, nukleus Edinger Westphal. Saraf Parasimpatis keluar
bersama dengan nervus okulomotorius menuju ganglion siliaris dan terus ke m.spinter
pupil.
- Cara pemeriksaan :
1. mata pasien fiksasi pada jarak tertentu .
2. Berikan objek yang bisa di lihat dan dikenali (Gambar atau benda).
3. Sumber cahaya haruslah terang dan mudah di manipulasi
4. Observasi general pupil: bentuk, ukuran, lokasi, warna iris, kelainan
bawaan, dan kelainan lain.
SLIDESMANIA

5. Rangsangan cahaya diberikan 2-5 detik.

 Keterangan:

1.Refleks pupil langsung (Unconsensual)Respon pupil langsung di nilai

ketika diberikan cahaya yang terang, pupil akan konstriksi (mengecil).
Dilakukan pada masing-masing mata
2.Refleks pupil tidak langsung (consensual) Dinilai bila cahaya diberikan
pada salah satu mata, maka fellow eye akan memberikan respon yang
sama. Observasi dengan sumber cahaya lain yang lebih redup
3. Lesokoria fisiologisDapat ditemukan pada 20% populasi perbedaan ke
2 pupil < 1mm
4.Abnormal pupil apabila ditemukan pupil yang Anisokoria (beda, Imm
dianggap fisiologis)KESEHATAN
Kecil atau besar dari normal (3-4 min)
SLIDESMANIA
 LATERALISASI
(ada ketidaksamaan antara tanda-tanda neurologis sisi kiri dan kanan tubuh) yang dapat
berupa :
1.hemiparese/plegi
2.pupil anisokor
3.reflek patologis satu sisi
Tanda lateralisasi
Disebabkan karena adanya suatu proses pada satu sisi otak seperti misalnya
perdarahan intra-kranial.
a.Pupil
Kedua pupil mata harus selalu diperiksa. Biasanya sama lebar (3 mm) dan reaksi
sama cepat. Apabila salah satu lebih lebar (lebih dari 1 mm), maka keadaan ini
disebut sebagai anisokoria.
SLIDESMANIA
 b.Motorik
Dilakukan perangsangan pada kedua lengan dan tungkai. Apabila salah
satu lengan atau/dan tungkai kurang atau sama sekali tidak bereaksi, maka
disebut sebagai adanya tanda lateralisasi.Pupil anisokor/dilatasi dan jejas
pada kepala letaknya satu sisi dengan lokasi EDH sedangkan
hemiparese/plegi lataknya kontralateral dengan lokasi EDH,
SLIDESMANIA
 Pemantauan tanda dan gejala hypovolemia

● Definisi
Mengumpulkan dan menganalisis data tanda dan gejala yang mengindikasikan penurunan
volume cairan dalam tubuh
● Diagnosis keperawatan
Hipovolemia
Risiko hypovolemia
Risiko ketidak seimbangan cairan
● Luaran keperawatan
Status cairan membaik
Keseimbangan cairan meningkat
SLIDESMANIA
 Prosedur
1. Identifikasi pasien menggunakan minimal 2 identitas (nama lengkap,tanggal
lahir,dan/atau nomor rekam medis)
2. Jelaskan tujuan dan Langkah Langkah prosedur
3. Lakukan kebersihan tangan 6 Langkah
4. Monitor tanda dan gejala, seperti
a. Merasa lemah
b. Mengeluh haus
c. Frekuensi nadi meningkat
d. Nadi terasa lemah
e. Tekanan darah menurun
SLIDESMANIA

f. Tekanan nadi menyempit

 g. Turgor kulit menurun
h. Membran mukosa kering
i. Suhu tubuh meningkat
j. Vplome urine menurun
k. Konsentrasi urine meningkat
l. Berat badan turun tiba tiba
m. Hematokrit meningkat
n. Output lebih banyak dari input
5. Lakukan kebersihan tangan 6 Langkah
6. Informasikan hasil pemantauan,jika perlu
7. Atur interval pemantauan sesuai dengan kondisi pasien
8. Dokumentasikan
tanda dan gejala yang tampak
waktu munculnya tanda dan gejala
SLIDESMANIA

durasi munculnya tanda dan gejala

 SPO PEMASANGAN FOLEY CATHETER
• Definsi
Memasukan selang kateter urine kedalam kandung kemih melalui uretra pada
pasien laki laki
• Diagnosa keperawatan
Gangguan eliminasi urine gangguan rasa nyaman
Inkontenensia urine nyeri akut
Retensi urine risiko infeksi
• Luaran keperawatan
Eliminasi urine membaik Tingkat nyeri menurun
Kontinesia urine membaik Tingkat infeksi menurun
SLIDESMANIA

Status kenyamanan meningkat

 Prosedur
1. Identifikasi pasien menggunakan minimal 2 identitas (nama lengkap,tanggal
lahir,dan/atau nomor rekam medis)
2. Jelaskan tujuan dan Langkah Langkah prosedur
3. Siapkan alat dan bahan yang diperlukan
a) sarung tangan steril
b) Kateter urine sesuai ukuran
c) Urine bag dan penggantungnya
d) Spuit yang berisi 20ml aquades/nacl atau sesuai ajuan pabrik
e) jeli lidokain 2%
f) Cairan antiseftik
SLIDESMANIA

g) sarung tangan bersih

 h) Kom bersih
i) Wadah sampel urine,jika perlu
j) Kapas/kasa dsn cairan antiseptic
k) Pengalas
l) Bengkok
m) Sampiran
4. Jaga privasi dengan memasang sampiran
5. Atur posisi terlentang dengan kaki abduksi
6. Letakan pengalas dibawah bokong
7. Tutup area pinggang dengan selimut
8. Lakukan kebersihan tangan 6 Langkah
9. Pasang sarung tangan bersih
10. Bersihkan area genetalia dengan kapas/kasa dan cairan antiseptic
11. Bilas dan keringkan,kemudian lepaskan sarung tangan bersih
SLIDESMANIA

12. Buka set kateter steril dan alat alat steril lainnya dan tempatkab di alas steril
dengan tetap mempertahankan Teknik aseptik
 13. Pasang sarung tangan steril
14. Sambungkan kateter dengan urine bag
15. Pegang penis tegak lurus dengan tangan dominan dan masukan 10ml jeli ke
dalam meatus uretra tangan dominan
16. Tutup meatus uretra dengan jari telunjuk selama 1-2 menit
17. Masukan kateter kedalam ke dalam meatus uretra secara perlahan dengan
tangan dominan sampai pangkal kateter sambil menganjurkan Tarik nafas dalam
18. Lakukan fiksasi internal dengan memasukan aquades/nacl untuk
mengembangkan balon kateter
19. Tarik kateter perlahan sampai terasa ada tahanan untuk memastikan kateter
terfiksasi dengan baik dalam kandung kemih
20. Lepaskan sarung tangan steril
21. Lakukan fiksasi eksternal dengan cara di plester di area abdomen bawah dengan
penis mengarah ke dada
SLIDESMANIA

22. Gantungkan urine bag dengan posisi lebih rendah dari pada pasien
 23. Pasang sarung tangan bersih dan ambil sampel urine segera dari urine
bag,jika perlu
24. Lepaskan sarung tangan bersih
25. Rapikan pasien dan alat yang digunakan
26. Lakukan kebersihan tangan 6 Langkah
27. Dokumentasikan prosedur yang digunakan (warna urine,jumlah urine yang
keluar,jumlah aquades/nacl untuk mengembangkan balon,tanggal/waktu
dipasang) dan respons pasien
SLIDESMANIA
 SPO PEMASANGAN GASTRIC TUBE
• Definisi
Mempersiapkan dan memasang selang yang dimasukan melalui hidung,melewati
tenggorokan sampai ke lambung
• Diagnosis keperawatan
Defisit nutrisi gangguan menelan
Risiko deficit nutrisi disfungsi motilitas gastrointestinal
Risiko aspirasi risiko disfungsi motilitas gastrointesnital
• Luaran keperawatan
Status nutrisi membaik status menelan membaik
Tingkat aspirasi menurun mobilitass gastrointestinal membaik
SLIDESMANIA
 Prosedur
1. Identifikasi pasien menggunakan minimal 2 identitas (nama lengkap,tanggal
lahir,dan/atau nomor rekam medis)
2. Jelaskan tujuan dan Langkah Langkah prosedur
3. Siapkan alat dan bahan yang diperlukan
a) sarung tangan bersih
b) Selang nasogastric sesuai ukuran
c) Jeli
d) Catheter tip atau spuit sesuai kebutuhan
e) Stetoskop
f) Plester
SLIDESMANIA

g) Tisu
 h) Bengkok
i) Pengalas
j) Kertass ph,jika perlu
4. Lakukan kebersihan tangan 6 langkaah
5. Pasang sarung tangan bersih
6. Posisiskan semi-fowler
7. Letakan pengalas di dada pasien
8. Tentukan Panjang nasogatrik dengan mengukur dari ujung hidung ke telinga lalu
ke prosesus xiphoideus
9. Tandai Panjang selang yang telah diukur
10. Periksa kepatenan lubang hidung
11. Lumasi ujung seang nasogatrik sekitar 10 cm dengan jeli
12. Masukan selang perlahan tapi tegass melalui lubang hidung sampai batas yang
telah diukur
SLIDESMANIA

13. Anjurkan menundukan kepala saat selang nasogatrik mencapai nasofaring

 14. Anjurkan menelan saat selang nasogatrik dimasukan
15. Periksa posisi ujung selang dengan cara:
a) Memasukan sekitar 10ml udara ke dalam selang dan auskultasi bunyi udara
pada lambung
b) Aspirasi cairan lambung
c) Cek keasaman cairan lambung dengan kertass PH
16. Fiksasi selang nasogatrik pada hidung dengan pester
17. Rapikan pasien dan alat alat yang telah digunakan
18. Lepaskan sarung tangan
19. Lakukan kebersihan tangan 6 Langkah
20. Dokumentasikan ukuran NGT,Panjang NGT yang di masukan,lubang hidung
yang digunakan,pengecekan posisi NGT yang dilakukan repons pasien selama
prosedur.
SLIDESMANIA
 •
SPO PEMASANGAN HEART MONITOR
Definisi
Memasang elektrodda untuk mendapatkan sadapan potensial Listrik jjantung
tertentu secara kontinu yang dihasilkan oleh aktivitas jantung
• Diagnosis keperawatan
Penurunan curah jantung Risiko ketidakseimbangan elektrolit
Gangguan sirkulasi spontan Risiko ganngguan sirkulasi spontan
Risiko penurunan curah jantung intoleransi aktivitas
Risiko perfusi miokard tidak efektif risiko intoleransi aktivitas
• Luaran keperawatan
Curah jantung meningkat Keseimbangan Elektrolit Meningkat
Sirkulasi spontan Toleransi Aktivitas Meningkat
SLIDESMANIA

Perfusi miokard meningkat

 Prosedur
1. Identifikasi pasien menggunakan minimal 2 identitas (nama lengkap,tanggal
lahir,dan/atau nomor rekam medis)
2. Jelaskan tujuan dan Langkah Langkah prosedur
3. Siapkan alat dan bahan yang diperlukan
a) Mesin monitor jantung
b) Kabel monitor jantung
c) Elektroda
d) Alcohol swab,jika perlu
4. Lakukan kebersihan tangan 6 Langkah
5. Atur posisi pasien senyaman mungkin
SLIDESMANIA

6. Jaga privasi pasien

7. Nyalakan mesin monitor jantung
 8. Sambungkan kabel dengan elektroda
9. Bersihkan permukaan kulit di are yang dipasangi elektroda
10. Tempelkan elektroda di dada pasien sesuai dengan petunjuk penggunaan:
a) Kabel RA dengan elektroda di area dada kanan atas
b) Kabel LA dengan elektroda di area dada kiri atas
c) Kabel LL dengan elektroda di area perut kuadran kiri atas
d) Kabel RL dengan elektroda di area perut kuadran kanan atas
11. Pastikan irama EKG muncul pada layer monitor
12. Rapikan pasien dan lat yang digunakan
13. Lakukan kebersihan tangan 6 Langkah
SLIDESMANIA
 Thank you!

Dreams doesn't be come realty through

magic, it takes sweat, determination and
hard work

Do you have any questions?

SLIDESMANIA