PEMERIKSAAN FISIK HEAD TO TOE

STANDAR No. Dokumen :

OPERASIONAL No. Revisi :
PROSEDUR
Tanggal Ditetapkan Ditetapkan Oleh :

Pemeriksaan fisik adalah tindakan keperawatan untuk mengkaji bagian tubuh pasien
baik secara lokal atau (head to toe) guna memperoleh informasi/data dari keadaan
PENGERTIAN
pasien secara komprhensif untuk menegakkan suatu diagnosa keperawatan maupun
kedokteran.
 Untuk mencari masalah keperawatan
TUJUAN  Untuk menegakkan / merumuskan diagnose keperawatan/kedokteran
 Untuk membantu proses rencana keperawatan dan pengobatan
1. Pasien baru
KEBIJAKAN 2. Evaluasi perkembangan kondisi pasien
PETUGAS Perawat
- Penlight,
- kartu snelen / gambar-gambar,
- lampu sorot/ senter kecil
- spatel
- speculum hidung
- speculum telinga
PERALATAN
- garputala
- cermin
- stetoskop
- hammer reflex
- meteran
- alat tulis
A. Tahap Pra Interaksi
1. Melakukan verifikasi data sebelumnya bila ada
2. Mencuci tangan
3. Menempatkan alat di dekat pasien dengan benar

B. Tahap Orientasi
1. Memberikan salam
2. Menjelaskan tujuan prosedur tindakan pada keluarga/pasien
3. Menanyakan kesiapan klien sebelum kegiatan dilakukan

C. Tahap Kerja
 Mengatur posisi pasien (sesuaikan dengan daerah yang diperiksa) 
Menempatkan diri di sebelah kanan pasien, bila mungkin

PROSEDUR 1. MELAKUKAN PEMERIKSAAN KULIT RAMBUT DAN KUKU

PELAKSANAAN KULIT:
Tindakan:
 Inspeksi:
Lihat ada/tidak adanya lesi, hiperpigmentasi (warna kehitaman/kecoklatan),
edema, dan distribusi rambut kulit.
 Palpasi:
Di raba dan tentukan turgor kulit elastis atau tidak, tekstur : kasar /halus, suhu :
akral dingin atau hangat.
RAMBUT:
 Inspeksi
Disribusi rambut merata atau tidak, kotor atau tidak, bercabang
 Palpasi
Mudah rontok/tidak, tekstur: kasar/halus
KUKU:
 Inspeksi

1 Created by
Team teaching
 Lihat dan catat mengenai warna (biru: sianosis dan merah; peningkatan hb)
bentuk: clubbing karena hypoxia pada kanker paru, beau’s lines pada penyakit
difisisensi fe/anemia fe
 Palpasi
Catat adanya nyeri tekan, dan hitung berapa detik kapiler refill normal <3 detik
(pada pasien hypoxia lambat s/d 5-15 detik).

2. MELAKUKAN PEMERIKSAAN KEPALA

Melakukan inspeksi dan palpasi daerah kepala dengan seksama
Inspeksi :
 bentuk kepala : mikro, makro atau mesosepal
 simetris / tidak
 Lihat kesimetrisan wajah jika, muka ka.ki berbeda atau misal lebih condong ke
kanan atau ke kiri itu menunjukan ada parese/kelumpuhan
 apakah ada trauma atau benjolan Palpasi :
 Lakukan palpasi ringan dan gerakan rotasi : Apakah ada massa, pembengkakan
dan nyeri tekan

3. MELAKUKAN PEMERIKSAAN MATA.

Inspeksi
a. Kelopak mata : bentuk & adanya kelaianan
 Anjurkan pasien melihat ke depan, bandingkan mata kanan / kiri
 Anjurkan pasien menutup mata : amati bentuk & keadaan kulit kelopak mata,
mis : kemerahan
 Perhatikan adanya dropping / ptosis kelopak mata
 Amati pertumbuhan rambut pada kelopak mata
b. Konjungtiva
 Anjurkan pasien melihat lurus ke depan
 Tarik kelopak mata bagian bawah dengan menggunakan ibu jari
 Minta pasien untuk melihat ke atas, kiri, kanan
 Amati : infeksi / pus (konjungtivitis), warna pucat/anemis
 Normalnya : berwarna merah (tidak pucat)
c. Sclera
 Angkat kelopak mata atas dengan jari kemudian minta pasien untuk melihat
ke bawah
 Normalnya : warna putih
d. Pupil (reflex)
 Ambil pen light kemudian sinari pupil
 Lihat reflex cahaya pada pupil apakah membesar (Midriasis) atau mengecil
(miosis)
 Normal : bulat, sama besar (isokor) diameter kurang lebih 3 mm dan bila
disinari diameternya mengecil.
e. Gerakan Bola mata
 Anjurkn pasien mellihat ke depan
 Amati kedua mata tetap diam atau bergerak spontan (nistagmus) yaitu gerakan
ritmis bola mata, mula-mula lambat bergerak ke satu arah kemudian kembali
ke posisi semula.
 Amati apakah ada salah satu mengalami deviasi
 Amati 6 fungsi otot mata dengan gerakan jari perawat ke 8 arah pada jarak
1530 cm, kemudian beritahu pasien untuk mengikuti gerakan jari. f. Visus
 Siapkan kartu snelen / gambar-gambar dan buku ischihara
 Atur jarak pasien dengan kartu snelen 5 – 6 meter
 Lakukan pemeriksaan ke dua mata secara bergantian
 Normal : 6/6
g. Inspeksi medan pengelihatan:
 Berdirilah didepan pasien
 Kaji kedua mata secara terpisah yaitu dengan menutup mata yang tidak di
periksa
 Beritahu pasien untuk melihat lurus ke depan dan memfokuskan pada satu
titik pandang, misal: pasien disuruh memandang hidung pemeriksa.

1 Created by
Team teaching
  Kemudian ambil benda/ballpoint dan dekatkan kedepan hidung pemeriksa
kemudian tarik atau jauhkan kesamping ka.ki pasien, suruh pasien mengatakan
kapan dan dititik mana benda mulai tidak terlihat (ingat pasien tidak boleh
melirik untuk hasil akurat).
Palpasi kedua bola mata
 Pasien disuruh duduk
 Minta pasien untuk pejamkan mata kemudian raba kedua mata dan tekan secara
ringan untuk mengetahui adanya TIO (tekanan intra okuler) jika ada peningkatan
akan teraba keras (pasien glaucoma/kerusakan dikus optikus), kaji adanya nyeri
tekan.
 Normalnya : lunak kiri dan kanan sama, tidak nyeri

4. MEMERIKSA HIDUNG PASIEN

Inspeksi
a. Hidung bagian luar
 Pemeriksa duduk menghadap pasien
 Amati sisi depan, samping, dan atas : warna & pembengkakan, kesimetrisan
b. Hidung bagian dalam
 Ambil dan lebarkan speculum hidung
 Tempakan speculum pada hidung pasien dan amati bentuk & posisi septum :
normalnya ; lurus, utuh
 Amati rongga hidung ; selaput lender, warna (normalnya; merah muda,lender
tdk berlebihan)
c. Potensi hidung
Tutup salah satu lubang hidung
Letakan cermin dibawah hidung
Anjurkan pasien untuk menghembuskan udara melalui hidung  Amati
kondensasi udara pada cermin.
Palpasi
Apakah ada nyeri tekan, massa

5. MEMERIKSA TELINGA PASIEN

a. Daun telinga
 Inspeksi : simetris atau tidak, warna, ukuran, bentuk, kebersihan, adanya lesy.
 Palpasi: Tekan daun telinga apakah ada respon nyeri, rasakan kelenturan
kartilago.
b. Lubang telinga/ telinga bagian dalam
 Tarik aurikula ke atas dan ke belakang (dewasa) ke bawah (anak-anak)
 Perhatikan adanya serumen, peradangan , perdarahan
 Normal : serumen tidak berbau, warna kuning, merah hitam atau coklat
dengan suatu lapisan seperti getah, konsistensi kental/encer. Didnding telinga
berwarna merah dan tidak nyeri.
c. Membrane tympani
 Perhatikan bentuk, warna
 Normal : putih mutiara, batas membrane terlihat (umbo dan maleus)
d. Fungsi pendengaran Detik
arloji
- Mengatur susasana tenang.
- Pegang sebuah arloji disamping telinga klien.
- Menyuruh klien menyatakan apakah mendengar suara detak arloji
- Memimndahkan arloji secara berlahan-lahan menjauhi. telinga dan suruh pasien
menyatakan tak mendengar lagi.
- Normal : klien masih mendengar sampai jarak 30 cm dari telinga.
Gesekan tangan pada telinga
Tes berbisik
- Mengatur pasien berdiri membelakangi pemeriksa pada jarak 4-6 m
- Mengistruksikan pada klien untuk menutup salah satu telinga yang tidak diperiksa.
- Membisikan suatu bilangan misal “6 atau 5”
- Menyuruh pasien mengulangi apa yang didengar
- Melakukan pemeriksaan telinga yang satu
- Bandingkan kemempuan mendengar telinga ka.ki Ter rinne

1 Created by
Team teaching
 - Pegang garpu tala (GT) pada tangkainya dan pukulkan ketelapak tangan
- Letakkan GT pada prosesus mastoideus klien
- Menganjurkan klien mangatakan pada pemeriksa sewaktu tidak merasakan getaran
- Kemudian angkat GT dengan cepat dan tempatkan didepan lubang telinga luar
jarak 1-2 cm, dengan posisi parallel dengan daun telinga.
- Mengistrusikan pada klien apakah masih mendengara atau tidak. - Mencatat hasil
pemeriksaan
Tes weber
- Pegang garputala pada pangkalnya dan pukulkan ke telapak atau buku jari tangan
yang berlawanan
- Letakan tangkai garu tala yang bergetar di puncak kepala pasien tanyakan kepada
pasien apakah terdengar bunyi.
Tes Swebeck
- Untuk mengetahui membandingkan pendengaran pasien dengan pemeriksa
- Dekatkan GT pada telinga klien kemudian dengan cepat di dekatkan ke telinga
pemeriksa.

Palpasi
Tragus : palpasi adanya nyeri tekan pada tragus.

6. MEMERIKSA MULUT, GIGI DAN FARING PASIEN

Inspeksi
a. Bibir
- Tarik bibir ke arah bawah dan ke atas pada bibir atas
- Perhatikan warna, ulkus, kelaianan congenital, kesimetrisan, sariawan, odem. -
Normal : warna merah muda /merah, lunak, simetris, tidak ada lesi, tidak ada odem.
b. Gigi
- Amati keadaan gigi; jumlah dan bentuk gigi, gigi berlubang, warna, plak, dan
kebersihan gigi
c. Gusi
- Perhatikan keadaan gusi : radang, tumor, berdarah, perubahan warna
- Normal : lembab, warna merah muda
d. Lidah
- Minta klien untuk menjulurkan lidahnya
- Perhatikan keadaan lidah : warna, perdarahan, posisi lidah, lesi,pergerakan &
permukaan
- Normalnya : merah muda, sedikit kasar (permukaan dorsal), basah bergerak secara
bebas.
e. Palatum
- Perhatikan : warna, lesi, kelaian kongenital
f. Tonsil
- Ambil spatel yang telah dibungkusi kasa, tekan lidah pasien ke arah bawah dengan
menggunakan spatel
- Anjurkan klien berkata “ah”
- amati ovula/epiglottis simetris tidak terhadap faring, amati tonsil meradang atau
tidak (tonsillitis/amandel).

7. MELAKUKAN PEMERIKSAAN LEHER

Inspeksi
 Amati mengenai bentuk, warna kulit, jaringan parut
 Amati adanya pembengkakkan kelenjar tirod/gondok, dan adanya massa  Amati
kesimeterisan leher dari depan, belakang dan samping ka,ki.
 Mintalah pasien untuk mengerakkan leher (fleksi-ektensi ka.ki), dan merotasi-
amati apakah bisa dengan mudah dan apa ada respon nyeri.
Palpasi
 Letakkan kedua telapak tangan pada leher klien, suruh pasien menelan dan rasakan
adanya kelenjar tiroid (kaji ukuran, bentuk, permukaanya.)
 Palpasi trachea apakah kedudukkan trachea simetris atau tidak.

8. MELAKUKAN PEMERIKSAAN DADA / THORAKS

1 Created by
Team teaching
 PARU / PULMONALIS
Inspeksi
 Amati kesimetrisan dada ka.ki, amati adanya retraksi interkosta, amati gerkkan
paru.
 Amati klavikula dan scapula simetris atau tidak Palpasi ekspansi paru:
 Berdiri di depan klien dan taruh kedua telapak tangan pemeriksa di dada di bawah
papilla, anjurkan pasien menarik nafas dalam, rasakkan apakah sama paru ki.ka.
 Berdiri deblakang pasien, taruh telapak tangan pada garis bawah scapula/setinggi
costa ke-10, ibu jari ka.ki di dekatkan jangan samapai menempel, dan jari-jari di
regangkan lebih kurang 5 cm dari ibu jari. Suruh pasien kembali menarik nafas
dalam dan amati gerkkan ibu jari ka.ki sama atau tidak.
Palpasi Taktil vremitus posterior dan anterior:
 Meletakkan telapak tangan kanan di belakang dada tepat pada apex paru/stinggi
supra scapula (posisi posterior) .
 Menginstrusikkan pasien untuk mengucapkkan kata “Sembilan-sembilan” (nada
rendah)
 Minta klien untuk mengulangi mengucapkkan kata tersebut, sambil pemeriksa
mengerakkan ke posisi ka.ki kemudian kebawah sampai pada basal paru atau
setinggi vertebra thoraxkal ke-12.
 Bandingkan vremitus pada kedua sisi paru
 Bila fremitus redup minta pasien bicara lebih rendah
 Ulangi/lakukkan pada dada anterior

Perkusi
 Atur pasien dengan posisi supinasi
 Untuk perkusi anterior dimulai batas clavikula lalu kebawah sampai intercosta 5
tentukkan batas paru ka.ki (bunyi paru normal : sonor seluruh lapang paru, batas
paru hepar dan jantung: redup)
 Jika ada edema paru dan efusi plura suara meredup.

Auskultasi
 Gunakkan diafragma stetoskop untuk dewasa dan bell pada anak
 Letakkan stetoskop pada interkostalis, menginstruksikkan pasien untuk nafas
pelan kemudian dalam dan dengarkkan bunyi nafas: vesikuler/ wheezing/ creckels

JANTUNG/CORDIS
Inspeksi
 Amati denyut apek jantung pada area midsternum lebih kurang 2 cm disamping
bawah xifoideus.
Palpasi
Merasakan adanya pulsasi
 Palpasi spasium interkostalis ke-2 kanan untuk menentukkan area aorta dan
spasium interkosta ke-2 kiri letak pulmonal kiri.
 Palpasi spasium interkostalis ke-5 kiri untuk mengetahui
area
trikuspidalis/ventikuler amati adanya pulsasi
 Dari interkosta ke-5 pindah tangan secara lateral 5-7 cm ke garis midklavicula kiri
dimana akan ditemukkan daerah apical jantung atau PMI ( point of maximal
impuls) temukkan pulsasi kuat pada area ini.
 Untuk mengetahui pulsasi aorta palpasi pada area epigastika atau dibawah sternum
Perkusi
 Perkusi dari arah lateral ke medial untuk menentukkan batas jantung bagian kiri,
 Lakukan perkusi dari sebelah kanan ke kiri untuk mengetahui batas jantung
kanan.  Lakukan dari atas ke bawah untuk mengetahui batas atas dan bawah
jantung  Bunyi redup menunjukkan organ jantung ada pada daerah perkusi.

Auskultasi
 Menganjurkkan pasien bernafas normal dan menahanya saat ekspirasi selesai
 Dengarkkan suara jantung dengan meletakkan stetoskop pada interkostalis ke-5
sambil menekan arteri carotis
 Bunyi S1: dengarkan suara “LUB” yaitu bunyi dari menutupnya katub mitral
(bikuspidalis) dan tikuspidalis pada waktu sistolik.

1 Created by
Team teaching
  Bunyi S2: dengarkan suara “DUB” yaitu bunyi meutupnya katub semilunaris
(aorta dan pulmonalis) pada saat diastolic.
 Adapun bunyi : S3: gagal jantung “LUB-DUB-CEE…” S4: pada pasien hipertensi
“DEE..-LUB-DUB”.

9. MELAKUKAN PEMERIKSAAN ABDOMEN

Inspeksi
 Amati bentuk perut secara umum, warna kulit, adanya retraksi, penonjolan, adanya
ketidak simetrisan, adanya asites. Palpasi
 Palpasi ringan: Untuk mengetahui adanya massa dan respon nyeri tekan letakkan
telapak tangan pada abdomen secara berhimpitan dan tekan secara merata sesuai
kuadran.
 Palpasi dalam: Untuk mengetahui posisi organ dalam seperi hepar, ginjal, limpa
dengan metode bimanual/2 tangan.
Palpasi hepar
 Letakkan tangan pemeriksa dengan posisi ujung jari keatas pada bagian
hipokondria kanan, kira;kira pada interkosta ke 11-12
 Tekan saat pasien inhalasi kira-kira sedalam 4-5 cm, rasakan adanya organ hepar.
Kaji hepatomegali.
Palpasi Limpa
 Metode yang digunakkan seperti pd pemeriksaan hapar
 Anjurkan pasien miring kanan dan letakkan tangan pada bawah interkosta kiri dan
minta pasien mengambil nafas dalam kemudian tekan saat inhalasi tenntukkan
adanya limpa.
 Pada orang dewasa normal tidak teraba
Palpasi Renalis
 Untuk palpasi ginjal kanan letakkan tangan pada atas dan bawah perut setinggi
Lumbal 3-4 dibawah kosta kanan.
 Untuk palpasi ginjal kiri letakkan tangan setinggi Lumbal 1-2 di bawah kosta kiri.
 Tekan sedalam 4-5 cm setelah pasien inhalasi jika teraba adanya ginjal rasakan
bentuk, kontur, ukuran, dan respon nyeri

10. MELAKUKAN PEMERIKSAAN PADA GENITALIA

Genetalia laki-laki:
Inspeksi
 Amati penis mengenai kulit, ukuran dan kelainan lain.
 Pada penis yang tidak di sirkumsisi buka prepusium dan amati kepala penis
adanya
lesi
 Amati skrotum apakah ada hernia inguinal, amati bentuk dan ukuran Palpasi
 Tekan dengan lembut batang penis untuk mengetahui adanya nyeri
 Tekan saluran sperma dengan jari dan ibu jari Genetalia wanita Inspeksi :
 Inspeksi kuantitas dan penyebaran pubis merata atau tidak
 Amati adanya lesi, eritema, keputihan/candidiasis Palpasi :
 Tarik lembut labia mayora dengan jari-jari oleh satu tangan untuk mengetahui
keadaan clitoris, selaput dara, orifisium dan perineum.

11. MELAKUKAN PEMERIKSAAN PADA RECTUM DAN ANAL

 Posisi pria sims/ berdiri setengah membungkuk, wanita dengan posisi
litotomi/terlentang kaki di angkat dan di topang.
 Inspeksi jaringan perineal dan jaringan sekitarnya kaji adanya lesi dan ulkus
 Palpasi : ulaskan zat pelumas dan masukkan jari-jari ke rectal dan rasakan adanya
nodul dan atau pelebaran vena pada rectum.

12. MELAKUKAN PEMERIKSAAN EKSTREMITAS

Muskuli/Otot:
 Inspeksi mengenai ukuran dan adanya atrofi dan hipertrofi (ukur dan catat jika ada
perbedaan dengan meteran)

 Palpasi otot untuk memeriksa apakah ada kelainan otot, kekuatan otot Lakukan uji
kekuatan otot dengan menyuruh pasien menarik atau mendorong tangan pemeriksa

1 Created by
Team teaching
 dan bandingkan tangan ka.ki
 Amati kekuatan suatu otot dengan memberi penahanan pada anggota gerak atas
dan bawah, suruh pasien menahan tangan atau kaki sementara pemeriksa
menariknya
dari yang lemah sampai yang terkuat amati apakah pasien bisa menahan
Persendiaan/articulasi:
 Inspeksi semua persendian untuk mengetahui adanya kelainan sendi.  Palpasi
persendian apakah ada nyeri tekan
Refleks Patella
 Minta pasien duduk dan tungkai menggantung di tempat tidur/kursi
 Rilexkan pasien dan alihkan perhatian untuk menarik kedua tangan di depan dada
 Pukul tendon patella, kaji refleks

D. Tahap Terminasi
1. Melakukan evaluasi tindakan
2. Melakukan kontrak untuk kegiatan selanjutnya
3. Berpamitan dengan klien
4. Membereskan alat-alat
5. Mencuci tangan
6. Mencatat kegiatan dalam lembar catatan perawatan

1 Created by
Team teaching