AUDIOMETRI KHUSUS 1 TES SISI Untuk mengetahui adanya kelainan klokea, dengan menggunakan rekrutment, yaitu keadaan koklea

yang dapat mengadabtasi secara berlebihan peninggian intensitas yang kecil, sehinggapsien dapat membedakan selisih intesitas yang kecil itu (sampai 1 dB). Cara pemeriksaan itu, ialah dengan menentukan amabang dengar pasien terlebih dahulu, misalnya 30 dB. Kemudian diberikan rangsangan 20 dB di atas ambang rasangan, jadi 50 dB. Setelh itu diberikan tambahn rangsang 5 dB, lalu diturunkan 4 dB, lalu 3 dB, 2 dB, terakhir 1 dB. Bila pasien dapat membedakan, berarti tes SISI POSITIF. Cara lain ialah tiap lima detik dinaikkan 1 dB smapai 20 kali. Kemudian dihitung berapa kali pasien itu dapat membedakan perbedan itu. 20 kali benar : 100% 10 kali benar : 50% Dikatakan rekutmen positif bila skor : 70-100% Tidak khas bila skor : 0-70% Mungkin pendengaran normal atau tuli persepif lain

TES ABLB (ALTERNATE BINAURAL LOUDNESS BALANCE) Diberikan intensitas bunyi tertentu ada frekuensi yang sama pada kedua telinga,

sampai kedua telinga mencapai presepsi yang sama, yang disebut balans negatif. Bila balans tercapai, terdapat rekrutmen positif Catatan : pada rekrutmen, fungsi klokea lebih sensitif Pada MLB (monoaural loudness balance test). Prinsip sama dengan ABLB. Pemeriksaan ini dilakukan bila terdapat tuli preseptif bilateral. Tes ini lebih sulit, karena yang dibandingkan ialah 2 frekuensi yang berbeda pada satu telinga (dianggap telinga yang sakit frekuensi naik, sedangkan pada frekuensi turun yang normal).

TES KELELAHAN (TONE DECAY) Kelelahan saraf oleh karena perangsangan terus-menerus. Jadi kalau telinga yang

diperiksa dirangsang terus-menerus maka terjadi kelelahan. Tandanya ialah pasien tidak dapat mendengar dengan telinga yang diperiksa itu. Ada 2 cara : TTD :threshold tone decay STAT :supra threshold adaptation test
1

a. TTD Dengan melakukan rasangan terus-menerus pada telinga yang diperiksa dengan intesitas yang sesuai dengan ambang dengar, misalnya 40 dB. Bila setelah 60 detik masih dapat mendengar, berarti tidak ada kelelahan (decay), jadi hasil tes negatif. Sebaliknya bila setelah 60 detik terdapat kelelahan, berarti tidak mendengar, tesnya positif. Kemudian intesitas bunyi ditambah 5 dB jadi 45 dB, maka pasien dapat mendengar lagi. Rangsangan diteruskan dengan 45 dB dan seterusnya, dalam 60 detik dihitung berapa penambahan intensitasnya. Penambahan 0 5 dB 10 15 dB 20 25 dB : normal : ringan (tidak khas) : sedang (tidak khas)

>30 dB: berat (khas) Pada Rosenberg : bila penambahn kurang dai 15 dB, dinyatakan normal, sedangkn >30 dB : sedang. b. STAT Prinsipnya ialah pemeriksaan pada 3 frekuensi : 500 Hz, 1000 Hz dan 2000 Hz pada 110 dB SPL. SPL : intensitas yang ada secara fisika sesungguhnya. 110 dB SPL = 100 dB SL (pada frekuensi 500 dan 2000 Hz) Nada murni : frekuensi 500, 1000, 2000 Hz 110 dB SPL. Diberikan terus-menerus selama 60 detik dan dapat mendengar, berarti tidak ada kelelahan. Bila < 60 detik, maka kelelahan (decay).

AUDIOMETRI TUTUR (SPEPCH AUDIOMETRY)

Dipakai kata-kata yang usdah disusun dalam silabus (suku kata) Monosilabus = satu suku kata Bisilabus = dua suku kata

Kata-kata ini disusun dalam daftar yang disebut : Phonetically balance word LBT (PB,LIST) Pasien diminta untuk mengulangi kata-kata yang didengar melalui kaset tape recorder. Tuli preseptif koklea, pasien sulit untuk membedakan bunyi S, R, N, C, H, CH, sedangkan pada tuli retrokoklea lebih sulit lagi. Misalnya : tuli perseptif koklea kadar kasar pasar padar
2

Speech discrimination score : 90 100 % 75 90 % 60 75 % 50 60 % <50 % : normal : tuli ringan : tuli sedang : kesukaran mengikuti pembicaraan sehari-sehari : tuli berat

Menilai kemampuan pasien dalam pembicaraan sehari-hari, dan untuk menilai pemberian alat bantu dengar (hearing aid). Isitilah : STR (speech reception test)= kemampuan mengulangi kata-kata yang benar sebanyak 50%, biasanya 20-30 dB diats ambang dengar. SDS (speech discrimination scor) = skor tertinggi yang dapat dicapai oleh seseong pada intensits tertentu. 5 AUDIOMETRI BEKESSY (BEKESSY AUDIOMETRI) Otomatis dapat menilai ambang pendengara seseorang. Prinsip pemeriksaan ini ialah dengan nada yang terputus (interupted sound) dan nada yag terus-menerus (continues sound). Bila ada suara masuk, maka pasien memencet tombol. Akan didapatkan grafik seperti gigi gergaji, garis yang menaik ialah periode suara yang dapat didengan, sedangkan garis yang turun ialah suara yang tidak terdengar. Normal : amplitudo 10 dB Rekrutmen : lebih kecil

AUDIOMETRI OBJEKTIF Terdapat 4 cara pemeriksaan : 1) Audiometri impedans 2) Eletrokokleografi (E.Coch) 3) Evoked Respons Audiometri 4) Oto Acoustic Emmision (Emisi otoakustik) 1. AUDIOMETRI IMPENDAS Diperiksa kelenturan membran timpani dengan tekanan tertentu pad meatus akustikus eksterna.

a. Timpanometri : mengetahui keadaan dalam kavum timpani. Misalnya, ada cairan, gangguan rangkain tulang pendengaran, kekakuan membran timpani dan membran timpani yang sangat tentu. b. Fungsi tuba Eustachius : mengetahui terbuka atau tertutup c. Refleks stapedius : normal refleks muncul pada rasangan 70-80 dB diatas ambang dengar. Pada lesi di koklea, ambang rangsang refleks stapedium menurun. Pada lesi di retrokoklea, ambang naik.

2. ELETROKOKLEOGRAFI Merekam gelombang-gelombang yang khas dari evoke eletropotential cochlea. Caranya ialah dengan eletrode jarum (needle eletrode), membran timpani ditusuk sampai promontorium, kemudian dilihat grafiknya. Pemeriksaan ini cukup invasif sehingga saat ini sudah jarang dilakukan. Pengembangan pemeriksaan ini ialah lebih lanjut elektrode pemukaan (surface electrode),disebut BERA (brain evoked response audiometryi).

PEMERIKSAAN TULI ANORGANIK Memeriksa seseorang yang pura-pura tuli : I. Cara Stenger : memberikan 2 nada suara yang bersamaan pada kedua telinga, kemudian pad sisi yang sehat nda dijauhkan. II. Dengan audiometri nada murni secara berulang dalam 1 minggu, hasil audiometri berbeda. III. IV. Dengan impendans Dengan BERA

PEMERIKSAAN PENDENGARAN PADA BAYI DAN ANAK

1. BERHAVIORAL OBSERVATION AUDIOMETRY Berdasarkan respon aktif pasien terhadap stimulus bunyi dan merupakan respons yang disadari. Metode ini dapat mengetahui seluruh sistem auditorik termasuk pusat kognitif yang lebih tinggi. Ini penting untuk mengetahui subjektif sistem auditorik pada bayi dan anak, dan juga bermanfaat untuk penilaian habilitasi pendengaran yaitu pada pada pengukuran ABD. Pemeriksaan dilakukan pada ruangan yang cukup tenang ( bising lingkungan tidak lebih dari 60 dB), idealnya pda ruangan kedap suara. Sebagai sumber bunyi sederhana dapat
5

digunakan tepuk tangan, tambur, bola plastik berisi pasir, remasan kertas minyak, bel, terompet karet, mainanyang mempunyai bunyi frekuensi tinggi,dll. Sumber bunyi dikalibrasi frekuensi dan intensitasnya. Bila tersedia bisa dipakai alat bantu pabrik seperti baby reactometer, neometer, viena tone (frekuensi 3000 Hz dengan intensits 70,80,90, dan 100 dB) Dinilai dari kemampuan anak memberikan respon terhadap sumber bunyi tersebut. Behavioral Reflez Audiometry Bersifat refleks sebagai reaksi terhadap stimulus bunyi. Yang diamati : Mengejapkan mata (auropalpebra reflex) Melebarkan mata (eye widening) Mengerutkan wajah (grimacing) Berhenti menyusu (cessation reflex) Denyut jantung meningkat Refleks Moro

auropalpebra reflex dan Moro rentan terhadap efek habituasi artinya bila bayi diberikan stimulus berulang-ulang bayi menjadi bosan sehingga tidak memberikan respon walaupun dapt mendengar. Stimulus dengan intensistas sekitar 65-80 dBHL diberikan loudspeakeri, jadi merupakan metode sound feild atau dikenal jug sebagai Free field test. Juga dapat diberikan noisemakeriyang dpat dipili intensitasnya. Pemeriksaan ini tidak dapat menentukan ambang dengar. Bila mengharapkan refleks Moro dengan stimulus bunyi yang keras sebaikanya dilakukan pada akhir karena bayi akan terkejut dan menangis, mengganggu observsi selanjutnya. Behavioral Response Audiometry Pada bayi normal usia 5-6 bulan stimulus akustik akan menghasilkan pola respons khas berupa menoleh atau menggerkan kepala ke arah sumber bunyi diluar lapangan pandang. Awalnya gerakan kepala hanya pada bidang horizontal, dan dengan bertambahnya usia bayi dapat melokalisir sumber bunyi dari arah bawah. Selanjutnya bayi mampu mencari sumber bunyi dari bagian atas. Pada bayi normal kemampuan melokalisir sumber bunyi dari segala arah akan tercapai pada usia 13-16 bulan. Tekniknya Tes Distraksi
6

Bayi dipangku ibu atau pengasuh. Diperlukan 2 orang pemeriksa, pemeriksa 1 bertugas untuk menjaga kosentrasi bayi, misalnya dengan memperlihatkan mainan yang tidak terlalu menarik perhatian; selain memperhatikan respon bayi. Pemeriksa 2 berperan memberika stimulus bunyi, misalnya dengan audiometer yang terhubung dengan pengeras suara. Respon terhadap stimulus bunyi adalah gerakan bola mata atau menoleh kearah sumber. Bila tidak ada respon terhadap stimulus bunyi, pemeriksaan diulang sekali lagi. Kalau dalam 1 minggu tetap tidak ada respon lakukan pemeriksaan audiologik lanjtan yang lebih lengkap. Visual Reinforcement Audiomety (VRA) Dapat pada bayi usia 4-7 bulan dimana kontrol neuromotor berupa kemampuan mencari sumber bunyi sudah berkembang. Pada mas ini respon unconditioned beralih menjadi respon conditioned. Pemeriksaan dikenal sebagai VRA. Stimulus bunyi diberikan bersamaan dengan stimulus visual, bayi akan memberikan respon orientasi atau melokalisir bunyi dengan cara menoleh ke arah sumber bunyi. Dengan intensitas yang sama diberikan stimulus bunyi saja (tanpa stimulus visual). Bila bayi memberi respons diberikan hadiah berupa stimulus visual. Pda tes VRA juga diperlukan 2 orang pemeriksa. Pemeriksaan ini dapat menentukan ambang dengar, namun karena stimulus diberikan melalu pengeras suara maka respon yang terjadi merupakan tajam pendengaran pad telinga yang lebih baik.

2. TIMPANOMETRI

Pada tahun 1946, Otto Metz secara sistematis mengevaluasi akustik imitans dari telinga normal dan abnormal. Metz menerangkan dengan jelas perubahan-perubahan akustik imitans yang dihubungkan dengan gangguan-gangguan di telinga tengah. Pengembangan alat

elektroakustik sederhana oleh Terkildsen dan Scott-Nielson pada tahun 1960 telah memberikan banyak kemajuan, sehingga alat pengukur ini dapat digunakan dengan mudah di klinik. Selanjutnya pada awal 1970, pengukuran imitans mulai dimasukkan ke dalam

rangkaian tes audiometri rutin.(Hidayat,2009) Istilah akustik imitans digunakan untuk merujuk kepada baik masuknya akustik (Kemudahan dengan yang mana energi mengalir melalui suatu sistem) atau impedansi akustik (perlawanan total terhadap aliran energi udara). Pengukuran akustik imitans

digunakan secara klinis baik sebagai alat screening dan diagnostik untuk identifikasi dan klasifikasi gangguan perifer (khususnya telinga tengah) dan sentral dan dapat digunakan
7

sebagai alat untuk memperkirakan sensitivitas pendengaran secara obyektif. Pengukuran akustik imitans yang paling sering digunakan secara klinis termasuk timpanometri dan pengukuran reflex stapedial. Timpanometri mengukur akustik imitans di dalam kanal telinga sebagai fungsi dari variasi dalam tekanan udara.(Cummings,2005) Karakteristik imitansi (impedansi dan/atau masuk) dari sistem telinga tengah dapat disimpulkan secara obyektif dengan teknik elektropsikologi cepat dan noninvasif dan kemudian terkait dengan pola yang sudah dikenal baik untuk berbagai temuan jenis lesi telinga tengah. Tympanometry adalah rekaman terus-menerus impedansi telinga tengah sebagaimana tekanan udara di kanal telinga

secara sistematis meningkat atau menurun. Awalnya di pengujian, volume saluran telinga diperkirakan. Jika melebihi 2 cm3, kemungkinan perforasi dari membran timpani harus dipertimbangkan. dengan impedansi Sebuah rendah (masuk sistem tinggi) lebih telinga mudah tengah menerima

energi akustik, sedangkan telinga tengah dengan impedansi tinggi (masuk rendah) cenderung untuk menolak energi akustik. Dalam timpanogram itu, pemenuhan statis (kekakuan yang resiprokal) dari komponen telinga tengah diplot sebagai fungsi dari tekanan dalam saluran telinga.(Snow,2002) Pada pemeriksaan audiometri impedans diperiksa kelenturan membrane timpani dengan tekanan tertentu pada meatus akustikus eksterna. (Soepardi,2007) Didapatkan istilah: a. Timpanometri, yaitu untuk mengetahui keadaan dalam kavum timpani. Misalnya ada cairan, gangguan rangkaian tulang pendengaran (ossicular chain), kekakuan membrane timpani dan membran timpani yang sangat lentur. b. Fungsi tuba Eustachius (Eustachian tube function), untuk mengetahui tuba Eustachius terbuka atau tertutup. c. Refleks stapedius. Pada telinga normal, refleks stapedius muncul pada rangsangan 70-80 dB di atas ambang dengar. (Soepardi,2007) Pada lesi di koklea, ambang rangsang refleks stapedius menurun, sedangkan pada lesi di retrokoklea, ambang itu naik. (Soepardi,2007) Audiometri hambatan telah dianggap semakin penting artinya dalam rangkaian pemeriksaan audiologi. Timpanometri merupakan alat pengukur tak langsung dari kelenturan (gerakan) membrana timpani dan sistem osikular dalam berbagai kondisi tekanan positif, normal, atau negatif. Energi akustik tinggi dihantarkan pada telinga melalui suatu tabung tersumbat; sebagian diabsorpsi dan sisanya dipantulkan kembali ke kanalis dan dikumpulkan
8

oleh saluran kedua dari tabung tersebut. Bila telinga terisi cairan, atau bila gendang telinga menebal, atau sistem osikular menjadi kaku, maka energi yang dipantulkan akan lebih besar dari telinga normal. Dengan demikian jumlah energi yang dipantulkan makin setara dengan energi insiden. Hubungan ini digunakan sebagai sarana pengukur kelenturan.(Adams,1997)

Gambar 6. Timpanometer(Grason,2010)

Timpanometer adalah alat yang digunakan dalam pemeriksaan timpanometri. Pada dasarnya alat pengukur impedans terdiri dari 4 bagian yang semuanya dihubungkan ke liang telinga tengah oleh sebuah alat kedap suara, sebagai berikut: A. Oscilator : Alat yang menghasilkan/memproduksi bunyi/nada bolak-balik (biasanya 220 Hz), suara yang dihasilkan tersebut masuk ke earphone dan diteruskan ke liang telinga. B. Sebuah mikrofon dan meter pencatat sound pressure level dalam liang telinga. C. Sebuah pompa udara dan manometer yang dikalibrasi dalam milimeter air (-600 mmH2O s.d +1.200 mmH2O). Suatu mekanisme untuk mengubah dan mengukur tekanan udara dalam liang telinga D. Compliancemeter : untuk menilai bunyi yang diteruskan melalui mikrofon.(Khoriyatul,2010 dan Hidayat,2009)

Gambar 7.Skema Alat yang Digunakan untuk Pemeriksaan Timpanometri (Hidayat,2009)

Energi akustik tinggi dihantarkan pada telinga melalui suatu tabung bersumbat, sebagian diabsorbsi dan sisanya dipantulkan kembali ke kanalis dan dikumpulkan oleh saluran dari kedua tabung tersebut.(Khoriyatul,2009) Pemeriksaan ini diperlukan untuk menilai kondisi telinga tengah. Gambaran timpanometri yang abnormal (adanya cairan atau tekanan negatif di telinga tengah) merupakan petunjuk adanya gangguan pendengaran konduktif.(Soepardi,2007)

I.

CARA PEMERIKSAAN Probe, setelah dipasangi tip yang sesuai, dimasukkan ke dalam liang telinga

sedemikian rupa sehingga tertutup dengan ketat. Mula-mula ke dalam liang telinga yang tertutup cepat diberikan tekanan 200 mmH2O melalui manometer. Membrana timpani dan untaian tulang-tulang pendengaran akan mengalami tekanan dan terjadi kekakuan sedemikian rupa sehingga tak ada energi bunyi yang dapat diserap melalui jalur ini ke dalam koklea. Dengan kata lain, jumlah energi bunyi yang dipantulkan kembali ke dalam liang telinga luar akan bertambah.(Sedjawidada,1978) Tekanan kemudian diturunkan sampai titik di mana energi bunyi diserap dalam jumlah tertinggi; keadaan ini menyatakan membran timpani dan untaian tulang pendengaran dalam compliance yang maksimal. Pada saat compliance maksimal ini dicapai, tekanan udara dalam rongga telinga tengah sama dengan tekanan udara dalam liang telinga luar. Jadi tekanan dalam rongga telinga tengah diukur secara tak langsung.(Sedjawidada,1978)
10

Tekanan dalam liang telinga luar kemudian diturunkan lagi sampai -400 mmH2O. Dengan demikian akan terjadi lagi kekakuan dari membrana timpani dan untaian tulangtulang pendengaran, sehingga tak ada bunyi yang diserap, dan energi bunyi yang dipantulkan akan meningkat lagi.(Sedjawidada,1978) Timpanometri merupakan salah satu dari 3 pengukuran imitans yang banyak digunakan dalam menilai fungsi telinga tengah secara klinis, di samping imitans statik dan ambang refleks akustik.(Hidayat,2009)

Cara Kerja Impedans Meter Cara kerja timpanometri adalah alat pemeriksaan (probe) yang dimasukkan ke dalam liang telinga memancarkan sebuah nada dengan frekuensi 220 Hz. Alat lainnya mendeteksi respon dari membran timpani terhadap nada tersebut.(Hidayat,2009) Secara bersamaan, probe yang menutupi liang telinga menghadirkan berbagai jenis tekanan udara. Pertama positif, kemudian negatif ke dalam liang telinga. Jumlah energi yang dipancarkan berhubungan langsung dengan compliance. Compliance menunjukkan jumlah mobilitas di telinga tengah. Sebagai contoh, lebih banyak energi yang kembali ke alat pemeriksaan, lebih sedikit energi yang diterima oleh membran timpani. Hal ini

menggambarkan suatu compliance yang rendah. Compliance yang rendah menunjukkan kekakuan atau obstruksi pada telinga tengah. Data-data yang didapat membentuk sebuah gambar 2 dimensi pengukuran mobilitas membran timpani. Pada telinga normal, kurva yang timbul menyerupai gambaran lonceng.(Hidayat,2009) Penghantaran bunyi melalui telinga tengah akan maksimal bila tekanan udara sama pada kedua sisi membran timpani. Pada telinga yang normal, penghantaran maksimum terjadi pada atau mendekati tekanan atmosfir. Itulah sebabnya ketika tekanan udara di dalam liang telinga sama dengan tekanan udara di dalam kavum timpani, imitans dari sistem getaran telinga tengah normal akan berada pada puncak optimal dan aliran energi yang melalui sistem ini akan maksimal. Tekanan telinga tengah dinilai dengan bermacam-macam tekanan pada liang telinga yang ditutup probe sampai sound pressure level (SPL) berada pada titik minimum. Hal ini menggambarkan penghantaran bunyi yang maksimum melalui telinga tengah. Tetapi bila tekanan udara dalam salah satu liang telinga lebih dari (tekanan positif) atau kurang dari (tekanan negatif) tekanan dalam kavum timpani, imitans sistem akan berubah dan aliran energi berkurang. Dalam sistem yang normal, begitu tekanan udara berubah sedikit di bawah atau di atas dari tekanan udara yang memproduksi imitans maksimum, aliran energi akan menurun dengan cepat sampai nilai minimum.(Hidayat,2009)
11

Pada tekanan yang bervariasi di atas atau di bawah titik maksimum, SPL nada pemeriksaan di dalam liang telinga bertambah, menggambarkan sebuah penurunan dalam penghantaran bunyi yang melalui telinga tengah.(Hidayat,2009)

II. INTERPRETASI

Timpanogram adalah suatu penyajian berbentuk grafik dari kelenturan relative sistem timpanoosikular sementara tekanan udara liang telinga diubah-ubah. Kelenturan maksimal diperoleh pada tekanan udara normal, dan berkurang jika tekanan udara ditingkatkan atau diturunkan. Individu dengan pendengaran normal atau dengan gangguan sensoneural akan memperlihatkan sistem timpani-osikular yang normal.(Adams,1997) Liden (1969) dan Jerger (1970) mengembangkan suatu klasifikasi timpanogram. Tipe-tipe klasifikasi yang diilustrasikan adalah sebagai berikut(Adams,1997): 1. Tipe A terdapat pada fungsi telinga tengah yang normal. mempunyai bentuk khas, dengan puncak imitans berada pada titik 0 daPa dan penurunan imitans yang tajam dari titik 0 ke arah negatif atau positif. Kelenturan maksimal terjadi pada atau dekat tekanan udara sekitar, memberi kesan tekanan udara telinga tengah yang normal.

Gambar 8.Timpanogram Normal(Hidayat,2009)

2. Tipe As. Terdapat pada otosklerosis dan keadaan membran timpani yang berparut.

12

Timpanogram kelihatan seperti tipe A (normal), di mana puncak berada atau dekat titik 0 daPa, tapi dengan ketinggian puncak yang secara signifikan berkurang. Huruf s di belakang A berarti stiffness atau shallowness.

Kelenturan maksimal terjadi pada atau dekat tekanan udara sekitar, tapi kelenturan lebih rendah daripada tipe A. Fiksasi atau kekauan sistem osikular seringkali dihubungkan dengan tipe As.

Gambar 9.Timpanogram Tipe As(Hidayat,2009) 3. Tipe Ad. Terdapat pada keadaan membran timpani yang flaksid atau diskontinuitas (kadangkadang sebagian) dari tulang-tulang pendengaran. Timpanogram kelihatan seperti tipe A (normal), tetapi dengan puncak lebih tinggi secara signifikan dibandingkan normal. Huruf d di belakang A berarti deep atau discontinuity. Kelenturan maksimum yang sangat tinggi terjadi pada tekanan udara sekitar, dengan peningkatan kelenturan yang amat cepat saat tekanan diturunkan mencapai tekanan udara sekitar normal. Tipe Ad dikaitkan dengan diskontinuitas sitem osikular atau suatu membrana timpani mono metrik.

13

Gambar 10.Timpanogram Tipe Ad(Hidayat,2009)

4. Tipe B Timpanogram tidak memiliki puncak melainkan pola cenderung mendatar, atau sedikit membulat yang paling sering dikaitkan dengan cairan di telinga tengah (kavum timpani), misalnya pada otitis media efusi. ECV dalam batas normal, terdapat sedikit atau tidak ada mobilitas pada telinga tengah. Bila tidak ada puncak tetapi ECV > normal, ini menunjukkan adanya perforasi pada membran timpani.

Gambar 11.Timpanogram Tipe B(Hidayat,2009)

5. Tipe C Terdapat pada keadaan membran timpani yang retraksi dan malfungsi dari tuba Eustachius.

14

Tekanan telinga tengah dengan puncaknya di wilayah tekanan negatif di luar -150 mm H2O indikatif ventilasi telinga tengah miskin karena tabung estachius disfungsi. Pola timpanometrik, dalam kombinasi dengan pola audiogram, ijin diferensiasi antara dan klasifikasi gangguan telinga tengah.

Gambar 12.Timpanogram Tipe C(Hidayat,2009)

Suatu timpanogram berbentuk huruf W dihubungkan dengan parut atrofik pada membrana timpani atau dapat pula suatu adhesi telinga tengah, namun biasanya membutuhkan nada dengan frekuensi yang lebih tinggi sebelum dapat

didemonstrasikan.(Snow,2002 dan Hidayat,2009)

3. AUDIOMETRI BERMAIN (PLAY AUDIOMETRY) Seperti namanya, Audiometri Bermain adalah pemeriksaan Audiometri Nada Murni yang dilakukan dengan cara bermain. Umumnya anak diminta untuk merespons bunyi yang diberikan dengan memainkan sebuah permainan, misalnya memasukan kelereng kedalam lubang atau menyusun mainan tumpukan, atau berbagai macam permainan lainnya yang bisa dimainkan berulang. Pemeriksaan ini berlangsung kira-kira 30-60 menit Adalah tes yang dilakukan untuk mengetahui ambang dengar dengan memberikan stimulus suara berfrekuensi murni pada telinga yang dites.
15

Frekuensi tes biasanya mulai dari 125Hz sampai dengan 8000Hz. Tes Audiometri Nada Murni bisa dilakukan melalui audiometer yang otomatis ataupun manual, akan tetapi esensi proses pemeriksaannya sama. Headphone/Speaker dipasangkan pada kedua telinga dan kemudian pemeriksaan segera di mulai pada masing-masing telinga, umumnya telinga yang lebih baik mendengarnya akan diperiksa terlebih dahulu. Pemeriksaan dilakukan dengan pertama-tama pemeriksa memberikan stimulus suara pada frekuensi 1kHz pada intensitas atau kekerasan tertentu yang diukur dalam dB (decibell). Jika pasien tidak mendengar, maka intensitas dinaikan secara berkala sampai pasien mampu mendengar suara. Namun, jika pasien sudah mendengar, pemeriksa harus menurunkan intensitas suara dan terus diulang naik turun stimulus suara sampai pasien memberikan respons mendengar yang konstan pada pada suara terkecil yang pasien mampu mendengar. Prosedur diatas diulang untuk frekuensi berikutnya seperti 2kHz, 4KHz, 8kHz, 250Hz dan 500Hz. Setelah selesai dengan telinga satu, selanjutnya pemeriksaan audiometri dilakukan untuk telinga sebelahnya dengan memakai prosedur yang sama seperti di atas. Akurasi Pemeriksaan Audiometri Nada Murni tergantung kepada beberapa hal, diantaranya adalah:

Audiometer atau alat pemeriksaan yang diapakai Pemasangan Headphone/Speaker yang tidak pas Kondisi kekedapan ruang pemeriksaan Pasien tidak dalam kondisi tidak nyaman

4. OTOACOUSTIC EMISSION Tes OAE merupakan tes skrining pendengaran yang mudah dilakukan, merupakan tindakan non invasive tinggal memasukkan probe di liang telinga alat OAE akan memberikan stimulus suara masuk ke liang telinga dan yang diniali adalah ECHO yang muncul dari koklea. Tes OAE hanya memberikan informasi bahwa kondisi sebagian rumah siput : normal, tapi tidak bisa memberikan informasi mengenai ambang dengar (Joint Committee on Infant Hearing, 2007). Emisi Otoacoustic adalah sinyal akustik yang dihasilkan oleh telinga bagian dalam normal, baik dengan tidak adanya stimulasi akustik (emisi spontan) atau sebagai respon
16

terhadap stimulasi akustik (akustik-menimbulkan emisi) atau rangsangan listrik (elektrik menimbulkan emisi). Uji emisi akustik membangkitkan otoacoustic

memungkinkan audiolog untuk memahami bagaimana sel-sel rambut luar telinga dalam bekerja.

Gb. 2 Pemeriksaan Otoacoustic Emissions

Ada tiga jenis uji emisi Otoacoustic (Joint Committee on Infant Hearing, 2007): Produk spontan, transien, dan Distorsi. pengujian Distorsi Produk (DPOAE) di sini. Untuk mendapatkan pengukuran DPOAE, audiolog akan posisi suatu earplug di telinga luar Anda. Rumah bantalan telinga mikrofon dan speaker suara mengukur memancarkan untuk pengukuran DPOAE. Tingkat volume nada disajikan secara berpasangan (f1 dan f2) selama rentang dari rendah ke frekuensi tinggi. Suara memasuki telinga bagian luar, tengah, dan dalam. Mikrofon rekaman mengambil suara-suara kecil kembali dari telinga bagian dalam, dan rata-rata komputer dan proses tanggapan, menampilkan hasilnya pada layar komputer untuk pasien dan audiolog. Emisi Otoacoustic (OAEs) adalah suara diukur dalam saluran telinga eksternal yang mencerminkan pergerakan sel-sel rambut luar di koklea. Energi yang dihasilkan oleh rambut luar motilitas sel berfungsi sebagai penguat dalam koklea, berkontribusi terhadap pendengaran yang lebih baik. Memang, normal sel rambut luar sangat penting untuk fungsi pendengaran yang normal. OAEs diproduksi oleh energi dari motilitas sel rambut luar yang membuat jalan keluar dari koklea melalui telinga tengah, bergetar membran timpani, dan menyebarkan ke dalam saluran telinga eksternal. Meskipun amplifikasi yang dihasilkan oleh gerakan sel rambut luar koklea dalam dapat setinggi 50 dB, energi sisa mencapai saluran telinga emisi otoacoustic biasanya dalam kisaran 0 sampai 15 dB. Dua jenis OAEs dapat diukur secara klinis dengan perangkat yang disetujui FDA. Sementara OAEs membangkitkan (TEOAEs) yang diperoleh dengan sangat singkat (transien) suara, seperti klik atau nada semburan, disajikan pada tingkat intensitas 80 dB SPL. TEOAEs mencerminkan koklea (Sel rambut luar) aktivitas umumnya dicatat selama rentang frekuensi 500 sampai sekitar 4000 Hz. Distorsi produk OAEs (DPOAEs) yang menimbulkan dengan set dari dua nada murni frekuensi, f disingkat OAE atau pengujian emisi otoacoustic adalah rekaman suara yang telinga memproduksi sendiri. Otoacoustic emisi pertama kali dilaporkan oleh Kemp pada

17

tahun 1978. Mereka tampaknya dihasilkan oleh unsur-unsur motil dalam sel-sel rambut koklea luar. Ada 2 jenis emisi otoacoustic dalam penggunaan klinis (Joint Committee on Infant Hearing, 2007):

Emisi otoacoustic Transient (TOAEs) atau transient emisi otoacoustic membangkitkan (TEOAEs) - Suara yang dipancarkan dalam menanggapi rangsangan akustik durasi yang sangat singkat, biasanya klik tapi bisa nada semburan

Emisi produk Distorsi otoacoustic (DPOAEs) - Suara yang dipancarkan dalam menanggapi nada simultan 2 frekuensi yang berbeda OAE yang sebagian dapat ditekan terpusat melalui kompleks olivary unggul (Joint

Committee on Infant Hearing, 2007). Akson dari bundel olivocochlear lateral dan medial memperpanjang dari zaitun unggul dan meninggalkan batang otak sebagai komponen ventral ke saraf vestibular rendah. Mereka bergabung dengan saraf koklea sebagai anastemosis vestibulocochlear Oort itu. Akson dari sinapsis bundel lateralis dengan neuron aferen olivocochlear dari koklea. Akson dari bundel olivocochlear medial mengakhiri dasar badan sel dari sel-sel rambut luar. Hal ini umumnya percaya bahwa serabut eferen medial melawan efek memperkuat sel-sel rambut luar. Hal ini mungkin dimediasi oleh asetilkolin. ( Kemp, 1998) OAEs diukur dengan menghadirkan serangkaian suara ke telinga melalui probe yang dimasukkan ke dalam saluran telinga (Joint Committee on Infant Hearing, 2007). Probe berisi pengeras suara yang menghasilkan suara dan mikrofon yang mengukur OAEs yang dihasilkan yang dihasilkan di koklea dan ditularkan melalui telinga tengah ke liang telinga luar. Suara yang dihasilkan yang diambil oleh mikrofon digital dan diproses menggunakan metodologi sinyal rata-rata. Untuk mendapatkan OAE satu kebutuhan kanal telinga luar terhalang, tidak adanya patologi yang signifikan telinga tengah, dan fungsi sel rambut luar koklea.

Perangkat OAE digunakan di sebagian besar klinik biasanya memeriksa frekuensi 5-10 dan melaporkan apakah rasio sinyal / noise melebihi batas yang telah ditetapkan, di mana ini menunjukkan bahwa telinga adalah pendengarannya baik atau tidak dengan hasil suara "go / no-go". jenis output ini sering membantu dalam menentukan apakah ada masalah
18

pendengaran - orang yang pendengarannya baik pada semua frekuensi tidak mungkin memiliki sesuatu yang serius yang salah dengan telinga dalam mereka. Itu OAE yang cepat dan tidak mengganggu untuk pasien. Hambatannya penggunaan Otoacoustic Emission adalah lubang telinga harus seratus persen bersih dan telinga tengah normal (Johnson, 2008). Bayi baru lahir hambatannya adalah selain lubang telinga relative masih sempit, kadang-kadang telinga belum seratus persen bersih dari cairan saat masih didalam kandungan ibu. Apabila hasil tes refer , masih perlu dilakukan re-evaluasi usia 3 bulan (sebelum usia 6 bulan) dan kalau masih refer perlu dilakukan tes lanjutan yang disebut Auditory Brainstem Response (ABR ) guna kepastian ambang dengarnya (Ber, 2011).

Rekomendasi Sebaiknya melakukan deteksi gangguan pendengaran sedini mungkin dengan menggunakan Otoacoustic Emissions, sehingga rencana pemberian terapi yang sesuai dapat diberikan pada anak, sehingga dapat membantu mengoptimalkan pertumbuhan dan perkembangan anak. Manfaatnya Memonitor efek negatif dari pengobatan dari obat ototoksik Diagnosis neuropati auditorik Membantu proses pemilihan ABD Skrining pemaparan bising (noise induced hearing loss) dan sebagai pemeriksaan penunjang pada kasus yang berkaitan dengan gangguan koklea

5.

BRAINSTEM EVOKE RESPONSE AUDIOMETRI (BERA) Brainstem Evoke Response Audiometri (BERA) merupakan tes neurologik untuk

fungsi pendengaran batang otak terhadap rangsangan suara (click). Pertama kali diuraikan oleh Jewett dan Williston pada tahun 1971, BERA merupakan aplikasi yang paling umum digunakan untuk menilai respon yang dibangkitkan oleh rangsangan suara. Administrasi dan pelaksanaan tes ini biasanya oleh para ahli audiologi. Artikel ini memberikan gambaran dari tes tersebut dan penggunaannya yang paling umum. Untuk tujuan kejelasan dan untuk mempersingkat tinjauan, beberapa teknik BERA khusus dan berbagai hal lainnya yang berkaitan dengan teknik telah dihilangkan.3 A. Fisiologi BERA
19

Berbagai kondisi yang dianjurkan untuk pemeriksaan BERA antara lain bayi baru lahir untuk mengantisipasi gangguan perkembangan bicara/bahasa. Jika ada anak yang mengalami gangguan atau lambat dalam berbicara, mungkin salah satu sebabnya karena anak tersebut tidak mampu menerima rangsangan suara karena adanya gangguan di telinga.2 BERA juga dapat dimanfaatkan untuk menentukan sumber gangguan pendengaran apakah di cochlea atau retro choclearis, mengevaluasi brainstem (batang otak), serta menentukan apakah gangguan pendengaran disebabkan karena psikologis atau fisik. Pemeriksaan ini relatif aman, tidak nyeri, dan tidak ada efek samping, sehingga bisa juga dimanfaatkan untuk screening medical check up.2 BERA mengarah pada pembangkitan potensial yang ditimbulkan dengan suara singkat atau nada khusus yang ditransmisikan dari transduser akustik dengan menggunakan earphone atau headphone (headset). Bentuk gelombang yang ditimbulkan dari respon tersebut dinilai dengan menggunakan elektrode permukaan yang biasannya diletakkan pada bagian vertex kulit kepala dan pada lobus telinga. Pencatatan rata-rata grafiknya diambil berdasarkan panjang gelombang/amplitudo (microvoltage) dalam waktu (millisecond), mirip dengan EEG. Puncak dari gelombang yang timbul ditandai dengan I-VII. Bentuk gelombang tersebut normalnya muncul dalam periode waktu 10 millisecond setelah rangsangan suara (click) pada intensitas tinggi (70-90 dB tingkat pendengaran normal/normal hearing level [nHL]).3 Meskipun BERA memberikan informasi mengenai fungsi dan sensitivitas pendengaran, namun tidak merupakan pengganti untuk evaluasi pendengaran formal, dan hasil yang didapat harus dapat dihubungkan dengan hasil audiometri yang biasa digunakan, jika tersedia.3 Brainstem Evoke Response Audiometri (BERA) biasanya menggunakan rangsangan suara klik yang menghasilkan respon dari regio basilar cochlea. Sinyalnya berjalan melalui jalur pendengaran/auditori pathway dari kompleks inti cochlear, proksimal ke colliculus inferior. Gelombang BERA I dan II berkaitan dengan potensial aksi yang benar. Gelombang selanjutnya mungkin menggambarkan aktivitas postsinaptik pada pusat auditori batang otak utama that secara bersamaan menimbulkan bentuk gelombang puncak dan palung. Puncak positif dari bentuk gelombang menunjukkan aktivitas aferen kombinasi (dan kemungkinan juga eferen) dari jalur axonal pada batang otak auditory.3

20

Di Ameriksa Serikat, bentuk gelombang biasanya di plot dengan elektroda pada vertex dengan amplifier tegangan input positif., sehingga menimbulkan gelombang puncak pada I, III, dan V. Di negara-negara lainnya, gelombangnya di plot dengan tegangan negatif.3 Reaksi yang timbul sepanjang jaras-jaras saraf pendengaran dapat dideteksi berdasarkan waktu yang dibutuhkan (satuan milidetik) mulai dari saat pemberian impuls sampai menimbulkan reaksi dalam bentuk gelombang. Gelombang yang terjadi sebenarnya ada 7 buah, namun yang penting dicatat adalah gelombang I, III, dan V.1

GAMBAR YANG MENUNJUKKAN PENEMPATAN BERA ELECTRODES B. Komponen Bentuk Gelombang Gelombang I: Respon gelombang BERA I merupakan gambaran yang luas dari potensial aksi saraf auditori gabungan pada bagian distal dari nervus cranialis (CN) VIII. Respo tersebut dipercaya berasal dari aktivitas aferen dari serabut saraf CN VIII (neuron urutan pertama) saat meninggalkan cochlea dan masuk ke canalis auditori internal. Gelombang II: gelombang BERA II ditimbulkan oleh nervus VIII proksimal saat memasuki batang otak. Gelombang III: gelombang BERA III muncul dari aktivitas aktivitias saraf urutan kedua arises from (diluar CN VIII) di dalam atau di dekat nukleus cochlearis. Literatur menyatakan bahwa gelombang III ditimbulkan pada bagian caudal dari pons auditori. Nukleus cochlearis mengandung hampir 100,000 neuron, kebanykan dipersarafi oleh sembilan serabut saraf.
21

Gelombang IV: gelombang BERA IV, yang sering memiliki puncak yang sama dengan gelombang V, diperkirakan muncul dari neuron urutan ketiga pontine yang kebanyakan terletak pada kompleks olivary superior, tetapi kontribusi tambahan untuk terbentuknya gelombang IV dapat datang dari nukleus cochlearis dan nukleus dari lemniskus lateral. Gelombang V: pembentukan gelombang V kemungkinan merupakan dari aktivitas dari struktur auditori anatomik multipel. Gelombang BERA V merupakan komponen yang paling sering di analisa pada aplikasi klinis BERA. Meskipun terdapat beberapa database mengenai hal yang tepat dalam pembentukan gelombang V, gelombang V dipercaya berasal dari sekitar colliculus inferior. Aktivitas neuron urutan kedua mungkin secara sekunder mempengaruhi beberapa hal dalam pembentukan gelombang V. Colliculus inferior merupakan sebuah struktur yang komplex, dengan lebih dari 99% akson dari regio auditori batang otak bawah melewati lemniskus lateral ke colliculus inferior. Gelombang VI dan VII: Gelombang VI dan VII dianggap berasal dari thalamus (medial geniculate body), tetapi tempat pembentukan sebenarnya masih diragukan.3 C. Evaluasi Respon Pendengaran/Auditori Batang Otak Dalam hal patologi retrocochlear, banyak faktor-faktor yang dapat mempengaruhi hasil pemeriksaan BERA, termasuk derajat kehilangan pendengaran sensorineural, kehilangan pendengaran asymmetris, batasan pengujian, dan faktor-faktor pasien lainnya. Pengaruh ini dapat terjadi saat melakukan pemeriksaan maupun saat menganalisa hasil pemeriksaan BERA.3 Penemuan yang menandakan adanya patologi retrocochlear pathology dapat meliputi satu atau lebih dari tanda berikut ini:

Perbedaan latensi gelombang V interaural absolut (IT5) memanjang Interval antar puncak gelombang I-V interaural - memanajang Latensi absolut dari gelombang V memanjang dibandingkan dengan data normatif Latensi absolut dan latensi interval antar puncak gelombang I-III, I-V, III-V memanjang dibandingkan dengan data normatif Tidak adanya respon auditori batang otak pada telinga yang dilakukan pemeriksaan.3

22

Secara umum, pemeriksaan BERA menujukkan sensitivitas lebih dari 90% dan spesifisitas mendekati 70-90%.3 D. Sebagai screening pendengaran bayi yang baru Lahir Teknologi Brainstem Evoke Response Audiometri (BERA) telah digunakan untuk menguji bayi yang baru lahir sejak 15 tahun yang lalu. Sedikitnya 1 dari setiap 1000 anak lahir tuli. Banyak lainnya yang lahir dengan derajat penurunan pendengaran yang tidak terlalu parah, sedangkan lainnya dapat mengalami kehilangan pendengaran selama masa kanak-kanak awal.3 Gangguan pendengaran dapat terjadi karena faktor bawaan (sejak lahir) atau didapat (gangguan pendengaran yang terjadi setelah lahir). Gangguan pendengaran bawaan merupakan salah satu kelainan bawaan yang angka kejadiannya cukup tinggi di antara kelainan bawaan lainnya, yaitu sekitar 1 - 3 per 1.000 kelahiran. Angka ini meningkat pada kelompok bayi yang mempunyai risiko, diperkirakan 80 - 90% bayi dengan gangguan pendengaran menetap mempunyai kelainan dari sejak usia neonatal (0-28 hari). Oleh karena itu, sebuah komite yang menangani masalah pendengaran pada bayi, The Joint Committee on Infant Hearing (JCIH) di Amerika dan American Academy of Pediatric merekomendasikan agar fungsi pendengaran dan ketulian pada setiap bayi sudah dapat dipastikan saat usia 3 bulan, dan bayi yang tuli mendapat penanganan yang sesuai mulai usia 6 bulan, sehingga diharapkan pada usia 3 tahun mereka mempunyai pola bicara yang tidak jauh berbeda dengan anak- anak yang pendengarannya normal.4 Berdasarakan sejarah, hanya bayi yang memiliki 1 atau lebih kriteria resiko tinggi yang di uji. Screening pendengaran universal telah direkomendasikan karena sekitar 50% dari bayi yang kemudian teridentifikasi mengalami kehilangan pendengaran karena tidak dilakukan pengujian, berhubung pengujian hanya dilakukan pada kelompok yang beresiko tinggi saja. Sebelumnya, rumah sakit di Amerika Serikat telah mengimplikasikan program screening pendengaran pada bayi yang baru lahir. Program teresbut dapat dijalankan karena adanya kombinasi dari kemajuan teknologi dalam metode pengujian BERA dan oto acoustic emissions (OAE) dan ketersediaan peralatannya, dimana dapat memberikan evaluasi yang akurat dan dengan biaya yang efektif, pada bayi-bayi yang baru lahir.3

23

OAE dan BERA merupakan pemeriksaan yang efekitf, tidak invasif, tidak menyakitkan, mempunyai sensitivitas dan spesifisitas yang tinggi serta dapat dilakukan pada bayi berusia mulai 24 jam, sehingga dapat dilakukan di rumah sakit sebelum bayi pulang. Bila dilakukan secara bersama, kedua pemeriksaan ini akan memberikan informasi yang saling melengkapi tentang pendengaran. Hasil yang baik dari pemeriksaan tersebut harus diulang pada usia 1 - 3 bulan bila bayi mempunyai faktor risiko untuk gangguan pendengaran. Dan selama itu juga orang tua harus mencatat setiap gangguan kesehatan yang mungkin menyebabkan ketulian seperti campak, gondongan (parotitis), kejang demam, epilepsi, trauma kepala, keluar cairan dari telinga, pilek yang sering berulang serta penggunaan obat-obatan.4 Beberapa uji coba klinis telah menunjukkan pengujian automated auditory brainstem response (AABR) (misalnya, Algo-1 Plus) sebagai alat screening yang efektif dalam mengevaluasi pendengaran pada bayi yang baru lahir, dengan sensitivitas sebesar 100% dan spesifisitas sebesar 96-98%.3 Saat digunakan sebagai ambang untuk menyaring pendengaran normal, setiap telinga dapat dievaluasi secara terpisah, dengan intensitas rangsangan yang diberikan sebesar 35-40 dB nHL. BERA yang dirangsang oleh suara kllik sangat berhubungan dengan sensitivitas pendengaran dalam kisaran frekuensi dari 1000-4000 Hz. Tes AABRs untuk melihat ada atau tidaknya gelombang V pada tingkat rangsangan yang ringan. Tidak dibutuhkan interpretasi oleh operator. AABR dapat digunakan dalam kamar perawatan/bangsal dan selama terapi oksigen tanpa gangguan dari suara lingkungan.3 The 2000 Joint Committee on Infant Hearing telah merekomendasikan bahwa bayi yang memiliki paling kurang 1 dari indikator resiko berikut ini untuk terjadinya kehilangan pendengaran progresif atau yang onset tertunda yang meskipun telah melewati screening pendengaran, sebaiknya mendapat monitor audiologik setiap 6 bulan sampai usia 3 tahun:

Adanya kekhawatiran keluarga atau pihak yang merawat mengenai pendengaran, berbicara, bahasa, dan/atau kelambatan berkembang

Riwayat keluarga adanya kehilangan pendengaran permanen pada masa kanak-kanak Adanya Stigmata atau penemuan lainnya yang berkaitan dengan sindom yang dikenal meliputi kehilangan pendengaran konduktif atau sensorineural atau disfungsi tuba eustachius
24

Infeksi post natal yang berkaitan dengan kehilangan pendengaran sensorineural, termasuk meningitis bakterial

Infeksi dalam uterus seperti cytomegalovirus, herpes, rubella, syphilis, dan toxoplasmosis

Indikator neonatal, khususnya hyperbilirubinemia pada kadar serum yang membutuhkan transfusi penggantian, hipertensi pulmonal persisten pada bayi yang berubungan penggunaan dengan ventilasi mekanik, membrane kondisi-kondisi oxygenation yang membutuhkan (ECMO), displasia

extracorporeal

bronchopulmonal, infeksi cytomegalovirus, dan anatomi craniofacial (Lieu dan Champion baru-baru ini telah mengkonfirmasi hasil-hasil ini.)

Sindroma yang berkaitan dengan kehilangan pendengaran progresif, seperti neurofibromatosis, osteopetrosis, dan Usher syndrome

Kelainan neurodegenerative, seperti Hunter syndrome, atau neuropati motorik sensorik, seperti Friedreich ataxia dan Charcot-Marie-Tooth syndrome

Trauma kepala Otitis media dengan efusi, berulang atau persisten selama paling kurang 3 bulan Penggunaan obat-obatan ototoksik (aminoglycosida).3,5 ABRs dapat digunakan untuk mendeteksi neuropati auditori atau kelainan konduksi

saraf pada bayi baru lahir. Karena ABRs menggambarkan fungsi saraf pendengaran dan batang otak, bayi-bayi yang baru lahir tersebut dapat memiliki hasil screening BERA yang abnormal walaupun pendengaran perifer normal.3 Bayi-bayi yang tidak lulus screening pendengaran belum tentu memiliki masalah pendengaran. Jika dicurigai adanya masalah pendengaran karena hasil pemeriksaan BERA abnormal, maka dijadwalkan pemeriksaan follow up ambang diagnostik BERA untuk mengetahui status frekuensi pendengaran spesifik. Penilaian frekuensi pendengaran spesifik dapat diperoleh dengan menggunakan stimulasi nada cepat, seperti nada/suara keras.3

25