PEMERIKSAAN FISIK HEAD TO TOE

By. Lailatul Fadilah, S.Kep,Ners.,M.Kep

A. Pengertian
Yang dimaksud dengan pemeriksaan fisik secara head to toe adalah pemeriksaan terhadap
keadaan fisik klien yang dilakukan mulai dari kepala sampai kaki.

B. Tujuan
Untuk mendapatkan data yang akurat tentang kondisi kesehatan klien sehingga akan
memudahkan perawat dalam memberikan asuhan keperawata kepada klien.

C. Lingkup Pemeriksaan Fisik

Langkah-langkah dalam melakukan pemeriksaan fisik kepada klien secara head to toe,
antara lain :

1. Menilai keadaan umum klien

Untuk menilai keadaan umum klien diamati mulai saat pertama kali bertemu dangan
klien. Bila klien dalam keadaan berbaring amatilah dari kepala sampai ke kaki
(sefalokaudal)

Beberapa hal yang perlu diamati untuk mengetahui keadaan umum klien yaitu :

a. Status gizi klien

Apakah klien tergolong gemuk, kurus, atau normal

b. Mobilitas klien
Apakah klien termasuk aktif (kooperatif) atau pasif, sikap terpaksa karena nyeri

c. Keadaan psikologis
Apakah klien tampak sedih, gembira, murung, dan lain-lain

d. Penggunaan alat bantu

Klien terpasang oksigen, klien menggunakan NGT, klien terpasang respirator,
klien terpasang infus, dan lain-lain.
 Semua data-data tersebut diatas merupakan bahan pertimbangan bagi perawat untuk
memberi penilaian apakah klien :

a. Tampak sakit berat

b. Tampak sakit sedang
c. Tampak sakit ringan
d. Tampak tidak sakit

2. Pemeriksaan sistematik head to toe

a. Pengkajian kulit, rambut dan kuku.

 Kulit

Kulit merupakan sistem tubuh yang paling besar.Kulit terdiri dari tiga bagian yaitu bagian

luar (epidermis), bagian tengah (dermis) danbagian dalam (lapisan lemak subkutan) atau

disebut juga hipodermis.

Secara umum kulit befungsi untuk melindungi jaringan dibawahnya, sebagai persepsi

sensori, pengatur suhu tubuh, sintesa vitamin dansebagai tempat pengeluaran sekresi

keringat.

 Beberapa organ tambahan yang terdapat pada kulit yaitu rambut, kuku, kelenjar sebasea,

kelenjar keringat (kelenjar apokrin dan kelenjar endokrin).

 Cara mengkaji kulit, rambut dan kuku

 Metode yang digunakan yaitu inspeksi dan palpasi.

 Inspeksi kulit mengenai warna, adanya edema, adanya lesi, jaringanparut.

 Apakah kulit berwarna kebiruan (sianosis), kemerahan, kuning(ikterik), hitam

(penumpukan ureum/uremic frost), warna berkurang (albino).

 Apakah terdapat :

Makula (perubahan warna kulit, tidak teraba, batas jelas, kurangdari 1 cm).
 Papula (Menonjol, batas jelas, elevasi kulit yang padat, kurang dari0,5 cm).

Nodula (Tonjolan padat berbatas tegas, lebih besar daripadapapula,0,5-2cm).

Tumor(Tonjolan padat seperti nodula, lebih besar ukurannya).

Vesikula (Papula dengan cairan serosa didalamnya).

Pustula(Papula dengan cairan pus didalamnya).

Ulkus (Luka yang menembus epidermis sampai korium, biasanyadisertai

nekrosisjaringan, bervariasi dalam bentuk dan dalamnyaluka).

Atrofi (Menipisnya kulit karena berkurangnya satu atau lebih lapisan kulit, kulit

tampak pucat dan elastisitas berkurang).

 Palpasi kulit untuk mengetahui suhu kulit, textur kulit (halus, kasar), turgor kulit.

 Inspeki dan palpasi Rambut

 Inspeksi warna, jumlah, distribusi dan textur rambut.

 Apakah rambut rontok, mudah dicabut atau tidak, terdapat kutu rambut (Pediculosis H.

Capitis) atau tidak.

 Inspeksi dan palpasi kuku

 Catat mengenai warna, bentuk dan lesi pada kuku.

 Apakah bentuk kuku normal, Klubbing Finger, Beau's Line,Koilonychia, Splinter

Hemorrhages atau Paronychia.

 Kaji CRT (Capillary Refilling Time), normalnya kurang dari 2 detik.

b. Pengkajian Kepala

 Pada bagian kepala terdapat organ-organ yang sangat penting seperti mata, hidung, mulut

dan telinga.

 Oleh karena itu pada saat mengkaji kepala maka organ-organ tersebutdikaji.
  Cara mengkaji :

 Atur posisi klien.

 Buka kacamata (jika klien menggunakan kacamata).

 Inspeksi kesimetrisan muka, tengkorak dan kebersihan kepala.

 Ketidaksimetrisan muka merupakan tanda adanya kelumpuhan / parese saraf ketujuh.

 Apakah terdapat ketombe.

 Palpasi daerah kepala, apakah terdapat massa, pembengkakan, nyeri tekan.

 Palpasi daerah dahi, terdapat edema atau tidak.

MATA

 Tujuan pengkajian mata adalah untuk mengetahui bentuk dan fungsi mata.

 Pada saat mengkaji daerah mata terlebih dahulu atur pencahayaan.

 Perawat berdiri / duduk dihadapan krien, jika memungkinkan.

 Bandingkan antara mata kanan dan mata kiri.

Aspek yang dikaji

 Inspeksi letak bola mata, pergerakan mata.

 Inspeksi palpebra, terdapat ederna atau tidak, terdapat blepharitis / hordeolum, apakah

terdapat Ptosis (kelopak mata yang selalu tertutup atau tidak mampu membuka) atau

Lagophthalmus (kelopak mata yang tidak bisa menutup rapat/terus terbuka)

 Amati konjungtiva, apakah terdapat kemerahan, anemis/tidak anemis.

 Amati sclera, apakah ikterik/tidak. Dengan cara 2 jari menarik palpebra, klien melihat ke

bawah.

 Inspeksi gerakan bola mata kesegala arah

  Periksa TIO (Tekanan Intra okuler). caranya : Gunakan 2 jari telunjuk untuk menekan

daerah bola mata dengan kelopak mata atas dalam posisi tertutup. Bandingkan tekanan

antara mata kanan dan mata kiri.

PUPIL DAN REFLEKS CAHAYA

 Dalam keadaan normal, pupil berbentuk bulat, isokor, diameternya kira-kira 3 mm.

 Gunakan penlight untuk menyinari pupil maka pupil akanmengecil

VISUS/ KETAJAMAN PENGLIHATAN

 Pemeriksaan dilakukan pada mata kanan dan mata kiri Secara bergantian.

 Menggunakan Snellen Chart, yang dipasang pada jarak 6 m.

 Hasil pemeriksaan visus ditulis secara terpisah untuk mata kanan (OD) dan mata kiri

(OS), dinyatakan dengan pembilang/penyebut.

 Pembilang menyatakan jarak antara kartu snellen dengan mata. Sedangkan penyebut

menyatakan jarak dimana suatu huruf tertentu harus dapat dilihat oleh mata yang normal,

Ex. Visus 5/5 artinya : pada jarak 5 m mata masih dapat melihat huruf yang seharusnya

dapat dibaca pada jarak 5 m.

 Visus mata emetrop = 616

 Visus 6/60 = hanya bisa menghitung jari-jari dari jarak 6 m.

 Visus 6/300 = hanya bisa melihat gerak jari-jari dari jarak 6 m.

 Visus 6/~ = hanya bisa melihat gelap terang.

 lisus 0 = mata buta/anopsia = tidak bisa melihat terang sama sekali.

Caramemeriksa :

 Siapkan kartu snellen,

 Atur kursi pada jarak 6 m dari snellen chart

  Atur Penerangan

 Anjurkan klien untuk menutup mata kiri dengan satu tangan untuk memeriksa mata

kanan.

 Anjurkan klien untuk membaca mulai dari huruf yang besarke yang kecil. Catat tulisan

terakhir yang masih dapat dibaca oleh klien.

 Selanjutnya periksa mata kiri.

PENGKAJIAN TINGKAT MAHIR (FUNDUSKOPI)

 Untuk mengkaji susunan retina dengan menggunakan alat optalmoskop.

 Cara kerja :

 Atur posisi klien yaitu duduk.

 Jelaskan tindakan.

 Teteskan Tropisamide 1-2 tetes dengan tujuan untukmelebarkan pupil.

 Atur cahaya ruangan agak redup.

 Perawat duduk dihadapan klien.

 Beritahu klien untuk melihat secara tetap pada titik-titik tertentu dan tidak berkedip.

 Lepas kacamata.

 Pegang optalmoskop, atur lensa pada angka 0, nyalakan dan arahkan pada pupil mata

dari jarak 30 cm kemudian temukan red reflex untuk melihat cahaya pancaran retina.

 Bila red reflex sudah ditemukan lalu dekatkan optalmoskop pelan-pelan kearah mata

krien. Bila klien miopia maka atur kontrol kearah negatif (merah) dan bila klien

hipermiopia atur kontrol kearah positif (hitam).

 Amati fundus secara sistematis diawali dengan mengamati pembuluh darah besar.

catat bila ada kelainan. Amati warna makula, normalnya lebih terang daripada retina.
 Amati diskus optikus, normalnya bentuk rnelingkar, warna merah muda agak kuning,

batas terang dan tetap dan jumrah pigmen bervariasi.

 Bandingkan antara mata.kanandan kiri.

 setelah selesai pengkajian, teteskan teteskan mata klien dengan pilocarpine 2 % untuk

menetralisir dilatasi- pupil mata.

c. Pengkajian Telinga

 Telinga berfungsi sebagai alat pendengaran dan keseimbangan tubuh

 Telinga terdiri dari tiga bagian yaitu :

1. Telinga luar, meliputi aurikel/pinna dan saluran pendengaran luar.

2. Telinga tengah (rongga timpani), terdapat komponen pendengaran yaitu maleolus,

inkus dan stapes.

3. Tetinga dalam, terdiri dari labirin yang bertulang dan bermembran yang meliputi

kokhlea, vestibulum dan saluran semisirkular.

 Aspek yang dikaji :

o Lubang telinga : kaji kebersihannya, apakah terdapat serumen, bagaimana

karakteristiknya.

o Inspeksi pinna : kaji ukuran, bentuk, warna, lesi atau massa.

o Palpasi pinna : bagaimana tekstur, ada tidak keluhan nyeri tekan.

o Palpasi tragus dan tulang mastoid : jika ada peradangan akan timbul nyeri tekan,

o Inspeksi membran timpani : ada kelainan atau tidak, normalnya bentuk utuh,

memantulkan cahaya politzer pada penyinaran lampu senter.

o Kaji fungsi pendengaran dengan cara :

1. Gesekan jari tangan

2. Detak arloji

3. Test Rinne

Caranya :

a. Getarkan garputala.

b. Letakkan garputala pada tulang mastoid kiri klien.

c. Anjurkan klien untuk memberitahu sewaktu tidak merasakan getaran lagi.

d. Angkat garputala dan pegang di depan telirrga kiri kliendengan posisi garputala

paralel terhadap lubang telinga luarklien.

e. Anjurkan klien untuk memberitahu apakah masih mendengarsuara getaran atau

tidak. Normalnya suara getaran masihdapat didengar karena konduksi udara

lebih baik daripada konduksi tulang.

f. Periksa telingakanan klien dengan cara yang sama.

g. Hasilnya positif atau negatif.

4. Test Weber

Caranya :

a. Getarkan garputala.

b. Letakkan garputala di tengah-tengah dahi klien atau diatas puncak kepaia klien.

c.Tanyakan kepada klien rnengenai sebelah mana telinga yangmendengar suara

getaran lebih keras. Normalnya keduatelinga dapat mendengar secara seimbang,

sehingga getaran dirasakan di tengah-tengah kepala.

d. Hasilnya lateralisasi ke kiri / ke kanan / tidak ada lateralisasi.

5. Test Schwabach

Caranya :
 a. Getarkan garputala.

b. Letakkan garputala di depan telinga klien.

c. Anjurkan klien untuk memberitahu jika sudah tidak mendengar suara getaran

lagi.

d. Pindahkan garputala ke deparr telinga pemeriksa.

e. Jika pemeriksa masih mendengar suara berarti swabachmemendek.

f . Hasilnya memendek atau sama dengan pemeriksa.

d. Pengkajian hidung dan sinus-sinus

Cara mengkaji :

o Inspeksi kulit di sekitar hidung : warna, lesi, pembengkakan.

o Inspeksi septum hidung : letaknya simetris atau tidak.

o Sekresi hidung : catat karakeristiknya seperti kental/cair, warna putih jernih atau kehijau-

hijauan, ada benda asing atau tidak.

o Ada atau tidak peraclangan membran mukosa hidung, terdapat polip atau tidak.

o Palpasi sinus - sinus :

1. Sinus frontalis

2. Sinus etrnoidalis ada / tidak nyeri tekan

3. Sinus maksilaris

e. Fengkajian mulut dan faring

 Aspek yang dikaji meliputi bibir, gigi, gusi, lidah, selaput lendir, pipi, palatum dan faring.

 Cara mengkaji :

 Inspeksi kebersihan mulut, ada/tidak bau mulut.

 Inspeksi bibir : warna kemerahan/merah muda/sianosis, ada/tidak kelainan bentuk

bibir seperti labioschizis/labiopalatoschizis.

 Kaji gusi : ada/tidak gingivitis (radang gusi), periodontitis (radang jaringan

penyangga gigi)

 Inspeksi lidah : bagaimana kebersihannya, lidah yang kotor akan ditemui pada

keadaan sebagai berikut :

1. Hygiene mulut yang kurang

2. Demam thypoid

3. Klien koma.

Perhatikan sekitar tepi lidah apakah hiperemik atau ticlak, selain itukaji pergerakan

lidah ke segala arah.

 Palpasi lidah dengan cara klien disuruh menjulurkan lidahnya kemudian pegang lidah

dengan kassa sterir lalu palpasi ridahterutama bagian belakang dan bagian-bagiannya.

 Lakukan palpasi pada pipi untuk mengetahui ada/tidak tumor/pembengkakan, jika

teraba pembesaran lalu identifikasiukuran, konsistensi dan nyeri tekan.

 Inspeksi faring : ada/tidak peradangan,bagaimana warna, ada/tidak eksudat.

 Inspeksi tonsil : ada/tidak pembesaran ukuran besarnya tonsil dinyatakan dengan :

1. T O = bila sudah dioperasi.

2. T 1 = ukuran yang norrnal ada.

3. T 2 = penlbesaran tonsil tidak sampai garis tengah.

4. T 3 - pembesaran mencapai garis tengah.

5. T 4 = pembesaran melewati garis tengah.

f. Pengkajian Leher

o Inspeksi : bentuk, warna kulit, pembengkakan/massa, ada/tidakjaringan parut,

o Inspeksi peningkatan tekanan vena jugularis.

o Inspeksi tiroid dengan cara klien dianjurkan untuk menelankemudian amati gerakan

kelenjar tiroid pada takik suprasternal.Normalnya tidak terlihat kecuali pada klien yang

kurus.

o Palpasi kelenjar limfe.

o Palpasi thyroid dengan cara nreletakkan dua tangan pada area fossasuprasternal dengan

posisi dari belakang klien, anjurkan klien untukmenelan, dalam keadaan normal tidak

teraba. Jika teraba, kajibagaimana bentuk, ukuran dan konsistensinya.

o Ada / tidak kaku kuduk.

o Kaji mobilitas leher. Gerakannya meliputi :

1. Antefleksi, normalnya 45°.

2. Dorsifleksi, normalnya 60°.

3. Rotasi ke kanan, normalnya 70°.

4. Rotasi ke kiri, norrnalnya 70°.

5. Lateral fleksi ke kiri, normalnya 40°.

6. Lateral fleksi ke kiri, normalnya 40°.

o Cara mengukur JVP (Jugurar Venous pressureflekanan VenaJugular).

a. Atur posisi klien tidur dengan satu bantal.

b. Miringkan kepala klien.

c. Bendung daerah supraclavicula agar vena jugular jelas terlihat.

d. Tekan ujung proksimalvena jugular sambir merepas bendungansupraclavikula.

 e. ukur jarak vertikal permukaan atas kolom darah yang ditemukan terhadap bidang

horisontal melalui angulus ludovici.

f. Misalnya jaraknya a cm.

g. Nilai JVP :5-acm.

5+acm

h. Jika pengukuran dilakukan secara langsung disebut CVP (CentrarVenous Pressure),

nilai normalnya 5 - 15 cm air

g. Fengkajian Thorak dan dada

 Untuk memeriksa daerah thorax, perlu diingat kembali hal-hal sebagai berikut

a. Linea midsternalis, yaitu garis yang memanjang ke bawah ditengah sternum

b. Linea sternalis, yaitu garis memanjang ke bawah sejajar garissternum

c. Linea midclavikularis, yaitu garis vertikal yang sejajar dengan garis midsternal dan

memanjang ke bawah dari pertengahan tulang clavikula kanan dan kiri.

d. Linea axilaris anterior, yaitu garis yang memanjang ke bawahdari lipatan axilaris

anterior.

e. Linea aksilaris posterior, yaitu garis yang memanjang ke bawahdari lipatan aksilaris

posterior.

f. Linea midaksilaris, yaitu garis vertikal yang memanjang kebawah dimulai dari

pertengahan antara garis aksilaris anteriordan posterior,

g. linea midspinalis, yaitu garis yang terletak di tengah-tengahpunggung dan ditentukan

oleh prosesus spinosus.

h. Linea midskapularis, yaitu garis vertikal yang terletak padadinding dada sejajar

dengan garis midspinaris dan memanjangmelalui puncak scapula.

 i. Daerah infraskapuraris, yaitu daerah dinding belakang dada yangterletak di bawah

daerah scapula.

j. Daerah interskapularis, yaitu daerah dinding belakang dada yangterletak diantara dua

scapula.

 Aspek yang dikaji :

 Inspeksi bentuk dada : kesimetrisan, postur, ada/tidak kelainan tulang belakang

seperti Kiposis, Lordosis atau Skoliosis,ada/tidak kelainan bentuk seperti :

 Pigeon chest (bentuk dada yang ditandai dengan diameter transversal sempit,

diameter antero-posterior membesar dan sternum sangat menonjol ke depan).

 Funnel chest (sternum menyempit ke dalam dan diameterantero-posterior yang

mengecil).

 Barel Chest (diameter antero-postero transversalmempnyai perbandingan 1:1)

 Inspeksi ada/tidak retraksi intercostal / suprasternal / pernafasancuping hidung.

 Kaji jenis pernafasan :

 Pernafasan Kusmaul, yaitu pernafasan yang cepat dan dalam,misalnya pada klien

yang mengalami koma diabetikum.

 Pernafasan Biot yaitu pernafasan yang ritme maupunamplitudonya tidak teratur,

diselingi periode apnea, misalnyapada klien dengan kerusakan otak.

 Pernafasan Cheyne Stokes, yaitu pernafasan denganamplitudo yang mula-mula

kecil, makin lama makinmembesar kemudian mengecil lagi diselingi periode

apnea,misalnya klien dengan gangguan syaraf otak.

 Palpasi dinding thorax dengan menggunakan seluruh telapaktangan dan jari kiri dan

kanan.

 Pada saat palpasi tentukan ada/tidak keluhan nyeri tekan,kemudian raba dan rasakan

getaran dinding dada sewaktu klienmengucapkan kata "tujuh puluh tujuh" atau disebut

vocalfremitus (Tactil Vremitus). Caranya :

a. Letakkan telapak tangan pada bagian belakang dinding dada dekat apek paru-paru

sambil klien mengucapkan kata ..”tujuhpuluh tujuh".

b. Ulangi langkah a dengan tangan bergerak ke bagian dasarparu-paru.

c. Bandingkan vremitus pada kedua sisi paru.

d. Lakukan palpasi vokal vremitus pada dinding dada anterior.

 Pemeriksaan Vocal fremitus bertujuan untuk membandingkan bagian mana yang lebih

bergetar atau kurang bergetar. Jikaterdapat pemadatan jaringan paru (pneumonia,

keganasan) akanterasa lebih bergetar, sedangkan pada pleural efusion danPneumotorak

akan terasa kurang bergetar.

 Perkusi dinding thorax dilakukan dengan cara mengetukdengan jari tengah tangan kanan

pada jari tengah tangan kiriyang ditempelkan dengan erat di dinding dada di

celahintercostal.

a. sonor adalah suara perkusi jaringan paru yang normal.

b. Redup adalah suara perkusi jaringan yang lebih padat

c. Pekak adalah suara perkusi jaringan yang padat seperti padakasus adanya cairan di

rongga pleura, perkusi daerah jantungdan perkusi daerah hepar.

d. Hipersonor/tympany adalah suara perkusi pada daerah yanglebih berongga kosong.

  Auskultasi paru adalah mendengarkan suara pada dindingthorax dengan menggunakan

stetoskop.

 Ada tiga suara yang didengar pada pemeriksaan auskultasi paru,yaitu :

1. Suara napas

a. Vesikuler

Suara nafas vesikuler terdengar di semua lapangan paru yang normal.Bersifat halus, nada

rendah, inspirasi lebihpanjang dari ekspirasi.

b. Broncho vesikuler

Suara nafas ini terdengar di percabangan broncus dantrakea, sekitar sternum dan regio

interscapular, nadanyasedang lebih kasar dibandingkan vesikuler, inspirasi samapanjang

dengan ekspirasi.

c. Bronchia

Suara nafas ini terdengar di daerah trakea (leher).Bersifatkasar, nada tinggi, inspirasi rebih

pendek dibandingkandengan ekspirasi.

 Bila didapat suara broncho vesikuler atau bronchial dilapangan paru merupakan suatu

kelainan.

 Bila tidak terdengar sama sekali hal ini diseberbkan karenaparu-paru dalam keadaan

kollap/atelektasis atau pleuraleffusion yang banyak. Jumlah cairan pleura yang

tidakbanyak dapat menirnburkan suara vesikurer yangmelemah.

2. Suara ucapen (Vocal Resonans)

Klien diminta mengucapkan "tujuh puluh tujuh,, berulang-ulang,kemudian pemeriksa

mendengarkan dengan stetoskop secara sistematik di semua lapangan paru

sertamembandingkan antara kiri dan kanan.

 a. Bronchophony: suara terdengar jelas ucapannya dan lebih keras dibandingkan daerah sisi

lain. Umumnya hal ini disebabkan oleh adanya proses pemadatani konsoridasiparu.

b. Pectoriloquy : suara terdengar jauh dan tidak jelas(nggerenyem). Terdapat pada kasus

pleural effusion atauatelektasis.

c. Egoplrony : suara bergema seperti scorang yang hidungnya tersumbat (bindeng) dan terasa

dekat.Biasanya ditemukan pada pemadatan paru yang disertaicaverne/berongga-rongga

besar.

3. Suara tambahan

Pada pernafasan normal tidak dijumpai suara tambahan.suara tambahan menunjukkan adanya

kelainan. Jenis suaratambahan yaitu :

a. Rales, yaitu bunyi yang dihasilkan oleh eksudat lengketsaat saluran halus pernafasan

mengembang padainspirasi.

Suara rales tidak hilang bila klien disuruh batuk.Ralesseringkali ditemui pada peradangan

jaringan paru(pnemonia- TBC).

b. Ronchi, adalah bunyi yang tak terputus yang terjadi olehadanya getaran dalam lumen

saluran pernf'asan akibat penyempitan, kelainan selaput lendir atau akibat adanya sekret

kental atau lengket. Ronchi terjadi akibat terkumpulnya cairan mukus dalam trakea atau

bronkus-bronkirs besar. ciri khas ronchi adalah nada rendah dansangat kasar terdengar

baik pada inspirasi maupunekspirasi. ciri lain ronchi adalah akan hilaing bila kliendisuruh

batuk.

c. wheezing, adarah bunyi musikar terdengar.,ngiii....iik ataupendek ngiik, yang terdapat

pada fase inspirasi dan atauekspirasi, tetapi biasanya lebih jelas pada ekspirasi.wheezing

terjadi karena ada eksudat lengket tertiup aliranudara dan bergetar nyaring.
 d. Pleural Friction Rub, yaitu suara bunyi yang terdengarkering, seperti suara gosokan

ampras pada kayu. suara ini terjadi karena peradangan pleura, terdengar sepanjang fase

pernafasan (inspirasi sepenuhnya).

h. Pengkajian Jantung

Pengkajian jantung meliputi inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi.

Cara mengkaji :

o Inspeksi ictus cordis, yaitu pada area intercostal kelima linea midclavikula kiri.

o Palpasi denyut ictus cordis

o Perkusi jantung untuk mengetahui batas-batas jantung : ada pembesaran / tidak. Batas-

batas jantung sebagai berikut :

 Batas atas : intercostal 2 - 3.

 Batas kanan : linea sternalis kanan.

 Batas kiri : intercostal 4, 5 dan B linea midclavikula kiri.

o Perkusi jantung dilakukan dengan cara meletakkan jari tengah tangan kiri sebagai

plesimeter (landasan) pada dincling tlada dan jari tengah tangan kanan yang mengetuk.

o Auskultasi area jantung untuk mendengarkan bunyi jantung.

o Bunyi jantung pertama (s1) timbul akibat penutupan katup Mitral dan Trikuspid

sedangkan bunyi jantung kedua (s2) timbul akibat penutupan katup Aorta dan pulmonal.

o S1 terdengar lebih keras daripada S2 tetapi nada S1 lebih rendah sedangkan nada S2

tinggi.

o S1 didiskripsikan sebagai bunyi "lub"dan S2 sebagai "dub,,.larak kedua bunyi adalah

kurang dari atau sama dengan satu detik

o Lima area untuk nrendengarkan bunyijantung yaitu :

 1. Katup lntercostal 2 linea sternalis kanan BJ IIA.

2. Katup pulmonai intercostal 2 linea sternalis kiri BJII P.

3. Katup Pulmonal intercostal 3 linea sternalis kiriBJ II P .

4. Katup Trikuspidalis intercostal 4 linea sternalis kiri BJI T.

5. Katup Mitral Intercostal 5 linea midclavikula kiriBJIM.

o Bunyi jantung tambahan (BJ III) dapat didengar di daerah Katup Mitral.

i. Pengkajian Payudara

a. Dalam melakukan pengkajian payudara, khususnya pada wanita harus memperhatikan

aspek psikososial dan menjaga privacy klien.

b. Payudara terletak secara bilateral pada dinding anterior dada di intercostal kedua sampai

keenam atau ketujuh, mengandungjaringan glandula lobulus, jaringan fibrosa dan jaringan

adiposa.

c. Pada saat mengkaji payudara, perawat juga harus mengkaji riwayat kesehatan keluarga

klien, misalnya adanya anggota keluarga yang menderita kanker payudara, apakah klien

mempunyai anak, dan lain-lain. Karena biasanya kanker payudara lebih banyak terjadi

pada wanita dengan usia diatas 50 tahun atau pada wanita yangpada usia 30 tahun belum

rnempunyai anak.

d. Cara mengkaji :

 Inspeksi mengenai ukuran, bentuk, kesimetrisan payudara.

 Inspeksi area kulit di sekitar payudara mengenai warna, lesi, vaskularisasi dan edema

serta warna areola (pada wanita hamil umumnya tampak lebih gelap).

 Inspeksi puting susu : ada/tidak urkus, pembengkakan

  Palpasi puting susu :ada/tidak sekresi, catat jumlah, warna danada/tidak keluhan nyeri

tekan.

 Palpasi setiap payudara dengan teknis bimanual dengan caragerakan memutar terhadap

dinding dada dari tepi menuju areola dan memutar searah jarum jam.

 Lakukan untuk kedua payudara secara bergantian.

j. Pengkajian Abdomen

a. Dalam melakukan pengkajian pada abdomen, perawat harus memahami struktur anatomi

perut yang meliputi batas-batas/bagianperut.

b. Pembagian batas-batas perut diilustrasikan dengan empat kuadran atau sembilan regio.

c. Cara mengkaji :

 inspeksi bentuk abdomen : datar/membuncit/menonjol.

 Inspeksi kesimetrisan letak abdomen.

 Inspeksi kulit di sekitar abdomen mengenai lesi, jaringan parut, bekas luka dan lain-lian.

 Auskultasi bunyi bising usus pada semua kuadran, normalnya 5 - 35 X permenit.

 perkusi abdomen untuk mendengarkan/mendeteksi adanya gas,cairan atau massa dalam

rongga perut. Bunyi perkusi normal pada abdomen yang normal adalah timpani. Jika

terjadi pembesaran hati/limpa maka bunyi perkusi menjadi redup, sedangkan jika

terdapat massa/cairan maka berbunyi perkusimenjadi pekak.

 Perkusi pada pinggang (ginjal) yaitu pada daerah dindingabdomen belakang pada

CostoVertebraAngel (CVA). Jika adakeluhan nyeri ketuk maka kemungkinan terdapat

infeksi sarurankemih.

 Palpasi pada daerah abdomen dapat dilakukan dengan palpasi ringan (perawat

meletakkan telapak tangan pada perut pasiendengan jari-jari paralel terhadap perut
 kemudian menekan dengan kedalaman 1 cm) dan palpasi dalam (dengan kedalaman

palpasi 4-5cm).

 Yang harus dicatat pada saat palpasi adalah ukuran, lokasi, mobilitas, kontur, konsistensi

dan nyeri tekan serta ada/tidakdistensi kandung kemih.

 Palpasi hepar dengan cara nreletakkan tangan kanan pada batas bawah tulang rusuk sisi

kanan, kemudian bergerak mengikuti irama nafas klien, pada saat klien inhalasi, rasakan

batas hepar,ada pcmbesaran/ticlak.

 Palpasi lien dengan cara bimanual yaitu tangan kiri perawat menyangga bagian bawah

tulang rusuk kiri klien kemudian tangan kanan perawat melakukan palpasi pada area

tersebut.

 Palpasi ginjal dengan cara meletakkan tangan kiri di bawah panggul dan elevasikan

ginjal ke arah anterior kemudian tangankanan perawat diletakkan pada dinding perut

anterior pada garismidklavikula pada tepi bawah batas kosta, lalu tekankan tangan kanan

secara langsung sementara klien rnenarik nafas panjang, kemudian rasakan ada

pembesaran atau tidak. pada orang dewasa yang normal, ginjal tidak teraba tetapi pada

orang yang sangat kurus, bagian bawah ginjal dapat dirasakan.

k. Pengkajian kelenjar inguinal, genetalia dan anus

a. Kelenjar Limfe inguinal

 Inspeksi daerah inguinal ada/tidak pembesaran.

 Palpasi daerah inguinal : teraba pembesaran/tidak, terdapat nyeri tekan/tidak.

b. Genetalia

1) Pria

 Inspeksi rambut pubis, catat penyebaran dan petumbuhan rambut pubis.

  Inspeksi kulit pada penis : ada/tidak infeksi/jamur/kutu.

 Inspeksi scrotum : ada/tidak kemerah-merahan, bengkak, ulkus, eksoriasi atau

nodula.

 inspeksi lubang uretra, normalnya terletak di tengah gland penis. Ada/tidak sekresi

pada mulut uretra, pada klien GO terdapat sekresi berupa nanah.

 Inspeksi tanda-tanda keganasan pada penis.

 Palpasi penis untuk mengetahui adanya nyeri tekan, nodul dan adanya cairan yang

keluar.

 Palpasi scrotum dan testis dengan cara menggunakan ibu jari dan tiga ]'ari yang

pertama, bandingkan antara yang kanan, dan kiri.

2) Wanita

 Inspeksi rambut pubis, catat distribusi dan pertumbuhannya.

 Inspeksi kulit sekitar pubis, kaji adanya lesi, eritema, eksoriasi.

 Inspeksi vulva, ada/tidak benjolan, prolaps uteri.

 Inspeksi sekret vagina, cata karakteristiknya mengenai warna dan jumlah.

 Inspeksi labia mayora, Iabia minora, klitorus dan nreatus uretra, ada I tidak

penrbengkakan, ulkus, sekresi cran lainlain.

c. Anus

 Pada pengkajian daerah anus, atur posisi krien sim atau knee chest.

 Inspeksi anus : ada/tidak hemorrhoid, lesi atau kemerah-merahan, tanda-tanda

keganasan.
  Gunakan sarung tangan dan beri jelly pada jari telunjuk kemudian masukkan perlahan-

lahan ke daram anus dan rektum, palpasi untuk mengetahui adanya nodul, massa serta

nyeritekan.

l. Pengkajian ekstremitas

 Kaji ada/tidak edema

 Kaji pergerakan klien pada semua persendian/Range Of Motion (ROM), meliputi

gerakan:

a) Fleksi

b) Ekstensi

c) Rotasi

d) Adduksi

e) Abduksi

f) Lateral fleksi

 Kaji kekuatan otot dengan menggunakan skala 0 - 5, yaitu :

a. Nilai 0, jika tidak ada respon/paralisis total.

b. Nilai 1, jika tidak ada gerakan tetapi terlihat adanya kontraksi otot.

c. Nilai 2, jika marnpu rnenahan gaya gravitasi tetapi dengansentuhan jatuh.

d. Nilai 3, jika mampu menahan tegak tetapi tidak mampu melawan dorongan

pemeriksa.

e. Nilai 4, jika gerakan normal penuh menentang gravitasi dengan sedikit penahanan.

f. Nilai 5, jika gerakan normal penuh menentang gravitasi denganpenahanan penuh

(kekuatan utuh).

 Kaji refleks, meliputi :

a. Refleks Biceps

 Bila posisi klien duduk, lengan bawah pronasi rileks diatas paha.

 Bila posisi klien tidur terlentang, lengan ditaruh diatas bantal, lengan bawah dan

tangan diatas abdomen.

 Taruh ibu jari pemeriksa diatas tendon biseps.

 Ketukkan hammer diats ibu jari.

 Respon normal berupa fleksi dari siku dan tampak kantraksi otot biseps.

b. Refleks Triceps

 Bila posisi klien duduk, lengan bawah pronasi rileks diatas paha.

 Bila posisi klien tidur terlentang, lengan ditaruh diatas bantal, lengan bawah dan

tangan diatas abdomen.

 Ketukkan hammer kira-kira 5 cmdiatas siku.

 Respon normal berupa ekstensi dari siku dan tampak kontraksi otot triseps.

c. Refleks patella

 Bila posisi klien duduk, kaki tergantung relaks di di tepi tempat tidur, tangan

pemeriksa berada diatas lutut.

 Bila posisi klien tidur terlentang, maka tangan atau lengan bawah pemeriksa berada

ditaruh di bawah lutut klien, kliendalam keadaan fleksi sendi lutut kira-kira 20

derajat dan tumit klien harus tetap berada di atas tempat tidur.

 Ketukkan pada tendon muskulus kuadrisep femoris, di bawahpatella.

 Respon normal berupa gerakan ekstensi dari tungkai bawah disertai dengan

kontraksi otot kuadriseps.

d. Refleks babinski
 Posisi klien berbaring dan relaksasi dengantungkai diluruskan.

 Goresan harus dilakukan secara perlahan, jangan sampaimenimbulkan rasa nyeri.

 Pemeriksa memegang pergerangan kaki supaya kaki tetap pada tempatnya.

 Telapak kaki digores dengan benda berujung agar tajam dariarah tumit menyusur

bagian raterar menuju pangkar ibu jari.

 Respon refleks berupa dorsofleksi dari ibu jari dan biasanya disertai dengan

pemekaran dari jari-jari rainnya dan disebuttanda babinski positif.