Nama Dokter :

Tanggal :
No. KEGIATAN SKOR Nilai
1. Memperkenalkan identitas pemeriksa dan mengucapkan 0 1 2
salam dengan sopan.
2. Menanyakan/ mencocokkan data yang tertulis pada
rekam medis dengan identitas pasien dan pengantar
Nama :
Usia :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Pekerjaan :
Pernikahan :
Pendidikan :
Tanggal pemeriksaan :
No. Medrec :
3. Terangkan maksud, tujuan, dan prosedur dari anamnesis
dan pemeriksaan serta minta persetujuan pasien.
ANAMNESIS
4. KELUHAN UTAMA
Menanyakan keluhan yang menyebabkan pasien datang.
KU :
5. PENJABARAN PENYAKIT
Onset
- Sejak kapan?
- Pertama kali timbul ketika sedang melakukan
apa?
Progresivitas
- Apakah hilang timbul atau terus menerus?
- Apakah satu atau dua telinga/hidung?
Kualitas
- Apakah mengganggu aktivitas?

| 196
 Faktor Meringankan dan Memperburuk
- Apakah ada riwayat trauma?
Keluhan Penyerta
- Sekret : warna, konsistensi, bau
- Nyeri
- Gatal
- Keluhan sistemik
6. FAKTOR RISIKO
Tanyakan mengenai faktor risiko yang terkait dengan
keluhan.
7. RIWAYAT PENYAKIT
- Apakah pernah mengalami keluhan yang sama
dengan sekarang dan kapan dideritanya?
- Bagaimanakah penanganannya, dimana, dan
oleh siapa?
- Riwayat penyakit sistemik
- Riwayat operasi
8. RIWAYAT PENGOBATAN
- Apakah sudah pernah berobat?
- Apa obat yang digunakan saat ini?
- Apakah ada riwayat alergi obat?
9. RIWAYAT KELUARGA
- Riwayat keluhan yang sama pada keluarga
- Riwayat penyakit sistemik pada keluarga
PERSIAPAN
10. Persiapan alat dan bahan:
- Kursi pemeriksaan
- Lampu kepala
- Corong telinga
- Otoskop
- Kassa
- Aplikator (alat pelilit) kapas
- Garpu tala (512 Hz, 1024 Hz, 2048 Hz)
- Spekulum hidung
- Kaca tenggorok no.2-4 dan no.5-8
- Pinset bayonet
- Lampu transluminasi di kamar gelap
- Adrenalin 1/10.000
- Pantokain 2% atau xilokain 4%
- Salep antibiotika atau vaselin dan kapas
- Spatula lidah
- Masker dan sarung tangan
- Sabun, air, serta handuk kering dan bersih

| 197
 11. Cuci tangan dengan air dan sabun, keringkan dengan kain
bersih.

12. Gunakan masker dan sarung tangan untuk proteksi.

PEMERIKSAAN TELINGA
Telinga Luar
13. Inspeksi
- Daun telinga :
Perhatikan tanda-tanda peradangan atau
pembengkakan. Tarik tragus untuk menentukan
nyeri tarik.
- Muara/lubang telinga : ada/tidak
- Keberadaan telinga :
Besarnya (kecil/sedang/besar,
normal/abnormal)
Lakukan pemeriksaan terhadap kedua telinga, dimulai
dari telinga yang sehat terlebih dahulu.
14. Palpasi
- Belakang daun telinga
- Depan daun telinga
Adakah rasa sakit/tidak (retroauricular/tragus pain).
Pemeriksaan Otoskop
15. Informasikan pada pasien bahwa prosedur ini tidak
menyakitkan. Pasien jangan bergerak selama
pemeriksaan, pastikan otoskop menyala.
16. Otoskop dipegang menggunakan tangan yang sesuai
dengan sisi telinga yang akan diperiksa (ex: telinga kanan
diperiksa dengan tangan kanan). Otoskop dipegang
dengan cara seperti memegang pensil.
17. Inspeksi :
- Liang telinga : lihat apakah ada tanda-tanda
radang, keluar cairan, adakah kelainan
- Membran timpani : Nilai warna, refleks cahaya
(cone of light), perforasi, sikatriks, retraksi,
penonjolan prosesus brevis
Ulangi pemeriksaan untuk telinga sebelahnya.
TES PENDENGARAN
Tes Bisik
18. Pasien duduk di kursi pemeriksaan.

| 198
 19. Pemeriksa berdiri ±60 cm di belakang pasien.
20. Pemeriksaan dilakukan pada kedua telinga, diawali
dengan telinga yang normal. Selama pemeriksaan, lubang
telinga kontralateral ditutupi dengan kapas.
21. Pemeriksa membisikkan serangkain angka dan huruf (ex:
3-M-1), minta pasien mengulangi urutan kata dan huruf
yang dibisikkan.
22. Jika pasien dapat mengulangi bisikan dengan benar,
berarti tidak ada gangguan pendengaran. Jika pasien tidak
dapat mengulang rangkaian kata dan kombinasi huruf
yang dibisikkan, ulangi pemeriksaan menggunakan
kombinasi angka dan huruf yang lain.
23. Ulangi pemeriksaan untuk telinga yang lain.
24. Pasien tidak mengalami gangguan pendengaran jika
pasien dapat mengulang dengan benar 3 dari 6 kombinasi
angka dan huruf yang dibisikkan.
Tes Rinne
25. Pemeriksa duduk berhadapan, kaki tertutup di sisi pasien.
26. Jelaskan pemeriksaan. Minta pasien mengangkat tangan
pada sisi telinga bila mendengar, jika tidak, turunkan.
27. Ambil garpu tala 512Hz, Getarkan dengan hentakan
jempol dan telunjuk kiri.
28. Getarkan ujung lengan garpu tala untuk menilai hantaran
udara, letakkan 2,5cm di depan meatus auditorius
eksterna.
29. Apabila pasien sudah tidak mendengar. Garpu tala
dipindah ke prosesus mastoid.
30. Lakukan prosedur sebaliknya untuk konfirmasi.
31. Interpretasi
Memanjang di udara : normal atau neurosensorik
Memanjang di tulang : tuli konduktif
Tes Weber
32. Pemeriksa duduk berhadapan, kaki tertutup di sisi pasien.

33. Jelaskan pemeriksaan. Minta pasien mengangkat tangan

pada sisi telinga bila mendengar, jika tidak, turunkan.

| 199
 34. Ambil garpu tala 512Hz, Getarkan dengan hentakan
jempol dan telunjuk kiri.
35. Garpu tala yang sudah digetarkan diletakkan di verteks,
atau tengah dahi, pangkal hidung, dagu, gigi.
36. Tanya apakah suara terdengar sama keras atau lebih
keras di satu sisi (kiri/kanan).
37. Interpretasi
Tidak memanjang : normal
Memanjang di sisi sakit : tuli konduktif
Memanjang di sisi sehat : tuli sensorineural
Tes Schwabach
38. Pemeriksa duduk berhadapan, kaki tertutup di sisi pasien.
39. Jelaskan pemeriksaan. Minta pasien mengangkat tangan
pada sisi telinga bila mendengar, jika tidak, turunkan.
40. Ambil garpu tala 512Hz, Getarkan dengan hentakan
jempol dan telunjuk kiri.
41. Letakkan di tulang mastoid pasien, jika bunyi sudah tidak
terdengar, pindahkan ke tulang mastoid dokter.
42. Lakukan sebaliknya.
43. Interpretasi
Sama : normal
Memanjang : tuli konduktif
Memendek : tuli sensorineural
PEMERIKSAAN HIDUNG
44. Pemeriksa duduk di sebelah kanan pasien.
45. Pasang dan hidupkan lampu kepala.
46. Spekulum dipegang dengan tangan kanan, dengan arah
horizontal dengan jari telunjuk di dorsum nasi.
47. Spekulum dimasukkan ke dalam lubang hidung pada
posisi tertutup.
48. Lakukan inspeksi
- Cuping hidung (vestibulum nasi)
- Bangunan di rongga hidung
- Meatus nasi inferior : normal/tidak
- Konka inferior : normal/tidak
- Meatus nasi medius : normal/tidak

| 200
 - Konka medius : normal/tidak
- Keadaan septa nasi : normal/tidak, adakah
deviasi septum
- Keadaan rongga hidung : normal/tidak;
semipt/lebar; ada pertumbuhan abnormal :
polip, tumor, ada benda asing/tidak :
berbau/tidak
- Discharge (warna,berbau/tidak, kental/tidak)
49. Setelah selesai memeriksa, spekulum dikeluarkan dalam
posisi terbuka
50. Lakukan pemeriksaan yang sama untuk lubang hidung
sebelahnya.
Pemeriksaan Rinoskopi Posterior
51. Lakukan penyemprotan pada rongga mulut dengan
lidokain spray 2%. Tunggu beberapa menit.
52. Ambil kaca laring ukuran kecil. Masukkan/pasang kaca
laring pada daerah ismus fausium arah kaca ke kranial.
53. Evaluasi bayangan-bayangan di rongga hidung posterior
(nasofaring)
- Fossa rossenmuler
- Torus tubarius
- Muara tuba auditiva Eustachii
- Adenoid
- Konka superior
- Septum nasi posterior
- Choana
Pemeriksaan Transiluminasi/ Diapanaskopi Sinus
54. Pasien berada di ruangan gelap.
55. Menggunakan sumber cahaya kuat dan terfokus, arahkan
sumber cahaya di pangkal hidung dibawah alis.
56. Lindungi sumber cahaya dengan tangan kiri. Lihat
bayangan kemerahan di dahi karena sinar ditransmisikan
melalui ruangan udara dalam sinus frontalis ke dahi.
57. Bila pasien menggunakan gigi palsu pada rahang atas,
mintalah pasien untuk melepasnya. Minta pasien untuk
sedikit menengadahkan kepala dan membuka mulut
lebar-lebar. Arahkan sinar dari sudut mata bagian bawah
dalam ke arah bawah.

| 201
 58. Lihat bagian paratum durum di dalam mulut. Bayangan
kemerahan di palatum durum menunjukkan sinus
maksilaris normal yang terisi oleh udara. Bila sinus terisi
cairan, bayangan kemerahan tersebut meredup atau
menghilang.
59. Cara lain , sumber cahaya dimasukkan ke mulut diarahkan
ke mata dan diperhatikan keadaan pupilnya. Bila pupil
midriasis (anisokor), kemungkinan terdapat cairan/ massa
pada sinus. Bila pupil isokor, tidak terdapat cairan/ massa,
PEMERIKSAAN TENGGOROK : RONGGA MULUT-LARING-FARING
60. Inspeksi rongga mulut apakah terdapat bibir pecah-pecah,
ulkus drolling, tumor, sukar membuka mulut (trismus).
61. Pasien membuka mulut, arahkan cahaya ke mulut pasien.
62. Inspeksi
- Lidah : lihat apakah ada paresis, tumor, atropi
lidah, deviasi
- Tonsil : besar tonsil, permukaan tonsil (ulserasi,
detritus, kripta, mikroabses)
Pemeriksaan Leher
63. Inspeksi leher
simetris/asimetris, tortikolis, tumor, limfadenopati.
64. Palpasi leher
- Ada tumor atau limfadenopati, deskripsikan
Single/ multiple
Ukuran
Konsistensi: lunak, kistik, padat
Permukaan (licin, berbenjol))
Fiksasi (mudah digerakkan/tidak)
Nyeri tekan
Tanda radangs
Sakit pada saat digerakkan/tidak
- Tiroid :
membesar/tidak
bila iya deskripsikan
Disertai pembesaran limfoid/tidak
Ikut bergerak saat menelan/ tidak
Disertai suara serak/ tidak
Adanya tanda gangguan hormon tiroid
(hipertiroid/ hipotiroid)

| 202
Indirect Laryngoscopy
65. Pasien duduk berhadapan dengan dokter, posisi pasien
sedikit lebih tinggi dibandingkan dokter.
66. Agar kaca laring tidak berkabut oleh nafas pasien,
hangatkan kaca laring terlebih dahulu hingga sedikit di
atas suhu tubuh.
67. Tubuh pasien sedikit condong ke depan dengan mulut
terbuka lebar dan lidah dijulurkan keluar.
68. Pegang ujung lidah pasien dengan kassa steril supaya
berada tetap diluar mulut. Minta pasien untuk tenang dan
mengambil nafas secara lambat dan dalam melalui mulut.
69. Fokuskan sinar dari lampu kepala ke orofaring pasien.
70. Cegah timbulnya refleks muntah dengan mengarahkan
kaca laring ke dalam orofaring tanpa menyentuh mukosa
kavum oris, palatum molle atau dinding posterior
orofaring.
71. Putar kaca laring ke arah bawah hingga permukaan
mukosa laring dan hipofaring terlihat. Ingat bahwa pada
laringoskopi indirek, bayangan laring dan faring terbalik
(plika vokalis kanan terlihat di sisi kiri kaca laring dan
sebaliknya).
72. Minta pasien untuk berkata “aaahh”, amati pergerakan
plika vokalis (true vocal cords) dan kartilago arytenoid.
73. Plika vokalis akan memanjang dan beradduksi sepanjang
linea mediana. Amati gerakan pita suara (adakah paresis,
asimetri gerakan, vibrasi dan atenuasi pita suara,
granulasi, nodul atau tumor pada pita suara).
74. Untuk memperluas visualisasi, mintalah pasien untuk
berdiri sementara pemeriksa duduk. Kemudian
sebaliknya, pasien duduk sementara pemeriksa berdiri.
75. Amati pula daerah glotis, supraglotis dan subglotis.
76. Beritahukan pada pasien bahwa prosedur telah selesai.
77. Lepas sarung tangan, masker, dan lampu kepala.
Masukkan seluruh instrument pada solusi antiseptik dan
buang peralatan yang sudah tidak lagi dipakai.
78. Cuci tangan dengan air dan sabun, keringkan dengan kain
bersih.

| 203
DIAGNOSIS BANDING
79. Tentukan diagnosis banding.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
80. Ajukan pemeriksaan penunjang yang sesuai dengan
indikasi.
- Telinga : audiometri
- Hidung : nasal endoscopy
- Tenggorok : direct laryngoscopy
- Laboratorium : darah rutin, IgE & skin prick (jika
dibutuhkan)
DIAGNOSIS KERJA
81. Tentukan diagnosis kerja.
PENATALAKSANAAN
82. PENATALAKSANAAN UMUM
- Edukasi mengenai menyakit
- Edukasi mengenai faktor pencetus dan kiat
menghindarinya
- Edukasi dan konseling penatalaksanaan
- Edukasi untuk datang kontrol
83. PENATALAKSANAAN KHUSUS
- Tatalaksana medikasi, tuliskan resep dan
jelaskan isi resep kepada pasien
- Rujuk ke spesialis THT untuk penanganan lebih
lanjut
PROGNOSIS
84. Quo ad Vitam :
85. Quo ad Functionam :
86. Quo Ad Sanationam :
TOTAL

| 204