BAB 2

SOP PEMERIKSAAN FISIK

Tujuan Praktikum
A. Tujuan Umum:
Setelah Mengikuti Praktikum Berikut Diharapkan Mahasiswa Dapat Melakukan
Keterampilan Dalam Melakukan Pemeriksaan Fisik.

B. Tujuan Khusus:
Setelah Melakukan Praktikum Berikut Mahasiswa Mampu Melakukan Pemeriksaan
Fisik Lengkap (Kepala, Mata, Telinga, Hidung, Mulut dan Faring, Leher, Dada dan Paru,
Abdomen, dan Ekstermitas).
Pemeriksaan Fisik
Nilai
Tanggal/ Bulan/
No Kriteria/ Aspek Penilaian Bobot
Tahun

I Persiapan 20
Alat :
- Sphigmanometer digital/air raksa
- Pen light
- Timbangan
- Jam dengan detik
- Garputala
- Sarung tangan bila perlu
- Media tes penciuman (bau-bauan/kopi, teh, minyak
kayu putih dll)
- Media tes rasa (asin, manis)
- Speculum hidung
- Tong spatel terbungkus ujungnya di dalam tempat
- Stetoskop
- Midline (meteran)
- Refleks hammer
- Alkohol swab
- Tissue
- Bengkok/kantong plastik sampah medis
- Buku catatan/lembar observasi
II Persiapan Pasien dan Lingkungan 10

13
 - Memulai komunikasi perkenalan
- Memberikan penjelasan
- Posisi klien harus diatur sesuai dengan kebutuhan
- Lingkungan menciptakan situasi yang tenang
terhadap klien
III Pelaksanaan 50
- Mencuci tangan
- Menyiapkan alat

1. Pemeriksaan Kepala
1) Inspeksi
- Anjurkan posisi pasien duduk bila
memungkinkan
- Anjurkan pasien untuk melepaskan penutup
kepala
2) Palpasi
- Lakukan palpasi dengan gerakan memutar
yang lembut menggunakan ujung jari, lakukan
mulai dari depan turun ke bawah, melalui
garis tengah, kemudian palpasi setiap sudut
garis kepala.
- Rasakan apakah terdapat benjolan/masa tanda
bekas luka di kepala, pembengkakan, nyeri,
tekan, kelainan kulit kepala, jika ditemukan
perhatikan besar serta luasnya.
Hasil normal: kulit kepala bersih, tidak berbau,
tidak ada lesi, tidak ada nyeri tekan/massa,
warna rambut sesuai dengan ras.

2. Melakukan Pemeriksaan Mata

1) Inspeksi
1. Anjurkan pasien menghadap ke depan
2. Bandingkan mata kanan dan mata kiri
3. Amati bentuk dan keadaan kulit dan kelopak
mata dan cacat kelainan yang ada
4. Amati pertumbuhan rambut pada kelopak
mata dan posisi mata
5. Inspeksi kelopak mata bawah, minta pasien
untuk membuka mata perhatikan refleks kedip
mata
2) Konjungtiva dan sklera
14
 1. Anjurkan pasien untuk melihat lurus ke depan
2. Tarik ke bawah, kelopak mata ke arah bawah
dengan menggunakan ibu jari
3. Gunakan sarung tangan jika ada secret di tepi
kelopak mata
4. Amati keadaan konjungtiva dan kantong
konjungtiva bagian bawah, catat jika terdapat
infeksi, pus, atau kelainan warna sklera atau
konjungtiva
5. Amati warna sklera saat pemeriksaan
konjungtiva
3) Pupil dan iris
1. Atur pencahayaan kamar menjadi sedikit
redup
2. Pegang kepala dan dagu agar tidak bergerak-
gerak
3. Inspeksi ukuran bentuk, keselarasan pupil dan
reaksi terhadap cahaya
4. Uji refleksi pupil terhadap cahaya
a. Sinari pupil pasien dengan pen light
b. Amati mengecilnya pupil yang disinari
c. Lakukan pada pupil lainnya (ukuran pupil
normal 2-3mm)
4) Pemeriksaan Snellen Test
1. Siapkan pasien berdiri atau duduk, snellen
chart digantungkan dengan searah jajar
pandang berjarak 6 meter dari pasien (dalam
ruangan sempit mampu membaca ukuran
huruf 12 (standar))
2. Posisi perawat sebelah kanan snellen chart
3. Anjurkan pasien menutup mata kiri denga
tangannya dan mata kanan terbuka
4. Perawat menunjukkan huruf-huruf yang ada di
snelen chart berurutan dari yang besar sampai
yang terkecil dan pasien dianjurkan menyebut
huruf yang ditunjuk perawat
5. Sampai batas huruf yang masih bisa
disebutkan pasien dengan benar, lanjutkan
penilaian visus mata kanan
6. Ulang prosedur diatas untuk mata kanan
ditutup dan mata kiri terbuka

15
 7. Lakukan penilaian visus mata kiri
8. Rapikan alat-alat
5) Pemeriksaan Lapang Pandang
1. Siapkan pasien untuk duduk dan menghadap
pemeriksa
2. Perawat menegakkan jari telunjuk ke depan
hidung pasien dengan jarak 3-5 cm
3. Gerakkan jari-jari telunjuk pemeriksa ke arah
kanan-kiri secara vertikal dan atas kebawah
secara horizontal
4. Anjurkan pasien untuk tetap melihat lurus ke
depan dan tanyakan apakan jari telunjuk yang
kita gerakkan sampai ke kepala terlihat atau
tidak
5. Lakukan pencatatan

3. Melakukan Pemeriksaan Telinga

1) Inspeksi dan Palpasi Telinga Luar
1. Bantu pasien dalam posisi duduk jika
memungkinkan
2. Posisi pemeriksa menghadap ke sisi telinga
dan di kaji
3. Atur pencahayaan dengan menggunakan
lampu kepala atau sumber cahaya lain
sehingga tangan pemeriksa bebas bekerja
4. Lakukan palpasi dengan memegang telinga
mengguna-kan telunjuk dan jempol
5. Palpasi kartilago telinga secara simetris
6. Bandingkan telinga kanan dan kiri
7. Inspeksi lubang telinga luar dengan cara:
a. Pada orang dewasa, pegang daun telinga
dan perlahan tarik daun telinga keatas dan
ke kebelakang sehingga lurus dan mudah
diamati
b. Untuk anak-anak, daun telinga tarik ke
bawah.
8. Periksa adanya peradangan, perdarahan,
kotoran atau serumen pada lubang telinga
2) Pemeriksaan dengan Garputala
1. Tes Bisik/Hearing test/Whispering test
a. Perawat siap melakukan tes

16
 b. Posisi perawat di depan pasien berjarak 30
cm dari pasien
c. Perawat berbisik/berkata pada klien dan
klien dianjurkan untuk mengulangi apa
yang perawat katakan
d. Lakukan penilaian apa yag dikatakan pasien
sama dengan yang dikatakan perawat, bila
ya: hasil negatif/tidak tuli. Bila tidak: hasil
tuli positif
2. Test Rine
a. Getarkan garputala
b. Letakkan tangkai garputala di tulas mastoid
sampai getaran garputala tidak terdengar
c. Anjurkan pasien untuk memberitahu
pemeriksa jika tidak mendengar getaran
garputala
d. Angkat garputala dengan cepat dan
tempatkan garputala di depan lubang
telinga (media austikus) 1-2 cm dengan
posisi garputala parallel terhadap lubang
telinga luar pasien
e. Instruksikan pasien untuk memberitahu
apakah masih mendengar suara atau tidak
f. Catat hasil pemeriksaan pendengaran
tersebut (normalnya, pasien masih
mendengar garputala saat ujug garputala
didekatkan, di lubang telinga)
3. Pemeriksaan Weber
a. Getarkan garputala
b. Letakkan tangkai garputala di puncak
kepala pasien
c. Tanyakan kepada pasien apakah bunyi
terdengar lebih jelas pada salah satu telinga
d. Catat hasil pemeriksaan pendengaran
tersebut (norlamnya, getaran garputala sama
pada telinga kanan dan kiri)

4. Melakukan Pemeriksaan Hidung

1) Inspeksi dan Palpasi Hidung Bagian Luar
1. Amati bentuk hidung bagian luar dari sisi
depan, samping, dan atas

17
 2. Amati keadaan kulit hidung terhadap warna
3. Amati kesimetrisan lubang hidung
4. Observasi pengeluaran dan pelebaran nares
(lubang hidung)
5. Lakukan palpasi lembut pada batang hidung
dan jaringan lunak hidung terhadap nyeri dan
massa
6. Untuk menentukan ada atau tidaknya
gangguan terhadap fungsi pensiuman:
a. Tutup mata pasien
b. Tutup salah satu lubang hidung
c. Berikan bau-bauan dan pasien diminta
menyebutkan jenis bau-bauan tersebut
2) Inspeksi Hidung Bagian Dalam
1. Amati sputum hidung
2. Pasang unung speculum hidung pada lubang
hidung
3. Amati lubang dinding rongga hidung (warna,
sekresi, edema)
4. Lepaskan speculum secara perlahan

5. Melakukan Pemeriksaan Mulut dan Faring

1) Inspeksi dan Palpasi Mulut dan Faring
1. Amati bibir klien untuk warna, kesimetrisan,
kelembapan, dan adanya kelaian kongenital,
bibir sumbing, inflamasi, lesi atau ulkus
2. Anjurkan pasien untuk membuka mulut, amati
kondisi dalam mulut geligi klien utuh atau
caries
3. Observasi kebersihan mulut dan adanya bau
mulut (halatosis)
4. Minta pasien menjulurkan lidahnya kemudian
amati warna, kesejajaran, atau kelainan
lainnya
5. Test Rasa dengan menganjurkan klien
menjulurkan lidah dan letak zat yang akan
dirasa oleh klien (gula, garam, dll)
6. Anjurkan klien kesempatan untuk mengangkat
sedikit kebelakang dan membuka mulut
ketika menginspeksi faring. Tekan lidah
kebawah sewaktu klien berkata “AHH” amati

18
 faring terhadap kesimetrisan ovula. Periksa
tonsil apakah meradang atau tidak.

6. Melakukan Pemeriksaan Leher

Inspeksi
1. Pastikan leher dalam kondisi terbuka
2. Amati bentuk leher apakah ada nodul, lesi dan
peningkatan JVP (pasien jangan dalam kondisi
mengedan)
3. Amati bentuk leher, warna kulit, adanya jaringan
parut pembengkakan massa, pengamatan
dilakukan secara sistematis melalui garis tengah
sisi depan leher samping dan belakang
4. Inspeksi tiroid dengan menginstruksikan pasien
untuk menelan dan mengamati gerakan
kelenjar tiroid
5. Minta pasien untuk mereflekan leher dengan
dagu kemudian hiperekstensi leher dengan
sedikit kebelakang kemudian gerakan
menyamping ke sisi kanan, kiri sampai telinga
kearah bahu.

Palpasi
1. Pemeriksaan nodus limfe
1) Posisikan pemeriksa diadapan klien dan bahu
klien merasa rileks dengan kepala sedikit
menunduk atau menghadap ke sisi yang
akan diperiksa untuk melemaskan jaringan
dan otor
2) Gunakan bantalan jari untuk mempalpasi
masing—asing jaringan limfe dengan gerakan
memutar
3) Palpasi kelenjar limfe apakah ada pembesaran
2. Palpasi kelenjar untuk melemaskan kelenjar
tiroid dengan cara
1) Letakkan tangan pada leher pasien
2) Palpasi suprasternal dengan jari telunjuk dan
jari tengah
3) Menginstruksikan pasien untuk minum atau
menelan agar memudahkan palpasi
4) Jika teraba kelenjar tiroid pastikan bentuk

19
 ukuran, konsistensi dan permukaannya

7. Melakukan Pemeriksaan Dada dan Paru

Inspeksi
1. Buka baju klien dan perhatikan badan klien
sebatas pinggang
2. Atur posisi klien duduk/terlentang
3. Beri penjelasan kepada pasen apa yang akan
dilakukan
4. Lakukan pengamatan bentuk dada dari 4 sisi
5. Depan: perhatikan klavikula sternum dan tulang
rusuk
6. Belakang: perhatikan bentuk tulang belakang,
kesimetrisan scapula, sisi kanan dan kiri
7. Inspeksi bentuk dada keseluruhan untuk tahu
kelainan bentuk dada dan tentukan frekuensi
pernapasan
Palpasi
1) Pegang leher pasien bagaian trachea, semitris
atau tidak
2) Berdiri di depan pasien dan letakkan telapak
tangan secara datar pada dinding dada pasien
3) Anjurkan pasien untuk menarik nafas 4)
Rasakan gerakan dinding dada dan bandingkan
sisi kanan dan sisi kiri (ekskursi dada)
5) Pemeriksa berdiri di belakag pasien. Letakkan
tangan pemeriksa pada sisi dada belakang
perhatikan pengembangan dada pasien saatt
bernafas
Taktil fremitus
1) Letakkan telapak tangan pada bagian depan
dinding dada dekat apek paru
2) Instruksikan pasien untuk mengucapkan “tujuh
puluh tujuh” u Sembilan puluh sembilan
3) Ulangi gerakan tersebut dengan telapak tangan
sampai bagian dasar paru paru dan bagian
posterior
4) Minta pasien untuk berbicara lebih keras atau
nada lebih rendah. Jika di temukan fremitus
redup
Perkusi

20
 1) Atur posisi pasien supine/terlentang atau duduk
2) Untuk perkusi paru anterior, perkusi di mulai
dari atas klavikula ke bawah spasium
interkostalis dengan interkostalis denga interval
4-5 cm mengikuti pola sistematis
3) Bandingkan sisi kiri dan sisi kanan
4) Anjurkan pasien untuk duduk
5) Untuk perkusi paru posterior lakukan perkusi
mulai dari puncak paru ke bawah
6) Bandingkan sisi paru kiri dan kanan
7) Instruksikan pasien untuk tarik nafas panjang
dan menahannya untuk menderminasikan
gerakan diafragmanya
8) Lakukan perkusi sepanjang garis skapula sampai
resonan berubah menjadi redup
9) Tandai area yang memiliki bunyi redup dengan
spidol (tanda I)
10) Minta pasien untuk menghembuskan nafas
secara maksimal kemudian menahannya.
11) Lanjutkan perkusi dari tanda I kea rah atas.
Biasanya bunyi redup ke II terdengar di atas
tanda I. Tandai bunyi redup ke II.
12) Ukur jarak antara tanda I dan II. Pada wanita,
jarak normal wanita (3-5 cm) pada pria (5-6 cm).
Auskultasi paru
1) Gunakan stetoskop untuk dewasa dan bell
untuk anak-anak
2) Letakkan stetoskop di interkostalis
3) Instruksikan pasien untuk bernafas secara
perlahan dan dalam dengan mulut sedikit
menutup
4) Mulai askultasi dengan urutan dengan benar dri
ICS 1 secra semetris sampai ics bawah,
5) Dengarkan inspirasi dan ekspirasi pada setiap
tempat
6) Lakukan auskultasi pada dada anterior dan
posterior
7) Bila terdengar bunyi abnormal anjurkan klien
untuk batuk
Auskultasi jantung
1) Auskultasi jantung dengan menggunakan

21
 stetoskop pada area yang di tunjuk pada
gambar dengarkan S1 dan bunyi S2 dan bunyi
jantung tambahan (ICS II kanan daerah aorta,
ICS II kiri daerah pulmonal,ICS IV daerah
tricus) normalnya pada auskultasi, jantung
terkenal terdengar di S1 dan S2
2) Tempelkan stetoskop pada sisi membrane pada
daerah aorta (ICS II kanan) simak bunyi
jantung terutama BJ 2
3) Pada awal systole dengarkan sama untuk
mengetahui adanya bunyi tambahan atau
murmur

8. Melakukan Pemeriksaan Abdomen

a. Inspeksi
1) Atur posisi yang tepat yaitu berbaring terlentang
dengan tangan kedua sisi sedikit menekuk dan
kaki sedikit ditekuk untuk melemaskan otot
abdomen
2) Inspeksi area abdomen dari prosesus xifoides
sampai simpisis pubis dan amati bentuk perut
secara umum.
b. Auskultasi
1) Letakkan diafragma stetoskop di kuadran kanan
bawah area sekum, berikan tekanan ringan dan
minta pasien tidak berbicara
2) Kemudian dengarkan bising usus dalam 1 menit
penuh perhatikan kuantitas, kualitas
3) Jika bising usus tidak terdengar lanjutkan
pemeriksaan di setiap kuadran abdomen (4
kuadran)
4) Catat bising usus terdengar normal, tidak
ada,hiperaktf, hipoaktif.
a. Perkusi
1) Lakukan perkusi searah jarum jam
2) Perhatikan dan catat bila ada keluhan
3) Lakukan perkusi pemeriksaan khusus bila di
curigai adanya asites
b. Palpasi ringan abdomen
1) Palpasi ringan abdomen di setiap kuadran
2) Jari-jari menekan 1 cm

22
 3) Palpasi adanya kelainan (massa, nyeri tekan,
nyeri lepas)
c. Palpasi abdomen dalam
1) Gunakan palpasi satu atau dua tangan tekan
dinding 4-5 cm
2) Catat adanya massa
d. Palpasi hepar
a) Pemeriksa berdiri di sisi kanan pasien
b) Letakkan tangan kiri pemeriksa pada bawah
tulang rusuk 11-12
c) Letakkan tangan kanan anda di atasnya
d) Saat pasien ekhalasi, berikan tekanan ke atas dan
sedalam 4-5 cm pada batas ke bawah kosta kanan.
e) Pertahankan posisi tangan pemeriksa dan minta
pasien untuk mengambil nafas dalam.
f) Ketika pasien inhalasi, rasakan pergerakan batas
hati pasien pada tangan pemeriksa. Biasanya area
tersebut memiliki kontur teratur.
g) Jika hepar membesar, lakukan palpasi di batasi
bawah rusuk kanan dan catat pembesaran
tersebut dan nyatakan dalam satuan besaran
“cm”.

9. Melakukan Pemeriksaan Ekstermitas

a. Inspeksi bentuk, ukuran, kesimetrisan, edema/tidak
b. Lakukan edema pitting bila tampak edema
Inspeksi daerah edema (simetris apakah ada tanda
peradangan).
Lakukan palpasi pitting selama 5 menit dengan cara
menekan bagian tulang keras atau
punggung kaki dan amati waktu kembalinya.
Interpretasi :
Derajat I : kedalaman 1-3 mm dan waktu
kembalinya 3 detik
Derajat II : kedalamannya 3-5 mm dengan waktu
kembali 5 detik
Derajat III : kedalamannya 5-7 mm dengan waktu
kembali 7detik
c. Refleks Biseps
Posisi pasien duduk santai, lengan rileks, pegang
lengan pasien dan letakkan tangan pasien ditas

23
 tangan pemriksa dengan posisi fleksi dan pronasi
kemudian pukul tendo branchioradialis.
d. Refleks trisep
1) Sangga lengan pasien dengan menggunakan
telapak tangan non dominan pemeriksa
2) Posisikan lengan bawah pasien dalam posisi
antara fleksi dan ekstensi
3) Meminta pasien mengistirahatkan/rileks lengan
bawah
4) Palpasi trisep untuk memastikan otot tidak
tegang (3 jari diatas alekranon)
5) Ketuk tendon trisep secara langsung
mengunakan refleks hammer
e. Refleks Patella
1) Pasien tidur
Tangan kiri menopang tungkai yang akan diperiksa
dan dorong kaki/tungkai pasien kearah abdomen
dalam posisi fleksi 900 dan tangan kanan dengan
mengunakan refleks patella
2) Pasien duduk
Pasien duduk, tangan non dominan pemeriksa
menopang tungkai yang akan diperiksa dan tangan
dominan mengunakan palu refleks pada tendon
patella.
f. Kekuatan otot
1) Meminta pasien menarik atau mendorong tangan
pemeriksa.
2) Meminta pasien mengangkat kedua tangan dan
melawan tangan pemeriksa
3) Bila tidak mampu mengangkat atau bergeser
maka pegang/palpasi kontraksi otot.
4) Meminta pasien mengangkat kedua kaki dan
minta pasien melawan kekuatan dorongan
pemeriksa.
Interpretasi:
5: gerakan aktif dan tahanan penuh
4: gerakan aktif terhadap gravitasi dengan tahanan
sedang
3: gerakan aktif terhadap gravitasi dan tidak
mampu menahan
2: gerakan hanya bergeser dengan bantuan

24
 1; kontraksi otot
0: tidak ada kontraksi otot

I Sikap Selama Pelaksanaan 20

V - Menunjukkan sikap sopan dan ramah dan sabar
- Bekerja dengan cermat, teliti dan hati-hati

Jumlah nilai 100

Nama Ruangan
Pembimbing
Nilai Rata-rata

25