LAPORAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAYI NY. V

DENGAN BERAT LAHIR RENDAH (BBLR)
DI RUANG NICU RSUD TEUKU UMAR

Disusun Oleh:
Ns. Cici Fitri Lestari, S. Kep 199204152022032001
Ns. Eka Yunita S. Kep 199509062022032003

Pembimbing
Ns. Yanti Dewi, S. Kep
198203172014032001

RSUD TEUKU UMAR

KABUPATEN ACEH JAYA
2022
 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan kasus ini telah di perlihatkan dan diperiksa oleh pembimbing

ruangan. Sehingga laporan ini dinyatakan dapat dikumpulkan sebagai bukti
dinas orientasi CPNS formasi tahun 2021 diruangan NICU.

Calang, 14 April 2022

Kepala Ruangan/Pembimbing

Ns. Yanti Dewi, S.Kep

NIP. 198203172014032001
 TINJAUAN KASUS

A. PENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan pada tanggal 12 April jam 08.00 WIB
1. Identitas Data
a. Nama : By. Ny. V
b. Alamat : Desa Alue Ambang, Kec. Teunom
c. Tanggal Lahir/ Umur : 11 April 2022/ 2 Hari
d. Jenis Kelamin : Perempuan
e. Agama : Islam
f. No. Register : 060022
g. Tanggal Masuk/ Jam : 11 April 2022 jam 03.16 Wib
h. Diagnosa Medis : Hipoglikemi, BBLR, Gamelli

Nama Penanggung Jawab

a. Nama Ayah : Tn. H
b. Pendidikan :-
c. Pekerjaan : Wiraswasta
d. Nama Ibu : Ny. V
e. Pendidikan : SMA
f. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

2. Keluhan Utama
Bayi lahir kembar dengan berat badan rendah yaitu 2030 gram,
Gerakan kurang aktif, reflek hisap kurang.

3. Riwayat Kesehatan Sekarang

Bayi lahir pada tanggal 11 April 2022 di RSUD Teuku Umar
Calang secara pervaginam dengan berat bayi lahir yaitu 2030 gram. bayi
 lahir segera menangis, gerak kurang aktif, reflek hisap ada, kulit
kemerahan dan ekstremitas berwarna biru.
4. Riwayat Sosial
a. Yang Merawat
Saat ini By. V diwarat diruang NICU dan dirawat oleh perawat dan
sesekali Ny. V menjenguk saat jam kunjung rumah sakit.
b. Hubungan dengan Keluarga
Ny. V dan Tn. H bisa mengunjungi, melihat, dan menyentuh bayinya
saat berkunjung mskipun bayi dalam incubator.

5. Pola Sehari-hari
a. Nutrisi dan Metabolisme
Saat ini By. V mendapat diet ASI adlibitum pelan-pelan. By. V juga
mendapat terapi cairan Dex 10% 6 cc/jam.
b. Eliminasi Urine dan Feses
Klien BAB ± 2x sehari dengan konsistensi warna hitam, lembek cair,
bau khas feses bayi. BAK menggunakan pempers dan terisi ± 100 cc
c. Istirahat dan Tidur
Klien terlihat sering tidur dan bangun jika lapar dan merasa kotor
setelah BAB dan BAK.
d. Peran dan Hubungan
Keluarga mengatakan anak akan diasuh bersama orang tuanya sendiri,
dan selama ini ibu bayi menengok keruang rawat.
e. Toleransi Stress dan Koping
By. V menangis saat merasa lapar, tidak nyaman, dan saat kotor

6. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum : gerak kurang aktif, reflek hisap kurang,
perawatan dalam inkubator
b. Tanda-tanda Vital
- Nadi : 126 x per menit
 - Pernafasan : 49 x per menit
- Suhu : 36,7°C
c. Antropometri
- Panjang Badan : 31 cm
- Berat Lahir : 2030 gram
- Lingkar Dada : 26 cm
- Lingkar Kepala : 31 cm
d. Kepala : Fontanel anterior lunak, wajah simetris,
rambut hitam
e. Mata : Simetris antara kanan dan kiri, sclera tidak
ikterik
f. Hidung : Lubang hidung simetris, tidak terdapat
pernapasan cuping hidung
g. Mulut : Reflek hisap kurang, mukosa lembab
h. Telinga : Simetris kanan dan kiri, tidak ada luka
i. Dada : Tidak ada luka, warna kecoklatan
j. Jantung
- Auskultasi : irama jantung normal, kuat dan teratur.
k. Paru
- Inspeksi : Gerakan pernafasan kanan-kiri simetris,
RR: 49 x per menit, tidak terdapat
penggunaan otot pernafasan tambahan
- Palpasi : Rabaan gerak pernafasan simetris
l. Abdomen
- Inspeksi : tali pusar bayi berwarna kuning keputihan,
Terlihat basah di satu sisi, tampak tanda
infeksi pada tali pusar
m. Punggung : terdapat bitnik merah di area pnggung
n. Genetalia : Jenis kelamin perempuan, labia mayora
belum menutupi labia minora, anus paten
o. Ekstremitas : normal
 p. Kulit : Warna kulit kemerahan, tidak ikterik,

7. Therapi
- Termoregulasi incubator suhu 34°C
- IVFD Dex 10% 6 cc/jam
- IV Cefotaxime 100 mg/ 12 jam
- IV Gentamisin 10 mg/ 3 jam
- ASI dan PASI
- Kompres rivanol pada tali pusar

8. Data Penunjang
Laboratorium tanggal 11-04-2022
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Hematologi
leukosit 23.52 4.8-10.8
IT. Ratio 0,3%
Kadar Gula Darah
KGDS ke-1 49 100-200 mg/dl
KGDS ke-2 42 100-200 mg/dl
KGDS ke-3 111 100-200 mg/dl

B. ANALISA DATA
NO DATA ETIOLOGI PROBLEM
1 DS: - Prematuritas, Ketidakseimbangan
DO: ketidakmampuan nutrisi: kurang dari
- BB hari ke 1: 2030 gram mengabsorbsi kebutuhan tubuh
BB hari ke 2: 1950 gram nutrisi
Bibir kering
Terpasang IVFD dex 10%
2 DS: - Gangguan glukosa Ketidakstabilan
DO: darah puasa kadar glukosa darah
- KGDS ke 1: 49
KGDS ke 2: 42
- Berkeringat
Sering tidur
3 DS: - Ketidakadekuatan Termoregulasi tidak
DO: suplai lemak efektif
- Akral hangat subkutan, Berat
- Lahir gamelli badan ekstrem
- BBLRS 2030 gram
 - Suhu tubuh 36°7C
- muncul kemerahan di kulit
- Perawatan dalam inkubator
4 DS: - Ketidakadekuatan Resiko Infeksi
DO: pertahanan tubuh
- Lahir gamelli primer
- BB 2030 gram
- Suhu tubuh 36,7°C
- Kurang mau menyusui
- KGDS rendah 49
- Leukosit tinggi 23.52/uL

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
1 Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh b.d Prematuritas,
ketidakmampuan mengabsorbsi nutrisi
2 Ketidakstabilan kadar glukosa darah b.d Gangguan glukosa darah puasa
3 Termoregulasi tidak efektif b.d Ketidakadekuatan suplai lemak subkutan,
Berat badan ekstrem
4 Resiko Infeksi b.d Ketidakadekuatan pertahanan tubuh primer

D. INTERVENSI KEPERAWATAN
-
1 Ketidakseimban Setelah dilakukan Manajemen nutrisi
gan nutrisi: tindakan Observasi:
kurang dari keperawatan - Identifikasi status nutrisi
kebutuhan tubuh selama 3x24 - Identifiksi alergi dan intoleransi
b.d kebutuhan nutrisi terhadap susu formula
Prematuritas, terpenuhi, dengan - Identifikasi perlunya penggunaan
ketidakmampua kriteria hasil: nasogastric
n mengabsorbsi - BB dalam - Monitor intake dan output
nutrisi batas normal - Monitor berat badan
- Peningkatan Terapeutk:
frekuensi - Lakukan oral hygiene sebelum
menyusui pemberian ASI/ PASI
- Sajikan makanan secara menarik
Kolaborasi:
- Kolaborasi dengan dokter untuk
pemberian ASI secara adlibitum
- Kolaborasi pemberian susu
formula jika perlu
Promosi berat badan
Observasi
- Identifikasi penyebab penurunan
berat badan
 - Monitor adanya perut kembung
Edukasi
- Ajarkan ibu posisi menyusui
yang benar
- Aarkan pemberian ASI
eksklusif
2 Ketidakstabilan Setelah dilakukan Observasi:
kadar glukosa tindakan - Identifikasi tanda gejala hipoglikemia
darah b.d keperawatan - Identifikasi penyebab hioglikemia
Gangguan selama 3x24 terapeutik
glukosa darah kadar glukosa - Berikan ASI secara berkala
puasa darah stabil - Pertahankan kepatenan jalan nafas
dengan kriteria
- Pertahankan askes IV
hasil:
edukasi
- KGDS dalam - Anjurkan ibu untuk menyusui secara
batas normal
adlibitum
- Gerakan aktif kolaborasi
- Reflek hisab - Kolaborasi pemberian dekstrose
baik
3 Termoregulasi Setelah dilakukan Observasi
tidak efektif b.d tindakan - Monitor suhu tubuh dalam rentang
Ketidakadekuata keperawatan normal
n suplai lemak - Monitor suhu tubuh bayi setiap 2 jam
selama 3x24 jam
subkutan, Berat - Monitor warna dan suhu kulit
badan ekstrem suhu tubuh bayi
stabil dengan - Monitor dan catat gejala hipotermia
atau hipertemia
kriteria hasil:
terapeutik
- Suhu tubuh - Pasang pemantau alat pengukur suhu
dalam batas - Tingkatkan asupan cairan dan nutrisi
normal yang adekuat
- Tidak pucat - Gunakan topi bayi untuk mencegah
- Tidak ada kehilangan panas pada bayi
tanda - Atur suhu inkubator sesuai kebutuhan
menggigil - Sesuaikan suhu lingkungan dengan
kebutuhan bayi
- Pertahakan kelembaban inkubator
50% atau lebih
- Gunakan selimut hangat
Edukasi
- Jelaskan kepada ibu cara
pencegahan hipotermia
4 Resiko Infeksi Setelah dilakukan observasi
b.d tindakan - Monitor tanda gejala infeksi lokal
Ketidakadekuata keperawatan Terapeutik;
n pertahanan selama 3x24 jam - Batasi jumlah pengunjung
tubuh primer tidak terjadi - Beri perawatan tali pusar
infeksi, dengan - Cuci tangan sebelum dan setelah
kriteria hasil : kontak dengan pasien
 - Demam tidak - Pertehankan tehnik aseptic pada
ada pasien resiko tinggi
- Kemerahan edukasi
tidak ada - Ajarkan ibu cara mencuci tangan
- Bengkak tidak sebelum dan sesudah menyusui bayi
ada - Ajarkan ibu untuk rutin
- Tidak berbau membersihkan payudara
- Kadar sel - Anjurkan ibu untuk menyusui secara
darah putih libitum
dalam batas Kolaborasi
normal - Kolaborasi pemberian imunisasi jika
perlu

E. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
NO TANGGAL
TINDAKAN RESPON KLIEN
DX JAM
1 12 April 2022  Mengidentifikasi reflek S: -
08.00 hisap bayi O:
 Mengukur BB bayi - BB turun menjadi 1950
 Memantau intake dan - Intake ASI 5 cc, PASI 6
output bayi cc, IVFD Dex 10% 6
 Melakukan pemantauan cc/jam (pukul 08.00-
pemberian terapi 15.00)
IVFDdex 10% - Output BAK 20 cc,
 Melakukan kolaborasi BAB 30 cc (pukul
dengan dokter 08.00-15.00)
pemberian susu formula A: belum menunjukkan tanda
terpenuhi nutrisi yang adekuat
P:
- Pantau BB setiap hari
- Pantau intake dan output
setiap jam
- Pantau kepatenan
menyusui
2  Mengidentifikasi S
adanya tanda bayi O:
lemah, mengantuk - KGDS ke 2: 42 mg/dl
 Melakukan (pukul 08.00)
pemeriksaan KGDs - KGDS ke 3: 111 mg/dl
 memantau pemberian (pukul 11.00)
terapi IVFDdex 10% - Bayi tampak mengantuk
 memfasilitasi ibu untuk - bayi kurang merespon
menyusui saat disusui
 A: kadar glukosa darah dalam
batas normal setelah mendapat
ASI
P:
- pantau keadekuatan
menyusui

12 April 2022 S: -
3 08.00  Memantau suhu tubuh O:
tiap 1 jam -
T : 36,7
 Mengobservasi warna -
Suhu inkubator 34 0C
dan suhu kulit -
Kulit bayi timbul
 Mengatur suhu bintik merah
inkubator A: termoregulasi belum
 Memberikan selimut efektif dan timbuk ruam merah
hangat di badan
 Mengedukasi ibu P:
tentang menggendong - pantau suhu bayi
bayi dengan tehnik - jaga kehangatan dan
kangguru kelembapan bayi
 Mengubah posisi bayi - pantau suhu inkubator
miring kanan- kiri setiap
2 jam
4 12 April 2022 - mengukur tanda-tanda S: -
vital O:
- mencuci tangan -
T: 36,7 OC RR: 52 HR
sebelum membuka 126
incubator/memegang - Nilai Leukosit 23.52
bayi (tgl 11/4//2022)
13.00 - membatasi pengunjung - Tali pusar masih
keluarga bayi tampak basah di satu
- memberikan kompres sisi
rivanol pada tali pusar - Ibu mengerti dengan
- melakukan pemberian anjuran pembatasan
antibiotik sesuai intruksi kunjungan
dokter - Kulit tampak adanya
bintik merah
A: adanya tanda infeksi pada
tali pusar
P:
 - Pantau tali pusar
- Cek Kembali leukosit
- Pantau TTV
- Kompres rivanol
setiap 3 jam sesuai
intruksi dokter
1 Rabu, 13 April - Mengukur BB bayi S:
2022 - Memantau intake dan O:
output bayi - BB: 1910 gram
- Melakukan oral - Cairan masuk: IVFD
Hygiene Dec 10% 6cc/jam,
- memberikan terapi neokate 15 cc (pukul
IVFD Dex 10% sesuai 9.00-10.00), PASI 25
intruksi dokter cc (pukul 11.00-
- memberikan susu 15.00)
BBLR sebagai PASI - Cairan keluar: BAB:
10 cc (pukul 13.00),
BAK 20 cc (pukul
13.00)
- Mulut tampak bercak
putih sisa susu
A: nutrisi belum terpenuhi
secara adekuat ditandai dengan
BB turun
P:
- Pantau BB bayi setiap
hari
- Pantau intake dan
output setiap jam
2 Rabu, 13 April - Memantau adanya S
2022 tanda-tanda mengantuk, O:
Gerakan bayi - Bayi taampak
- memberikan edukasi mengantuk dan
kepada ibu untuk merespon Ketika
tentang pemberian ASI diberikan PASI
secara adlibitum - Ibu mengerti tentang
edukasi pemberian ASI
secara adlibitum
A: kadar glukosa darah dalam
batas normal
P: anjurkan ibu untuk
menyusui langsung
3 Rabu, 13 April - Memantau suhu tubuh S: -
2022 tiap 1 jam O:
- Mengobservasi warna - T : 36,6
dan suhu kulit - Ruam di badan tampak
- Mengubah posisi bayi berkurang
miring kanan- kiri A: termoregulasi belum
setiap 2 jam efektif dan ruam merah di
 - Memberikan badan sudah ada tanda
Gentamicin sesuai penyembuhan
intruksi dokter P:
- pantau suhu bayi
- jaga kehangatan dan
kelembapan bayi
- lanjutkan pengaturan
posisi miring kanan-
kiri setiap 2 jam
4 Rabu, 13 April - mengukur tanda-tanda S:
2022 vital O:
- memberikan kompres - T: 36,6 OC RR: 51 HR
rivanol pada tali pusar 121
- melakukan pemberian - Nilai Leukosit 23.52
antibiotik sesuai intruksi (tgl 11/4//2022)
dokter - Tali pusar masih basah
- mencuci tangan sbelum A: adanya tanda infeksi pada
dan sesudah kontak tali pusar
dengan bayi P:
- Pantau tali pusar
- Pantau TTV
- Kompres rivanol
setiap 3 jam sesuai
intruksi dokter