PEMERIKSAAN FISIK KEPALA KE KAKI (HEAD TO TOE)

No ASPEK YANG DINILAI PENILAIAN

PERALATAN

 Lampu senter

 Pinset anatomi / chirugi

 Ophtalmoskope

 Sarung tangan

 Otoskope

 Spatel lidah

 Tonometer

 Kassa steril

 Meteran

 Timbangan berat badan

 Refleks hammer

 Pena / alat tulis

 Garpu tala

 Buku catatan perawat /

 Spekulum hidung

 Snellen Cart

 Sketsel

 Selimut

TEHNIK PEMERIKSAAN FISIK HEAD TO TOE

1. KEPALA

INSPEKSI
a)      Bentuk kepala klien (bulat / lonjong / benjol, besar / kecil,
simetris / tidak)
-Kulit kepala (ada luka / tidak, bersih / kotor, beruban/tidak, ada
ketombe/tidak, ada kutu/tidak)
-Rambut Klien:
         Penyebaran / pertumbuhan (rata / tidak)
         Keadaan rambut (rontok, pecah-pecah, kusam)
         Warna rambut (hitam, merah, beruban, atau menggunakan cat
rambut)
         Bau rambut (berbau/tidak), bila berbau apa penyebabnya.
-Wajah klien:
         Warna kulit wajah (pucat / kemerahan / kebiruan)
         Struktur wajah (simetris/tidak), dan adakah kesan sembab.

PALPASI

 Ubun-ubun (datar / cekung / cembung)

 Adakah benjolan

1.       MATA

 Inspeksi kelengkapan dan kesimetrisan mata klien

(lengkap / tidak simetris / tidak)
 Inspeksi dan palpasi kelopak mata / palpebra :

-          Adakah edema

-          Adakah peradangan, lesi, dsb.
-          Adakah benjolan
-          Adakah ptosis, strabismus
-          Amati bulu mata (rontok / tidak, kotor / bersih)

 Tarik kelopak mata bagian bawah dan amati konjungctiva

(pucat/tidak), sclera (kuning / tidak) dan adakah peradangan pada
konjunctiva (warna kemerahan)
 Inspeksi pupil :
 - Bagaimana refleks pupil terhadap cahaya (baik / tidak)
-  Apakah besarnya sama dan bulat?
- Pupil mengecil / melebar

 Inspeksi kornea dan iris :

- Adakah peradangan
- Bagaimana gerakan bola mata (normal / tidak)

 Lakukan test ketajaman penglihatan dengan

menggunakan kartu snellen dan tentukan ketajaman penglihatan klien
bandingkan dengan mata normal*)
 Ukur tekanan bola mata klien, dengan menggunakan
tonometer (bila perlu)
 Lakukan test luas lapang panjang

2.       HIDUNG

a)      Amati   :  Tulang hidung dan posisi septum nasi / lubang hidung
(ada pembengkakan / tidak)
b)      Amati   :  Lubang hidung (ada sekret / tidak, ada sumbatan /
tidak, selaput lendir: kering/basah atau lembab) kalau perlu gunakan
speculum hidung untuk membuka cuping hidung.
c)       Palpasi sinus maksilaris, frontalis dan etmoidalis (perhatikan
nyeri tekan)

3. TELINGA

a)      Inspeksi dan palpasi :

-       Bentuk telinga (simetris / tidak)
-       Ukuran telinga (lebar / sedang / kecil)
 -       Ketegangan daun telinga

b) Inspeksi lubang pendengaran eksternal dengan cara berikut:

- Pada orang dewasa, pegang daun telinga/ heliks dan perlahan-lahan
tarik daun telinga ke atas dan ke belakang sehingga lurus dan menjadi
mudah diamatai.
- Pada anak-anak, tarik daun telinga ke bawah.

b)      Amati lubang telinga (kalau perlu gunakan otoskope)

-       Ada serumen / tidak
-       Ada benda asing / tidak
-       Ada perdarahan / tidak
-       Membran telinga : utuh / pecah

c)       Kalau perlu lakukan test ketajaman pendengaran Pemeriksaan

pendengaran
- Menggunakan bisikan
1. Atur posisi klien membelakangi pemeriksa pada jarak 4-6 m.
2. Instruksikan klien untuk menutup salah satu telinga yang tidak
diperiksa
3. Bisikkan suatu bilangan, misal ”tujuh enam”
4. Minta klien untuk mengulangi bilangan yang didengar
5. Periksa telinga lainnya dengan cara yang sama
6. Bandingkan kemampuan mendengar telinga kanan dan kiri klien.
- Menggunakan arloji
1. Ciptakan suasana ruangan yang tenang
2. Pegang arloji dan dekatkan ke telinga klien
3. Minta klien untuk memberi tahu pemeriksa jika ia mendengar
detak arloji
4. Pindahkan posisi arloji perlahan-lahan menjauhi telinga dan minta
klien untuk memberitahu pemeriksa jika ia tidak mendengar detak arloji.
Normalnya klien masih mendengar sampai jarak 30 cm dari telinga.
 - Menggunakan garpu talla
a. Pemeriksaan Rinne
1. Pegang garpu talla pada tangkainya dan pukulkan ke telapak
tangan atau buku jari tangan yang berlawanan
2. Letakkan tangkai garpu talla pada prosesus mastoideus klien
3. Anjurkan klien untuk memberi tahu pemeriksa jika ia tidak
merasakan getaran lagi
4. Angkat garpu talla dan dengan cepat tempatkan di depan lubang
telinga klien 1-2 cm dengan posisi garpu talla paralel terhadap lubang
telinga luar klien
5. Instruksikan klien untuk memberitahu apakah ia masih mendengar
suara atau tidak
6. Normalnya suaramasih terdengar, uji pada telinga sebelahnya.
7. Catat hasil pendengaran pemeriksaan tersebut

b. Pemeriksaan Weber
1. Pegang garpu talla pada tangkainya dan pukulkan ke telapak
tangan atau buku jari tangan yang berlawanan
2. Letakkan tangkai garpu talla di tengah puncak kepala klien
3. Tanyakan kepada klien apakah bunyi terdengar sama jelas pada
kedua telinga atau lebih jelas pada salah satu telinga
4. Catat hasil pemeriksaan pendengaran tersebut.

4. MULUT DAN FARING

a)      Inspeksi keadaan bibir klien:

-       Cyanosis / tidak
-       Kering / tidak
-       Ada luka tidak
-   Adakah labioschizis (sumbing)

b)      Inspeksi keadaan gusi dan gigi. Anjurkan klien membuka mulut:
 -       Normal / tidak (Apa kelainannya)
-       Sisa-sisa makanan (ada / tidak), jelaskan lebarnya, keadaannya
sejak kapan terjadi.
-       Caries / lubang gigi (ada / tidak), jelaskan lebarnya, keadaannya,
sejak kapan terjadi.
-       Karang gigi (ada / tidak), jelaskan sumber perdarahan, banyaknya
dsb.
-       Abses (ada / tidak), jelaskan sejak kapan, apa penyebabnya,
lokasinya dimana.

c)       Inspeksi keadaan lidah:

-       Warna lidah (merah/putih, warna merata / tidak)
-       Apakah tampak kotor, ada bercak-bercak putih/tidak.
-       Normal / tidak.

d)      Anjurkan klien membuka mulut, kalau perlu tekan dengan

menggunakan spatel lidah yang telah dibalut kassa dan amati orofarings
(rongga mulut):
-       Perhatikan bau nafas (berbau / tidak)
-       Ada peradangan / tidak
-       Adakah kelainan (labiopalatoschizis)
-       Ada luka / tidak
-       Perhatikan uvula (simetris / tidak)
-       Perhatikan tonsil (ada peradangan / tidak, ada pembesaran /
tidak)
Pembesaran tonsil dinyatakan dengan
         T 0 = tonsil tidak ada/sudah dioperasi
         T 1 = ukuran normal
         T 2 = pembesaran tidak sampai garis tengah
         T 3 = pembesaran sampai garis tengah
         T 4 = pembesaran melewati garis tengah
-       Perhatikan selaput lendir (kering / basah)
-       Adakah perubahan suara
 -       Adakah dahak / lendir yang menutup
-       Ada benda asing / tidak

5. LEHER

a)      Inspeksi dan palpasi :

-       Posisi trahea : simetris / tidak
-       Ada pembesaran kelenjar tiroid / tidak
b)      Perhatikan adakah perubahan suara dan cari penyebabnya
c)       Inspeksi dan palpasi:
-       Adakah pembesaran / pembengkakan kelenjar limfe (terutama
pada leher, sub mandibula dan sekitar telinga)
d)      Inspeksi dan palpasi:
-       Ada pembesaran vena jugularis / tidak
-       Raba denyut nadi carotis (bila perlu)

6. DADA

PARU - PARU

1)      Lakukan inspeksi, tentang

-     Bentuk thoraks : apakah normal, terdapat pigeon chest, funnel
chest, barrel chest
-     Pernafasan pasien: frekuensi, adanya tanda-tanda dispneu: retraksi
intercostae, retraksi suprasternal, pernafasan cuping hidung, ortopnea.
-     Pola nafas, adakah pola nafas biot, kusmaul, cheine stoke
-     Cyanosis.
-     Batuk: apakah produktif, kering, whooping.

2)      Lakukan Palpasi :

-     Menggunakan seluruh telapak tangan
-     Tentukan lokasi Landmarkk pd area thorax
-     Mintalah pasien menarik nafas dalam, observasi gerakan ibu jari
untuk megukur ekspansi pernafasan
-     Menilai getaran suara : VOCAL VREMITUS pada thorax anterior dan
posterior
Tujuan : Membandingkan bagian mana yang lebih bergetar atau
kurang bergetar
Bergetar: terjadi pemadatan jaringan, paru seperti pnemoni,
keganasan.
Kurang bergetar: pleura effusion, pnemithoraks.
-     Cara : merasakan getaran dinding dada sewaktu klien
mengucapkan “TUJUH PULUH TUJUH”

3)      Lakukan perkusi

-     Cara: tangan kiri menempel pada celah intercosta, jari tangan
kanan mengetuk jari tangan kiri. Perkusi dilakukan dengan cara
membandingkan kiri dan kanan pada permukaan thorak. Arah tangan
pemeriksa dalam melakukan perkusi sama dengan dalam melakukan
palpasi.
-     Perkusi pertama dilakukan di atas klavikula
Dengarkan : apakah terjadi suara resonan (sonor). Dullnes (pekak),
timpani, hiper resonan.
Suara paru yang normal : resonan / sonor.

4)      Lakukan auskultasi

-     Cara: Anjurkan klien bernafas cukup dalam, periksa dengan
stetoskop dari atas ke bawah, bandingkan antara paru-paru kiri dan
kanan.
-     Dengarkan:
*)  Suara nafas :
-     Bronkial / tubular: pada trakea / leher
-     Bronko vesikuler: pada daerah percabangan bronkhus trakea
(sekitar sternum)
-     Vesikuler: pada semua lapangan paru.
Suara nafas ini adalah suara nafas normal.
*)  Suara ucapan:
 -     Anjurkan klien mengucapkan “tujuh puluh tujuh” berulang-ulang,
setiap setelah inspirasi secara berbisik dengan intonasi sama kuat.
-     Dengan stetoskop dengarkan di semua lapangan paru dengan
membandingkan kiri dan kanan.
-     Normal : intensitas dan kualitas suara di kiri dan kanan sama.
-     Kelainan pada suara ucapan:
      BRONKHOPONI : Suara terdengar jelas ucapannya dan lebih keras
dibandingkan daerah sisi lain.
      PECTORYLOQUY : Suara terdengar jauh, dan tidak jelas.
      EGOPONY : Suara bergema seperti orang yang hidungnya
tersumbat (bindeng), suara terdengar “dekat”
*)  Suara tambahan :
-     Dengarkan, apakah terdapat suara nafas tambahan pada klien,
seperti rales, ronchi, wheezing, pleural friction rub.
-     Dalam keadaan normal, tidak terdapat suara nafas tambahan.
-     RALES : berupa rales halus (bunyi: merintik halus), rales : sedang
dan kasar. Rales : tidak hilang apabila klien disuruh batuk, terdengar pada
fase inspirasi.
-     RONCHI: nada rendah, sangat kasar, akibat dari terkumpulnya
cairan mukus pada trachea / bronchus besar. Terdengar pada fase
inspirasi dan ekspirasi. Hilang apabila klien disuruh batuk.
-     WHEEZING : bunyi ngiii….ik / ngiiiik !!! terjadi karena eksudat
lengket tertiup aliran udara atau penyempitan bronkhus.
Terdengar pada fase inspirasi dan ekspirasi
-     PLEURAL FRICTION RUB :
Bunyi yang terdengar “kering” seperti suara gosokan amplas pada
kayu. Gesekan terjadi antara jaringan paru dengan pleura bagian visceral.
   

JANTUNG

Inspeksi dan palpasi prekordium

-     Atur posisi klien terlentang dengan kepala diangkat 30-40 o
 -     Letakkan tangan pada ruang intercosta II (area aorta dan
pulmonal), lalu amati ada atau tidaknya PULSASI. Normal : pulsasi tidak
ada.
-     Geser tangan ke ruang intercosta V kiri di sisi sternum (area
tricuspid / ventrikel kanan).
Amati adanya PULSASI. Normal : pulsasi tidak ada.
-     Dari area tricuspid, geser tangan ke samping ke arah midclavicula
kiri (area apical / PMI) = Point of Maximal Impulse.
-     Amati adanya ICTUS CORDIS (denyutan dinding thorak karena
pukulan pada vertikel kiri)
Normal : Ictus Cordis berada pada ICS V pada linea midclavicula kiri
selebar 1 cm. Pembesaran jantung: Ictus Cordis bisa sampai ke linea
aksillaris anterior kiri.

PERKUSI
Perkusi jantung untuk mengetahui gambaran ukuran dan bentuk
jantung
Perkusi pada jantung menghasilkan suara redup

AUSKULTASI
Dengarkan BJ I pada :
-     ICS IV linea sternalis kiri (katub I tricuspidalis)
-     ICS V, linea midclavicula atau apeks (katub mitral)

Dengarkan BJ II pada :
-     ICS II linea sternalis kanan (katub II aorta)
-     ICS II linea sternalis kiri atau ICS III linea sternalis kanan (katub II
pulmonal)
Dengarkan BJ III (kalau ada)
-     Terdengar di daerah mitral
 -     BJ III terdengar setelah BJ II dengan jarak cukup jauh, tetapi tidak
melebihi separo dari fase diastolik, nada rendah.
-     Pada anak-anak dan dewasa muda, BJ III adalah normal
-     Pada orang dewasa / tua yang disertai tanda-tanda oedem /
dispneu, BJ III merupakan tanda ABNORMAL. BJ III pada decomp. Kiri
disebut Gallop Rhythm. Gallop Rhythm BJ III yang timbul akibat getaran
derasnya pengisian diatolik dari atrium kiri ke ventrikel kiri yang sudah
membesar, darah “jatuh” ke ruang lebar, kemudian timbul getaran.

Dengarkan adanya MURMUR (bising jantung)

Murmur adalah suara tambahan pada fase sistolik, diastolik atau
keduanya, yang disebabkan karena adanya fibrasi / getaran dalam
jantung atau pembuluh darah besar yang disebabkan oleh arus turbulensi
darah.

Derajat murmur :
                                                        I.            Hampir tidak terdengar
                                                      II.            Lemah

                                                    III.            Agar keras

                                                    IV.            Keras

                                                      V.            Sangat keras

                                                    VI.            Sampai stetoskop diangkat sedikit, masih
terdengar jelas

7. PERUT

1)      Melakukan inspeksi, amati adanya:

-     Bentuk abdomen (buncit ,datar)
-     Benjolan / massa : bila ada benjolan, catat bentuk dan lokasinya
-     Bayangan pembuluh darah vena di kulit abdomen
 2)      Melalui auskultasi, periksalah adanya:
Gunakan bagian bell stetoskop untuk mendengarkan suara pembuluh
darah dan bagian diafragma untuk mendengarkan suara usus. stau bising
usus. Suara peristaltic normal terdengar 5 – 20 kali  dengan durasi sekitar
1 menit.

3)Lakukan perkusi:
1. PERKUSI BATAS HATI

1. Posisi pasien tidur terlentang dan pemeriksa berdirilah disisi kanan

pasien
2. lakukan perkusi pada garis midklavikular kanan setinggi umbilikus,
geser perlahan keatas, sampai terjadi perubahan suara dari timpani
menjadi pekak, tandai batas bawah hati tersebut.
3. Ukur jarak antara subcostae kanan kebatas bawah hati.
Batas hati bagian bawah berada ditepi batas bawah tulang iga
kanan.Batas hati bagian atas terletak antara celah tulang iga ke 5 sampai
ke 7. Jarak batas atas dengan bawah hati berkisar 6 – 12 cm dan
pergerakan bagian bawah hati pada waktu bernapas yaitu berkisar 2 – 3
sentimeter

2. PERKUSI LAMBUNG

1. Posisi pasien tidur terlentang

2. Pemeriksa disamping kanan dan menghadap pasien
3. Lakukan perkusi pada tulang iga bagian bawah anterior dan bagian
epigastrium kiri.
4. Gelembung udara lambung bila di perkusi akan berbunyi timpani

3. PERKUSI GINJAL

1. Posisi pasien duduk atau berdiri.

2. Pemeriksa dibelakang pasien
 3. Perkusi sudut kostovertebral di garis skapular dengan sisi ulnar
tangan kanan
4. Normal perkusi tidak mengakibatkan rasa nyeri.
         Cek ada tidaknya cairan / ascites
-    Atur posisi pasien terlentang
-    Perkusi dimulai dari bagian tengah abdomen menuju dinding lateral
abdomen. Perubahan suara dari timpani ke dullness (pekak), merupakan
batas cairan pada abdomen.
-    Ubah posisi pasien ke posisi miring (cairan akan pindah ke bawah).
Lakukan perkusi pada kedua bagian lateral abdomen. Bila terdapat cairan
akan didapatkan: Daerah sisi lateral abdomen yang semula pekak akan
berubah menjadi tympani, sedangkan bagian lateral lainnya berubah
menjadi pekak. Keadaan ini disebut SHIFTING DULLNES, yaitu bunyi
perkusi pekak yang bisa dihilangkan dengan perubahan posisi.

4)Lakukan palpasi
Tujuan :

• Mengetahui ketegangan otot abdoment

• Mengetahui lokasi nyeri abdomen
• Mengetahui ukuran, kondisi, & konsistensi organ abdominal
Normal: abdomen lembut, rectus muscle relaks dan tidak ada keluhan
ketidaknyamanan selama palpasi

Palpasi Hepar :
 Letakkan tangan kiri di belakang pinggang menyangga kosta ke 11
& 12 dengan posisi sejajar dengan kosta, ajurkan pasien untuk rileks,
tangan kanan mendorong hepar ke atas dan kedalam dengan lembut
 Anjurkan pasien inspirasi dalam & rasakan sentuhan hepar saat
inspirasi, jika teraba sedikit kendorkan jari & raba permukaan anterior
hepar
 Normal hepar : lunak tegas, tidak berbenjol-benjol
 Palpasi Lien :
o Letakkan tangan kiri menyangga & mengangkat kosta ke 11& 12
bagian bawah sebelah kiri pasien
o Tangan kanan diletakkan di bawah arcus costa, lakukan tekanan
kearah lien
o Anjurkan pasien untuk inspirasi dalam & rasakan sentuhan lien pada
ujung jari, perhatikan apakah ada nyeri tekan, bagaimana permukaannya,
perkirakan jarak antara lien dengan batas terendah dari kosta kiri
terbawah.

Palpasi Ginjal :
a. Ginjal kanan :
 Letakkan tangan kiri di pinggang pasien, paralel pada kosta ke 12,
dengan ujung jari anda menyentuh sudut kostovertebral
 Angkat dan dorong ginjal kanan ke depan
 Letakkan tangan kanan di kuadran kanan atas di sebelah lateral
sejajar terhadap otot rektus, anjurkan pasien untuk nafas dalam
 Waktu puncak inspirasi tekanlah tangan kanan anda dalam-dalam
ke kuadran kanan atas, dibawah arcus costa & cobalah untuk
”menangkap” ginjal di kedua tangan kanan & rasakan bagaimana ginjal
kembali ke posisi waktu ekspirasi, apabila ginjal terab tentukan
ukurannya, ada tidaknya nyeri tekan

b. Ginjal kiri :
o Gunakan tangan kanan untuk menyangga & mengangkat dari
belakang
o Tangan kiri untuk meraba pada kauadran kiri atas, lakukan
pemeriksaan seperti pemeriksaan ginjal kanan

8. ALAT KELAMIN
 a.       Lakukan pemeriksaan alat kelamin dan daerah sekitarnya
Siapkan posisi klien sesuai dengan kebutuhan

1)      Genetalia laki-laki (bila klien laki-laki)

a)      Inspeksi     :    -Penyebaran dan kebersihan rambut pubis
                                   -Kulit penis dan scrotum: adakah lecet, ulkus,
lesiu, pembengkakan dan benjolan
                                   -Lubang urethra: adakah stenosis
(penyempitan/sumbatan), adakah keluar cairan yang abnormal (nanah,
darah, dsb)
b)      Palpasi   :    -Adakah tonjolan / kelainan pada penis, scrotum dan
testis
                              -   Adakah pembengkakan / peradangan pada daerah
inguinal, dan raba denyut arteri femoralis (bila perlu).

2)      Genetalia wanita (bila klien wanita) :

a)      Inspeksi :   -   Banyak dan kebersihan rambut pubis
                                   -         Kulit sekitar pubis : adakah lesi, erythema,
lecet, keputihan, perlukaan, bisul dsb.
                                   -         Regangkan labia majora dengan
menggunakan ibu jari dan jari telunjuk kiri (yang dibungkus), kemudian
amati: bagian dalam labia majora dan minora, adakah lecet, luka dan
tanda-tanda peradangan.
                                   -         Klitoris : ada lesi / tidak
                                   -         Lubang urethra : adakah tanda-tanda
peradangan dan stenosis (sumbatan)
                                   -         Adakah perdarahan yang abnormal, dan cari
penyebabnya.

Palpasi :-Daerah inguinal (lipat paha): adakah benjolan /

pembengkakan / peradangan dan raba denyut nadi femoralis.
 9. MUSKULOSKELETAL

1)      Lakukan inspeksi terhadap :

-     Struktur dan bentuk tulang leher, tulang belakang, ekstremitas atas
dan bawah, amati adakah kelainan seperti skoliosis, lordosis, kiposis, dll.
-     Ukuran, tonus, kekuatan dan kesimetrisan otot
Uji Kekuatan otot
Nilai 1       :    Tampak berkontraksi atau ada sedikit gerakan dan ada
tahanan sewaktu jatuh.
Nilai 2       :    Mampu menahan tegak / menahan gravitasi, tapi
dengan sentuhan akan jatuh.
Nilai 3       :    Mampu menahan tegak, walaupun sedikit didorong, tapi
tidak mampu melawan tekanan/ dorongan dari pemeriksa.
Nilai 4       :    Seluruh gerakan otot dapat dilakukan melawan gaya
berat dan juga melawan tahanan ringan dan sedang
Nilai 5       :    Seluruh gerakan dapat dilakukan otot tersebut dengan
tahanan maksimal dari pemeriksa tanpa adanya kelelahan.

-     Persendian dan pergerakan sendi (ROM)

-     Pergerakan otot yang disadari atau tidak disadari
-     Range of motion dan persendian.
-     Gaya jalan genu valgum (x), genu varum (o)
-     Amati kesimetrisan otot: bandingkan kesimetrisan tungkai kanan
dan kiri: besar otot, panjang otot.

10. INTEGUMEN

Inspeksi
1)      Kebersihan kulit pasien
 2)      Kelainan-kelainan pada kulit seperti macula, erythema, pappula,
vesikula, pustula, ulkus, crusta, ekscoriasi, fissura, cicatrix, ptechie,
hematoma, naevus, pigmentosus, hiperpigmentasi, vitiligo, hemangioma,
spider nevi, lichenifikasi., striae, uremic frost, anemi, cyanosis, ikterus.
3)      Bentuk kuku

Palpasi :
1)      Kehangatan dan kelembapan kulit
2)      Turgor kulit dengan cubitan ringan
3)      Edema

11. NEUROLOGI

Tingkat kesadaran adalah ukuran dari kesadaran dan respon

seseorang terhadap rangsangan dari lingkungan, tingkat kesadaran
dibedakan menjadi :

1. Compos Mentis (conscious), yaitu kesadaran normal, sadar

sepenuhnya, dapat menjawab semua pertanyaan tentang keadaan
sekelilingnya..
2. Apatis, yaitu keadaan kesadaran yang segan untuk berhubungan
dengan sekitarnya, sikapnya acuh tak acuh.
3. Delirium, yaitu gelisah, disorientasi (orang, tempat, waktu),
memberontak, berteriak-teriak, berhalusinasi, kadang berhayal.
4. Somnolen (Obtundasi, Letargi), yaitu kesadaran menurun,
respon psikomotor yang lambat, mudah tertidur, namun kesadaran dapat
pulih bila dirangsang (mudah dibangunkan) tetapi jatuh tertidur lagi,
mampu memberi jawaban verbal.
5. Stupor (soporo koma), yaitu keadaan seperti tertidur lelap, tetapi
ada respon terhadap nyeri.
6. Coma (comatose), yaitu tidak bisa dibangunkan, tidak ada respon
terhadap rangsangan apapun (tidak ada respon kornea maupun reflek
muntah, mungkin juga tidak ada respon pupil terhadap cahaya)

                                                                                                                             
Lakukan perhitungan tingkat kesadaran klien dengan menggunakan
alat: Glascow Come Scale (GCS).
a)      Berapa nilai / score untuk tanggap / reaksi mata
Nilailah 4 bila      :Klien dapat membuka mata secara spontan/tanpa
disuruh
Nilailah 3 bila      :   Klien dapat membuka mata sesuai dengan
perintah
Nilailah 2 bila      :   Klien dapat membuka mata dengan rangsangan
nyeri
Nilailah 1 bila      :   Tidak ada reaksi sama sekali

b)      Berapa nilai / score untuk tanggap / reaksi bicara

Nilailah 5 bila      :   Klien mempunyai orientasi baik, terhadap orang,
tempat, waktu.
Nilailah 4 bila      :   Klien dapat bicara tetapi membingungkan (kalimat
dan kata-kata baik tetapi hubungan dengan pertanyaan tidak baik).
Nilailah 3 bila      :   Klien dapat bicara tetapi lebih membingungkan
lagi, kalimat tidak tersusun dengan baik walau kata-katanya terbaca.
Nilailah 2 bila      :   Klien hanya dapat mengguman saja (masih keluar
suara / nada)
Nilailah 1 bila      :   Klien diam (tidak ada suara)

c)       Berapa nilai / score untuk tanggap / reaksi motorik

Nilailah 6 bila      :   Klien dapat mengikuti perintah dengan baik
Nilailah 5 bila      :   Klien dapat menjalankan perintah dan gerakan
hanya melokalisir rangsangan (menolak cubitan)
Nilailah 4 bila      :   Diberi rangsangan klien hanya menghindar / tanpa
penolakan
Nilailah 3 bila      :   Diberi rangsangan klien melakukan gerakan
refleks.
Nilailah 2 bila      :   Diberi rangsangan klien melakukan gerakan
ekstensi saja.
Nilaiah 1 bila       :   Tidak ada gerakan sama sekali

1)      Tanda-tanda rangsangan otak / meningeal sign :

-     Kaku kuduk    : Untuk memeriksa kaku kuduk dapat dilakukan sbb:
Tangan pemeriksa ditempatkan dibawah kepala pasien yang sedang
berbaring, kemudian kepala ditekukan (fleksi) dan diusahakan agar dagu
mencapai dada. Selama penekukan diperhatikan adanya tahanan. Bila
terdapat kaku kuduk kita dapatkan tahanan dan dagu tidak dapat
mencapai dada. Kaku kuduk dapat bersifat ringan atau berat
-     Kernig sign     : Pada pemeriksaan ini , pasien yang sedang
berbaring difleksikan pahanya pada persendian panggul sampai
membuat sudut 90°. Setelah itu tungkai bawah diekstensikan pada
persendian lutut sampai membentuk sudut lebih dari 135° terhadap
paha. Bila teradapat tahanan dan rasa nyeri sebelum atau kurang dari
sudut 135°, maka dikatakan Kernig sign positif.
-     Brudzinski I (Brudzinski’s neck sign)
Pasien berbaring dalam sikap terlentang, dengan tangan yang
ditempatkan dibawah kepala pasien yang sedang berbaring , tangan
pemeriksa yang satu lagi sebaiknya ditempatkan didada pasien untuk
mencegah diangkatnya badan kemudian kepala pasien difleksikan
sehingga dagu menyentuh dada. Test ini adalah positif bila gerakan fleksi
kepala disusul dengan gerakan fleksi di sendi lutut dan panggul kedua
tungkai secara reflektorik.
-     Brudzinski II (Brudzinski’s contralateral leg sign)
Pasien berbaring terlentang. Tungkai yang akan dirangsang difleksikan
pada sendi lutut, kemudian tungkai atas diekstensikan pada sendi
panggul. Bila timbul gerakan secara reflektorik berupa fleksi tungkai
kontralateral pada sendi lutut dan panggul ini menandakan test ini postif.

2)      Syarat cranial (Nervus Cranialis)

a)      Uji Nervus Olfaktorius (pembau), dengan menggunakan bau-
bauan (kopi, tembakau, jeruk, minyak kayu putih) dengan cara: anjurkan
klien menutup mata dan uji satu persatu lubang hidung klien, dan
anjurkan klien untuk mengidentifikasi perbedaan bau-bauan yang
diberikan.
b)      Uji Nervus Opticus (penglihatan), dengan menggunakan Snellen
Chart pada jarak 5 meter, dan bila perlu periksa luas lapang pandang
klien dengan cara jalankan sebuah benda yang bersinar dari samping
belakang ke depan (kiri-kanan) dan dari atas ke bawah.
c)       Uji Nervus Oculomotorius dengan cara: tatap mata klien dan
anjurkan klien untuk menggerakkan mata dari dalam ke luar. Dan dengan
menggunakan lampu senter diuji reaksi pupil dengan memberi
rangsangan sinar kedalamnya.
d)      Uji Nervus Trochlearis (gerakan bola mata) dengan cara: anjurkan
klien melihat ke bawah dan ke samping (kiri-kanan) dengan menggerak-
gerakkan tangan pemeriksa.
e)      Uji Nervus Trigenimus (sensansi kulit wajah) :
         cabang dari optalmikus dengan cara: anjurkan klien melihat ke
atas, dengan menggunakan kapas halus sentuhkan pada kornea samping
untuk melihat refleks kornea (perhatikan refleks berkedip klien). Dan
untuk sensasi kulit wajah gunakan kapas dan usapkan pada dahi dan
paranasalis klien.
         Cabang dari maksilaris dengan cara: gunakan kapas sentuhkan
pada wajah klien, dan uji kepekaan lidah dan gigi.
         Cabang dari mandibularis dengan cara: anjurkan klien untuk
menggerakkan / mengatupkan rahangnya dan memegang giginya, dan
untuk sensasi kulit wajah gunakan kapas dan sentuhkan pada kulit wajah.
f)       Uji Nervus Abdusen (gerakan bola mata ke samping) dengan cara:
anjurkan klien melirik ke samping kiri / kanan dengan bantuan tangan
perawat.
g)      Uji Nervus Facialis, dengan cara: anjurkan klien untuk tersenyum,
mengangkat alis, mengerutkan dahi, dan dengan menggunakan garam
dan gula uji rasa 2/3 lidah depan klien, dengan cara anjurkan klien
menutup mata dan tempatkan pada ujung dan sisi lidah: garam, gula,
jeruk, anjurkan klien mengidentifikasi rasa tersebut.
 h)      Uji Nervus Auditorius, kalau perlu gunakan garpu tala untuk
menguji pendengaran klien. Untuk menguji keseimbangan klien anjurkan
klien untuk berdiri (bila mampu) dan menutup mata beberapa detik,
perhatikan keseimbangan klien.
i)        Uji Nervus Glossoparingeal (menelan, gerakan lidah, rasa lidah
depan), dengan cara: anjurkan klien untuk menggerakkan lidah dari sisi
ke sisi, atas ke bawah secara berulang-ulang.
Untuk uji rasa, seperti di atas
j)        Uji Nervus Vagus (sensasi farings - larings, menelan dan gerakkan
pita suara), bersamaan dengan pengujian N Ix di atas, perhatikan suara
klien, adakah perubahan.

k)      Uji Nervus Accesarius (gerakan kepala dan bahu): Anjurkan klien
untuk menggeleng dan menoleh ke kiri – kanan, dan anjurkan klien
mengangkat salah satu bahunya ke atas dan beri tekanan pada bahu
tersebut untuk mengetahui kekuatannya.
l)        Uji Nervus Hypoglosal (tonjolan lidah): Anjurkan klien untuk
menjulurkan dan menonjolkan lidah pada garis tengah, kemudian dari sisi
ke sisi.

3)      Fungsi Motorik

a)      Perhatikan / amati: ukuran otot (ada atropi / tidak)
b)      Lakukan uji kekuatan otot-otot tungkai dan lengan dengan cara:
anjurkan klien untuk menekuk atau meluruskan lengan / tungkainya dan
berikan suatu tahanan dengan cara melawan aksi yang dilakukan klien.
c)       Amati / perhatikan : adakah gerakan-gerakan yang tidak
disadari / tidak disengaja oleh klien.

4)      Fungsi Sensorik :

a)      Anjurkan klien menutup matanya, dan dengan menggunakan
segumpal kapas, usapkan kulit: wajah, lengan atau tungkai dan anjurkan
klien untuk berespon dengan mengatakan ya / merasa (untuk menguji
syaraf perifer).
b)      Anjurkan klien menutup matanya dan dengan menggunakan
peniti / benda tajam lain, sentuhan pada kulit dan anjurkan klien untuk
berespon dengan mengatakan tajam / tumpul / atau tidak tahu (tidak
merasa).
c)       Dengan menggunakan garpu tala lakukan test getaran posisi
dengan cara: bunyikan garpu tala dan tempelkan pada tulang
(pergelangan kaki, lutut, sisi ibu jari sampai pergelangan tangan dan
bagian luar siku; dan juga pada tempat lain).
Anjurkan klien menutup mata dan berespon dengan mengatakan ya /
merasa ketika merasakan getaran pertama dan mengatakan tidak merasa
/ telah selesai ketika getaran berhenti.
d)      Dengan menggunakan tabung yang diisi air panas dan dingin
lakukan test sensasi temperature dengan cara: anjurkan klien menutup
mata dan sentuhkan tabung yang telah diisi dengan air panas dan dingin,
dan anjurkan klien berespon dengan mengatakan: panas / dingin / tidak
tahu (test ini untuk membuktikan bila sensasi nyeri tidak normal atau
tidak ada sensibilitas).
e)      Dengan menggunakan satu dan dua peniti lakukan test
perbedaan ketajaman indera perasa dengan cara: anjurkan klien
menutup mata dan sentuhkan secara berulang (dengan hati-hati) pada
kulit dengan dua peniti kemudian dengan satu peniti dan anjurkan klien
mengatakan mana yang lebih tajam, satu tusukan atau dua tusukan.

5)      Refleks Kedalaman Tendon

a)      Refleks Fisiologis
1)      Refleks Pectoralis:
-       Atur lengan semi abduksi, lakukan perkusi pada lipatan tendon
anterior axilla, dan perhatikan reaksi yang terjadi.

2)      Refleks biceps:

 -       Atur lengan klien dengan fleksi – pronasi, pegang siku klien dan
lakukan perkusi pada insersio Musculus Biseps Brachi, perhatikan
gerakan / reaksi yang terjadi.

3)      Refleks triceps:

-       Fleksikan lengan klien pada siku dan letakkan tangan klien pada
lengan bawah anda. Lakukan perkusi pada insersio Musculus Triseps
Brachi dan perhatikan gerakan / reaksi yang terjadi.

4)      Refleks Brachiradialis:

-       Letakkan lengan bawah klien pada abdomen atau samping klien
dengan rileks dan lakukan perkusi pada radius 2-5 cm dari pergelangan,
dan perhatikan gerakan / reaksi yang terjadi.
 5)      Refleks fleksor jari-jari:
-       Pegang pergelangan tangan klien, anjurkan rileks, letakkan jari-jari
anda di atas jari-jari klien, dan lakukan perkusi di atas jari-jari anda. Lihat
reaksinya.

6)      Refleks patella:

-       Atur tungkai klien semi fleksi dan terayun (dangling), lakukan
perkusi pada tendon patella, dan perhatikan gerakan / reaksi yang
terjadi.

7)      Refleks achiles:

-       Tumit dalam keadaan rileks dan kaki lurus (telapak kaki ditahan),
lakukan perkusi pada tendon achiles, dan perhatikan gerakan / reaksi
yang terjadi.

Berikan nilai respon refleks sebagai berikut:

Nilai 0 (0)                 :    tidak ada respon
Nilai 1 (+)                 :    respon lemah (berkurang)
Nilai 2 (++)              :    aktif (normal)
Nilai 3 (+++)           :    peningkatan respon (hiperaktif sedikit)
Nilai 4 (++++)         :    respon cepat sebentar atau kejang klonik
sementara
                                                 Nilai 5 (+++++)      :    respon sangat cepat
dengan kejang klonik yang terus menerus

b)      Refleks patologis (bila dijumpai adanya kelumpuhan pada

ekstimitas pada kasus-kasus tertentu)
1)      Refleks babinski:
-       Lakukan penggoresan pada telapan kaki dengan menggunakan
benda tumpul dari belakang menyusuri bagian lateral dan menyeberang
ke medial menuju ke ibu jari kaki. Perhatikan reaksi yang terjadi pada ibu
jari kaki.
 2)      Refleks chaddock:
-       Lakukan penggoresan dengan menggunakan benda tumpul dari
tepi kaki mulai dari maleolus lateralis menuju ke kelingking dan
perhatikan reaksi yang terjadi pada ibu jari kaki.

3)      Refleks schaefner:

-       Lakukan penekanan pada tendon achiles dan perhatikan reaksi
yang terjadi pada ibu jari kaki.
 4)      Refleks oppenheim:
-       Lakukan penekanan dengan gerakan cepat mulai dari bawah
patella sepanjang daerah tibialis anterior media menuju ke kaki.
Perhatikan reaksi yang terjadi pada ibu jari kaki.

5)      Refleks Gordon:

-       Lakukan penekanan pada daerah musculus gastrochemius, dan
perhatikan reaksi yang terjadi pada ibu jari kaki.

6)      Refleks bing:

-       Lakukan penggoresan secara berulang-ulang pada bagian lateral /
sisi luar kaki, dan perhatikan reaksi yang terjadi pada ibu jari kaki.

7)      Refleks gonda:

-       Tariklah jari-jari kaki dengan agak cepat dan hati-hati mulai dari
kelingking (kecuali ibu jari kaki) dan perhatikan reaksi yang terjadi pada
ibu jari kaki.

b.      Lakukan pemeriksaan status mental :

Perhatikan:
1)      Kondisi emosi klien / perasaan klien
-     Apakah suasana hati yang menonjol (sedih / gembira)
-     Apakah emosinya sesuai dengan ekspresi wajahnya.
2)      Bagaimana orientasi klien terhadap: orang, tempat dan waktu
(sesuai / tidak) kalau ada ketidaksesuaian sebutkan.
3)      Bagaimana proses berfikir klien, perhatikan:
-     Apakah klien mampu mengingat dengan cepat, mengingat hal-hal
yang baru terjadi dan ingatan masa lalu.
-     Bagaimana atensi / perhatikan klien terhadap lingkungan
sekitarnya, dan hal-hal yang terjadi pada dirinya.
-     Bagaimana klien bersikap bila menghadapi suatu masalah,
mampukah dia mengambil keputusan dengan baik.
-     Bagaimana kemampuan klien berkonsentrasi, anjurkan klien
menyebutkan huruf-huruf secara berurutan atau menghitung ke
belakang / terbalik secara cepat atau pengurangan tetap, misalnya: dua –
dua, atau tiga – tiga.
4)      Amati kemauan / motivasi klien dalam mengerjakan sesuatu
pekerjaan: misal kemauan dalam memenuhi kebutuhan dasarnya
(makan, minum, perawatan dll), sesuaikah dengan kemampuannya, kalau
tidak sesuai cari penyebabnya.
5)      Bagaimana persepsi klien:
-     Bagaimana persepsi / penilaian terhadap diri sendiri (adakah
perubahan dalam konsep diri klien: gambaran diri, harga diri, ideal diri,
identitas diri dan peran).
 6)      Bagaimana bahasa yang digunakan oleh klien:
-     Apakah kata-kata yang diucapkan klien jelas, dan apakah klien
menggunakan bahasa / isyarat tertentu untuk mengungkapkan
maksudnya, bila ada kelainan cari apa penyebabnya.