FORMAT PENGKAJIAN

NAMA MAHASISWA : RUMDARI

TEMPAT PRAKTIK : PERISTI

TANGGAL PRAKTIK : 23 SEPTEMBER 2019

TANGGAL PENGKAJIAN : 24 September 2019, JAM 16.00 WIB

I. IDENTITAS DATA
Nama : By.ny. E
Tempat/Tanggal Lahir : 24 September 2019
Nama Ayah/Ibu : Tn. E / Ny. E
Pekerjaan Ayah : Swasta
Alamat : Batam Centre
Suku : Minang
Agama : Islam
Pendidikan : SMA

II. KELUHAN UTAMA : Bayi baru lahir prematur, langsung menangis, klinis
merah muda, tangis kuat, rawat incubator, suhu 36 0C, CRT < 2 detik, sesak tidak ada,
retraksi tidak ada, nafas cuping hidung ada, sianosis tidak ada, klien lahir jam 11.14
wib tanggal 24 September 2019, sc cito dari UGD a/i Gemelli G1P0A0 35-36
minggu, a/s: 9/10, ketuban jernih, KPD tidak ada, Down score 0.

III. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN

1. Prenatal :
a. Pemeriksaan kehamilan : ± 4x
b. Keluhan selama hamil : Hipertensi usia kehamilan 30-31 minggu
c. Kenaikan BB selama hamil : 8 kg
d. Imunisasi TT : 1x
e. Golda ibu : A positif

2. Natal :
a. Tempat melahirkan : RS Awalbros Batam
b. Lama & jenis persalinan : Sectio sesarea a/i Gemelli jam 11.14 wib,
G1P0A0
c. Penolong persalinan : dr. Kandungan
d. Komplikasi waktu lahir : Tidak ada
 3. Postnatal
a. Kondisi bayi : Lahir langsung menangis, BB 1550 Gram
b. Apakah anak mengalami penyakit: Tidak ada
c. Problem menyusui : ASI belum keluar, bayi premature 35-36
minggu, reflek hisap belum cukup
IV. RIWAYAT MASA LALU
1. Penyakit waktu kecil : Bayi baru lahir
2. Pernah dirawat di rumah sakit : Bayi baru lahir
3. Obat-obatan yang digunakan : Tidak ada
4. Tindakan (operasi) : Tidak ada
5. Alergi : Tidak ada
6. Kecelakaan :-
7. Imunisasi : Bayi prematur
a. BCG :-
b. Hepatitis B :-
c. DPT :-
d. Polio :-
e. Campak :-
f. Hib :-

V. RIWAYAT KELUARGA
Genogram

Keterangan :

VI. RIWAYAT SISOAL

1. Yang mengasuh : Bayi baru lahir
2. Hubungan dengan anggota keluarga : Anak kandung
3. Hubungan dengan teman sebaya :Bayi baru lahir
 4. Pembawaan secara umum :-
5. Lingkungan umum : baik

VII. KEBUTUHAN DASAR

1. Makanan
a. Makanan yang disukai/tidak disukai : Klien minum susu s-26 LBW sesuai
advice dokter 12 x 8 ml
b. Alat makan yang dipakai : Minum per OGT
c. Pola makan/jam : Per 2 jam
2. Pola tidur
Klien rawat diincubator, tidur >16 jam
3. Mandi : Klien baru 1x dipersonal hygiene dengan menggunakan
baby oil
4. Aktivitas bermain :-
5. Eliminasi : BAB 1x, 1 jam setelah lahir (meconium)

VIII. KEADAAN KESEHATAN SAAT INI

1. Diagnosa medis : BBLR
2. Tindakan operasi : Tidak ada
3. Status nutrisi : Klien minum pasi s-26 LBW 8 ml per 2 jam per OGT
4. Obat-obatan : Klien hanya mendapat neo.k 1 mg i.m segera setelah lahir
5. Aktivitas : Tidur diincubator
6. Hasil Lab : Tidak cek darah, rencana GDS 3x minum
7. Foto Rontgen : Tidak ada
8. Lain-lain : Tidak ada

IX. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum : Kesadaran alert, lanugo banyak, lemak sedikit,
kulit tipis, areola terangkat 3-4 mm, garis telapak kaki hanya melintang dibagian
anterior,testis belum turun, rugae testis jarang
2. Tinggi badan/Berat Badan : 40 cm/ 1550 Gram
3. Lingkar kepala : 29 cm
4. Kepala : Sutura belum menyatu
5. Mata : tidak ada perdarahan, pupil isokor
6. Leher : Tidak ada pembengkakan
7. Telinga : Lobang telinga bersih, pinna bergelombang baik
dan siap recoil
8. Hidung : Pernafasan cuping hidung ada
9. Mulut : Bersih, terpasang OGT no.8 40 cm
10. Dada : Pergerakan dada simetris, tidak ada retraksi
 11. Paru-paru : Klien tidak sesak RR 46 x/i, suara paru normal
12. Jantung : HR 142 x/i, tidak ada sianosis
13. Perut : abdomen supel, tali pusat ada masih basah, LP 24
cm, bising usus 12 x/i
14. Punggung : Tidak ada spina bifida, banyak lanugo
15. Genitalia : Jenis kelamin laki-laki, Belum BAK, testis belum
turun, rugae jarang
16. Ekstremitas
a. Ekstremitas Atas : Gerakan aktif, jumlah jari lengkap
b. Ekstremitas Bawah : Gerakan aktif, jumlah jari lengkap
17. Tanda Vital
a. RR : 46 x/i
b. HR : 142 x/i
c. TD :-
d. Temp : 36,0 0c

X. PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN

1. Kemandirian bergaul : Bayi baru lahir
2. Motorik halus : Klien tampak menghisap selang OGT
3. Motorik kasar : Belum tampak perkembangan motorik kasar
4. Kognitif : Klien baru lahir, tangis kuat
5. Bahasa : Klien belum bisa berbicara, tangis kuat

XI. INFORMASI LAIN

Ibu dirawat di ICU karena eklamsi, ibu juga mendapatkan obat-obat jantung yang
tidak boleh digunakan pada ibu menyusui
 XII. Analisa Data

Tanggal & Jam Analisa Data Etiologi Problem

24 September DS : Tidak dapat dikaji BBLR (suplai Risiko
2019 DO : Bayi baru lahir prematur, lemak subkutan ketidakseimbangan
Jam 11.30 wib gestasi 32-33 minggu, BB tidak memadai) suhu tubuh
1550 Gram, kulit tipis,
lanugo banyak, lemak tidak
ada, suhu 360C, tangis kuat,
klinis merah muda, CRT <2
detik, sianosis tidak ada

25 September DS : Tidak dapat dikaji Biologis Ketidakseimbangan

2019 DO : Bayi lahir premature 32-33 (BBLR) nutrisi kurang dari
Jam 14.00 wib minggu, rawat incubator, kebutuhan tubuh
Umur 1 hari, Bayi minum
pasi S_26 LBW 12 ml per 2
jam per OGT, muntah tidak
ada, ASI ibu belum keluar,
BB turun dari 1550 gram
menjadi 1545 gram, muntah
tidak ada

26 September DS :  Biologis  Ketidakseimbangan

2019  Ibu mengatakan tidak tahu (BBLR) nutrisi kurang dari
Jam 14.00 wib cara merawat bayi nya  Tidak kebutuhan tubuh
 Ibu mengatakan tidak tahu terpajan  Kurang Pengetahuan
cara memberikan ASI dengan
 Ibu mengatakan sampai kapan informasi
bayinya dirawat
DO : Bayi lahir premature 32-33
minggu, anak pertama, usia
ibu 21 tahun, rawat
incubator, bayi minum pasi
S_26 LBW 15 ml per 2 jam
per OGT, muntah tidak ada,
BB turun dari 1545 gram
menjadi 1500 gram,

XIII. Diagnosa Keperawatan

1. Risiko ketidakseimbangan suhu tubuh berhubungan dengan BBLR (suplai lemak
subkutan tidak memadai)
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
biologis (BBLR)
3. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang terpajan dengan informasi
XIV. Intervensi
No Tujuan dan Kriteria Intervensi
Diagnosa Hasil
1 NOC : NIC :
 Hydration Temperature Regulation (pengaturan
 Adherence Behavior suhu)
 Immune Status  Monitor suhu minimal tiap 2 jam
 Infection status  Rencanakan monitoring suhu secara
 Risk control kontinyu
 Risk detection  Monitor TD, nadi, dan RR
Kriteria Hasil :  Monitor warna dan suhu kulit
 Suhu dalam rentang  Monitor tanda-tanda hipertermi dan
normal 36,5 – 37,5 hipotermi
 Tidak ada sianosis  Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
 Akral Hangat  Selimuti pasien untuk mencegah
 CRT <2 detik hilangnya kehangatan tubuh
 Ajarkan pada pasien cara mencegah
keletihan akibat panas
 Diskusikan tentang pentingnya pengaturan
suhu dan kemungkinan efek negatif dari
kedinginan
 Beritahukan tentang indikasi terjadinya
keletihan dan penanganan emergency
yang diperlukan
 Ajarkan indikasi dari hipotermi dan
penanganan yang diperlukan

2 NOC : NIC :
 Nutritional Status : Nutrition Management
food and Fluid Intake  Kaji adanya alergi makanan
 Nutritional Status :  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
nutrient Intake menentukan jumlah kalori dan nutrisi
 Weight control yang dibutuhkan pasien.
 Anjurkan pasien untuk meningkatkan
Kriteria Hasil : intake Fe
 Adanya peningkatan  Anjurkan pasien untuk meningkatkan
berat badan sesuai protein dan vitamin C
dengan tujuan  Berikan substansi gula
 Berat badan ideal  Yakinkan diet yang dimakan
sesuai dengan tinggi mengandung tinggi serat untuk mencegah
badan konstipasi
  Mampu  Berikan makanan yang terpilih ( sudah
mengidentifikasi dikonsultasikan dengan ahli gizi)
kebutuhan nutrisi  Ajarkan pasien bagaimana membuat
 Tidak ada tanda tanda catatan makanan harian.
malnutrisi  Monitor jumlah nutrisi dan kandungan
 Menunjukkan kalori
peningkatan fungsi  Berikan informasi tentang kebutuhan
pengecapan dari nutrisi
menelan  Kaji kemampuan pasien untuk
 Tidak terjadi mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
penurunan berat badan
yang berarti Nutrition Monitoring
 BB pasien dalam batas normal
 Monitor adanya penurunan berat badan
 Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang
biasa dilakukan
 Monitor interaksi anak atau orangtua
selama makan
 Monitor lingkungan selama makan
 Jadwalkan pengobatan dan tindakan
tidak selama jam makan
 Monitor kulit kering dan perubahan
pigmentasi
 Monitor turgor kulit
 Monitor kekeringan, rambut kusam, dan
mudah patah
 Monitor mual dan muntah
 Monitor kadar albumin, total protein, Hb,
dan kadar Ht
 Monitor makanan kesukaan
 Monitor pertumbuhan dan perkembangan
 Monitor pucat, kemerahan, dan
kekeringan jaringan konjungtiva
 Monitor kalori dan intake nuntrisi
 Catat adanya edema, hiperemik,
hipertonik papila lidah dan cavitas oral.
 Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet

3 NOC NIC
 Knowledge: Desease Teaching: Disease Proses
process  Berikan penilaian tentang tingkat
 Knowledge: Health pengetahuan keluarga tentang proses
Behavior penyakit yang spesisfik
Kriteria Hasil:
  Keluarga menyatakan  Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan
pemahaman tentang bagaimana hal ini berhubungan dengan
penyakit, kondisi, anatomi dan fisiologi dengan cara yang
prognosis dan program tepat
pengobatan  Gambarkan tanda dan gejala yang biasa
 Keluarga mampu muncul pada penyakit, dengan cara yang
menjelaskan kembali tepat
apa yang dijelaskan  Identifikasi kemungkinan penyebab,
perawat/tim kesehatan dengan cara yang tepat
lainnya  Sediakan informasi pada keluarga tentang
kondisi, dengan cara yang tepat
 Diskusi perubahan gaya hidup yang
mungkin diperlukan untuk mencegah
komplikasi dimasa yang akan datang dan
atau proses pengontrolan penyakit
 Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
 Dukung keluarga untuk mengeksplorasi
atau mendapatkan second opinion dengan
cara yang tepat atau diindikasikan

XV. Implementasi
Tanggal Jam Implementasi

16.00 wib
 Mengukur suhu bayi 36,5 0C
 Mengobservasi bayi ada BAB meconium
 Mengobservasi produksi OGT tidak ada
24  Mengecek bising usus 12 x/i
September  Memberi minum pasi S_26 LBW 8 ml per OGT
2019 17.00 wib  Mengobservasi bayi, muntah tidak ada
 Mengobservasi nafas cuping hidung tidak ada, retraksi
tidak ada, sianosis tidak ada, spo2 98%
18.00 wib  Mengecek residu OGT (residu tidak ada)
 Memberi bayi minum pasi S_26 LBW 8 ml per OGT
20.00 wib  Memberi bayi minum pasi S_26 LBW 8 ml per OGT
20.30 wib  Mengecek GDS 3x minum, GDS 112 mg/dl
 Mengobservasi suhu 36,7 0C
14.00 wib  Melakukan pijat bayi dengan minyak kelapa
25  Memberi bayi minum pasi S_26 LBW 12 ml per OGT
September 16.00 wib  Mengobservasi vital sign, suhu 36,7 0C, RR 48 x/i,
2019 HR 138 x/i
 Melakukan personal hygiene
  Memberi bayi minum pasi s_26 LBW 12 ml per OGT
18.00 wib  Memberi bayi minum pasi s_26 LBW 12 ml per OGT
20.00 wib  Memberi bayi minum pasi s_26 LBW 12 ml per OGT
26 14.00 wib  Melakukan pijat bayi dengan minyak kelapa
September  Memberi bayi minum pasi S_26 LBW 15 ml per OGT
2019
16.00 wib  Mengobservasi vital sign, suhu 36,7 0C, RR 46 x/i,
HR 140 x/i
 Melakukan personal hygiene
 Memberi bayi minum pasi s_26 LBW 15 ml per OGT

17.00 wib  Menjelaskan ke orang tua dan keluarga tentang

kondisi bayi, bayi membutuhkan ASI, pijat bayi, PMK
18.00 wib  Memberi bayi minum pasi S_26 LBW 15 ml per OGT
19.00 wib  Mengecek GDS ulang 99 mg/dl
20.00 wib  Memberi bayi minum pasi s_26 LBW 15 ml per OGT

XVI. Evaluasi
Waktu SOAP
24 September S : Tidak dapat dikaji
2019, O:
Jam 20.30 wib - Bayi lahir premature 32-33 minggu
- bayi rawat incubator
- menggunakan topi, suhu 36,7 0C
- akral hangat, sianosis tidak ada
- bayi minum pasi s_26 LBW 8 ml per OGT per 2 jam,
muntah tidak ada, abdomen supel,
- BB 1550 gram
A;
- Risiko ketidakseimbangan suhu tubuh
- Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan
tubuh
P : Jam 07.00 wib suhu stabil 36,5-37,5 0C, BB naik 10-20
gram, respon minum baik
- Observasi vital sign
- Pertahankan suhu 36,5 – 37,5 0C
- Beri minum sesuai kebutuhan bayi
- Timbang BB bayi
25 September S : Tidak dapat dikaji
2019 O:
Jam 20.30 wib - Bayi lahir premature 32-33 minggu
- rawat incubator
- BB turun dari 1550 gram menjadi 1545 gram
- bayi minum pasi s_26 LBW 12 ml per OGT per 2 jam
- muntah tidak ada, abdomen supel.
 A : Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
P : Jam 07.00 wib BB naik 10-20 gram
- Observasi vital sign
- Beri minum bayi sesuai kebutuhan
- Anjurkan ibu untuk memompa ASI
- Timbang BB
26 September S : - Orang tua dan keluarga mengerti tentang perawatan bayi
2019 premature selama di rumah sakit
Jam 20.30 wib - Orang tua dan keluarga akan mencarikan ASI donor
untuk bayinya
- Ibu belum bisa merawat bayinya
- Keluarga dan ibu perlu belajar untuk merawat bayinya
jika sudah dibawa pulang
O:
- Bayi minum pasi 15 ml per OGT per 2 jam
- muntah tidak ada
- BB hari ini 1500 gram
- bayi tidak minum ASI ibu karena ibu masih
mengkonsumsi obat jantung dan tidak diperbolehkan
menyusui, bayi anak pertama
- Keluarga dan orang tua mau belajar merawat bayi nya
A:
- Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
- Kurang pengetahuan
P : Jam 07.00 wib BB naik 10-20 gram, Ibu datang untuk
belajar pijat bayi dan PMK
- Observasi vital sign
- Ajarkan ibu pijat bayi
- Anjurkan ibu untuk melakukan PMK
- Beri bayi minum sesuai kebutuhan bayi