PEMERIKSAAN FISIK

By : Team Keperawatan STIKes Widya Nusantara Palu

A. Definisi
1. Pemeriksaan Tingkat Kesadaran (GCS)
GCS (Glasgow Coma Scale) yaitu skala yang digunakan untuk menilai tingkat kesadaran
pasien, (apakah pasien dalam kondisi koma atau tidak) dengan menilai respon pasien
terhadap rangsangan yang diberikan.
2. Pemeriksaan TTV
Pemeriksaan tanda vital adalah merupakan suatu cara untuk mendektesi adanya perubahan
sistem tubuh.
a. Pernafasan
menghitung jumlah pernafasan ( inspirasi yang diikuti ekspresi selaman 1 menit.
b. Nadi
menghitung frekuensi denyut nadi ( loncatan aliran darah yang dapt teraba yang
terdapat di berbagai titik anggota tubuh melalui perabaan pada nadi, yang lazim
diperiksa atau diraba pada radialis.
c. Tekanan darah
melakukan pengukuran tekanan darah ( hasil dari curah jantung dan tekanan darah
perifer ) dengan menggunakan spygnomanometer dan sttoskop.
d. Suhu
mengukur suhu tubuh dengan mengguanakan termometer yang di pasangkan di mulut,
aksila dan rektal.
3. Pemeriksaan Head To Toe
Pemeriksaan fisik merupakan peninjauan dari ujung rambut sampai ujung kaki pada setiap
system tubuh yang memberikan informasi objektif tentang klien dan memungkinkan
perawat untuk mebuat penilaian klinis. 
B. Tujuan
1. Pemeriksaan Tingkat Kesadaran
Untuk mengetahui tingkat kesadaran dan status mental pada pasien.

2. Pemeriksaan TTV
1) Pernafasan
a)    Mengetahui kesdaan umum pasien
b)    Mengetahui jumlah dan sifat pernafasan dalam rentan 1 menit
c)    Mengikuti perkembangan penyakit
d)    Membantu menegakkan diagnosis
2) Nadi
a)    Mengetahui denyut nadi selama rentan waktu 1 menit
b)    Mengetahui keadaan umum pasien
c)    Mengetahui intgritas  sistem kardiovaskulr
d)    Mengukuti perjalanan penyakit
3) Suhu
a)    Mengetahui suhu tubuh pasien untuk menentukan tindakan keperawatan
b)    Membantu menegakkan diagnosis
4) Tekanan darah
a)    Mengetahui keadaan hemodinamik pasien
b)    Mengetahui keadaan kesehatan pasien secara menyeluruh
3. Pemeriksaan Head To Toe
1) Untuk mengumpulkan data dasar tentang kesehatan klien.
2) Untuk menambah, mengkonfirmasi, atau menyangkal data yang diperoleh dalam
riwayat keperawatan.
3) Untuk mengkonfirmasi dan mengidentifikasi diagnosa keperawatan.
4) Untuk membuat penilaian klinis tentang perubahan status kesehatan klien dan
penatalaksanaan.
5) Untuk mengevaluasi hasil fisiologis dari asuhan.

ASPEK YANG DINILAI NILAI

1 2 3 4
1. PERSIAPAN ALAT
1) Pemeriksaan TTV
a. Tensimeter /Spighnomanometer (Air raksa/manual)
b. Stetoskop
c. Termometer
d. Botol 3 buah (Isi dengan air sabun, air savlon dan air
dingin)/kapas alcohol
e. Kertas tissue
f. Jam tangan/stopwatch
g. Vaselin/jelly (pelumas)
h. Bengkok
i. Buku catatan perawat
2) Pemeriksaan Head To Toe
a. Penlight
b. Spatel
c. Snellen card
d. Garpu tala
e. Steteskop
f. Mistar (30 cm) 2 buah
g. Otoskop
h. Handschoon bersih ( jika perlu)
i. Tissue
j. Buku catatan perawat
2. PERSIAPAN PASIEN (Fisik dan Psikologis)
Bantu klien mengenakan baju periksa jika ada dan anjurkan klien untuk
rileks
3. PROSEDUR KERJA
1) Baca status pasien
2) Cuci tangan
3) Jelaskan prosedur
4) Pasang sampiran jika diperlukan
5) Lakukan pemeriksaan dengan berdiri di sebelah kanan klien dan
pasang handschoen bila di perlukan
6) Pemeriksaan umum meliputi : penampilan umum, status mental
dan nutrisi.
4. Pemeriksaan dimulai dari :
A. Pemeriksaan tingkat kesadaran
1. Dengan cara Kuantitatif yaitu GCS (Gasglow Coma Scala) :
1) Respon Eye
 4 Mata membuka spontan
3 Mata membuka terbuka dengan suara
2 Mata membuka jika diberi respon nyeri
1 Tidak berespon

2) Respon Verbal
5 Orientasi baik (Nama, waktu dan tempat)
4 Bingung
3 Kata-kata tidak jelas
2 Bergumam / bunyi tidak jelas
1 Tidak berespon

3) Respon Motorik
6 Mengikuti perintah verbal
5 Dapat melokasi nyeri (sternum atau musculus trapezius)
4 Fleksi menarik (menjauh dari lokasi nyeri/tidak mampu menunjukkan
lokasi nyeri)
3 Fleksi abnormal (bahu adduksi, fleksi dan pronasi lengan bawah, fleksi
pergelangan tangan dan tinju mengepal jika diberi rangsangan
nyeri)
2 Ekstensi abnormal (bahu adduksi dan rotasi interna, ekstensi lengan
bawah, fleksi pergelangan tangan dan tinju mengepal jika diberi
rangsangan nyeri)
1 Tidak berespon

2. Dengan cara kualitatif :

1) Composmentis (15) : Baik / sempurna
2) Apathis (12-14) : Perhatian berkurang
3) Samnolent (9-11) : Mudah tertidur walaupun sedang di ajak
bicara
4) Supor (7-8) : Dengan rangsangan yang kuat masih
memberikan respon gerakan
5) Soporocoma (5-6) : Hanya tinggal reflek cornea (sentuhan
kapas pada kornea akan menutup kelopak mata
6) Coma (1-5) : Tidak memberi respon sama sekali

B. Pemeriksaan Head To Toe

1. Rambut
Inspeksi :
1) warna rambut ® hitam, coklat, pirang atau perak (defisiensi vit.
A atau pada anak kurang gizi)
2) distribusi ® mudah rontok, kebotakan (allopesia)
Normal : Lebat, hitam dan kuat / tidak rapuh
2. Kepala dan Kulit Kepala
Inspeksi :
1) kesimetrisan muka dan tengkorak
2) kulit kepala kotor (ketombe dan adanya lesi) dan berbau
Palpasi :
Adanya benjolan atau massa dan nyeri tekan
 Normal : bentuk kepala Mesosofal, tidak ada nyeri tekan dan
benjolan ataupun memar
3. Hidrasi dan keadaan kulit daerah dahi
Palpasi :
Menekan dahi menggunakan ibu jari, pada dehidrasi dilakukan
finger print pada kulit dahi.
Normal : Jika ditekan tidak ada bekas
4. Palpebra
Inspeksi :
Perhatikan bentuk pada palpebra, apakah ada cairan edema.
Kelainan palpebra :
a. Ptosis (congenital dan acquiret)
b. Laghoptalmus
Normal : kelopak mata terbuka dengan diameter 10 mm dan
simetris
5. Sclera dan conjunctiva
Inspeksi :
a. Sclera
Lihat adanya icterus
b. Conjunctiva
perhatikan radang / infeksi pada conjunctiva (conjuntivitis) baik
pada c. bulbi dan c. palpebrae, anemia, ataupun pendarahan
(palpebra akan nampak kebiruan pada kelopak mata yang
disebut black eye / brill hematom)
Normal : sclera berwarna putih dan conjunctiva tidak meradang
dengan warna merah muda.
6. Tekanan Intra Okuler (TIO)
Palpasi :
Palpasi pada kedua mata dengan mata pasien tertutup, jika teraba
keras maka TIO meningkat (alat: Tonemetri), perhatikan adanya
glaucoma pada pasien lansia.
Normal : menggunakan alat tonometri 12 – 20 hg
7. Pupil dan refleks cahaya
Inspeksi :
Untuk menilai refleks pupil terhadap cahaya.
a) Anjurkan pasien menghadap kedepan dengan pandangan
lurus
b) Pen light diarahkan ke pupil pasien dengan cara arah lateral
ke medial pada mata kiri
c) Ulangi pada mata kanan
Pupil mengecil jika di sinari ® miosis
Pupil melebar jika di sinari ® midriasis
Normal : pupil berbentuk bulat sama besar (isokor) dengan
diameter 3 mm.
8. Visus/ketejaman penglihatan
a. Memperkenalkan diri dan menjelaskan maksud tujuan
pemeriksaan.
b. Meminta pasien duduk menghadap kartu Snellen dengan
jarak 6 meter.
c. Memberikan penjelasan apa yang harus dilakukan (pasien
 diminta mengucapkan apa yang akan ditunjuk di kartu
Snellen) dengan menutup salah satu mata dengan tangannya
tanpa ditekan (mata kiri ditutup dulu).
d. Pemeriksaan dilakukan dengan meminta pasien menyebutkan
simbol di kartu Snellen dari kiri ke kanan, atas ke bawah.
e. Jika pasien tidak bisa melihat satu simbol maka diulangi lagi
dari barisan atas. Jika tetap maka nilai visus oculi dextra =
barisan atas/6.
f. Jika pasien dari awal tidak dapat membaca simbol di Snellen
chart maka pasien diminta untuk membaca hitungan jari
dimulai jarak 1 meter kemudian mundur. Nilai visus oculi
dextra = jarak pasien masih bisa membaca hitungan/60.
g. Jika pasien juga tidak bisa membaca hitungan jari maka
pasien diminta untuk melihat adanya gerakan tangan
pemeriksa pada jarak 1 meter (Nilai visus oculi dextranya
1/300).
h. Jika pasien juga tetap tidak bisa melihat adanya gerakan
tangan, maka pasien diminta untuk menunjukkan ada atau
tidaknya sinar dan arah sinar (Nilai visus oculi dextra 1/tidak
hingga). Pada keadaan tidak mengetahui cahaya nilai visus
oculi dextranya nol.
i. Pemeriksaan dilanjutkan dengan menilai visus oculi sinistra
dengan cara yang sama.
j. Melaporkan hasil visus oculi sinistra dan dextra. (Pada
pasien vos/vodnya “x/y” artinya mata kanan pasien dapat
melihat sejauh x meter, sedangkan orang normal dapat
melihat sejauh y meter.
9. Hidung
a. Hidung bagian luar
1. Inspeksi :adanya warna, pembengkakan, kesimetrisan
lubang hidung.
2. Palpasi : pada kulit dan tulang hidung, mobilisasi septum
hidung.
b. Sinus
Periksa adanya nyeri tekan pada maksilaris, frontalis dan
eitmoidalis.
c. Hidung bagian dalam
Inspeksi bentuk dan posisi septum, rongga hidung, selaput
lendir, warna bangkak dan secret.
d. Pengkajian potensi hidung (dilakukan bila curiga adanya
sumbatan/deformitas rongga hidung)
10. Telinga
Dilakukan dengan cara Inspeksi dan Palpasi :
a. Pinna (bentuk, warna, lesi dan massa)
b. Tragus (nyeri tekan)
c. Lubang telinga (perhatikan serumen,peradangan, dan
pendarahan)
d. Membran timpani (perhatikan bentuk, warna ® transparran
dan kilau, perforasi, cairan / darah)
11. Fungsi pendengaran
 a. Pemeriksaan Rinne
1) Pegang agrpu tala pada tangkainya dan pukulkan ke
telapak atau buku jari tangan yang berlawanan.
2) Letakkan tangkai garpu tala pada prosesus mastoideus
klien.
3)   Anjurkan klien untuk memberi tahu pemeriksa jika ia
tidak merasakan getaran lagi.
4) Angkat garpu tala dan dengan cepat tempatkan di depan
lubang telinga klien 1-2 cm dengan posisi garpu tala
parallel terhadap lubang telinga luar klien.
5) Instruksikan  klien untuk memberi tahu apakah ia masih
mendengarkan suara atau tidak.
6) Catat hasil pemeriksaan pendengaran tersebut.
b. Pemeriksaan Webber
1) Pegang garpu tala pada tangkainya dan pukulkan ke
telapak atau buku jari yang berlawanan.
2) Letakkan tangkai garpu tala di tengah puncak kepala
klien .
3) Tanyakan pada klien apakah bunyi terdengar sama jelas
pada kedua telinga atau lebih jelas pada salah satu
telinga.
4) Catat hasil pemeriksaan dengan pendengaran tersebut
c. Pemeriksaan swabach
1) Pegang garpu tala pada tangkainya dan pukulkan ke
telapak atau buku jari yang berlawanan.
2) Letakkan garpu tala pada tulang mastoid probondus
(pasien)
3) Jika pasien tidak mendengarkan suara getaran, segera
pindahkan garpu tala ke tulang mastoid pemeriksa
4) Catat hasil pemeriksaan pendengaran tersebut
12. Mulut
a. Bibir
Perhatikan warna, tekstur, lesi dan apakah adanya
palatoskisis.
b. Rongga Mulut / kavum oris
Periksa adanya b palatoskisis au mulut, radang mucosa
(stomatitis) dan aphtae (sariawan)
c. Gigi geligi
Periksa adanya makanan, karang gigi, carries, sisa akar, gigi
yang tanggal, abses, benda asing (gigi palsu), keadaan gusi,
ginggivitis, periodonitis.
d. Lidah
Perhatikan hygiene lidah. Pada pasien thypi biasanya lidah
kotor, pada pasien koma.
13. Kelenjar getah bening
Dilakukan dengan inspeksi dan palpasi.
Perhatikan adanya infeksi (pharinx, tonsil, gigi, larinx dan telinga).
14. Kelenjar tyroid
Inspeksi :
Perhatikan bentuk dan pembesaran tyroid, kesimetrisan.
 Palpasi :
Palpasi kelenjar tyroid dari bentuk atau adanya noduler.
Auskultasi :
Anjurkan pasien minum dan dengar adanya Bruit tyroid.
15. Tekanan vena jugularis (JVP)
Inspeksi :
Tampak apakah vena jugularis mengembeng normal atau tidak.
Cara pengukuran JVP :
1) Mencuci tangan.
2) Menganjurkan klien untuk berbaring dengan tenang
(Mengatur posisi klien berbaring dengan posisi supine
dengan menggunakan bantal) dan bernafas seperti biasa
selama prosedur
3) Membendung dengan menggunakan jari pada daerah supra
clavicula agar vena jugularis tampak dengan jelas.
4) Menekan pada bagian ujung proksimal vena jugularis (dekat
angulus mandibulae) sambil melepaskan bendungan pada
supra clavicula.
5) Mengamati tingginya bendungan darah yang ada dan beri
tanda dengan menggunakan spidol.
6) Mengukur jarak vertical permukaan atas bendungan darah
terhadap bidang horizontal yang melalui Angulus ludovici.
7) Menentukan/menghitung hasil pengukuran :
Tulis jarak bendungan darah  diatas atau dibawah dari
bidang horizontal.
JVP = 5 – ….. cm H2O (bila dibawah bidang
horizontal).
        = 5 + …...cm H2O (bila diatas bidang horizontal).
Bila permukaan bendungan darah tepat pada bidang
horizontal, maka hasil pengukuran : JVP = 5 + 0 cm
H2O.
Catatan :
Angka 5 berasal dari jarak atrium kanan ke titik Angulus
ludovici yaitu kira-kira 5 cm. Nilai normal JVP = 5 – 2
cm H2O.
8) Merapihkan klien kembali dan merapihkan alat.
9) Mencuci tangan.  
16. Ada tidaknya kaku kuduk/tengkuk
1) Leletakkan telapak tangan kiri di bawah kepala pasien
2) Secara perlahan menekuk kepala ke arah dagu sambil
memperhatikan adakah penahanan atau tidak,
3) Catat hasil pemeriksaan (kaku kuduk + bila ada penahanan)
17. Thorax dan pernapasan
Inspeksi :
a. Amati bentuk thorax, apakah normal atau ada kelainan
(pigeon chest, funnel chest, barrel chest).
b. Amati penapasan
 menghitung frekuensi pernapasan,
 pola / irama pernapasan,
 kelainan dalam pernapasan
 Palpasi :
Rasakan getaran pada saat palpasi menggunakan telapak tangan
daerah belakang, dan pasien menyebutkan angka misal “77”
(vocal - fremitus). Dengan cara ini dapat menilai keadaan paru
pasien normal atau tidak (pneumonia,pleura effusi).
Perkusi :
Perkusi dinding thorax antara ics, maka didpatkan suara apakah :
 Sonor (normal)
 Redup (adanya konsulidasi paru)
 Pekak (jaringan yang padat : adanya cairan di rongga pleura)
 Hypersonor / tympani (daerah yang berongga atau kosong :
asma kronik )
Auskultasi :
Akan terdengar :
1. Suara napas (vesicular,broncho vesicular, bronchial)
2. Suara ucapan (suara normal,
bronchophoni,pectoriloquy,eghophony)
3. Suara tambahan (rales, ronchi,wheezing,pleura friction-rub)
18. Jantung
Perkusi :
Tentukan batas – batas jantung (normal terdengar pekak).
Auskultasi :
a. Dengar kan BJ1 (S1), dengan meletakkan stetoskop pada
area mitral (ICS 5 sinistra) dan trikuspidalis (ICS 4 sinistra).
b. Dengarkan BJ 2 (S2), dengan meletakkan stetoskop pada
area aorta (ics 2 dextra) dan pulmonalis (antara ICS 2 dan 3
sinistra)
Perkusi :
Tentukan batas – batas jantung (normal terdengar pekak).
Auskultasi :
a. Dengar kan BJ1 (S1), dengan meletakkan stetoskop pada
area mitral (ICS 5 sinistra) dan trikuspidalis (ICS 4 sinistra).
b. Dengarkan BJ 2 (S2), dengan meletakkan stetoskop pada
area aorta (ics 2 dextra) dan pulmonalis (antara ICS 2 dan 3
sinistra)
19. Abdomen
Inspeksi :
Kesimetrisan dan warna kulit
Auskultasi :
Isi perut (peristaltik : Normal 5 – 12 x/menit) dan gerakan vaskuler.
Perkusi :
1. Dimulai dari kuadran atas searah jarum jam
2. Identifikasi suara perkusi hepar dan batas organ (IC 11 dan
12 posterior)
Palpasi :
HEPAR
1. Pemeriksa berdiri disebalh kanan pasien
2. Tangan kanan pada diding thorax posterior penderita pada
iga 11 – 12
3. Tekan keatas
 4. Tangan kanan pada batas bawah tulang iga
5. Penderita ekhsalasi, tekan 4-5 cm rasakan batas hepar
GINJAL
1. Tangan kiri di bawah panggul
2. Elevasikan ke arah anterior
3. tangan kanan didinding perut batas anterior garis
midclavikula pada tepi bawah batas costa
4. Rasakan ginjal teraba / tidak
KANDUNG KEMIH
Untuk mengetahui adanya distensi urin
APENDIKS
Palpasi titik Mc. Burney yaitu batas sepertiga luar dan pertiga
dalam garis imaginer yang menghubungkan umbilicus dengan
SIAS kanan.
20. Genitalia
a. Kelenjar limfe inganual, diperiksa dengan palpasi (teraba
membesar, nyeri tekan atau tidak ® infeksi daerah tungkai,
kelamin atau metastase tumor testis/prostat )
b. Pemeriksaan genitalia eksterna
1) Pria
 Periksa apakah kulit sekitar kelamin mengalami
infeksi/jamur/kutu
 Testis kaki ada/tidak, radang

2) Perempuan
 Amati sekret (normal, jernih tidak gatak dan berbau)
 Lochea rubra sampai 3 pp
 Loche alba 9 hari kemudian
c. Anus
Kaki menempel pada perut / dada :
Ada tidaknya hemoroid, fissura. Fistula.

TOTAL

Keterangan :
1 : Melihat
2 : Dibantu Sepenuhnya
3 : Dibantu Sebagian
4 : Dilakukan Dengan Sempurna

Nilai batas lulus : 75%

Penilaian
Jumlah Nilai
Pemeriksaan Fisik: ────────── x 100% = ─────
Jumlah Item

Palu, Januari 2022

 Penguji

(………………………..)