PENGKAJIAN PERINATOLOGI

PROGRAM STUDI PROFESI NERS FKM UMI

A. Pengkajian Neonatus
1. Data Bayi
a. Nama Bayi : By. H
b. Tanggl Lahir : 04 Mei 2022
c. Jenis Kelamin : Perempuan
d. Nama Orang Tua : a. Ayah: (Tn. R) b. Ibu: (Ny. H)
e. Pendidikan : a. Ayah: () b. Ibu: (-)
f. Pekerjaan : a. Ayah: (Petani) b. Ibu: (IRT)
g. Usia : a. Ayah: (39 tahun) b. Ibu: (35 tahun)
h. Diagnosa Medis : BBLR
2. Riwayat Bayi
a. Riwayat masa lalu:
1) Apgar skor : 8/9
2) Usia gestasi : 34 minggu
b. Riwayat Sekarang:
Bayi perempuan usia 8 hari dirawat diruang perinatologi terlahir
permatur pada usia kgestasi 34 minggu, tidak cukup berat badan dan
malas menyusu.
3. Antropometri
a. Berat Badan : 1900 Kg/gram
b. Panjang Badan : 44 cm
c. Lingkar Kepala : 30 cm
d. Lingkar Dada : 26 cm
e. Lila Atas : 22 cm
4. Riwayat Komplikasi Persalinan
Tidak diketahui adanya komplikasi pada saat persalinan
 5. Riwayat Ibu

Usia Gravid Partus Abortus

35 tahun 2 2 0
6. Jenis Persalinan
Bayi lahir normal pervaginam dan tidak di lakukan section cesarea
7. Komplikasi Persalinan
Persalinan premature bayi lahir belum cukup bulan, bayi telah di rawat
selama 8 hari di ruang perawatan
B. Pengkajian Fisik Neonatus
a. Reflek : Baik
b. Menggenggam : Kuat
c. Mengisap : Kuat
d. Tonus/ Aktifitas
1) Bayi tampak aktif
2) Suara bayi keras saat menangis
e. Kepala/ Leher
1) Fontanel Anterior : Normal
2) Sutura Sagitalis Tepat : Ya
3) Gambaran Wajah : Simetis (Ya)
f. Mata
Sklera mata tampak icteric/kuning ,mata nampak cekung
g. Bibir
Bibir normal tidak sumbing, simetris dan tampak kering dan pecah pecah
di area permukaan bibir
h. THT
Tampak tidak terdapat secret
i. Abdomen
Tidak ada pembesaran hati
 j. Toraks :
Bentuk thoraks simetris.
k. Paru-paru
Pernafasan diafragma dengan frekuensi 40x/menit
l. Wajah
Wajah nampak normal dan simteris. Wajah nampak ikterik
m. Jantung
Bunyi jantung normal, tidak ada bunyi tambahan , denyut nadi cepat dan
dangkal dengan frekuensi 120x/menit
n. Denyut nadi:
Frekuensi nadi : 120 x/ menit
o. Ekstremitas : ekstremitas atas dan bawah tampak normal dan simetris
dengan pergerakan bebas dan aktif
p. Umbilikus: Normal tampak tali pusat belum pupus
q. Genetalia: genetalia normal
r. Anus : Normal, tampak terdapat Pup pada popok
s. Spina: spina tampak normal
t. Kulit : nampak ikterik Ekstremitas bawah kadang dingin, nampak
Kurangnya lapisan lemak subkutan
u. Suhu: Penghangatan suhu inkubator dengan suhu 33 C
C. Riwayat Sosial
1. Struktur Keluarga (Genogram 3 Generasi)

P
 Keterangan:

: Laki-laki : Perempuan

: Garis Penghubung P : Pasien

: Tinggal Serumah

2. Budaya
3. Suku : Orangtua bayi adalah suku muna
4. Agama : Bergama islam
5. Bahasa utama : Indonesia
6. Perencanaan makanan bayi : Kebutuhan 8x50 cc/ Jam
7. Hubungan orangtua dengan bayi :
IBU TINGKAH LAKU AYAH
Tidak Menyentuh Ya
Tidak Memeluk Tidak
Tidak Berbicara Ya
Tidak Berkunjung Ya
Tidak Memanggil nama Ya
Tidak Kontak mata Ya
8. Orang terdekat yang bisa dihubungi : Ayah bayi
9. Orang tua berespon terhadap hospitalisasi : Ya
10. Riwayat anak lain :

Jenis kelamin Riwayat persalinan Riwayat imunisasi

Anak
Laki-laki Tidak diketahui Tidak diketahui

5. Data Tambahan (Pemeriksaan Diagnostik)

a. Pemeriksaan Laboratorium
Rekam Medik : 291837
Nama Pasien : By. H
 Jenis Kelamin/ umur : Perempuan/ 0 bulan

Tanggal Pemeriksaan: 5 mei 2022

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan Ket

KIMIA DARAH 89 <140 mg/dl -
Glukosa Sewaktu
Tanggal Pemeriksaan: 11 mei 2022

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan Ket

Bilirubin Total 11.21 0-1.1 mg/dl
Bilirubin Direct 0.22 0-0.25 mg/dl
Bilirubin Indirect 10.99 0-0.75 mg/dl

6. Penatalaksanaan Terapi
a. Terpasang OTG dengan kebutuhan 8x50 cc/ Jam
b. Diberikan terapi fototeraphy 2 x 24 jam
 ANALISA DATA
Data Etiologi Masalah
Ds : - Premature Defisit nutrisi
Do :
- KU lemah Fungsi organ belum
- Mukosa bibir kering sempurna
- Penurunan BB badan bayi
sebanyak 39 % dari rentang Reflex menelan belum
normal 2500 gram sempurna
- BBL : 1.900 gram
- BBS : 1880 gram Ketidakmampuan
- Terpasang OTG dengan mengabsorpsi nutrien
kebutuhan 8x50 cc/ Jam
- Bayi tampak kurus Defisit nutrisi
- Jaringan lemak subkutan tipis
- TTV :
RR = 40x/menit
Suhu = 36,5 ºC
Nadi = 120x/menit
Ds :- BBLR Ikterik neonatus
Do :
- Umur bayi 8 hari Prematuritas
- Prematuritas < 37 minggu
- Gravida 34 minggu Konjugasi bilirubin
- Berat badan bayi rendah (1880 belum baik
gram )
- TTV : Hiperbilirubin
RR = 40x/menit
Suhu = 36,5 ºC Ikterik neonatus
Nadi = 120x/menit
- Hasil lab 11 mei 2022
- Bilirubin total 11,21 (0-1,1)
mg/dl
- Bilirubin direct 0,22 (0-
 0,25) mg/dl
- Bilirubin indirect 10,99 ( 0-
0,75 mg/dl
Faktor resiko : BBLR Resiko
- Bayi usia 8 hari Infeksi
- Terpasang OTG Sistem imun yang
- Tali pusat basah belum matang

Penurunan daya tahan

tubuh

Tindakan invasive

Port de entry
masuknya kuman

Resiko Infeksi

DIAGNOSA KEPERAWATAN
No. Tanggal Prioritas Diagnosa keperawatan
1. 11 Mei 2022 Defisit nutrisi berhubungan dengan
ketidakmampuan mengabsorspsi nutrient
2. 11 Mei 2022 Ikterik neonatus berhubungan dengan peningkatan
kadar bilirubin
3. 11 Mei 2022 Resiko infeksi berhubungan dengan tindakan
infasive
 INTERVENSI KEPERAWATAN
Diagnosa keperawatan Tujuan dan Intervensi
kriteria hasil Keperawatan
Defisit nutrisi berhubungan Setelah dilakukan tindakan Observasi :
dengan ketidakmampuan keperawatan selama 3x/24 jam 1. Identifikasi status nutrisi
mengabsorpsi nutriet ditandai status nutrisi terpenuhi dengan 2. Identifikasi alergi dan intoleransi
dengan : kriteria hasil : 3. Identifikasi perlunya penggunaan OGT
Ds : - - Porsi makan dihabiskan 4. Monitor asupan makanan
Do : - Peningkatan berat badan 5. Monitor berat badan setiap hari
- KU lemah - Mukosa bibir lembab 6. Pantau intake dan output nutrisi
- Mukosa bibir kering 7. Monitor tanda-tanda vital
- Penurunan BB badan bayi 8. Monitor asupan makanan
sebanyak 39 % dari rentang Terapeutik :
normal 2500 gram 1. Lakukan oral hgiene
- BBL : 1.900 gram 2. Berikan makanan tinggi kalori dan protein
- BBS : 1880 gram 3. Hentikan pemberian makan melalui selang
- Terpasang OTG dengan OGT jika asupan oral dapat di toleransi
kebutuhan 8x50 cc/ Jam Edukasi
- Bayi tampak kurus 1. Ajarkan kepada orangtua klien tentang
- Jaringan lemak subkutan pentingnya pemberian ASI pada bayi
tipis 2. Ajarkan kepada orangtua diet yang
diprogramkan pada bayi
Kolaborasi :
1. kolaborasi pemberian makan secara OGT
2. kolaborasi pemberian suplemen makanan
Ikterik neonatus berhubungan Setelah dilakukan tindakan Fototerapi neonatus :
dengan hiperbilirubin ditandai keperawatan 3x24 jam klien Observasi :
dengan : menunjukan adaptasi neonates 1. Monitor tanda-tanda vital
Ds :- membaik dengan kriteria hasil : 2. Monitor ikterik pada sclera dan kulit bayi
Do : - Kelembapan membrane 3. Monitor efek samping terapi
- Umur bayi 8 hari mukosa baik Terapeutik :
- Prematuritas < 37 minggu - Berat badan meningkat 1. Lepaskan pakaian bayi kecuali popok
- Gravida 34 minggu - Kadar bilirubin dalam 2. Berikan penutup mata pada bayi
- Berat badan bayi rendah batas normal (bilirubin 3. Biarkan tubuh bayi terpapar sinar
(1880 gram ) total <11,30 mg/dl ) fototerapi secara berkelanjutan
- TTV : 4. Ubah posisi bayi saat di berikan terapi
RR = 40x/menit per 3 jam
Suhu = 36,5 ºC 5. Gunakan linen berwarna putiha agar
Nadi = 120x/menit memantulkan cahaya sebanyak mungkin
- Hasil lab 11 mei 2022 Edukasi :
 Bilirubin total 11,21 (0- 1. Pemberian edukasi pada orangtua bayi
1,1) mg/dl tentang pentingnya pemberian Foto terapi
 Bilirubin direct 0,22 (0- pada bayi
0,25) mg/dl 2. Jelaskan tujuan dan prosedur fototerapi
 Bilirubin indirect 10,99 pada orangtua bayi
( 0-0,75 mg/dl Kolaborasi :
1. kolaborasi pemeriksaan darah vena
bilirubin direk dan indirek.
2. Kolaborasi pemberian fototherapi
Resiko infeksi berhubungan Setelah dilakukan tindakan Perawatan Selang Gastrointestinal
dengan tindakan infasive keperawatan selama 2x 24 /jam Observasi :
ditandai dengan klien menunjukan termoregulasi 1. Identifikasi indikasi pemasangan selang
Faktor resiko : membaik dengan kriteria hasil : gastointestinal
- Bayi usia 8 hari - Tidak terdapat faktor- 2. Monitor kepatenan selang gastointestinal
- Terpasang OGT faktor infeksi Terapeutik :
1. Fiksasi selang pada bagian bawah bibir
2. Rawat mulut tiap shift atau sesuai
protokol
Edukasi :
1. Jelaskan tujuan dan prosedur pemasangan
selang
2. Ajarkan ibu cara merawat selang
Kolaborasi :
1. Kolaborasi pemberian obat jika perlu

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Nama/Umur : By.H/8 hari No.Recam Medik : 291837
Ruangan : Ar-Raihan Hari/Tgl : I /11/05/2022
Diagnosa Jam Implementasi Evaluasi Paraf
Kep
Defisit 09.00 1. Mengukur tanda-tanda vital bayi S:-
nutrisi Hasil : O:
RR : 40x/menit S : 36,5 N: 120x/menit - KU lemah
 09.10 2. Memonitor BB bayi dengan menimbang BB - Mukosa bibir kering
bayi - BBL : 1.900 gram
Hasil : - BBS : 1880 gram
BB sekarang 1880 gr BB lahir 1900 gr - BB bayi masih dibawah
09.30 4. Memberikan bayi minum ASI 8x cc rentang normal 2500 gram
Hasil : - Masih Terpasang OTG
Bayi mampu menyusu melalui dengan kebutuhan 8x50 cc/
DOT/Compeng sebanyak 17 cc dan sisa nya Jam
melalui selang OGT 18 cc - Bayi masih tampak kurus
09.35 3. Memonitor kemampuan bayi menelan - Jaringan lemak subkutan
Hasil : masih tipis
Bayi mampu menelan dengan baik tanpa A : masalah belum teratasi
tersedak P : intervensi Dilanjutkan
1. Pemantauan Nutrisi
2. Monitoring BB
3. Manajemen nutrisi

Ikterus 09.00 1. Monitor tanda-tanda vital S :

neonatus Hasil : O:
RR : 40x/menit S : 36,5 N: 120x/menit - Membran masih mukosa
09.20 2. Monitor ikterik pada sclera dan kulit bayi kering
Hasil : - Bibir masih Nampak
Nampak ikterik pada kulit bayi pecah-pecah
09.35 3. Monitor efek samping terapi - Berat badan masih
Hasil : menurun 1880 gr BB
Kulit bayi Nampak kering, dan bibir bayi lahir 1900 gr
 tampak peceh-pecah - Masih Nampak ikterik
10.00 4. Lepaskan pakaian bayi kecuali popok pada kulit bayi
Hasil : - Bilirubin total 11,21 (0-
Bayi Nampak tidak menggunakan baju atau 1,1) mg/dl
celana hanya menggunakan popok dan - Bilirubin direct 0,22 (0-
penutup mata serta penutup kepala 0,25) mg/dl
10.30 5. Berikan penutup mata pada bayi - Bilirubin indirect 10,99
Hasil : ( 0-0,75 mg/dl
Bayi Nampak terpasang penutup mata A: masalah belumm teratasi
10.35 6. Biarkan tubuh bayi terpapar sinar fototerapi P: lanjutkan intervensi
secara berkelanjutan 1. Program foto therapy
Hasil : dilanjutkan
Bayi Nampak disinari fototerapi 2. Lepaskan pakaian bayi
11.00 7. Ubah posisi bayi saat di berikan terapi per 3 kecuali popok
jam 3. Berikan penutup mata
Hasil : pada bayi
Bayi dalam posisi terlentang 4. Biarkan tubuh bayi
11.10 8. Gunakan linen berwarna putih agar terpapar sinar fototerapi
memantulkan cahaya sebanyak mungkin secara berkelanjutan
Hasil :
Nampak terpasang linen berwarna hijau
diatas alat fototerapi bayi.
13.00 9. Kolaborasi cek laboratorium kadar bilirubin
Hasil : lab 11 mei 2022
 Bilirubin total 11,21 (0-1,1) mg/dl
 Bilirubin direct 0,22 (0-0,25) mg/dl
 Bilirubin indirect 10,99 ( 0-0,75 mg/dl
Resiko 09.00 1. Identifikasi indikasi pemasangan selang S :
Infeksi gastointestinal O:
 Hasil: OGT diindikasikan untuk - Bayi tampak terpasang
memenuhi nutrisi bayi OGT
09.20 2. Monitor kepatenan selang gastointestinal - Bayi tampak malas
Hasil: selang ogt tampak terpasang mengisap jika diberikan
dengan baik minum dot
09.35 3. Fiksasi selang pada bagian bawah bibir - Berat badan by.H 1880
Hasil: tampak bawah bibir bayi terfiksasi gram
dengan rapi A : Masalah Belum Teratasi
10.00 4. Rawat mulut tiap shift atau sesuai P ; lanjutkan intervensi
protokol 2. Monitor kepatenan selang
Hasil: mulut bayi dibersihkan gastointestinal
menggunakan kasa steril tiap pergantian 3. Fiksasi selang pada
shift bagian bawah bibir
10.30 5. Jelaskan tujuan dan prosedur 4. Rawat mulut tiap shift
pemasangan selang atau sesuai protokol

10.35 6. Ajarkan ibu cara merawat selang

11.00 7. Kolaborasi pemberian obat jika perlu

Nama/Umur : By.H/9 hari No.Recam Medik : 291837

Ruangan : Ar-Raihan Hari/Tgl : II /12/05/2022
Diagnosa Jam Implementasi Evaluasi Paraf
Kep
Defisit 14.00 1. Mengukur tanda-tanda vital bayi S:-
nutrisi Hasil : O:
RR : 46x/menit S : 37,1 ºC N: 116x/menit - KU lemah
14.10 2. Memonitor BB bayi dengan menimbang BB - Mukosa bibir kering
bayi - BBL : 1.900 gram
Hasil : - BBS : 1830 gram
BB sekarang 1830 gr BB lahir 1900 gr - BB bayi masih dibawah
15.30 3. Memberikan bayi minum ASI 8x50 cc rentang normal 2500 gram
Hasil : - Masih Terpasang OTG
Bayi mampu menyusu melalui dengan kebutuhan 8x50 cc/
DOT/Compeng sebanyak 25 cc dan sisa nya Jam
melalui selang OGT 25 cc - Bayi masih tampak kurus
15.35 4. Memonitor kemampuan bayi menelan - Jaringan lemak subkutan
Hasil : masih tipis
Bayi mampu menelan dengan baik tanpa A : masalah belum teratasi
tersedak P : intervensi Dilanjutkan
1. Pemantauan Nutrisi
2. Monitoring BB
3. Manajemen nutrisi

Ikterus 14.00 1. Monitor tanda-tanda vital S :

neonatus Hasil : O:
RR : 40x/menit S : 36,5 N: 120x/menit - Membran masih mukosa
15.10 1. Monitor ikterik pada sclera dan kulit kering
bayi - Bibir masih Nampak
Hasil : pecah-pecah
15.20 Nampak ikterik pada kulit bayi - Berat badan masih
2. Monitor efek samping terapi menurun 1880 gr BB
Hasil : lahir 1900 gr
Kulit bayi Nampak kering, dan bibir - Masih Nampak ikterik
15.00 bayi tampak peceh-pecah pada kulit bayi
3. Lepaskan pakaian bayi kecuali popok - Bilirubin total 11,21 (0-
Hasil : 1,1) mg/dl
Bayi Nampak tidak menggunakan baju - Bilirubin direct 0,22 (0-
atau celana hanya menggunakan popok 0,25) mg/dl
15.10 dan penutup mata serta penutup kepala - Bilirubin indirect 10,99
4. Berikan penutup mata pada bayi ( 0-0,75 mg/dl
Hasil : A: Masalah belum teratasi
15.15 Bayi Nampak terpasang penutup mata P: lanjutkan intervensi
5. Biarkan tubuh bayi terpapar sinar 1. Program foto therapy
fototerapi secara berkelanjutan dilanjutkan
Hasil : 2. Lepaskan pakaian bayi
17.00 Bayi Nampak disinari fototerapi kecuali popok
6. Ubah posisi bayi saat di berikan terapi 3. Berikan penutup mata
per 3 jam pada bayi
Hasil : 4. Biarkan tubuh bayi
17.10 Bayi dalam posisi miring kiri terpapar sinar fototerapi
7. Gunakan linen berwarna putih agar secara berkelanjutan
memantulkan cahaya sebanyak mungkin
Hasil :
8. Nampak terpasang linen berwarna hijau
17.20 diatas alat fototerapi bayi.
 9. Kolaborasi cek laboratorium kadar
bilirubin
Hasil :
Kadar bilirubin belum normal
Resiko 09.00 1. Monitor kepatenan selang gastointestinal S :
Infeksi Hasil: selang ogt tampak terpasang O:
dengan baik - Bayi tampak terpasang
09.20 2. Fiksasi selang pada bagian bawah bibir OGT
Hasil: tampak bawah bibir bayi - Bayi tampak malas
terfiksasi dengan rapi mengisap jika diberikan
09.35 3. Rawat mulut tiap shift atau sesuai minum dot
protokol A : Masalah Belum Teratasi
Hasil: mulut bayi dibersihkan P ; lanjutkan intervensi
menggunakan kasa steril tiap pergantian 2. Monitor kepatenan selang
shift gastointestinal
3. Fiksasi selang pada bagian
bawah bibir
4. Rawat mulut tiap shift
atau sesuai protokol