 Pemeriksaan fisik keseluruhan :

A. Pengertian :
Pemeriksaan fisik merupakan peninjauan dari ujung rambut sampai ujung
kaki pada sistem tubuh yang memberikan informasi objektif tentang klien
dan memungkinkan perawat untuk membuat penilaian klinis.
B. Tujuan :
1. Untuk mengumpulkan data tentang kesehatan pasien
2. Mengetahui adanya kelainan pada sistem tubuh pasien
3. Untuk membuat penilaian klinis tentang perubahan status kesehatan
klien.
C. Sasaran : klien
D. Persiapan :
1. Persiapan perawat
- Perawat sudah memahami prosedur pemeriksaan fisik
- Perawat yakin mampu melaksanakan prosedur pemeriksaan fisik.
2. Persiapan alat :
1) Troli
2) Baju pemeriksaan fisik
3) Korentang beserta tutupnya
4) Timbangan
5) Penlight
6) Pengukur TB
7) Stetoskop
8) Spignomamometer
9) Garpu tala
10) Snellen card
11) Penggaris 2 buah
12) Jam tangan
13) Reflex hummer
14) APD
15) Kapas alcohol
 16) Pinset anatomi
17) Speculum hidung
18) Spatel lidah
19) Bengkok
20) Buku catatan dan pulpen
21) Otoskop
22) Bantal kecil
23) Hand sanitizer
24) Tissue
25) Metelin
26) Thermometer
27) Pelumas dan jel
28) Tensi meter
29) Peniti
30) Pensil
31) Cermin
32) Subtance aromatic
33) Pensil warna
34) Kapas lidi
35) Garam dan gula
36) Kassa
37) Tahung / botol test
3.Persiapan pasien
1) Beri salam perkenalan diri
2) Identifikasi identitas pasien
3) Menjelaskan tujuan tidakan yang akan dilakukan
4) Menjelaskan langkah / prosedur
5) Meminta persetujuan pasien
6) Melakukan kontak waktu

4.Persiapan lingkungan
 1) Menutup pintu, jendela / memasang sampiran
2) Meminta pengunjung / keluarga untuk meninggalkan ruangan selama
tindakan

5.Tahap kerja

1) Dekatkan alat
2) Cuci tangan
3) Pasang selimut
4) Atur posisi pasien
A. Kaji penampilan secara umum
1. Status mental
a) Penampilan (appearance)
1) Postur tubuh
2) Pergerakan tubuh
3) Pakian
4) Kebersihan
b) Sikap ( Behavior)
B. GCS
1) Menilai respon membuka mata (E)
4 : Spontan
3 : Dengan merangsang suara (minta pasien membuka mata)
2 : Dengan rangsangan nyeri
1 : Tidak ada respon
2) Menilai reson verbal / respon bicara (V)
5 : Orientasi baik
4 : bingung berbicara mengacau (bertanya berulang – ulang) diorientasi tempat
dan waktu
3 : kata – kata saja
2 : suara tanpa arti
1 : tidak ada respon
3) Menilai respon motoric (M)
 6 : Mengikuti perintah
5 : Melokalisir nyeri
4 : flexi abnormal
2 : Extensi abnormal
1 : Tidak ada respon
C. Interpretasi :
- Compas metis (GCS : 15 - 14) kesdaran penuh
- Apatis (GCS : 13 - 12) kesadaran yang enggan beradaptasi
- Delirium (GCS : 11 - 10) Gelisah , disorientasi
- Sporo coma (GCS : 6 – 4) Seperti tidur tapi peka rangsang nyeri
- Coma (GCS : 3) Tidak bias di bangunkan
D. Fungsi kognitif (cognitive function)
- Orientasi
- Focus perhatian
- Memori terkini / jangka pendek
- Memori lampau / jangka panjang
- Pembelajaran baru
E. Proses piker dan persepsi (thought processes and perceptions)
2. Antropometri
a. Berat badan
b. Tinggi badan
c. IMT = berat badan (kg)
Tinggi badan (m2)
d. Lingkar perut
e. LILA = hasil ukuran LILA × 100%
Standar LILA (laki – laki =29,3 Cm, perempuan 28,5 Cm)
 Iterpretasi :
- IMT :
1. Underweght : < 18,50
2. Normal : 18,50 – 24,99
3. Overweight : ≥ 25,00
 4. Obesitas : ≥ 30,00
- LILA :
1. Obesitas : > 120%
2. Overweight : 110-120%
3. Normal :90 – 110%
4. Underweight : < 90%
f. Pemeriksaan TTV (suhu, denyut nadi, pernapasan, tekanan darah)
- Suhu normal adalah 36,5 C
- Tekanan darah normal 90/60 hingga 110/70mmHg
- Normal nadi 60 sampai 100×/menit
- Respirasi normal 16 sampai 20
g. Cara berjalan
h. Cara berbaring / duduk
3. Pemeriksaan kepala
 Inspeksi : Ukuran, bentuk, keadaan kulit, pertumbuhan rambut,
ekpresi wajah
Normal : simetris bersih, tidak ada lesi, tidak menunjujkan adanya
kekurangan gizi (rambut jagung dan kering)
 Palpasi : Benjolan, nodul, deformitas / praktur (daerah kepala dan wajah)
Normal : tidak ada penonjolan / pembengkakan, rambut lebat dan
kuat/tidak rapuh
4. Pemeriksaan mata ( saraf optikus, okulomotorius, Trochlearis, dan abdusen)
 Inspeksi :
- Alis, kelopak mata, dan kelenjar lakrimalis, konjungtiva, sklera,
kesimetrisan mata kanan dan kiri
- Ukuran pupil
- Meminta klien untuk melihat kea rah atas
- Tekan kedua kelopak mata bagian bawah ke arah bawah
menggunakan ibu jari
- Replek pupil (periksa menggunakan penlight dari samping luar
mata)
 - Tes pergerakan bola mata dengan pasien mengikuti pergerakan
tangan pemeriksa sesui 6 arah utama pandangan
- Lakukan tes lapang pandang
- Lakukan tes Snellen chart pada jarak ± 6 meter dan menutup satu
mata (saraf tranial 2 (sensorik) saraf optikus
- Menggunakan cermin untuk mengetahui juling atau tidak
- Reflek kornea untuk mengetahui reflek kedip dengan
menggunakan kapas
5. Pemeriksaan hidung (saraf kranial 1 / saraf alfaktomus)
 Inspeksi :
- Bagian luar hidung, secret, deviasi tulang, pdip, pemeriksaan
redek bau (tutup salah satu hidung dan minta klien untuk
mencium bau sambil menutup mata.
 Palpasi :
- Sinur frontalis, tekan daerah dibawah alis dengan
menggunakan ibu jari, hindari penekanan pada bola mata
- Sinus maksilaris, tekan daerah dibawah tulang pipi dengan
mengguanakan ibu jari
 Tes kepatenan rongga hidung, tekan cuping hidung klien secara
bergantian, lalu minta pasien untuk untuk bernafas melalui bagian
yang tidak tertutup
 Inspeksi bagian dalam hidung, dengan memasukkan speculum hidung
secara perlahan lalu inspeksi menggunakan penlight, keluarkan / Tarik
speculum dngan hati – hati.
6. Pemeriksaan mulut
 Inspeksi :
- Bibir, gigi, gusi, (warna, peradangan), tonsil (warna,
pembengkakan, secret), uvula
- Anjurkan pasien untuk mengunyah (saraf trigominus)
 - Saraf fasialis : kesimetrisan wajah, intruksikan klien untuk
tersenyum, cemberut dan mengerutkan dahi, mengangkat
alis, menyengir, mengembungkan pipi
- Saraf glosofaringeal dan vagus : lakukan test rasa kecap,
minta klien menggerakkan lidah ke atas, bawah dan
samping dengan keadaan mulut di buka,tekan lidah klien
dengan spatel lidah dan minta untuk menyebut ah
- Saraf hypoglassus : amati kesimetrisan lidah, adanya atrofi,
gerakkan tremor, dan fasikulasi, uji kekuatan otot lidah
dengan melawan tahanan spatel lidah.
7. Pemeriksaan telinga
 Inspeksi :
- Perhatikan kesimetrisan telinga kanan dan kiri, warna dan
ukuran
- Perhatikan lubang telinga, kebersihan dan nodul
 Ketajaman pendengaran :
- Lakukan bisikan pada kedua telinga pasien, lakukan test
rime dan weber mengunakan garputala pada tulang mastoid
(saraf kranial VII / saraf oktavus
8. Periksaan leher
 Inspeksi : Area leher, inspeksi dan palpasi trakea, inspeksi dan
palpasi kelenjar tirad, palpasi nodul kelenjar limfe
 Memeriksa kaku kuduk leher pasien, perhatikan adanya nyeri,
pembengkakan atau keterbatasan gerak
 Minta pasien menempelkan telinga kearah bahu secara bergantian
tanpa mengangkan bahu.
9. Pemeriksaan ketiak dan payudara
 Inspeksi :
- Kesimetrisan, lesi, puting, areola, pembengkakan, warna
kulit
 Palpasi :
 - Meletakkan bantal kecil di bawah payudara yang akan
diperiksa, periksa menggunakan tiga jari, anjurkan klien
mengangkan kedua tangan diatas kepala periksa dengan
tehknik spobe on a wheel pattern atau vertical strip ataupun
concentric circles, kaji adanya massa (lokasi, bentuk,
konsistensi, bergerak / diam ).
- Areola dan nipple : tekan dengan lembut puting susu, kaji
adanya pengerasan / teraba massa ataupun keluaran cairan .
 Aksila :
- Gunakan tangan untuk mempalpasi aksila.
- Anjurkan klien untuk mengangkat tangan .
- Palpasi dengan gerakan memutar di area medial / lateral
/anterior / posterior / apex aksil.
 Kelenjar limfe :
- Kelenjar limfe dipalpasi di supraclavicular, infrolavicular,
lateral, central, axillary nodes, pectoral, subscapular.
- Kaji adanya massa, jika terdapat, catat ukuran, konsistensi,
bergerak atau tidak dan apakah teraba lembut atau kasar.
10. Pemeriksaan paru – paru dan jantung
 Inspeksi :
- Paru – paru :
 Daerah bibir dan kuku, apakah ada perubahan warna
seperti pollar, sianosis dan eritema.
 Bentuk dan konfigurasi dada, apakah procesus
hypoideus lurus di tengah dada atau tidak.
 Kesimetrisan dada kanan dan kiri.
 Perbandingan diameter anteroposterior transversal 1 : 2
 Adanya skoliosis dan kyphosis / lordosis.
 Otot bantu pernapasan
 Apakah ada lembam, lesi maupun kelainan pada
kelainan area thorax.
 - Jantung :
 Lihat adanya detak implus apical.
 Palpasi (Anterior dan posterior)
- Paru – paru :
 Pengembangan dada apakah bersamaan atau tidak
 Tabtil permitus dengan mengucapkan 77 / 99
- Jantung :
 Palpasi adanya implus apical (Ics 5 mudclavicula line,
sinistra)
 Palpasi area apex, parasternal sinistra, dan base (area
aorta dan pulmonal) dengan menggunakan 4 jari tangan
untuk mengetahui adanya thrill (getaran).
 Perkusi (posterior)
- Respirasi :
 Lakukan perkusi di bagian belakang / punggung pada
10 Ics
 Auskultasi (posterior)
- Respirasi :
 Dengarkan menggunakan stetoskop pada bagian
diafragma, anjurkan pasien untuk menarik nafas.
 Auskultasi (anterior)
- Respirasi :
 Dengarkan mulai dari trakea anjurkan klien untuk
menarik nafas.
- Jantung
 Katup aorta (Ics 2 parasternum dekstra), kutup
pulmonal (Ics 2 panasternal sinistra), katup tricuspid
(Ics 4 sinistra), kutup bicuspid (Ics 5 sinistra),
identifikasi suara s1 dan s2, kaji ritme dan kecepatan
denyutnya. (menggunakan diafragma stetoskop)
  Auskultasi menggunakan bagian bell stetoskop pada
area 4 kutub utama untuk mengetahui adanya murmur.
 Perkusi (anterior) paru dan jantung
 Perkusi pada 10 Ics depan
 Perkusi batas – batas jantung
11. Pemeriksaan abdomen
 Inspeksi :
 Lihat kesimetrisan, adanya pembesaran , pelebaran
pembuluh darah, lessi, warna umblikus.
 Auskultasi :
 Dengarkan bising usus menggunakan diafragma stetoskop
pada kuadran kiri bawah dinding abdomen pasien, selama 1
menit. Peristaltik usus normal dewasa 5 – 35 ×/menit, anak
5 - 15×/menit.
 Palpasi :
 Apakah ada nyeri tekan pada semua kuadran, termasuk
organ dalam abdomen turgor kulit, adanya adanya massa.
 Perkusi :
 Lakukan perkusi pada semua abdomen, ukuran hepar,
asistes, nyeri lepas, dan nyeri tekan.
12. Pemeriksaan genitalia
 Pada wanita dan pria
- Inspeksi
 Wanita (kebersihan, klitoris, labia minor dan mayor, cairan
yang keluar nodul dan lesi), pria (kebersihan, testis, nodul,
lesi, cairan yang keluar, dan peradangan).
- Palpasi
 Palpasi masa, pada wanita atau peria apakah keluar cairan
atau ada benjolan kalua tidak keluar cairan dan tidak ada
benjolan berarti normal
13. Pemeriksaan anus
 - Inspeksi
 Normalnya tidak terdapat pembesaran pembuluh darah,
tidak terdapat massa atau benjolan pada area rectum ada
sekresi dan polip.
- Palpasi
 Normalnya tidak terdapat massa ataupun benjolan di bagian
dalam rectum dan tidak terdapat nyeri tekan, pada pria,
tidak terdapat pembesaran pada kelenjar prostat, ukuran
prostat normal dengan konsistensi yang kenyal.
14. Pemeriksaan neurologis
 Pemeriksaan motoric (pleksi, ekstensi) : Nilai normal derajat
kekuatan motorik adalah 5, yaitu kekuatan penuh dapat melakukan
aktivitas
- Derajat kekuatan motorik
5 : kekuatan penuh untuk dapat melakukan aktivitas
4 : Ada gerakan tapi tidak penuh
3 : ada kekuatan bergerak untuk melawan gravitasi
2 : ada kekuatan bergerak tetapi tidak dapat melawan gravitasi
1 : Hanya ada kontraksi
0 : Tidak ada kontraksi sama sekali
 Pemeriksaan sensorik : normal mampu merasakan perubahan suhu,
sentuhan kecil pada area wajah dan tubuh, dapat merasakan
sentuhan benda dengan respon yang cepat.
 Brudzinski III dan IV :
1. Tanda Brudzinski III (+) bila terjadi fleksi involunter
ekstreminitas superior (lengan tangan fleksi)
2. Tanda Brudzinski IV (+) bila terjadi involunter inferior (kaki)
 Reflex Tendon : pada refles bisep, trisep, patella, dan Achilles
hasilnya positif.
1. Bisep : dapat melakukan fleksi lengan pada sendi siku
2. Trisep : dapat melakukan ekstensi lengan bawah di sendi siku
 3. Patela : dapat merasakan kontraksi otot kuadrisep, ekstensi
tungkai bawah.
4. Brachioradialis : timbul gerakan lengan bawah fleksi.
5. Achilles : dapat merasakan kontraksi otot gastrocnemius.
6. Babinski : dapat melakukan ekstensi ibu jari kaki dan
pengembangan jari kakin lainnya.
 Skala Refleks
4+ : Sangat cepat dan hiperaktif, disertai adanya klonus (osilasi
ritmis antara fleksi dan ekstensi)
3+ : lebih cepat dari rata – rata ; mungkin tetapi tidah harus
mengindikasi adanya penyakit
1+ : Agak berkurang
0 : Tidak ada respon
 PEMERIKSAAN FISIK UMUM HEAD TO TOE

OLEH

Nama : Ni Luh Ariska Dewi

NIM : 17C10089

Kelas : Ilmu Keperawatan B

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BALI

TAHUN AJARAN 2018/2018