LAPORAN KASUS PRAKTEK PROFESI

NERS ASUHAN KEPERAWATAN ANAK PADA BAYI NY. N

DENGAN BBLR DI RUANGAN PERINA ATAS

TAHUN 2022

Disusun Oleh:

NURAENI
220510020

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BANTEN

2022
 LAPORAN KASUS PRAKTEK PROFESI

NERS ASUHAN KEPERAWATAN ANAK PADA BAYI. N

DENGAN BBLR DI RUANGAN PERINA ATAS

TAHUN 2022

Laporan ini telah disetujui untuk dipertanggung jawabkan dihadapan pembimbing

penguji/CI lapangan dan penguji akademik

Program Study Ners (Profesi) Ilmu

Keperawatan

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Banten

Tangerang, Agustus 2022

Pembimbing Materi Pembimbing lapangan/CI

Feny kusumadewi, S.Kp.,M.Kep Ns.Eniprihati S.Kep

 ASUHAN KEPERAWATAN

KEPERAWATAN ANAK

Tanggal pengkajian : 15 Agustus 2022

Ruangan : Perina Atas
Nomor Register : 00303830

A. Identitas Data

Nama : Bayi N
Tempat/Tanggal Lahir : Tangerang, 14 Agustus 2022
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Usia : 2 hari
Nama Ayah/Ibu :Ny.Novalia dan Tn. Repaldi
Pekerjan Ayah : Karyawan Swasta
Pekerjaan Ibu : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Alamat : Kp. Pager Haur Rt. 003/002 Kec. Pagedangan Kab. Tanggerang

Suku Bangsa : Betawi

Dx Medis : MKB-SMK, BBLR

Riwayat Bayi
Apgar score : 7/8
Usia gestasi : 38 minggu
Berat badan : 1550 gram
B. Keluhan Utama
Bayi laki-laki lahir secara sesar dan ibu G1P0A0 dengan BB lahir 1.550
gram dengan usia kehamilan 38 minggu, Apgarscore 7/8 ketuban berwarna
jernih datang ke igd dengan air ketunan ibu yang sudah mengering, menangis
kuat dan dengan kesadaran latergis.
C. Riwayat Penyakit Sekarang
Riwayat penyakit sekarang pada Bayi Ny.N yaitu NKB-SMK, BBLR.
D. Riwayat Imunisasi Bayi

Ket : √ : Sudah Imunisasi X : Belum Imunisasi O : Lupa Imunisasi

Catatan: By.Ny.N belum melakukan imunisasi E. Riwayat Ibu
Usia Gravida Partus Abortus
- G1 P0 A0
Jenis persalinan : Spontan di PKM Gunung Kaler
Komplikasi Kehamilan :
- Persalinan premature / post matur : Ibu mengalami persalinan matur (32 minggu)
dan kehamilan Pre-Oligohidramnion.

F. Riwayat Sosial
 Tidak ada
G. Riwayat Psikologis

Tidak ada

F. KEBUTUHAN CAIAN
1. airan
Tidak ada
2. Nutrisi
Pemenuhan nutrisi yang akan diberikan X BB bayi
8x pemberian

= 200 x 1.550 gram

8
= 25 cc
Nutrisi yang diperlukan pada tanggal 16/08/2022 yaitu 25 cc dalam 8x
pemberian/hari.
3. Pola aktivitas
Aktivitas By.Ny.N aktif , bayi juga dapat menangis pada saat peeriksaan
TTV dan jika popoknya kotor.

4. Rasa nyaman
Pengkajian resiko jatuh :
Prameter Kriteria Nilai Skor
Usia < 3 tahun 4 4
3-7 tahun 3
7-13 tahun 2
≥13 tahun 1
Jenis kelamin Laki-laki 2 2
Perempuan 1
Diagnosis Diagnosis neurologi 4
Perubahan oksigenasi 3
(diagnoss respiratorik,
dehidrasi, anemia, anoreksia,
sinkop, pusing dll)
Gangguan perilaku/psikiater 2
Diagnose lainya 1 1
Gangguan kognitif Tidak menyadari keterbatasan 3 3
lainya

Lupa akan adanya 2

keterbatasan
Orientasi baik terhadap diri 1
sendiri

Faktor lingkungan Riwayat jatuh/bayi di letakan 4

di tempat tidur dewasa

Pasien menggunakan alat 3

bantu/bayi di letakkan dalam
tempat tidur bayi/perabot
rumah

Pasien diletakan pada tempat 2 2

tidur

Area di luar rumah sakit 1

 Pembedahan/sedasi/ Dalam 24 jam 3
anastesi
Dalam 48 jam 2
>48 jam dan tidak menjalani 1
pembedahan/ sedasi/anastesi

Penggunaan medika Penggunaan multiple 3

mentosa hypnosis,
sedative, oba
fenotiazi,
barbiturate, pencahar,
antidepresan,
diuretic, narkose

Penggunaan obat salah satu 2

diatas

Penggunaan medikasi 1 1
lainya/tidak ada medikasi
Jumlah skor Hmpty Dumpty 13

Catatan :
- Skor asesmen resiko jatuh (skor minimum 7, skor maksimum
23)
- Skor 7-11 resiko rendah
- Skor ≥ 12 resiko tinggi

6. Pola Personal hygiene

a. Mandi
- Frekuensi : 1x sehari (hanya di lap saja)
- Sabun : Bayi
- Bantuan : Di bantu oleh perawat
b. Oral Hygiene
- Frekuensi : 1x sehari
- Waktu : Pagi
- Cara : Inspeksi area mulut bayi
 - Menggunakan : Kasa steril
c. Perawatan tali pusat
Perawatan tali pusat dilakukan setiap pagi hari
dengan membersihkan tali pusat untuk mengurangi
terjadinya resiko infeksi.

7. Pola Eliminasi
a. BAB
- Frekuensi :-
- Warna : Kecoklat-coklatan/ kehitaman
- Konsistensi : Lembek
b. BAK
- Frekuensi :-
- Warna : bening

I. Pengakjian Neonatus
1. Skor APGAR

Tanda 0 1 2 Jumlah

Frekuensi Tidak ada <100 >100 7/8

Jantung Ada Kuat Menangis
Usaha bernafas Ada Kuat kuat
Tonus otot Bereaksi Reaksi Gerakan
Refleks Merah Tangan aktif
Warna dan kaki Kemerahan
merah

1. Keadaan Umum : Kompos Metis

2. Tanda-tanda vital :
Tanggal Nadi Pernafasan Suhu SP⸰2 Ket
(x/mnt) (x/mnt) (⸰)
15/8/2022 150 45 36.0o C 97

3. Antropometri
• BBL : 1.550 gram
• BBS : 1.550 gram
• TB : 47 cm
• PB : 38 cm
• LP : 24
• LK : 27
4. Kepala : Normal simetris
5. Mata
a. Simetris ka/ki : Simetris
b. Bentuk mata : Simetris
c. Kotoran mata :-
d. Pupil mata jernih :-
e. Bulu mata : Ada/Tidak
6. Hidung : Normal simetris
7. Mulut dan dagu
a. Simetris : Ya/Tidak
b. Saliva : Ada/Tidak
c. Palatum :-
d. Lidah bitnik putih :-
e. Gusi : Merah/putih/bening
f. Refleksi menghisap : Ada/Tidak
8. Telinga : Normal simetris
9. Leher : Pendek/panjang
10. Dada : Restrasi substernal
11. Perut
a. Bentuk : Bulat/penuh/cekung/lembut/keras
 12. Punggung,panggul,bokong :-
13. Genetalia
Laki-laki
a. Ujung penis : Tertutup/terbuka
b. Letaknya : Tengah/pinggir
c. Lubang penis : Diatas/bawah
d. Skrotum : Ya/Tidak
e. Ruga :-
f. Bak :-
14. Tangan
a. Pergerakan : Baik/Kaku/Lemah
b. Jari tangan ka/ki lengkap : Ya/Tidak
c. Refleks menggenggam : Ya/Tidak
15. Kaki
a. Pergerakannya : Baik/Kaku/Lemah
b. Refleks menggenggam : Ada/Tidak
c. Refleks Babinski : Ada/Tidak
d. Jari kaki ka/ki lengkap : Ya/Tidak
J. Pemeriksaan penunjang
1. LAB
TEST RESULT REFERENCE UNITS
HEMATOLOGI
Hemoglobin 14.8 13.2 – 17.3 g/dl
Lukosit * 20.23 3.80 – 10.60 x10ˆ3/ul
Hematokrit 41 40 – 52 %
Trombosit 288 140 – 440 x10ˆ3/ul
KIMIA
KARBOHIDRA
Glukosa Darah
(Glukometer) * 207 <180 Mg/dl
2. Obat-obatan yang diberikan
Nama Obat Dosis Kegunaan
 - - -

DATA FOKUS

Data Subjektif Data Objektif

-
1. KS (Kesadaran) : Letargis
2. KU(Kesadaran Umum) : Sakit
3. BBLR Neonatus
4. Refleks menghisap kuat
5. Pemberian Pasi menggunaka
Cap Feeder
6. Berat badan turun (10%)
dibawah rentang ideal (2,4-4,2)
BBL bayi. 2.500 menjadi 1.550
dibawah rental ideal ≥35%
7. Suhu Tubuh Bayi 36.0 oC
8. Peningkatan Lekosit (20.23)
normalnya 3.80-10.60)
9. Skala Resiko jatuh Humpty
Dumpty “13” yang artinya
Resiko jatuh tinggi

E. Analisa Data
 Data Etiologi Masalah
DS: Peningkatan Metabolisme Defisit nutrisi

DO:

Berat badan turun (10%)

dibawah rentang ideal (2,4-
4,2) BBL bayi. 2.500 menjadi
1.550 dibawah rental ideal
≥35%
DS: Berat badan lahir Rendah Resiko Hipotermi

DO:

- BBLR

- Suhu inkubator 34.4O C

- Suhu 36,0oc

DS : Peningkatan Resiko infeksi

paparan
DO : organismepatoge
n lingkungan
- Peningkatan Lekosit
(20.23) normalnya 3.80-
10.60)
DS: Usia < tahun pada Resiko Jatuh
Anak
DO:

Pasien diletakan di
ingcubator, resiko jatuh
Bayi N adalah 13 yang
artinya resoko jatuh tinggi.

F. Diagnosa Keperawatan Prioritas

 1. Defisit nutrisi b.d peningkatan metabolisme

2. Resiko hipotermia b.d berat badan lahir rendah

3. Resiko infeksi b.d peningkatan paparan oganisme dari patogen dari

lingkungan

4. Resiko jatuh b.d usia < 2 tahun pada anak

G. Intervensi
No Diagnosa Tujuan dan Intervensi Rasional
Keperawatan
kriteria hasil
1. Defisit Setelah dilakukan Manajemen 1. untuk
Nutisis dan
nutrisi b. d tindakan keperawatan mengetahui
Prosi Berat
meningkata selama 3x4 jam, Bedan status nutrisi
diharapkan nutrisi pasien Observasi 2. Untuk
n kebutuhan
membaik. 1. Identifikasi mengetahui kebutuhan
metabolisme
Dengan kriteria hasil: status
kalori dan nutrisi pada
nutrisi
1. Berat badan bayi
2. Identifikasi
meningkat. kebutuhan 3. Untuk
kalori dan mengetahui
2. Asupan nutrisi jenis nutrisi berapa asupan
meningkat makanan yang
3. Monitor harus masuk
3. Frekuensi muntah asupan 4. Untuk
makanan
menurun mengatahui ada
4. Monitor
peningkatan berat
Berat badan
badan atau tidak
Terapeutik
5. Sediakan
makanan
yang tepat
sesuai
dengan
kondisi
pasien
(susu pasi
 BBLR).

2 Resiko Setelah dilakukan tindakan Manajemen 1. Untuk mengetahui

. Hipotermia dan
hipotermi keperawatan selama 3x4 penyebab hipotermi
Regulasi Temperatur
a b.d berat jam, diharapkan suhu tubuh yang dialami bayi
• Observasi
badab normal. Dengan kriteria
1. Identifikasi 2. Untuk mencegah
bayi lahir hasil:
penyebab terjadinya hipotermi
rendah
1. Menggigil dapat hipotermi
bekurang 2. Monitor suhu 3. Agar tidak
2. Suhu tubuh membaik. tubuh bayi terjadi hipotermi

3. Suhu kulit membaik. sampai stabil

(36,5oC-37,5
o
C)
3. Monitor warna
dan suhu kulit.
• Terapeutik
1. Atur suh
ngkubator
sesuai
kebutuhan
2. Ganti pakaian
atau linen yang
basah
• Edukasi
1. Anjurkan ibu
melakukan
metode
kangguru

3. Resiko Setelah di lakukan tindakan Pencegahan infeksi 1. Untuk mengetahui

infeksi b.
keperawatan Observasi paparan dengan
d
penngkata selama 3x4 jam 1. Monitor patogen yang ada
n paparan tanda dan
 patoen diharapkan resiko gejala dilingkungan
lingkunga infeksi
infeksi berkurang. 2. Untuk menghindari
n lokal dan
sistematik terjadinya infeksi
Dengan kriteria hasil :
Terapeutik nosocomial
1. Kadar sel
2. Batasi 3. Untuk
darah putih
mengurasi resiko
membaik jumlah infeksi yanag
2. Kultur darah
pengunjung terjadi pada bayi
membaik
3. Demam an
menurun
3. Cuci tangan
4. Kemerahan
membaik sebelum
dan sesudah
kontak
denga
pasien dan
lingkungan
pasien
4. Pethankan
tekhnik
yang
aseptik
pada pasien
beresiko
tinggi
4. Resiko Setelah dilakuka Tindakan Pencgahan resiko 1. Untuk
Jatuh b.d jatuh
keperawtan selama 3 x 4 jam mengetah
usia 2 < 2
Observasi :
tahun diharapkan resiko jatuh ui factor-
pada 1. Identifikasi
berkurang. faktor
anak factor resko
1. Mengidentifik jatuh resiko
asi 2. Identifikasi jatuh
factor
lingkungan lingkungan 2. Modifikas
yang dapat yang i
meningkatk
 meningkatkan an resiko lingkunga
jatuh
cidera n yang
Terapeuti :
dapat
3. Pastikan
menurunk
tempat tidur
bayi selalu an resiko
dalam Jatuh
keadaan
terkunci. pada bayi
4. Pasang 3. Agar bayi
handrall
tempat tidur terjada
5. Tempatkan lebih
pasien
beresiko aman
jatuh tinggi
dekat
dengan
pemantauan
perawat

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
NO Hari/ Implementasi Evaluasi Paraf
DX tanggal
1. Selasa 1. Monitor berat S:
16-08- badan O:
2022 jam 2. Monitor -
Berat badan
13.00 asupan makan 1550 gram
WIB 3. Mengobservasi - Setelah
pemebian pasi diberikan
pasi muntah Nuraeni
(+)
- Pasi BBLR
masuk 25 cc
- Tidak
tersedak
A: Masalah defisit nutrisi
belum teratasi

P: Lanjutkan Intervensi
1,2,3,4,5

2. Selasa 1. Mengganti S:
16-08- pakain, popok O:
2022 jam dan linen yang - Bayi tampak
14.00 basah tenang
WIB 2. Meyediakan - Bayi tidak
lingkungan menangis
ingkubator - Suhu bayi Nuraeni
dengan suhu 36,0oC
(37,0oC). - Bayi nyaman
3. Monitor suhu dengan suhu
tubuh incubator
37,0oC
A: masalah resiko hipotermi
belum teratasi
P: Lanjutkan intevensi
1,2,3,4,5,6
3. Selasa 1. Monitor tanda S:
16-08- dan gejala O:
2022 infeksi - Tidak ada
Jam 2. Cuci tangan kemerahan
17.00 seelum dan - Tidak ada lesi
WIB sesudah A: masalah resiko infeksi
kontak dengan belum teratasi Nuraeni
pasien dan P: Lanjutkan Intervensi 1,2,3
lingkungan
pasien
 3. Pertahankan
tekhnik aseptic
pada pasien
beresiko tinggi
4. Selasa 16 1. Monitor S:
08-2022 lingkungan O:
Jam yang beresiko - Skor Skala 13
18.00 jatuh (hmpty
WIB 2. Monitor Dumpty > 12
tempat tidur Resiko jatuh
pasien tinggi) Nuraeni
- Usia Bayi N. 2
hari
A: maslah resiko jatuh belum
teratasi
P : lanjutkan intervensi 3,4,5
 CATATAN PERKEMBANGAN
No. Hari/Tanggal/Waktu Catatan Perkembangan Paraf
Dx
1. Selasa, 16/8 /2022 S:
13.30 WIB O:
- Pasi diberikan 25 cc/3 jam
- BBS : 1550 gram
- BBL : 1550 gram
- Muntah : (-) Nur
aeni
A: masalah teratasi Sebagian
P: Lanjutkan intervensi 1,2,3
I:-
E: -
R: -
2. Selasa, 16/8/2022 S:
14.30 WIB O:
- Suhu tubuh bayi 36,8oC
- Suhu ingkubator 37,0 oC
- Mengganti baju, popok
bayi dan linen yang basah Nur
aeni
A: masalah resiko hipotermi teratsi
Sebagian
P: lanjutkan intevensi 1,2,3
I:-
E:-
R:-
3. Selasa 16/8/2022 S:
O:
16.30 WIB - Tidak ada lesi
- Tidak ada kemerahan
A: maslah teratasi Sebagian
P: lanjutkan intervensi 1,2,3 Nur
I: aeni
E:
R:
4. Selasa 16/8/2022 S:
19.00 WIB O:
- Tempat bayi selalu
terkunci
- Terdapat penyanggah di
sekeliling pasien oleh kain Nur
- Tempat tidur selalu aeni
diantau oleh perawat
- Sko skala jatuh 13 (resiko
 jatuh tinggi)
A: masalah teratasi Sebagian
P:lanjutkan intervensi 3,4,5
I:
E:
R: