BAB I PEMERIKSAAN TELINGA, HIDUNG DAN TENGGOROK

1. Telinga Pemeriksaan telinga dengan tujuan untuk memeriksa mae & MT dengan meneranginya memakai cahaya lampu . Alat yang di gunakan untuk memeriksa telinga : Lampu kepala, Otoskop, Spekulum telinga dengan berbagai ukuran, Aplikator kapas, Alat penghisap, Cerumen hook dan cerumen spoon, Forsep telinga, Balon politzier,Semprit telinga.

Pelaksanaan Pemakaian lampu kepala : Pasang lampu kepala,sehingga tabung lampu berada diantara kedua mata Letakkan telapak tangan kanan pada jarak 30 cm didepan mata kanan Mata kiri di tutup Proyeksi tabung harus tampak terletak medial dari proyeksi cahaya dan saling bersinggungan Diameter proyeksi 1 cm

Cara duduk Penderita duduk di depan pemeriksa Lutut kiri pemeriksa berdempetan dengan lutut kiri penderita Kepala dipegang dengan ujung jari Waktu memeriksa telinga yang kontralateral, hanya posisi kepala penderita yang di rubah Kaki, lutut penderita dan pemeriksa tetap pada keadaan semula

Cara memegang telinga Kanan : Aurikulum dipegang dengan jari I dan II, sedang jari III,IV, V pada planum mastoid. Aurikulum ditarik ke arah postero superior untuk meluruskan MAE.

Cara memegang telinga Kiri : Aurikulum dipegang dengan jari I dan II, sedang jari III,IV, V di depan aurikulum Aurikulum ditarik ke arah postero superior

Cara memegang otoskop Pilih spekulum telinga yang sesuai dengan besar lumen MAE Nyalakan lampu otoskop Masukkan spekulum telinga pada MAE

Cara memilin kapas : Ambil sedikit kapas, letakkan ujung aplikator berada didalam tepi kapas. Pilin perlahan lahan searah jarum jam Untuk melepasnya, ambil sedikit kapas, putar berlawanan arah dengan jarum jam

Tes pendengaran Tes pendengaran yang dapat dilakukan secara sederhana : Inspeksi a. Melihat keadaan dan bentuk daun telinga, daerah belakang daun telinga (retro-aurikuler) apakah terdapat tanda peradangan, sikatriks bekas operasi, massa, dan sekret yang keluar dari liang telinga.

Bentuk-bentuk daun telinga

b. Menarik daun telinga ke atas dan kebelakang (superior dorso lateral) sehingga liang telinga menjadi lebih lurus dan akan mempermudah untuk melihat keadaan liang telinga dan membran timpani. c. Pada kasus-kasus dimana kartilago daun telinga agak kaku atau kemiringan liang telinga terlalu ekstrim dapat digunakan bantuan spekulum telinga yang disesuaikan dengan besarnya diameter liang telinga. d. Mengamati liang telinga apakah terdapat stenosis atau atresia meatal, obstruksi yang disebabkan oleh sekret, jaringan ikat, benda asing, serumen obturan, polip, jaringan granulasi, edema atau furunkel. e. Memakai otoskop untuk melihat bagian-bagian membran timpani dengan lebih jelas.

f. Pemegangan otoskop dengan tangan kanan untuk pemeriksaan telinga kanan pasien dan dengan tangan kiri bila memeriksa telinga kiri. g. Memperhatikan permukaan membran timpani, posisi membran, warna, ada tidaknya perforasi, reflkes cahaya, struktur telinga tengah yang terlihat pada permukaan membran seperti manubrium mallei, prosessus brevis, plika maleolaris anterior dan posterior. Otitis Media Akut o Stadium Oklusi Tuba Eustachius, retraksi membran timpani, kadang terlihat normal atau berwarna keruh pucat. o Stadium Presupurasi, membran timpani hiperemis dan edem. o Stadium Supurasi, mukosa telinga edem, eksudat purulent di kavum timpani, membran timpani menonjol (bulging).

o Stadium Perforasi, ruptur membran timpani, sekret keluar dari liang telinga luar. o Stadium Resolusi, membran timpani utuh, sekret mengering. h. Pergerakan membran timpani dapat diamati dengan meminta pasien melakukan Manuver Valsava, yaitu dengan meminta pasien mengambil napas dalam kemudian meniupkan melalui hidung dan mulut tertutup oleh tangan. Diharapkan dengan menutup hidung dan mulut, udara tidak dapat keluar melalui hidung dan mulut sehingga terjadi peninggian tekanan udara di dalam nasofaring. Akibat penekanan udara, ostium tuba yang terdapat dalam rongga nasofaring akan terbuka dan udara akan masuk ke dalam kavum timpani melalui tuba auditiva. Palpasi Palpasi dilakukan untuk mengetahui apakah terdapat nyeri tekan (tragus sign), atau nyeri tarik (heliks sign), atau terdapat tanda-tanda pembesaran kelenjar pre dan post aurikuler. Otitis Eksterna: tragus sign (+), heliks sign (+)

I . Tes bisik Persyaratan yang perlu diingat dalam melakukan test ini ialah : a. Ruangan Test. Salah satu sisi atau sudut menyudut ruangan harus ada jarak sebesar 6 meter. Ruangan sunyi dan tidak ada echo ( diding dibuat tidak rata atau dilapisi soft board/ korden) b. Pemeriksa. menggunakan ucapan kata-kata sesudah expirasi normal. Kata-kata yang dibisikkan terdiri dari 2 suku kata (bisyllabic) yang terdiridari kata-kata sehari-hari. Setiap suku kata diucapkan dengan tekanan yang sama c. Penderita. Mata di tutup agar tidak bisa membaca gerak bibir. Telinga yang akan di test dihadapkan kepada pemeriksa dan telinga yang tidak sedang ditest harus ditutup dengan kapas yang di basahi gliserin. mengulang denga keras kata yang telah di bisikkan Teknik pemeriksaan : Penderita dan pemeriksa sama sama berdiri, Penderita tetap berdir di tempat hanya pemeriksa yang pindah tempat, mulai jarak 1 meter dibisikkan 5-10 kata, bila semua kata dapat didengar, pemeriksa mundur ke jarak 2 meter dibisikkan kata yang lain sampai jark

dimana penderita mendengar 80%. Untuk memastikan apakas hasiltes benar maka tes dapat diulang.

HASIL TES KUANTITATIF Fungsi pendengaran Suara bisik KUALITATIF Tuli sensorineural : tak dengarhuruf desis frekuensi tinggi Tuli konduksi : Tak dengar huruf lunak frekuensi rendah Misal SUSU Tuli konduksi mendengar S-S Tuli sensorineural mendengar U-U

Normal Tuli ringan

6m 4-6 m

Tuli sedang Tuli berat Tuli total

1m4m < 10 cm Bila berteriak di depan telinga penderita tatap tidak mendengar

II.

Tes garpu tala

4 jenis tes garpu tala yang yang sering di lakukan: 1. Tes batas atas dan batas bawah 2. Tes rinne 3. Tes weber 4. Tes schwabach 5. Tes batas atas dan batas bawah Tes tes ini memiliki tujuan khusus yang berbeda beda dan saling melengkapi 1. Tes batas atas dan batas bawah Tujuan : Menentukan frekuensi garpu tala yang dapat didengar penderitas melewati hantaran udara bila dibunyikan pada intensitas amabng normal. Cara :

Semua garpultala di bunyikan satu demi satu disentuh secara lunak dan diperdengarkanpada penderita dengan meletakkan garpu tala didekat MAE pada jarak 1-2 cm dalam posisi tegak kedua kakinya berada pada garis penghubung meatus acusticus externus kanan dan kiri. Penderita diinstruksikan untuk mengangkat tangan bila mendengarkan bunyi. Interpretasi Normal : medengar pada semua frekuensi. Tuli konduksi : batas bawah naik Tuli sensori neural : batas atas turun

2. Tes rinne Tujuan : Membandingkan hantaran udara dan hantaran tulang pada satu telinga penderita Cara : Bunyikan garpu tala frekuensi 512 letakkan tangkainya pada planum mastoid, sampai tak terdengar pindahkan ke depan MAE, bila mendengar disebut rinne positif Interpretasi Normal : rinne positif Tuli konduksi : rinne negatif Tuli sensori neural : rinne positif

3. Tes Weber Tujuan : membandingkan hantaran tulang antara kedua telinga penderita Cara : Garputala 512 dibunyikan kemudian diletakkan tegak lurus digaris median, penderita diminta untuk menunjukkan telinga mana yang mendengar lebih keras. Bila mendengar pada satu telinga disebut lateralisasi. Interpertasi 4. Normal : tidak ada lateralisasi Tuli konduksi : mendengar lebih keras di telinga yang sakit Tuli sensori neural : mendengar lebih keras di telinga yang sehat Tes schwabach

Tujuan : Membanding hantaran lewat tulang antara penderita dan pemeriksa

Cara: Bunyikan garputala 512 Hz, tangkainya diletakkan pada mastoid pemeriksa, bila pemeriksa sudah tidak mendengar pindahkan kemastoid penderita Interpretasi Normal : schwabach normal Tuli konduksi : schwabach memanjang Tuli sensori neural: schwabach memendek

Ringkasan interpretasi Tuli konduktif Tak dengar huruf lunak Dengar huruf berdesis Normal Naik Negatif Laterilasi kesisi sakit Memanjang TES Tes bisik Tuli sensorineural Dengar huruf lunak Tak dengar huruf berdesis Menurun Normal Positif False positif/ negatif Lateralisasi kesisi sehat Memendek

Batas atas Batas bawah Rinne Weber Schwabach

2.

Hidung Cara pemeriksaan hidung . Ada beberapa cara yang dapat kita lakukan untuk memeriksa keadaan hidung dan yaitu : Pemeriksaan dari luar : inspeksi, palpasi, & perkusi. Rinoskopia anterior.

Rinoskopia posterior.

Ada 3 keadaan yang penting kita perhatikan saat melakukan inspeksi hidung & sinus paranasalis, yaitu : Kerangka dorsum nasi (batang hidung). Adanya luka, warna, udem & ulkus nasolabial. Bibir atas.

Ada 4 bentuk kerangka dorsum nasi (batang hidung) yang dapat kita temukan pada inspeksi hidung & sinus paranasalis, yaitu : Lorgnet pada abses septum nasi. Saddle nose pada lues. Miring pada fraktur. Lebar pada polip nasi. Kulit pada ujung hidung yang terlihat mengkilap, menandakan adanya udem di tempat tersebut. Adanya maserasi pada bibir atas dapat kita temukan saat melakukan inspeksi hidung & sinus paranalis. Maserasi disebabkan oleh sekresi yang berasal dari sinusitis dan adenoiditis.

Ada 4 struktur yang penting kita perhatikan saat melakukan palpasi hidung & sinus paranasalis, yaitu : Dorsum nasi (batang hidung). Ala nasi. Regio frontalis sinus frontalis. Fossa kanina. Krepitasi dan deformitas dorsum nasi (batang hidung) dapat kita temukan pada palpasi hidung. Deformitas dorsum nasi merupakan tanda terjadinya fraktur os nasalis. Ala nasi penderita terasa sangat sakit pada saat kita melakukan palpasi. Tanda ini dapat kita temukan pada furunkel vestibulum nasi.

Rinoskopia Anterior

Ada 5 alat yang biasa kita gunakan pada rinoskopia anterior, yaitu : Cermin rinoskopi posterior. Pipa penghisap. Aplikator. Pinset (angulair) dan bayonet (lucae). Spekulum hidung Hartmann. Spekulum hidung Hartmann bentuknya unik. Cara kita memakainya juga unik meliputi cara memegang, memasukkan dan mengeluarkan.

Cara kita memegang spekulum hidung Hartmann sebaiknya menggunakan tangan kiri dalam posisi horisontal. Tangkainya di pegang di bagian lateral, sedangkan mulutnya di medial. Untuk memasukkan spekulum mulut spekulum dalam keadaan tertutup, masukkan ke dalam kavum nasi.dan mulut speculum di buka pelan-pelan. Untuk mengeluarkan masih dalam kavum nasi, menutup mulut spekulum kira-kira 90%. 5 tahap pemeriksaan hidung pada rinoskopia anterior yang akan kita lakukan, yaitu: Pemeriksaan vestibulum nasi. Pemeriksaan kavum nasi bagian bawah. Fenomena palatum mole. Pemeriksaan kavum nasi bagian atas. Pemeriksaan septum nasi.

Pemeriksaan Vestibulum Nasi pada Rinoskopia Anterior 3 hal penting kita perhatikan pada pemeriksaan pendahuluan sebelum menggunakan spekulum : Posisi septum nasi. Pinggir lubang hidung. Ada-tidaknya krusta dan adanya warna merah. Bibir atas. Adanya maserasi terutama pada anak-anak.

Cara kita memeriksa posisi septum nasi adalah dengan mendorong ujung hidung pasien menggunakan ibu jari. Spekulum hidung digunakan untuk pemeriksaan vestibulum nasi dengan tujuan melihat keadaan sisi medial, lateral, superior dan inferior vestibulum nasi. Sisi medial vestibulum nasi mendorong spekulum ke arah medial. sisi lateral vestibulum nasi mendorong spekulum ke arah lateral. Sisi superior vestibulum nasi terlihat lebih baik mendorong spekulum ke arah superior. sisi inferior vestibulum nasi lebih jelas mendorong spekulum ke arah inferior Saat melakukan pemeriksaan vestibulum nasi menggunakan spekulum hidung, kita perhatikan ada tidaknya sekret, krusta, bisul-bisul, atau raghaden.

Pemeriksaan Kavum Nasi Bagian Bawah pada Rinoskopia Anterior Cara kita memeriksa kavum nasi (lubang hidung) bagian bawah mengarahkan cahaya lampu kepala ke dalam kavum nasi yang searah dengan konka nasi media.

Ada empat hal yang perlu kita perhatikan pada pemeriksaan kavum nasi (lubang hidung) bagian bawah, yaitu : Warna mukosa dan konka nasi inferior. Besar lumen lubang hidung. Lantai lubang hidung. Deviasi septi yang berbentuk krista dan spina.

Fenomena Palatum Mole Pada Rinoskopia Anterior Cara memeriksa fenomena palatum mole yaitu dengan mengarahkan cahaya lampu kepala ke dalam dinding belakang nasofaring secara tegak lurus. Normalnya yaitu terlihat cahaya lampu yang terang benderang. Pada saat pasien diminta mengucapkan iiigerakan palatum mole perubahan dinding belakang nasofaring menjadi lebih gelap cahaya lampu kepala tidak tegak lurus masuk ke dalam dinding belakang nasofaring. pasien mengucapkan iiipalatum mole bergerak ke bawah benda gelap menghilang dan dinding belakang nasofaring terang kembali.

Fenomena palatum mole positif palatum mole bergerak saat pasien mengucapkan iii tampak benda gelap yang bergerak ke atas dan dinding belakang nasofaring menjadi lebih gelap. Fenomena palatum mole negatif dapat kita temukan pada 4 kelainan, yaitu : Paralisis palatum mole pada post difteri. Spasme palatum mole pada abses peritonsil. hipertrofi adenoid Tumor nasofaring : karsinoma nasofaring, abses retrofaring, dan adenoid.

Pemeriksaan Kavum Nasi Bagian Atas pada Rinoskopia Anterior memeriksa kavum nasi bagian atas dengan mengarahkan cahaya lampu kepala ke dalam kavum nasi bagian atas pasien. 4 hal penting pada pemeriksaan kavum nasi bagian atas, yaitu : Kaput konka nasi media. Meatus nasi medius : pus dan polip. Septum nasi bagian atas : mukosa dan deviasi septi. Fissura olfaktorius.

Deviasi septi pada septum nasi bagian atas bisa kita temukan sampai menekan konka nasi media pasien. Pemeriksaan Septum Nasi pada Rinoskopia Anterior, Kita dapat menemukan septum nasi berbentuk krista, spina dan huruf S.

Rinoskopia Posterior
Prinsip rinoskopi posterior adalah menyinari koane dan dinding nasofaring dengan cahaya yang dipantulkan oleh cermin yang kita tempatkan dalam nasofaring. Syarat-syarat melakukan rinoskopia posterior : Penempatan cermin. ada ruangan yang cukup luas dalam nasofaring menempatkan cermin. Lidah pasien tetap berada dalam mulutnya. menekan lidah dengan spatula (spatel). Penempatan cahaya.

 ada jarak yang cukup lebar antara uvula dan faring pasien cahaya lampu dapat masuk dan menerangi nasofaring. Cara bernapas melalui hidung. 4 alat dan bahan yang digunakan pada rinoskopia posterior : Cermin kecil. Spatula. Lampu spritus. Solusio tetrakain (- efedrin 1%). Teknik-teknik yang kita gunakan pada rinoskopia posterior: Cermin kecil pegang tangan kanan. terlebih dahulu memanaskan dengan lampu spritus pasien buka mulutnya lebar-lebar. Lidah didalam mulut, jangan digerakkan dan dikeraskan. Bernapas melalui hidung. Spatula pegang tangan kiri. Ujung spatula tempatkan pada punggung lidah depan uvula. Punggung lidah tekan ke bawah di paramedian kanan lidah terbuka ruangan untuk menempatkan cermin kecil dalam nasofaring. Masukkan cermin kedalam faring, tempatkan antara faring dan palatum mole kanan pasien. Sinari Cermin. Khusus pasien yang sensitif, sebelum kita masukkan spatula, kita berikan lebih dahulu tetrakain 1% 3-4 kali dan tunggu 5 menit. 4 tahap pemeriksaan saat melakukan rinoskopia posterior : Tahap 1 : pemeriksaan tuba kanan. Tahap 2 : pemeriksaan tuba kiri. Tahap 3 : pemeriksaan atap nasofaring. Tahap 4 : pemeriksaan kauda konka nasi inferior.

Tahap 1 : pemeriksaan tuba kanan. cermin berada di paramedian memperlihatkan keadaan kauda konka nasi media kanan. Putar Tangkai cermin ke medial tampak margo posterior septum nasi. Putar ke kanan,berturut-turut tampak konka nasi terutama kauda konka nasi inferior (terbesar), kauda konka nasi superior, meatus nasi medius, ostium dan dinding tuba.

Tahap 2 : Pemeriksaan Tuba Kiri Putar tangkai cermin ke medial tampak margo posterior septum nasi. Putar cermin terus ke kiritampak kauda konka nasi media kanan dan tuba kanan.

Tahap 3 : Pemeriksaan Atap Nasofaring putar tangkai cermin ke medialTampak margo posterior septum nasi. memasukkan tangkai cermin sedikit lebih dalam atau cermin agak lebih kita rendahkanmemeriksa atap nasofaring

Tahap 4 : Pemeriksaan Kauda Konka Nasi Inferior memeriksa kauda konka nasi inferior cermin sedikit ditinggikan atau tangkai cermin sedikit direndahkan. Kauda konka nasi inferior biasanya tidak kelihatan kecuali hipertrofi tampak seperti murbei (berdungkul-dungkul).

Dua kelainan yang penting kita perhatikan pada rinoskopia posterior : Peradangan. Misalnya pus meatus nasi medius & meatus nasi superior, adenoiditis, dan ulkus pada dinding nasofaring (tanda TBC). Tumor. Misalnya poliposis dan karsinoma.

Tiga sumber masalah pada rinoskopia posterior, yaitu : Pihak pemeriksa : tekanan, posisi, dan fiksasi spatula. Pihak pasien : cara bernapas dan refleks muntah. Alat-alat : bahan spatula dan suhu & posisi cermin.

3. Leher, Mulut, Faring dan Laring

LEHER Inspeksi - Posisi kepala dan leher - Simetris dari muscular servikalis - Posisi trakea tampak digaris tengah - Vena-vena servikalis tampak membesar - Kulit leher anterior dan lateal untuk menetukan lesi-lesi, warna atau jaringan parut - Pergerakan tulang belakang servikalis Fleksi anterior dan lateral Ekstensi Rotasi

Palpasi - Pemeriksaan kelenjar Limfa bagian leher Pemeriksaan kelenjar limfa bagian leher dilakukan dengan cara palpasi dimana posisi pemeriksa berada dibelakang penderita dan dilakukan secara sistematis/ berurutan mulai dari submental berlanjut kearah angulus mandibula, sepanjang muskulus sternokleidomastoid, klavikula dan diteruskan sepanjang saraf assesorius. Bila terdapat pembesaran kelenjar limfa, tentukan ukuran, bentuk, konsistensi, nyeri tekan, perlekatan dengan jaringan sekitarnya dan lokasinya. Kelenjar leher pada umumnya baru teraba apabila ada pembesaran lebih dari 1 cm.

- Trakhea Dengan ujung-ujung jari, temukan tulang hyoid yang keras tetapi agak dibelakang, inferior tehadap dasar mulut. Beregerak kebawah kekartilago tiroid yang lebih besar . Sekurangnya dua cincin trakea harus dapat diraba dibawah kartilago tiroid yang lebih besar. Sekurangnya dua cincin trakea harus dapat diraba dibawah kartilago. Apakah semua struktur terletak digaris tengah atau simetris ? - Tonsil dan Faring Penderita diinstruksikan untuk membuka mulut, perhatikan struktur di kavum oris mulai dari gigi geligi, palatum, lidah, bukkal. Lihat ada tidaknya kelainan berupa pembengkakan, hiperemis, massa, atau kainan kongenital. Lakukan penekanan pada lidah secara lembut dengan spatel lidah. Perhatikan strukturarkus anterior dan superior, tonsil, dinding dorsal faring. Deskripsikan kelainan-kelainan yang tampak. Dengan menggunakan sarung tangan lakukan palasi pada daerah mukosa bukkal, dasar lidah daerah palatum untuk menilai adanya kelainan-kelaian dalam rongga mulut. a. Memeriksa besar tonsil Besar tonsil ditentukan sebagai berikut :

T0 : tonsil telah diangkat T1 : bila bsarnya jarak arkus anterior dan uvula T2 : bila besarnya 2/4 jarak arkus anterior dan uvula T3 : bila besarnya jarak arkus anterior dan uvula T4 : bila besarnya mencapai uvula atau lebih b. Memeriksa mobilitas tonsil Digunakan 2 spatula o Spatula 1 : posisi sama dengan diatas o Spatula 2 : posisi ujungnya vertical menekan jaringan peritonsil, sedikit lateral dari arkus anterior o Pada tumor tonsil : fiksasi o Pada tonsillitis kronik : mobil dan sakit c. Memeriksa patologi faring : o Faringitis akut : semua merah o Faringitis kronik : hanya granulae merah Laring Inspeksi : Diperhatikan warna dan keutuhan kulit, serta benjolan yang ada pada daerah leher sekitar laring. Suatu benjolan yang mengikuti gerakan laring adalah struma dan kista duktus tireoglossus. Palpasi berguna untuk : - Mengenal bagian- bagian dari kerangka laring ( kartilago hyoid, kartilago tiroid, kartilago krikoid) dan gelang-gelang trakea. - Apakah ada udem, struma , kista, metastase. Susunan abnormal dijumpai pada fraktur dan dislokasi. - Laring yang normal, mudah sekali digerakkan kekanan dan kekiri oleh tangan pemeriksa.

Laringoskopi Indirekta Sambil membuka mulut, instruksikan penderita untuk menjulurkan lidah sejauh mungkin ke depan. Setelah dibalut dengan kasa steril lidah kemudian difiksasi diantara ibu jari dan jari tengah. Pasien diinstruksikan untuk bernafas secara normal. Kemudian masukkan cermin laring yang sesuai yang sebelumnya telah dilidah apikan ke dalam orofaring. Arahkan cermin laring ke daerah hipofaring sedemikian rupa sehingga tampak struktur di daerah hipofaring yaitu : epiglottis, valekula, fossa piriformis, plika eriepiglotika, aritaenoid, plika ventrikularis dan plika vocalis. Penilaian mobilitas plika vocalis dengan menyuruh panderita mengucapkan huruf I berulang kali.