JOOB SHEET PENGKAJIAN FISIK SISTEM PERSYARAFAN

Disusun oleh Kelompok

Shinta Selvia

Siti Nurul Hilmi

PROGRAM STUDI S-1 KEPERAWATAN

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Banten

Jl. Rawa Buntu No. 10 BSD City – Serpong 15318

2020
 JOBS
Mata Kuliah HE : Keperawatan Medikal Bedah III

Topik Keterampilan : Pengkajian Fisik Sistem Persyarafan

Waktu ET : 2 x 100 Menit

Sasaran : Mahasiswa Semester 5A

Referensi

1. Rahma Hidayati Buku Tehnik Pemeriksaan Fisik Jakad Media Publishing,

2019
2. Smeltzer C. Suzanne, Brunner & Suddarth. (2002). Buku Ajar Keperawatan
Medikal Bedah. Jakarta: EGC
3. Lumbantobing (2000) Neurologi Klinik, Pemeriksaan Fisik dan Mental,
FKUI, Jakarta

OBJEKTIF PERILAKU SISWA

Setelah mebaca setiap langkah yang terdapat dalam job sheet saat praktikum di
laboraturium dengan menggunakan perlengkapan, mahasiswa mampu melakukan
pengkajian fisik pada sistem persyarafan sesuai prosedur secara sistematis dan benar.
 DASAR TEORI

Sistem saraf merupakan sistem dalam tubuh yang memiliki peran penting dalam
sistem komunikasi internal tubuh, selain itu sistem saraf juga befungsi dalam
menentukan tingkat kesadaran seseorang.

Secara umum sistem saraf memiliki fungsi sebagai berikut : menerima stimulus
dari seluruh tubuh dan dari lingkungan eksternal melalui mekanisme sistem sensoris,
menentukan respon tubuh terhadap stimulus melalui mekanisme sistem motorik,
menentukan fungsi luhur seperti memori, dan kemampuan berfikir dan
mengkoordinasikan seluruh bagian tubuh.

PETUNJUK UMUM

1. Siapkan alat dan bahan yang diperlukan untuk pelaksanaan Pemeriksaan Fisik
Sistem persarafan
2. Baca dan pelajari job sheet dengan cermat dan teliti
3. Ikuti petunjuk yang ada
4. Susun alat secara berurutan dan periksa segala kelengkapannya.
5. lakukan kegiatan secara berurutan sesuai dangan petunjuk yg ada.

TUJUAN

1. Mengevaluasi keadaan fisik klien secarara umum

2. Menilai apakah ada indikasi penyakit lainnya
3. Mendapatkan data lengkap untuk menegakan diagnose keperawatan yang
akurat
4. Membantu individu mengatasi perubahan kehidupan sehari-hari secara
efektif dan perawatan diri baik potensial maupun actual yang disebabkan
oleh adanya masalah kesehatan atau penyakit

INDIKASI

1. Tindakan Pemeriksa Fisik Sistem Persarafanan ditujukan pada pasien dengan

pasien yang memiliki Gangguan pada fungsi persarafan

ALAT DAN PERLENGKAPAN

NO Alat dan bahan Gambar

1. Sarung tangan

2. Snelen cart
3. Reflex hammer

4. Peniti dan jarum pentul

5. Senter atau penlight

6. Zat pengetes
( gula, garam, kopi )
7. Otoskop dan otoplamoskop

8. Kapas

9. Garputala

10. Tongue spatel

 11. 2 tabung berisi air hanhgat dan air
dingin

PROSEDUR TINDAKAN

1. Perawat mencuci tangan sebelum

melakukan tindakan

2. A. Anamnesa
1. Keluhan pasien
2. Riwayat penyakit sekarang
3. Keluhan sistem saraf
- Nyeri kepala
- Mual dan muntah
- Pingsan atau tidak sadar
- Pusing
- Nyeri
- Gangguan motorik
( berjalan, atropi, ataksia,
gerakan involunter,
 bradikinesisa)
- Gangguan visual
(pandangan kabur,
skotoma)
- Gangguan pendengaran
(hilang pendengaran,
tinnitus)
- Gangguan (disfagia)
- Gangguan bicara dan
bahasa (disatria, afasia,
disfonia)
- Keadaan mental (gangguan
memori, disorientasi,
gangguan tingkah laku,
gangguan atensi dan
konsentrasi, latergi,
ansietas)
4. Keluhan penyakit sekarang
- Keluhan
- Lokasi
- Kronologis
- Faktor yang memperberat
atau memperingan
5. Riwayat penyakit dahulu
- Hipertensi
- Penyakit jantung
- Stroke
- Diabetes
 - Riwayat pengobatan
sebelumnya
B. Pemeriksaan tingkat kesadaran
1. Compos mentis
Kesadaran normal, sadar
sepenuhnya, dapat menjawab
semua pertanyaan tentang
keadaan sekelilingnya
2. Apatis, keadaan kesadaran
yang segan untuk
berhubungan dengan
sekitarnya, sikapnya acuh tak
acuh.
3. Delirium, gelisah, disorientasi
(orang,tempat,waktu)
memberontak, berteriak-teriak,
berhalusinasi, kadang berhayal
4. Somnolen, (obtundasi, letargi),
kesadaran menurun, respon
psikomotor yang lambat,
mudah tertidur, namun
kesadaran dapat pulih bila
diransang (mudah
dibangunkan) tetapi jatuh
tertidur lagi, mampu
memberikan jawaban verbal.
5. Stupor, (spoor koma), keadaan
seperti tertidur lelap, tetapi ada
respon terhadap nyeri.
 6. Coma (comatose), tidak bias
dibangunkan, tidak adarespon
terhadap rangsangan apapun
(tidak ada respon kornea
maupun reflek muntah,
mungkin juga tidak ada respon
pupil terhadap cahaya)
Mengukur tingkat kesadaran
Salah satu cara untuk mengukur
tingkat kesadaran dengan hasil
subjektif mgnggunakan GCS
(Glasgow Come Scale) GCS
digunakan untuk menentukan derajat
cidera kepala, reflek membuka mata,
respon verbal, dan motoric di ukur
dan hasil pengukuran di jumlahkan
jika kurang dari 13 maka dikatakan
seseorang mengalami cidera kepala,
yang menunjukan adanya penurunan
kesadaran.
3. C. Pemeriksaan saraf kreanial
1. Nervus I (N.olfaktorius, untuk
mencium bau)
Pastikan rongga hidung tidak
tersumbat. Lakukan
pemeriksaan dengan menutup
sebelah lubang hidung klien
dan dekatkan bau-bauan
seperti kopi dengan mata
 tertutup klien diminta
menebak bau tersebut.
Lakukan juga untuk lubang
hidung sebelahnya.
2. Nervus II (Optikus, Melihat)
Catat kelainan pada mata
seperti katarak dan infeksi
sebelum pemeriksaan,
perhatikan jarak baca atau
menggunakan snelenchart
untuk jarak jauh.
Periksa lapang pandang klien
berhadapan dengan pemeriksa
60-100cm minta klien untuk
menutup sebelah mata dengan
mata yang berlawanan dengan
mata klien

3. Nervus III, IV, VI (N.

Okulomotoris, Troklear, dan
Abdusen)
Koordinasi gerakan mata dan
kontraksi pupil mata
- Test N III (respon pupil
terhadap cahaya) menyorotkan
senter kedalam tiap pupil mulai
menyinari dari arah belakang
 dari sisi klien dan sinari satu
mata, perhatikan kontraksi
pupil terkena sinar
- Test N IV (kepala tegak lurus,
letakan objek kurang lebih
60cm sejajar Mid line mata,
gerakan objek kea rah kanan.
Observasi adanya deviasi bola
mata, diplopia, nystagmus.
- Test N VI ( minta klien untuk
melihat kearah kiri dan kanan
tanpa menengok.
4. Nervus V (N. Trigeminus)
Di periksa dengan menyentuh
kulit wajah daerah maxilla,
mandibula, dan ftontal dengan
menggunakan kapas,.minta
klien mengucapkan YA bila
merasakan sentuhan, lakukan
kanan dan kiri.

5. Nervus VII facialis

Pemeriksaan yang dilakukan
pada bagian wajah.
Pemeriksaan pada N. Fasialis
terdapat 2 jenis yaitu :
Motorik dan sensoris
Pemeriksaan motorik
- Amati bentuk wajah dari
 pasien apakah simetris atau
tidak
- Amati lipatan dahi, tinggi
alis, lebar celah mata,
lipatan kulit nasolabial dan
sudut mulut
- Minta pasien mengerutkan
dahi, pada bagian yang
lumpuh lipatannya
- Mengakat alis
- Menutup mata dengan
rapat
- Menyengir atau tersenyum
- Menggembungkan pipi
Sensorik
- Pemeriksaan ini
membutuhkan zat-zat yang
memiliki rasa manis, pahit,
asin, asam
- Minta pasien menuitup
matanya
- Minta pasien untuk
menjulurkan 2/3 bagian
lidahnya
- Letakan zat asin, manis,
pahit, asam apakah
- Meminta pasien menulis
apa yang dirasakannya.
6. Nervus VIII ( N.
Vestibulokoklear)
Cabang vestibule dengan
menggunakan test penengaran
menggunakan weber test dan
rhinne test
- Test rinne untuk
membandingkan antara
hantaran tulang dengan
hantaran udara pada 1
telinga pasien
- Test weber untuk
membandingkan hantaran
tulang antara kedua telinga
pasien

7. Nervus IX & X ( N.
glosofaringeus dan vagus )
- Minta klien mengucapkan aa
dan lihat gerakan ovula dan
palatum, normal bila ovula
terletak di tengan dan
palatum sedikit terangkat.
- Periksa gerak reflex dengan
 menyentuh bagian dinding
belakang faring
menggunakan aplikator dan
observasi gerakn faring
- Periksa aktivitas motoric
faring dengan meminta klien
menelan air sedikit,
observasi gerakan menelan
dan kesulitan menelan.
Periksa getaran pita suara
saat klien berbicara
8. Nervus XI (N. Asesoris )
- Periksa fungsi trapezius
dengan meminta klien
menggerakan kedua bahu
secara bersamaan dan
observasi kesimetrisan
gerakan
- Periksa fungsi otot dengan
meminta klien menoleh ke
kanan dan kekiri, minta
klien mendekatkan telinga
ke bahu kanan dan kiri
bergantian tanpa
mengangkat bahu lalu
observasi rentang
pergerakan sendi
- Periksa kekuatan otot
trapezius dengan menahan
 kedua bahy klien dengan
kedua telapak tangan dan
minta klien mendorong
telapak tangan pemeriksa
sekuat kuatnya keatas,
perhatikan kekuatan daya
dorong
9. Nervus XII (N. hipoglosus)
- Periksa pergerakan lidah,
menggerakan lidah kekiri
dan kekanan, observasi
kesimetrisan gerakan lidah
- Periksa kekuatan lidah
dengan meminta klien
mendorong salah satu pipi
dengan ujung lidah, dorong
kedua pipi dengan kedua
jari, observasi kekuatan
lidah, ulangi pemeriksaan
sisi yang lain.
D. Fungsi Motorik
1. Kaji cara berjalan dan
keseimbangan dengan
mengobservasi cara berjalan,
kemudahan berjalan dan
koordinasi gerakan tangan dan
kaki. Minta klien berjalan
dengan menyentuhkan ibujari
pada tumit kaki yang lain,
 minta klien jalan jinjit dan
minta klien berjalan dengan
bertumpu pada tumit
2. Pemeriksaan Romberg test
adalah pemeriksaan yang
dilakukan dengan berdiri tegak
dengan kedua kaki bersama
tidak menekan dengan kuat
atau rileks
3. Tes pronasi dan supinasi
dengan meminta klien duduk
dan meletakan telapak tangan
di paha, minta untuk
melakukan pronasi dan
supinasi bergantian dengan
cepat. Observasi kecepatan ,
irama, dan kehalusan gerakan
4. Melakukan pemeriksaan heel
to shin test dengan meminta
klien tidur pada posisi supine,
minta klien menggesekan
tumit telapak kaki kiri
sepanjang tulang tibia tungkai
kanan dari bawah lutut sampai
ke pergelangan kaki. Ulangi
pada kaki kanan. Observasi
kemudahan klien
menggerakan pada garis lurus
E. Fungsi sensorik
Pemeriksaan ini bertujuan untuk
mengevaluasi respon klien
terhadap beberapa stimulus.
Pemeriksaan dilakukan dengan
memberikan stimulus secara acak
pada bagian tubuh klien dapat
berupa sentuhan ringan seperti
kapas, tumpul dan tajam, suhu,
getaran, identifikasi objek
merasakan tulisan di tangan,
kemampuan membedakan 2 titik,
kemampuan mengidentifikasi
bagian tubuh yang diberi sentuhan
dengan menutup mata

F. Fungsi Refleks
1. Biseps, klien diminta duduk
dengan rileks dan meletakan
kedua lengan diatas paha,
dukung lengan bawah klien
dengan tangan non dominan,
letakan ibu jari lengan non
 dominan diatas tendon biseps,
pukulkan reflex hammer pada
ibu jari, observasi kontraksi
otot bisepss ( fleksi siku)
2. Triseps, minta klien duduk,
dukung siku dengan tangan
non dominan, pukulkan reflex
hammer pada prosesus
olektranon, observasi
kontraksi otot triseps (ekstensi
siku).

3. Brachioradialis, minta klien

duduk dan meletakan kedua
tangan diatas paha dengan
posisi pronasi, pukulkan
hammer diats tendon (2-3
inchi dari pergelangan tangan),
observasi fleksi dan supinasi
telapak tangan
4. Fleksi, palpasi lokasi patella
(interior dari patella),
pukulkan reflek hammer,
perhatikan ekstensi otot kuat
quadriceps. Patellar minta
klien duduk dengan lutut di
gantung
 5. Tendo achiles, pegang telapak
kaki klien dengan tangan non
dominan, pukul tendon aciles
dengan menggunakan bagian
lebar reflex hammer, observasi
plantar leksi telapak kaki

6. Plantar, minta klien tidur

telentang dengan kedua
tungkai sedikit eksternal,
rotasi, stimulasi telapak kaki
klien dengan ujung tajam
reflex hammer mulai dari
tumit kea rah bagian sisi luar
telapak kaki, observasi
gerakan telapak kaki ( normal
jika gerakan plantar fleksi dan
jari-jari kaki fleksi)
G. Pemeriksaan tanda meningeal
1. Kaku kuduk
- Pasien dalam posisi
berbaring tanpa
menggunakan bantal kepala.
- Pemeriksa berdiri di sebelah
kiri pasien.
- Tangan kiri pemeriksa
ditempatkan dibelakang
kepala pasien.
- Tempatkan tangan kanan
 pemeriksa pada sternum
pasien, untuk
memfiksasi tubuh pasien.
- Dengan hati-hati, putar
kepala pasien ke kanan dan
kiri.
- Selanjutnya, dengan hati-
hati, fleksikan kepala pasien
sehingga dagu
pasien menyentuh dada.
- Nilai adakah nyeri atau
tahanan pada leher saat
pemeriksaan ini
dilakukan.
2. Pemeriksaan lasegue
- Pasien dalam posisi
berbaring tanpa
menggunakan bantal kepala
dengan
kedua tungkai diekstensikan
(lurus)
- Pemeriksa mengangkat
salah satu kaki dengan fleksi
pada sendi panggul.
- Nilai adanya tahanan atau
rasa nyeri.
- Lakukan pemeriksaan pada
tungkai lainnya dan
bandingkan hasilnya.
3. Pemeriksaan kernig
- Pasien dalam posisi berbaring
tanpa menggunakan bantal
kepala dengan
kedua tungkai diekstensikan
(lurus).
- Pemeriksa memfleksikan
sendi panggul dan lutut
sehingga membentuk
sudut 90 derajat.
- Kemudian tungkai bawah
diekstensikan.
- Nilai adanya tahanan maupun
rasa nyeri.
- Lakukan pemeriksaan pada
tungkai lainnya
4. Brudzinski I
- Saat dilakukan prosedur
pemeriksaan kaku kuduk,
nilai posisi kaki
pasien.
- Adakah fleksi pada kedua
tungkai.
Brudzinski II
- Pasien dalam posisi berbaring
tanpa menggunakan bantal
kepala dengan
kedua tungkai diekstensikan
(lurus).
 - Tungkai difleksikan pada
sendi panggul dan lutut.
- Nilai tungkai lainnya, adakah
fleksi yang terjadi.
- Lakukan pemeriksaan pada
tungkai lainnya dan
bandingkan hasilnya.

EVALUASI

1.Mahasiswa mampu mempersiapkan alat secara lengkap

2.Mahasiswa mampu melakukan tindakan Pengkajian pemeriksaan fisik sistem
persyarafan insulin secara sistematis dan setiap langkah dilakukan yang tepat
3.Mahasiswa memperhatikan tingkat kenyamanan pasien dan privasinya
selama
prosedur
4. Mahasiswa wajib berlatih dengan menggunakan panduan modul
praktikum pada jam praktikum mandiri

KESELAMATAN KERJA

1. Pusatkan perhatian pada pekerjaan

2. Patuhi prosedur pekerjaan
3. Perhatikan kondisi alat sebelum bekerja untuk menilai kelayakan
penggunaannya
4. Letakkan peralatan pada tempat yang terjangkau dan sistematis oleh
petugas