LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA BY. KW DENGAN DIAGNOSA MEDIS BBLR

DI RUANGAN NEONATI RS GUNUNG MARIA TOMOHON

Disusun oleh:
Kelompok Anak

Fridel Ransun., S.Kep 22062099

Bryan Rapar., S.Kep 22062006
Felania Manopo., S.Kep 22062039
Claudia Wongkar., S.Kep 22062068
Kezia Tumigolung., S.Kep 22062001
Roxanne Worotikan., S.Kep 22062011
Maria Kandow., S.Kep 22062054
Aprisilia Manganang., S.Kep 22062009
Julita Tinggogoy., S.Kep 22062118
Yulis Langgang., S.Kep 22062031
Tessalonika Sumaraw., S.Kep 22062103
Sury Dayo., S.Kep 22062050
Yessica Wagiu., S.Kep 22062078

CI:
Florentina Ismonono, S.Kep., Ns
Sintia Koraag, S.Kep., Ns

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS KATOLIK DE LA SALLE
MANADO
2022

1
 BAB I
PENDAHULAN
A. Latar Belakang
Komplikasi yang sering terjadi sehingga dapat menimbulkan kecatatan
sampai dengan kematian pada bayi yaitu asfiksia, ikterus, hipotermia, tetanus
neonatorum, infeksi atau sepsis, trauma lahir, BBLR, sindrom gangguan
pernafasan, serta kelainan kongenital maupun termasuk klasifikasi kuning dan
merah pada pemeriksaan dengan (MTBM) Manajemen terpadu bayi muda
(Profil Kesehatan Indonesia, 2018).
Salah satu faktor yang sangat berkontribusi tinggi terhadap kematian bayi
khususnya pada saat perinatal yaitu berat badan bayi lahir rendah (BBLR).
BBLR merupakan keadaan dimana berat bayi lahir dengan berat badan
kurang dari 2500 gram tanpa memandang usia kehamilan (Sholeh Kosim et
al. 2017). Komplikasi yang sering terjadi dalam kasus BBLR yaitu hipotermi.
Angka kejadian BBLR diperkirakan 15%-20% dari semua kelahiran
diseluruh dunia yang mewakili lebih dari 20 juta kelahiran per tahunnya
(WHO 2015). Profil kesehatan Indonesia tahun 2014 menyatakan angka
kematian neonatal termasuk BBLR menyumbang sebanyak 59% kematian
bayi. Angka kejadian BBLR di seluruh Indonesia jumlahnya sangat
bervariasi, berkisar antara 9%-30% diperoleh dari hasil studi di 7 daerah
multicenter, dengan rentang 2,1% - 17,2%. Secara nasional menurut SDKI
angka kejadian BBLR sekitar 7,5%, dimana angka tersebut belum mencapai
sasaran program Indonesia sehat yaitu sekitar 7% (Pantiawati, 2019).
Berdasarkan hasil pengumpulan data kesehatan provinsi yang berasal dari
fasilitas pelayanan kesehatan, terdapat lima provinsi yang memiliki
presentase BBLR tertinggi yaitu Provinsi Papua (27%), Papua Barat (23,8%),
NTT (20,3%), Sumatera Selatan (19,5%), Jambi (7,5%), dan Kalimantan
Barat (16,6%). Sedangkan lima provinsi dengan presentase BBLR terendah
adalah Bali (5,8%), Sulawesi Barat (7,2%), Riau (7,6%), dan Sulawesi Utara
(7,9%). Angka ini membuktikan bahwa kondisi sebenarnya yang terjadi di
masyarakat dikarenakan belum semua berat badan bayi yang dilahirkan dapat
dipantau oleh

2
petugas kesehatan, khususnya yang ditolong oleh dukun atau tenaga non-
kesehatan lainnya (Permana Padma, dkk 2019) .
Salah satu faktor resiko terjadinya bayi BBLR terbesar disebabkan oleh
kelahiran premature. Bayi belum memiliki pengaturan suhu tubuh yang
sempurna dan harus dilindungi dari perubahan suhu lingkungan yang ekstrim.
Bayi yang lahir premature dengan BBLR memiliki permukaan tubuh yang
luas sedangkan jaringan lemak subkutis yang lebih tipis menyebakan
penguapan berlebih ditambah dengan pemaparan dari suhu luar yang
menyebabkan hipotermi (Nurarif 2015). Berdasarkan latar belakang yang
disusun diatas bahwa tingkat kejadian BBLR masih terbilang tinggi di
berbagai provinsi yang ada di Indonesia. Tak hanya itu kejadian BBLR sering
terjadi pada bayi yang lahir dengan keadaan prematur, sehingga diperlukan
edukasi yang baik bagi masyarakat terkait dengan perawatan selama
kehamilan dan juga bagi para ibu yang melakukan persalinan bukan pada
tenaga kesehatan.

3
 BAB II
TINJAUAN TEORITIS
A. Definisi
Berat badan lahir rendah merupakan bayi yang di lahirkan dengan
berat badan kurang dari 2500 gram (H. Nabiel ridha, 2017).
Menurut WHO (1961), istilah bayi prematur diganti dengan Bayi Berat
Badan Lahir Rendah (BBLR) karena disadari tidak semua bayi dengan
berat badan kurang dari 2500 gram pada waktu lahir adalah bayi prematur
(Winkjosastro, 2017).
Bayi Berat badan Lahir Rendah (BBLR) adalah bayi dengan berat
lahir kurang dari 2500 gram tanpa memandang masa gestasi.Berat lahir
adalah berat bayi yang ditimbang dalam 1 (satu) jam setelah lahir
(Prawirohardjo, 2018).
Menurut World Health Organization mengubah istilah bayi
prematur (premature baby) menjadi berat bayi lahir rendah dan lansung
mengubah kriteria BBLR yang sebelumnya ≤2500 gram (Saputra, 2018).
Bayi BBLR merupaka bayi baru lahir dengan berat badan kurang
dari 2500 gram tanpa memandang usia kehamilannya (Proverawati, 2017).
BBLR merupakan bayi dengan berat badan kurang dari 2500 gram
- 1500 gram dan umur kehamilannya di atas 37 minggu atau kurang dari
37 minggu (Utama Rahma, 2019)

B. Anatomi dan Fisiologi

4
a. Sistem Pernafasan
Pada bayi dengan berat 900 g alveoli cenderung kecil dengan adanya
sedikit pembuluh darah yang mengelilingi stoma seluler. Semakin matur dan
bayi lebih besar berat badannya, maka akan semakin besar alveoli, pada
hakekatnya dindingnya dibentuk oleh kapiler. Pusat pernafasan kurang
berkembang dan otot pernafasan bayi ini lemah. Terdapat kekurangan
lipoprotein paruparu,yaitu suatu surfaktan yang dapat mengurangi tegangan
permukaan pada paru-paru. Pada bayi tidak ada preterm yang terkecil relaks
batuk.
Hal ini dapat mengarah yang akan timbulnya inhalasi cairan yang
dimuntahkan dengan timbulnya akibat yang serius. Saluran hidung sangat
sempit dan cidera terhadap mukosa nasal mudah terjadi. Hal ini penting
untuk diingat ketika dimasukkan tabung endotrakeal atau tabung nasogastrik
melalui hidung. Percepatan pernafasan dapat bervariasi pada semua bayi
yang baru lahir dan bayi preterm. Pada bayi baru lahir sewaktu istirahat,
maka kecepatan pernafasan dapat mencapai 60 sampai 80 per menit, dan
akan menurun dendekati kecepatan yang biasa yaitu 34 sampai 36 per menit.
b. Sistem Sirkulasi
Jantung saat lahir secara relatif kecil, pada beberapa bayi pre-term akan
bekerja lemah dan lambat. Dinding pembuluh darah juga lemah dan sirkulasi
perifer seringkali buruk. Hal ini disebabkan akibat timbulnya kecenderungan
perdarahan intrakanial yang terlihat pada bayi pre-term. Tekanan darah lebih
rendah dbandingkan dengan bayi aterm, terjadinya penurunan berat dan juga
tingginya menurun. Tekanan sistolik pada bayi aterm sekitar 80 mmhg dan
pada bayi pre term 45 sampai 60 mmhg. Tekanan diastolik secara
proporsional rendah, bervariasi dari 30 sampai 45 mmhg dan nadi juga
bervariasi antara 100 dan 160/menit.
c. Sistem Pencernaan
Semakin rendah usia kehamilan, maka semakin lemah reflek menelan
dan menghisap, bayi yang paling kecil cenderung tidak mampu untuk minum
secara efektif. Regurgitasi adalah hal yang mungkin sering terjadi. Hal ini
disebabkan karena spingter pilorus yang secara relatif kuat dan mekanisme

5
 penutupan spingter jantung yang kurang berkembang. Pencernaan bergantung
pada perkembangan dari alat pencernaan itu sendiri. Lambung dari bayi
dengan berat 900 gram akan memperlihatkan adanya sedikit lipatan mukosa,
glandula sekretoris, demikian otot kurang berkembang.
d. Sistem Urinarius
Pada saat lahir perubahan lingkungan harus disesuaikan oleh fungsi
ginjal, dengan adanya angka filtrasi glumerolus yang menurun maka fungsi
ginjal akan kurang efisien, dan bahan terlarut yang juga rendah. Hal ini akan
terjadinya penurunan kemampuan untuk mengkonsentrasi urin sehingga
menyebabkan urin akan sedikit. Gangguan elektrolit dan keseimbangan air
mudah terjadi.
e. Sistem Persarafan
Perkembangan saraf sebagian besar tergantung pada derajat maturitas.
Hal ini akan menyebabkan kurang berkembangnya pusat pengendali fungsi
vital, suhu tubuh, pernafasan, dan pusat reflek. Pada bayi prematur yang
ditemukan reflek leher tonik dan reflek moro di, tetapi reflek tandon
bervariasi. Bayi kecil lebih lemah dibangunkan dan mempunyai tangisan
yang lemah yang disebabkan karena buruknya perkembangan saraf (Price,
2006 ; Syaifudin, 2006).
C. Klasifikasi
Bayi yang termasuk pada bayi BBLR dapat dibagi menjadi berikut ini :
1. Neonatus kurang bulan sesuai masa kehamilan (NKB SMK) yaitu bayi yang
lahir premature dengan berat lahir sesuai usia kehamilan.
2. Neonatus kurang bulan kecil masa kehamilan (NKB KMK ) yaitu bayi yang
lahir premature dengan berat badan lahir kurang dari normal menurut usia
kehamilan.
3. Neonatus cukup bulan kecil untuk masa kehamilan (NCB KMK) yaitu bayi
yang lahir dengan usia hamil cukup bulan dan berat badan kurang dari normal.
Atikah Proverawati dan Cahyo Ismawati pada tahun 2010 mengklasifikasikan
BBLR menjadi :
1. Bayi dengan berat badan lahir sangat rendah (BBLSR) yaitu 1000 – 1500
gram

6
 2. Bayi dengan berat badan lahir amat sangat rendah (BBLASR) yaitu dengan
berat lahir kurang dari 10
Penilaian APGAR SKOR
Setiap bayi baru lahir dievaluasi dengan nilai APGAR-score, table di atas
dapat digunakan untuk menentukan tingkat atau derajat asfiksia, apakah
ringan, sedang, atau asfiksia berat dengan klasifikasi sebagai berikut:
1) Bayi normal atau sedikit asfiksia (Nilai Apgar 7-10)
Bayi dianggap sehat dan tidak memerlukan tindakan istimewa
2) Asfiksia sedang (Nilai Apgar 4-6 )
Memerlukan resusitasi dan pemberian oksigen sampai bayi dapat bernafas
kembali. Pada pemeriksaan fisik ditemukan frekuensi jantung lebih dari
100x/menit, tonus otot kurang baik atau baik, sianosis, reflex iritabilitas
tidak ada.
3) Asfiksia berat (Nilai Apgar 0-3)
Memerlukan resusitasi segera secara aktif dan pemberian oksigen
terkendali. Pada pemeriksaan fisik ditemukan frekuensi jantung
100x/menit, tonus otot jelek, sianosis berat, dan terkadang pucat, refleks
iritabilitas tidak ada. (Dewi, 2010)
D. Etiologi
a) Penyebab terjadinya bayi BBLR menurut Maryunani (2009)
1. Bayi dengan berat badan lahir rendah yang lahir kurang bulan (NKB KMK)
penyebabnya adalah :
 Berat badan ibu yang rendah
 Usia ibu hamil yang belum dewasa atau masih remaja
 Kehamilan dengan bayi kembar
 Riwayat ibu sebelumnya pernah melahirkan bayi premature atau bayi berat
badan rendah
 Ibu yang mulut rahimnya lemah (inkompeten serviks) sehingga tidak
mampu menahan berat bayi dalam rahim
 Ibu hamil yang sedang sakit
 Penyebab lain yang tidak diketahui

7
 2. Bayi lahir cukup bulan tetapi berat badan lahir kurang dari normal (NCB
KMK) penyebabnya adalah :
 Ibu hamil kekurangan gizi
 Ibu hamil yang disertai penyakit seperti hipertensi, preeklamsia, anemia
 Ibu hamil dengang penyakit kronis seperti malaria kronik, penyakit jantung
sianosis, infeksi saluran kemih
 Ibu hamil seorang perokok

E. Patofisiologi
Menurut (bobak dan irene, 2005) bayi berat badan lahir rendah adalah bayi
dengan berat badan kurang dari 2500 gram pada waktu lahir. Secara umum
penyebab dari bayi berat badan lahir rendah dipengaruhi oleh beberapa factor
antara lain gizi saat hamil yang kurang dengan umur kurang dari 20 tahun atau
diatas 35 tahun, jarak hamil dan persalinan terlalu dekat, pekerjaan yang terlalu
berat, faktor lingkungan, faktor janin, faktor plasenta, serta penyakit menahun
ibu : hipertensi, jantung, gangguan pembuluh darah, perokok.
BBLR biasanya disebabkan juga oleh hamil dengan hidramnion, hamil
ganda, perdarahan, cacat bawaan, infeksi dalam rahim. Hal ini akan
menyebabkan bayi lahir dengan berat 2500 gram dengan panjang kurang dari
45 cm, lingkar dada kurang dari 30 cm kepala lebih besar, kulit tipis,
transparan, rambut lanugo banyak, lemak kurang, otot hipotonik lemah,
pernapasan tak teratur dapat terjadi apnea biasanya terjadi pada umur
kehamilan kurang dari 37 minggu. 27
Kemungkinan yang terjadi pada bayi dengan BBLR terjadinya tanda -
tanda aspirasi meconium, asfiksia neonatorum, sindrom distres respirasi,
penyakit membrane hialin, dismatur preterm terutama bila masa gestasinya
kurang dari 35 minggu, hiperbilirubinemia, patent duktus arteriosus,
perdarahan ventrikel otak, hipotermia, hipoglikemia, anemia, gangguan
pembekuan darah, infeksi, dysplasia serta malformasi kongenital.

8
Pathway

9
F. Tanda dan Gejala BBLR
Tanda dan gejala berat badan lahir rendah menurut Marmi K. (2015) yaitu:
a. Berat kurang atau sama dengan 2500 gram
b. Panjang kurang dari 45 cm, lingkar dada kurang dari 30 cm, lingkar
kepala kurang dari 33 cm, kepala lebih besar
c. Kulit tipis, transparan, lambut lanugo banyak, lemak kurang
d. Kepala tidak mampu tegak, pernafasan 40 – 50x/menit, pernapasan
tidak teratur, Nadi 100-140x/menit
e. Genetalia belum sempurna, labio minora belum tertutup oleh labio
mayora, klitoris menonjol (bayi perempuan) dan testis belum turun ke
dalam skrotum, pigmentasi pada skrotum kurang (bayi laki-laki)
f. Tonus otot lemah sehingga bayi kurang aktif dan pergerakan lemah,
fungsi syaraf yang belum atau tidak efektif dan tangisnya lemah.
G. Komplikasi
Komplikasi langsung yang dapat terjadi pada bayi berat lahir rendah antara
lain :
a. Hipotermi
b. Hipoglikemi
c. Gangguan cairan dan elektrolit
d. Hiperbilirubinemia
e. Sindroma gawat nafas
f. Paten duktus arteriosus
g. Infeksi
h. Perdarahan intraventrikuler
i. Anemia
Masalah jangka panjang yang mungkin timbul pada BBLR antara lain :
a. Gangguan perkembangan
b. Gangguan pertumbuhan
c. Gangguan penglihatan (Retinopati)
d. Gangguan pendengaran
e. Penyakit paru kronis 29
f. Kenaikan angka kesakitan

10
 g. Kenaikan frekuensi kelainan bawaan
H. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang yang dapat di lakukan adalah radiologi ,
thorak foto,baby gram , USG, gula darah, analisa gas darah, elektrolit
darah dan darah rutin (Sudarti & Fauziah, 2013).

I. Penatalaksanaan
Cara Ibu post partum menangani berat bayi lahir rendah diantaranya
(MTBS, 2015) :
a. Mempertahankan Suhu Tubuh
Cuci tangan sebelum dan sesudah memegang bayi, setiap kali bayi
basah keringkan tubuhnya dan ganti pakaian atau kainnya dengan
yang kering, baringkan di tempat yang hangat dan jauh dari jendela
atau pintu, beri alas kain yang bersih dan kering di tempat untuk
pemeriksaan bayi termasuk timbangan bayi.
Jika tidak ada tanda tanda hipotermia, mandikan bayi 2 kalisehari,
selesai memandikan segera keringkan tubuh bayi, kenakan pakaian
bersih dan kering, topi, kaus tangan, kaus kaki, dan selimut jika
perlu, minta ibu untuk meletakkan bayi di dadanya sesering mungkin
dan tidur bersama ibu,pada BBLR atau suhu 35,5°C, hangat kan bayi
dengan metoda kanguru atau dengan lampu 60 watt berjarak minimal
60 cm dari bayi.
b. Cara metoda kanguru
Bayi hanya memakai popok,topi,kaus tangan dan kaus
kaki,beri bayiposisi telungkup di dada ibu dengan posisi tegak dan
menempel kedada ibu serta atur posisi kepala,leher dan badan
untuk menghindariterhalangnya jalan napas. Tangan dan kaki
dalamkeadaan fleksi seperti posisi katak kemudian fiksasi dengan
selendang.
Kemudian ibu mengenakan pakaian longgar, sehingga bayi
dapat berada dalam 1 pakaian dengan ibu.Jika perlu, gunakan

11
 selimut. Selain ibu, ayah dan anggota keluarga lain bisa melakukan
metoda kanguru.
c. Mencegah infeksi dengan ketat
Cara mencegah infeksi yaitu cuci tangan sebelum atau
sesudah memegang bayi, bersihkan tali pusat jika basah atau kotor
dengan air matang, kemudian keringkan dengan kain yang bersih
dan kering.Ingatkan ibu untuk selalu menjaga tali pusat selalu
bersih dan kering, jaga kebersihan tubuh bayi dengan
memandikannya setelah suhu stabil.Gunakan sabun dan air hangat,
bersihkan seluruh tubuh dengan hati-hati.
Hindarkan bayi baru lahir kontak dengan orang sakit,
karena sangat rentan tertular penyakit, minta ibu untuk
memberikan kolostrum karena mengandung zat kekebalan tubuh,
anjurkan ibu untuk menyusui sesering mungkin hanya ASI saja
sampai 6 bulan. Bila bayi tidak menyusu, beri ASI perah dengan
menggunakan cangkir,sendok atau sonde. Hindari pemakaian botol
dan dot karena dapat meningkatkan risiko terjadinya infeksi
saluran cerna.
d. Pengawasan nutrisi (ASI)
Refleks menelan BBLR belum sempurna, oleh sebab itu
pemberian nutrisi dilakukan dengan cermat.Penimbangan berat
badan mencerminkan kondisi gizi bayi dan erat kaitannya dengan
daya tahan tubuh, oleh sebab itu penimbangan dilakukan dengan
ketat.
e. Lakukan imunisasi segera
Berikan imunisasi HB0 sebelum bayi berumur 7 hari, beri
imunisasi BCG dan Polio 1 ketika bayi berumur 1 bulan kecuali
bayi yang lahir di Rumah Sakit, imunisai diberikan sebelum di
pulangkan, tunda pemberian imunisasi pada bayi yang mempunyai
klasifikasi merah serta tali pusat dalam keadaan bersih.
f. Menasehati ibu

12
 Beri nasehat kepada ibu untuk kapan kembali segera
gerakan bayi berkurang, napas cepat, sesak napas atau sukar
bernafas, perubahan warna kulit,malas atau tidak bisa menyusui,
adan teraba dingin, timbul demam, telapak kaki dan tangan terlihat
kuning,pemberian vitamin A 200.000 IU perhari selama 2 hari
kepada ibu selama masa nifas serta melakukan KB pasca
persalinan, dan gizi seimbang.

Konsep Asuhan Keperawatan

A. Pengkajian
Merupakan data dasar klien yang komprehensif mencakup riwayat
kesehatan, pemeriksaan fisik, hasil pemeriksaan diagnostik dan
laboratorium serta informasi dari tim kesehatan serta keluarga klien, yang
meliputi :
1. Biodata :
Terdiri dari nama, umur/tanggal lahir, jenis kelamin, agama, anak
keberapa, jumlah saudara dan identitas orang tua. Yang lebih
ditekankan pada umur bayi karena berkaitan dengan diagnosa bayi
BBLR.
2. Keluhan Utama :
Pada klien BBLR yang tampak yaitu BBL kurang dari 2500 gram .
3. Riwayat kesehatan sekarang :
Apa yang dirasakan klien sampai di rawat di Rumah Sakit atau
perjalanan penyakit.
4. Riwayat kehamilan dan persalinan :
Bagaimana proses persalinan, apakah spontan, premature, aterm, letak
bayi belakang kaki atau sungsang.

B. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum
Pada umumnya pasien dengan BBLR dalam keadaan lemah, bayi
terlihat kecil, pergerakan masih kurang dan lemah, BB <2500 gram,
dan tangisan masih lemah.

13
b. Tanda-tanda Vital
Pada umunya suhu tubuh mudah terjadi hipotermi
c. Pemeriksaan fisik Head To Toe
1. Kepala
Inspeksi : Bentuk kepala bukit, fontanela mayor dan minor masih
cekung, sutura belum menutup dan kelihatan masih bergerak.
Lingkar kepala sama dengan atau kurang dari 33 cm.
2. Rambut
Inpeksi : lihat distribusi rambut merata atau tidak, bersih atau
bercabang dan halus atau kasar.
Palpasi: mudah rontok atau tidak
3. Mata
Inpeksi : biasanya kunjungtiva dan scklera berwana normal, lihat
reflek kedip baik atau tidak, terdapat radang atau tidak dan pupil
isokor. Pada pupil terjadi miosis saat diberikan cahaya.
4. Hidung
Inpeksi : biasanya terdapat pernafasan cuping hidung, terdapat
sekret berlebih dan terpasang O2
Palpasi: adanya nyeri tekan dan benjolan
5. Mulut dan faring
Inspeksi : pucat sianosis, membrane mukosa kering, bibir kering,
dan pucat
6. Telinga
Inspeksi : adanya kotoran atau cairan dan baigaimana bentuk
tulang rawanya.
Palpasi: adanya respon nyeri pada daun telinga.
7. Thorax
Inspeksi : Nafas cepat dan tarikan dada bagian bawah ke dalam.
Pada lingkar dada sama dengan atau kurang dari 30 cm
Auskultasi : Adanya stridor atau wreezing menunjukkan tanda
bahaya
8. Abdomen

14
 Inspeksi : lihat kesimetrisan dan adanya pembesaran abdomen
Palpasi: adanya nyeri tekan dan pembesaran abdomen
9. Kulit dan kelamin
Inspeksi : pada kulit terlihat keriput, tipis, penuh lanugo, pada dahi,
pelipis, telinga, dan lengan, terlihat hanya sedikit lemak jaringan.
Pertumbuhan genetalia belum sempurna.
Palpasi : pada bayi laki – laki testis belum turun, sedangkan pada
bayi perempuan labia mayora lebih menonjol (labia mayora belum
menutup labia minora)..
10. Muskuloskeletal
Inspeksi : tumit terlihat mengkilap, dan telapak kaki teraba halus,
tonus otot masih lemah sehingga bayi kurang aktif dan
pergerakkannya lemah, tubuhnya kurang berisi ototnya lembek,
dan kulitnyapun terlihat keriput dan tipis
Palpasi : adanya nyeri tekan dan benjolan
d. Neurology atau reflek
 Fungsi saraf yang belum efektif dan tangisannya lemah
 Reflek Morrow : Kaget bila dikejutkan (tangan menggenggam).
 Reflek menghisap: suckling
 Reflek menelan swallowing: masih buruk atau kurang.
 Reflek batuk yang belum sempurna

C. Kebutuhan dasar
a. Pola Nutrisi
Pada neonatus dengan BBLR perlu perawatan kusus, karena organ
tubuh terutama lambung belum sempurna.
b. Pola Eliminasi
Umumnya klien mengalami gangguan BAB karena organ tubuh
terutama pencernaan belum sempurna.
c. Kebersihan diri

15
 Perawat dan keluarga pasien harus menjaga kebersihan pasien,
terutama saat BAB dan BAK, saat BAB dan BAK harus diganti popok
kusus bayi BBLR yang kering dan halus.
d. Pola tidur
Terlihat gerak bayi masih pasif, tangisannya masih merintih, meskipun
keadaan lapar bayi tetap tidak menangis, bayi cenderung lebih banyak
tidur dan pemalas

D. Diagnosa Keperawatan
1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan imaturisasi neurologi
2. Defisit nutrisi berhubungan dengan kurangnya asupan makanan
3. Termoregulasi tidak efektif berhubungan dengan ketidakadekuatan suplai
lemak subkutan
4. Risiko infeksi berhubungan dengan leucopenia

16
 E. Intervensi

No Diagnosa Keperawatan SLKI Intervensi Keperawatan (SIKI)

Tujuan dan Kriteria Hasil

1 D.0005 Pola Nafas L. 01004 Pola Nafas : Membaik I.01011 Manajemen Jalan Nafas
Tidak Efektif b/d Kriteria Hasil : Observasi :
Imaturisasi Neurologi a. Dispnea menurun a. Monitor pola nafas (frekuensi, kedalaman, dan usaha nafas)
b. Penggunaan otot bantu nafas b. Monitor bunyi nafas tambahan (mis. Gurgling, mengi, wheezing, dan ronkhi atau
menurun kering)
c. Pemanjangan fase ekspirasi c. Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
menurun Terapeutik :
d. Frekuensi nafas membaik
a. Pertahankan kepatenan jalan nafas
e. Kedalaman nafas membaik
b. Posisikan semi fowler atau fowler
c. Berikan minum hangat
d. Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
e. Lakukan penghisapan lender kurang dari 15 detik
f. Melakukan hiperoksigenasi sebelum penghisapan lender
g. Keluarkan sumbatan benda padat

17

2 D.0019 Defisit Nutrisi L.03030 Status Nutrisi : Membaik
b/d Kurangnya Asupan Kriteria Hasil :
Makanan a. Porsi makanan yang dihabiskan
meningkat.
b. Berat badan membaik
c. Indeks masa tubuh membaik
d. Frekuensi makan membaik
e. Nafsu makan membaik
h. Berikan oksigen, jika perlu
Edukasi :
a. Anjurkan asupan cairan 200 ml per hari jika tidak ada kontraindikasi
b. Ajarkan Teknik Batuk Efektif
Kolaborasi :
a. Kolaborasi pemberian bronkudilator, expekoran, jika perlu
I.03119 Manajemen Nutrisi
Observasi :
a. Identifikasi status nutrisi
b. Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
c. Identifikasi makanan yang disukai
d. Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrisi
e. Identifikasi perlunya penggunaan selang NGT
f. Monitor asupan makanan
g. Monitor berat badan
h. Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
Terapeutik :
18
 a. Lakukan oral hygien sebelum makan, jika perlu
b. Fasilitasi menentukan pedoman diet
c. Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang sesuai
d. Berikan makanan tinggi serat untuk mencegah konstipasi
e. Berikan makanan tinggi kalori dan protein
f. Berikan suplemen makanan
Edukasi :

a. Anjurkan posisi duduk, jika mampu

b. Ajarkan diet yang diprogramkan
Kolaborasi :

a. Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan

b. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan jenis nutrisi
yang dibutuhkan
3 D.0149 Termoregulasi L.14134 Termoregulasi : Membaik I.12414 Edukasi Pengukuran Suhu Tubuh
Tidak Efektif b/d Kriteria Hasil : Observasi :
Ketidakadekuatan a. Menggigil menurun a. Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi
Suplai Lemak b. Suhu tubuh membaik Terapeutik :
Subkutan c. Suhu kulit membaik

19
 a. Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan
b. Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan
c. Berikan kesempatan untuk bertanya
d. Dokumentasikan hasil pengukuran suhu tubuh
Edukasi :

a. Jelaskan prosedur pengukuran suhu tubuh

b. Anjurkan terus memegang bahu dan menahan dada saat pengukuran aksila
c. Ajarkan memilih lokasi pengukuran suhu oral atau aksila
d. Ajarkan cara meletakan ujung thermometer
e. Ajarkan cara membaca hasil thermometer

4 D.0142 Risiko Infeksi L.14128 Tingkat Infeksi Ekspetasi : I.14539 Pencegahan Infeksi
b/d Leucopenia Menurun Kriteria hasil : Observasi :
a. Kebersihan tangan perawat dan a. Monitor tanda dan gejala infeksi local (dolor/sakit, kalor/panas, tumor/bengkak,
keluarga klien meningkat rubor/kemerahan, dan fungtio laesa/perubahan fungsi dari jaringan) dan sistemik.
b. Kebersihan badan klien meningkat Terapeutik :
c. Nafsu klien makan meningkat a. Batasi Jumlah Pengunjung
d. Demam menurun b. Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan lingkungan pasien

20
 e. Kemerahan menurun c. Pertahankan teknik aseptik pada pasien berisiko tinggi
f. Nyeri menurun Edukasi :
g. Bengkak menurun
a. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
h. Vesikel menurun
b. Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar
i. Kadar sel darah putih membaik
c. Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
d. Anjurkan meningkatkan asupan cairan
Kolaborasi :

a. Kolaborasi pemberian imunisasi, jika perlu

F. Implementasi

Implementasi keperawatan adalah serangkaian kegiatan yang dilakukan oleh perawat untuk membantu klien dari masalah
status kesehatan yang dihadapi kestatus kesehatan yang lebih baik yang menggambarkan kriteria hasil yang diharapkan(Gordon,
1994, dalam Potter & Perry, 1997).

G. Evaluasi
Evaluasi merupakan penilaian terhadap sejumlah informasi yang diberikan untuk tujuan yang telah ditetapkan ( potter &
perry, 2005)

21
 DAFTAR PUSTAKA

Tim Pokja SDKI DPP PPNI (2017). Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia Defnisi

dan Indikator Diagnosa Edisi 1. Jakarta: Dewan Pengurus Pusat PPNI.Tim Pokja
SIKI DPP PPNI. 2017.
Standar Intervensi Keperawatan Indonesia Defnisi dan Tindakan Keperawatan Edisi
1. Jakarta: Dewan Pengurus Pusat PPNI.Tim Pokja SLKI DPP PPNI. 2017.
Standar Luaran Keperawatan Indonesia Defnisi dan Kriteria Hasil Keperawatan
Edisi 1. Jakarta: Dewan Pengurus Pusat PPNI.
http://repository.poltekkes-kaltim.ac.id/1487/1/21.FAHDILIA
%20%28P07220118081%29.pdf

http://repository.unissula.ac.id/23642/2/40901800028_fullpdf.pdf

http://repository.ump.ac.id/7037/3/SUGI%20LESTARI%20BAB%20II.pdf

https://repo.stikesicme-jbg.ac.id/146/1/AL%20MA%27IDATUL%20LATIFAH
%20141210002.pdf

22
 BAB III

TINJAUAN KASUS

3.1 Pengkajian Asuhan Keperawatan Neonatus (BBLR & Hiperbilirubin)

1. DATA UMUM KLIEN

Nama orang tua, Ayah : Tn. F.W

Ibu : Ny. V.M
Nama bayi : By. K.W
Alamat : Kolongan Atas 1
Keadaan Komplikasi Jenis Tempat Ket
Tahun Jenis BB
NO bayi saat Persalinan Persalinan
Lahir Kelamin Lahir
lahir
2200 Cukup - SC RSGM -
1 2022 Laki-laki
gram baik

2. RIWAYAT KELAHIRAN
1. Status Gravida Ibu : G:1 P: 0 A: 0
2. Riwayat Persalinan : SC
3. BB/TB Ibu : 60 kg/155cn
4. Tempat Persalinan : RS. Gunung Maria Tomohon
5. Jenis Persalinan : SC
6. Ketuban : Putih keruh
7. Keadaan bayi saat lahir : Cukup baik
8. Lahir tanggal/Jam : 13-11-2022/12:35
Jenis Kelamin : Laki-laki
BB/PB : 2200 gram/44cm
Nilai APGAR : 6/8
9. Plasenta
Kotiledon : Lengkap
10. Tali Pusat
Pembuluh darah : Lengkap
11. Pemeriksaan Fisik Bayi
Umur : 1 hari
Hari : Senin
Jam : 05:00
Suhu Badan : 36,5℃ Genitalia: Laki-laki
Respirasi : 50x/menit
Nadi : 125x/menit
SPO2 : 96%
Berat Badan : 2200 gram
Panjang Badan : 44 cm
Lingkar Kepala : 28 cm
23
 Lingkar Dada : 23 cm
Lingkar Perut : 20 cm
Ektremitas : Akral hangat,
Jari Tangan : Lengkap
Jari Kaki : Lengkap
Pergerakan : Normal
12. Status Neurologi : Gelisah
13. Reflek
Mata : Conjungtiva tidak anemis, sklera ikterik
Telinga : Normal Morro : Ada
Mulut : Normal Rooting: Ada
Hidung : Normal Sucking: Ada
Leher : Normal Babinski: Ada
Menggenggam : Lemah
14. Dada : Simetris
Menangis : Kuat Jantung & Paru: Normal
Gerakan : Normal Bunyi Nafas : Normal
Tonus Leher : Normal RR x/menit : 50x/menit
15. Kulit : Ikterik
16. Punggung : Normal
17. Abdomen : Normal
18. ASI/PASI : ASI dan susu formula
19. Eliminasi
BAB pertama : 13-11-2022 BAK pertama : 13-11-2022
20. Terapi :
- Amoxicillin 3x50mg
- Domperidone pulv
Diagnosa Medis : BBL SC a/i letak sungsang + oligohidramnion + BBLR + hiperbilirubin

Pemeriksaan Laboratorium:

PEMERIKSAAN HASIL ANALISA SATUAN NILAI NORMAL

KIMIA KLINIK
Bilirubin
Bilirubin Total 21* g/dL <12
Bilirubin Direk 0.7* mg/dL <0.3

24
 Parameter Result Unit Ref. Range
WBC 14.83 x 10^3/uL 4.00 – 20.00
RBC 4.80 x 10^6/uL 3.50 – 7.00
HGB 17,5 g/dL 17.0 – 20.0
HCT 48,2% 38.0 – 68.0
PLT 280 x 10^3/uL 100 – 300

Pengkajian resiko jatuh

PARAMETER KRITERIA NILAI SKOR
UMUR < 3 Tahun 4 4
JENIS KELAMIN Laki-laki 2 2
DIAGNOSA Diagnosa lain 1 1
GANGGUAN Tidak menyadari 3 3
KOGNITIF keterbatasan lainnya
FAKTOR Pasien menggunakan alat 3 3
LINGKUNGAN bantu (box atau mabel)
RESPON >48 jam dan tidak 1 1
TERHADAP menjalani
OPERASI/OBAT pembedahan/sedasi/anastesi
PENENANG/EFEK
ANASTESI
PENGGUNAAN Medikasi lain.tidak ada 1 1
OBAT medikasi
Jumlah Skor Humpty 15
Dumpty
Skor 7-11 : Resiko Rendah,
Skor ≥12 : Resiko Tinggi

Penunjang : Foto terapi mulai tanggal 18-11-2022 sampai 21-11-2022 (4 hari)

25
43
3.2 KLASIFIKASI DATA

NO. DATA SUBJEKTIF (DS) DATA OBJEKTIF (DO)

DS : - DO :
- A/S 6-8
- Sklera ikterik
- Kulit muka dan badan tampak kuning
- Bayi dalam inkubator
- Fototerapi sinar
- Ada potongan tali pusat
- Bayi minum ASI + susu formula 30cc
- Terpasang NGT
- Muntah setelah minum susu atau ASI
- Terpasang IVFD D5% + nutrimix 8 tts/menit
- IMT = BB: 2.0500gram : TB: 44cm = 10,6 (BMI kurang)
- Jumlah skor humpty dumpty: 15 (Resiko tinggi)
TTV :
- SB : 36,5℃
- N : 125x/menit
- RR : 50x/menit
- SPO2 : 96x/menit

Pemeriksaan Lab :

27
 PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI
ANALISA NORMAL
Bilirubin total 21* g/dL <12
Bilirubin direk 0.7* mg/dL <3
HGB 17.5 g/dL 17.0 – 20.0
RBC 4.80 x 10^6/uL 3.50 – 7.00
HCT 48.2 % 38.0 – 68.0
WBC 14.83 x 10^3/uL 4.00 – 20.00
PLT 280 x 10^3/uL 100 – 300

3.3 ANALISA DATA

Inisial Klien : By. K.W

RS : Gunung Maria Tomohon

28
NO. DATA (SIGNS & SYMPTOMS) PENYEBAB (ETIOLOGY) MASALAH (PROBLEM)

1 DS :-

DO : Latergi
- A/S 6-8 ↆ
- Sklera ikterik Penurunan kemampuan bayi untuk Defisit nutrisi
- By muntah setelah minum susu menghisap
- By minum ASI + susu formula30cc ↆ
- Terpasang NGT Penurunan nutrisi pada bayi
- Terpasang IVFD D5% + nutrimix 8
tts/menit
TTV :
- SB : 36,5℃
- N : 125x/menit
- RR : 50x/menit
- SPO2 : 96x/menit
- BB: 2.200gram TB
- 44cm

2 DS :-

DO : Bilirubin indirek meningkat Ikterus Neonatus

- A/S 6-8 ↆ
- Sklera ikterik Icterus pada sklera leher dan badan

29
 - Kulit muka dan badan tampak ↆ
kuning peningkatan bilirubin indirek
- By inkubator >12mg/dL
- Fisioterapi sinar
Pemeriksaan Lab :
- Bilirubin total : 21 g/dL
- Bilirubin direk : 0,7 mg/dL
TTV :
- SB : 36,5℃
- N : 125x/menit
- RR : 50x/menit
- SPO2 : 96x/menit

3 DS: - Risiko infeksi

Bayi baru lahir
DO : ↆ
- A/S 6-8 Pemotongan tali pusat
- Ada potongan tali pusat ↆ
- Imunisasi hepatitis (HB-0) dan Post de entry bakteri, kuman, virus
vitamin K

Pemeriksaan Lab :
- Bilirubin total : 21 g/dL
- Bilirubin direk : 0,7 mg/dL
-
TTV :

30
 - SB : 36,5℃
- N : 125x/menit
- RR : 50x/menit
- SPO2 : 96x/menit

4 DS: - Foto terapi Resiko Kerusakan Integritas Kulit

ↆ
DO : Inkubator
- A/S 6-8
- Foto terapi sinar
- Kulit muka dan badan tampak
kuning
TTV :
- SB : 36,5℃
- N : 125x/menit
- RR : 50x/menit
- SPO2 : 96x/menit

5 DS: - Foto terapi Resiko Jatuh

ↆ
DO : Bayi baru lahir
- A/S 6-8 ↆ

31
 - By inkubator Inkubator
- Jumlah skor humpty dumpty: 15 ↆ
(Resiko tinggi) Jatuh saat di pindahkan
TTV :
- SB : 36,5℃
- N : 125x/menit
- RR : 50x/menit
- SPO2 : 96x/menit

3.3 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Initial Klien : By. K.W

Ruangan : Neonati

32
 TANGGAL TANGGAL
NO. DIAGNOSA KEPERAWATAN PRIORITAS
DITEMUKAN TERATASI

Defisit nutrisi
Definisi:
Asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan
1. 16-11-2022 18-11-2022 1
metabolisme
Penyebab:
- Ketidakmampuan menelan makanan

Ikterus neonatus

Definisi:
Kulit dan membran mukosa neonatus menguning setelah 24
jam kelahiran akibat bilirubin tidak terkonjugasi masuk ke
2. 18-11-2022 Belum Teratasi 2
dalam sirkulasi.

Penyebab
Usia kurang dari 7 hari

3. Risiko infeksi 18-11-2022 3

Definisi: 21-11-2022
Risiko mengalami peningkatan terserang organisme patogenik

Penyebab:

33
 - Efek prosedur invasif
Peningkatan paparan organisme pathogen lingkungan
Resiko gangguan integritas kulit/jaringan

Definisi:
Kerusakan kulit (dermis dan atau epidermis) atau jaringan
(membran mukosa, kornea, fasia, otot, tendon, tulang,
4. 18-11-2022 4
kartilago, kapsul sendi dan atau ligamen)
21-11-2022
Penyebab:
- Perubahan status nutrisi ( kelebihan atau kekurangan)

Risiko jatuh

Definisi:
5. Berisiko mengalami kerusakan fisik dan gangguan kesehatan
akibat terjatuh 18-11-2022 5
5 21-11-2022
Penyebab:
- Usia <2 Tahun (pada anak)
- Penggunaan alat bantu

3.4. INTERVENSI, IMPLEMENTASI, EVALUASI

Inisial Klien : By. K.W

Ruangan : Neonati

34
 STANDAR STANDAR STANDAR JAM IMPLEMENTASI JAM EVALUASI
DIAGNOSIS LUARAN INTERVENSI
HARI/
KEPERAWATAN KEPERAWATA KEPERAWATAN
TGL
INDONESIA N INDONESIA INDONESIA (SIKI)
(SDKI) (SLKI)
Defisit nutrisi Status nutrisi Pemantauan nutrisi S.
14-11- (D.0019) bayi (L.03031) (I.03123) -
2022 15:10 O:
Definisi: Setelah di lakukan - TTV :
tindakan OBSERVASI SB : 37℃
Asupan nutrisi tidak OBSERVASI
keperawatan N : 128x/menit
cukup untuk 1. Identifikasi
selama 3x 24 jam, 08:15 1. Mengidentifikasi RR : 43x/menit
memenuhi kebutuhan faktor yang
di harapkan status perubahan berat SPO2 : 100x/menit
metabolism mempengaruhi
nutrisi bayi badan BB: 2.150gram
membaik dengan asupan gizi PB: 44cm
Penyebab: Hasil: terjadi
kriteria hasil: 2. Identifikasi - Muntah 3cc setelah minum
penurunan berat
Ketidakmampuan perubahan susu
badan, dari 2.200
menelan makanan - Berat badan berat badan - Terpasang NGT
gram menjadi
meningkat 3. Identifikasi - Terpasang IVFD D5% +
2.050gram
DS : - - Panjang kelainan pada nutrimix 8tts/menit
DO : badan kulit IMT :
- A/S 6-8 meningkat 4. Identifikasi 08:20 BB: 2.050gram : TB: 44cm =
2. Mengidentifikasi
- Sklera ikterik - Prematuritas kelainan pada 10,6 (BMI kurus)
kemampuan
- By muntah menurun rambut
menelan
setelah minum - Pola makan 5. Identifikasi A. Defisit nutrisi
Hasil:
susu membaik pola makan
Kemampuan bayi
- By minum ASI + - Proses 6. Identifikasi P. Status nutrisi membaik
untuk menelan
susu formula30cc tumbuh kelainan pada
menurun
- Terpasang NGT

35
- Terpasang IVFD kembang kuku 08:25 3. Memonitor mual I. Manajemen nutrisi
D5% + nutrimix membaik 7. Identifikasi dan muntah
TTV : kemampuan Hasil: Bayi
- SB : 36,5℃ menelan muntah setelah
- N : 125x/menit 8. Identifikasi minum susu
- RR : 50x/menit kelainan
- SPO2 : 96x/menit eliminasi
IMT : 9. Monitor mual 08:30 4. Memonitor hasil
BB: 2.200gram : TB: dan muntah pemeriksaan
44cm = 11,4 (BMI 10. Monitor laboratoriun
kurus asupan oral Hasil:
11. Monitor warna - Bilirubin total : 21
konjungtiva g/dL
12. Monitor hasil - Bilirubin direk : 0,7
pemeriksaan
mg/dL
laboratorium
- HGB: 17,5 g/dL
TERAPEUTIK : - RBC: 4,80 x 10^6/uL
13. Timbang berat - HCT: 48,2%
badan - WBC: 14,83 x
14. Ukur 10^3/uL
antropometrik - PLT: 280 x 10^3/uL
komposisi tubuh
15. Hitung perubahan
TERAPEUTIK
berat badan 08:35
5. Menimbang berat
16. Atur interval
badan
waktu
Hasil: 2.050gram
pemantauan

36
 sesuai dengan
kondisi pasien
17. Dokumentasi EDUKASI
hasil pemantauan 08:40 6. Menjelaskan
tujuan dan
EDUKASI: prosedur
18. Jelaskan tujuan pemantauan
dan prosedur Hasil: Keluarga
pemantauan memahami
19. Informasikan prosedur dan
hasil pemantauan, tujuan yang
jika perlu dijelaskan

18-11- Ikterus neonatus Adaptasi Fototerapi neonatus S.

2022 (D.0024 neonatus (L.03091)
(L.10098) 14:00 O:
Definisi: OBSERVASI OBSERVASI - Sklera ikterik
Setelah di lakukan 09:00 - Kulit tampak kuning
Kulit dan membran 1. Monitor ikterik - Memonitor ikterik
tindakan - Proteksi mata terpasang
mukosa neonatus pada sklera dan pada sklera dan
keperawatan - Sementara foto terapi
menguning setelah 24 kulit bayi kulit bayi
selama 3x 24 jam, - TTV :
jam kelahiran akibat 2. Identifikasi Hasil: Sklera ikterik,
di harapkan SB : 36,8℃
bilirubin tidak kebutuhan cairan kulit tampak kuning
ikterus neonatus 09:05 N : 128x/menit
terkonjugasi masuk sesuai dengan - Memonitor suhu
membaik dengan RR :58x/menit
ke dalam sirkulasi. usia gestasi dan dan tanda-tanda
kriteria hasil: SPO2 : 98x/menit
berat badan vital setiap 4 jam
- Membran
Penyebab 3. Monitor suhu dan sekali
mukosa Pemeriksaan Lab :
Usia kurang dari 7 Hasil:

37
hari kuning tanda vital setiap SB : 36,5℃ - Bilirubin total : 21 g/dL
DS : - menurun 4 jam sekali N : 125x/menit - Bilirubin direk : 0,7 mg/dL
- Kulit kuning 4. Monitor efek RR : 50x/menit
menurun samping SPO2 : 96x/menit
DO : - Sklera fototerapi A. Ikterus neonatus
- Profil darah kuning
abnormal menurun TERAPEUTIK P. Adaptasi neonatus membaik
(hemolysis, - Kadar
bilirubin serum bilirubin 5. Siapkan lampu TERAPEUTIK I. Fototerapi neonatus
total >2mg/dL, menurun fototerapi dan 09:10
bilirubin total inkubator atau 1. Meyiapkan lampu
pada rentang kotak bayi fototerapi dan lampu
risiko menurut inkubator atau kotak
usia pada 6. Lepaskan pakaian bayi
normogram bayi kecuali Hasil: Lampu
spesifik waktu) popok fototerapi menyala
- Membran 09:15 atau hidup
- Mukosa kuning 2. Melepaskan pakaian
- Kulit kuning bayi kecuali popok
7. Berikan penutup
- Sklera kuning Hasil: Pakaian bayi
mata (eye
09:20 dilepaskan
protector/biliban
Pemeriksaan Lab : 3. Memberikan
d) pada bayi
- Bilirubin total : penutup mata (eye
8. Ukur jarak antara
21 g/dL protector/biliband)
lampu dan
- Bilirubin direk : pada bayi
permukaan kulit
Hasil: Penutup mata
0,7 mg/dL bayi (30cm atau
09:25 terpasang
TTV : tergantung
4. Membirkan tubuh
spesifikasi lampu

38
- SB : 36,5℃ fototerapi) bayi terpapar sinar
- N : 125x/menit 9. Birkan tubuh bayi fototerapi secara
- RR : 50x/menit terpapar sinar berkelanjutan
- SPO2 : fototerapi secara Hasil: Bayi terpapar
96x/menit berkelanjutan 09:30 sinar fototerapi
10. Ganti segera alas 5. Mengganti segera
dan popok bayi alas dan popok bayi
jika BAB/BAK jika BAB/BAK
11. Gunakan linen Hasil: Alas dan
berwarna putih popok bayi diganti
agar
memantulkan
cahaya sebanyak 09:35 EDUKASI
mungkin 6. Menganjurkan ibu
menyusui sekitar
EDUKASI 20-30 menit
12. Anjurkan ibu Hasil: ibu bayi
menyusui sekitar menyusi
20-30 menit
13. Anjurkan ibu KOLABORASI
menyusui 09:40
sesering mungkin 7. Berkolaborasi
pemeriksaan
KOLABORASI
darah vena
14. Kolaborasi
bilirubin direk
pemeriksaan
dan indirek
darah vena
8. Hasil:
bilirubin direk
dan indirek Bilirubin total : 21

39
 g/dL
Bilirubin direk : 0,7
mg/dL

18-11- Risiko infeksi (0142) Tingkat infeksi Pencegahan Infeksi

2022 Definisi: (L.14137) (I.14539) S: -
Risiko mengalami
peningkatan Setelah di lakukan OBSERVASI OBSERVASI 13:00 O:
terserang organisme tindakan - Ada potongan tali pusat
patogenik keperawatan 1. Monitor tanda 07:05 1. Memonitor tanda - Membatasi pengunjung
selama 3x 24 jam, dan gejala infeksi dan gejala infeksi - Sementara foto terapi
Penyebab: di harapkan lokal dan sistemik lokal dan sistemik
- Efek prosedur tingkat infeksi Hasil: Tidak ada A: Risiko infeksi
invasive menurun dengan tanda dan gejala
TERAPEUTIK infeksi
- Peningkatan kriteria hasil : P: Tingkat infeksi menurun
paparan - Kebersihan 2. Batasi jumlah
organisme tangan TERAPEUTIK I. Pencegahan infeksi
pengunjung
pathogen meningkat 07:10
2. Membatasi jumlah
lingkungan - Kebersihan
pengunjung
badan
Hasil: Pengunjung
DS : - meningkat
dalam ruangan
DO : - Tidak ada
dibatasi, hanya
tanda-tanda
orangtua bayi yang
- Ada ptotongan infeksi 3. Berikan
di izinkan masuk
tali pusat - Suhu dalam perawatan kulit 07:15
3. Memberikan
batas normal pada area edema
perawatan kulit pada
TTV : area edema

40
- SB : 36,5℃ Hasil: Perawatan
- N : 125x/menit pada potongan tali
- RR : 50x/menit 4. Cuci tangan pusat
- SPO2 : 96x/menit sebelum dan
sesudah kontak 07:20 4. Mencuci tangan
dengan pasien sebelum dan
dan lingkungan sesudah kontak
pasien dengan pasien dan
5. Pertahankan lingkungan pasien
teknik aseptik Hasil: Cuci tangan
pada pasien sebelum dan setelah
berisiko tinggi kontak dengan
pasien
EDUKASI
6. Jelaskan tanda EDUKASI
dan gejala infeksi
07:25 5. Menjelaskan tanda
dan gejala infeksi
7. Ajarkan cara Hasil: Kemerahan,
mencuci tangan berbau
yang benar
07:30 6. Mengajarkan cara
8. Ajarkan etika mencuci tangan
batuk yang benar
Hasil: Orangtua
9. Ajarkan cara melakukan yang di
memeriksa instruksikan
kondisi luka atau

41
 luka operasi

07:35 7. Mengajarkan cara

memeriksa kondisi
10. Anjurkan luka atau luka
meningkatkan operasi
asupan nutrisi Hasil: mengajarkan
11. Anjurkan cara rawat tali pusat
meningkatkan
asupan cairan
07:40 8. Menganjurkan
KOLABORASI meningkatkan
asupan nutrisi
12. Kolaborasi Hasil: Memberikan
pemberian ASI 30ml atau 20-
imunisasi, jika 30 menit
perlu
KOLABORASI

07:45 9. Berkolaborasi
pemberian
imunisasi,jika perlu
Hasil: Memberikan
imunisasi Hepatitis
B (HB-0) dan vit K

18-11- Resiko gangguan Intergritas kulit Perawatan integritas S: -

42
2022 integritas dan jaringan kulit (L.11353)
kulit/jaringan L. (14125) 13:15 O:
OBSERVASI -Bayi dalam inkubator
Definisi: Setelah di lakukan OBSERVASI - Sementara foto terapi sinar
Kerusakan kulit tindakan 1. Identifikasi 07:12 - Membatasi pengunjung
(dermis dan atau keperawatan penyebab 1. Mengisentifikasi - Kulit badan tampak kuning
epidermis) atau selama 3x 24 jam, gangguan penyebab
jaringan (membran di harapkan integritas kulit gangguan A: Risiko gangguan integritas
mukosa, kornea, integritas kulit integritas kulit. kulit/jaringan
fasia, otot, tendon, dan jaringan TERAPEUTIK Hasil: Foto terapi
tulang, kartilago, meningkat dengan 2. Ubah posisi sinar P: Integritas kulit/jaringan cukup
kapsul sendi dan atau kriteria hasil: tiap 2 jam jika TERAPEUTIK meningkat
ligamen) - Elastisitas tirah baring 07:18 2. Mengubah posisi
meningkat 3. Lakukan setiap 2 jam. I. Perawatan integritas kulit
Penyebab: - Kerusakan pemijatan pada Hasil : Miring
Perubahan status jaringan area kanan, miring
nutrisi ( kelebihan menurun penonjolan kiri.
atau kekurangan) - Kerusakan tulang, jika
lapisan kulit perlu EDUKASI
DS: - menurun 4. Bersihkan 07:22 3. Menganjurkan
perineal untuk
DO : dengan air meningkatkan
- A/S 6-8 hangat, asupan nutrisi.
- Foto terapi sinar terutama Hasil : Diberikan
- Kulit muka dan selama periode susu 30cc
badan tampak diare
kuning 5. Gunakan
TTV : produk

43
- SB : 36,5℃ berbahan
- N : 125x/menit petrolium atau
- RR : 50x/menit minyak pada
- SPO2 : kulit kering
96x/menit 6. Gunakan
produk
berbahan
ringan atau
alami dan
hipoalergik
pada kulit
sensitif
7. Hindari produk
berbahan dasar
alkohol pada
kulit kering

EDUKASI
8. Anjurkan
menggunakan
pelembab
9. Anjurkan
minum air
yang cukup
10. Anjurkan
meningkatkan
asupan nutrisi
11. Anjurkan

44
 meningkatkan
asupan buah
dan sayur
12. Anjurkan
menghindari
terpapar suhu
ekstrem
13. Anjurkan
menggunakan
tabir surya
SPF, minimal
30 saat berada
diluar rumah
14. Anjurkan
mandi dan
menggunakan
sabun
secukupnya

18-11- Risiko jatuh Tingkat jatuh Pemcegahan jatuh S: -

2022 (L.14138) (I.14540)
Definisi: 13:20 O:
Berisiko mengalami - Bayi dalam inkubator
kerusakan fisik dan Setelah di lakukan OBSERVASI OBSERVASI - Jumlah skor humpty dumpty:
gangguan kesehatan tindakan 1. Identifikasi 08:00 1. Mengidentifikasi 15 (Resiko tinggi)
akibat terjatuh keperawatan faktor risiko faktor resiko
selama 3x 24 jam, jatuh jatuh. A: Risiko jatuh
Penyebab: di harapkan 2. Identifikasi Hasil: Bayi

45
- Usia <2 Tahun tingkat jatuh risiko jatuh dalam inkubator P: Tingkat jatuh menurun
(pada anak) menurun dengan setidaknya 08:05 2. Menghitung
Penggunaan alat kriteria hasil: sekali setiap risiko jatuh I. Pencegahan jatuh
bantu - Jatuh dari shift atau dengan
tempat tidur sesuai menggunakan
S: - menurun kebijakan skala.
- Jatuh saat di institusi Hasil: 15 (resiko
DO : pindahkan 3. Identifikasi tinggi)
- A/S 6-8 faktor
- Bayi dalam lingkungan TERAPEUTIK
inkubator ysng 08:10 3. Menempatkan
meningkatkan pasien berisiko
risiko jatuh tinggi jatuh dekat
TTV :
4. Hitung risiko dengan pantauan
- SB : 36,5℃
jatuh dengan perawat dari
- N : 125x/menit
menggunakan nurse stasion
- RR : 50x/menit
skala, jika Hasil: tempat
- SPO2 : 96x/menit
perlu klien dekat
5. Monitor dengan nurse
kemampuan station
berpindah dari
tempat tidur ke
kursi roda dan
sebaliknya

TERAPEUTIK
6. Orientasikan
ruangan pada

46
 pasien dan
keluarga
7. Pastikan roda
tempat tidur
dan kursi roda
selalu dalam
terkunci
8. Pasang
handrall pada
tempat tidur
9. Atur tempat
tidur mekanis
pada posisi
terendah
10. Tempatkan
pasien berisiko
tinggi jatuh
dekat dengan
pantauan
perawat dari
nurse stasion
11. Gunakan alat
bantu berjalan
12. Dekatkan bel
pemanggil
dalam
jangkauan
pasien

47
EDUKASI
13. Anjurkan
memanggil
perawat jika
memerlukan
bantuan untuk
berpindah
14. Anjurkan
menggunakan
alas kaki yang
tidak licin
15. Anjurkan
berkonsentrasi
untuk menjaga
keseimbangan
tubuh
16. Anjurkan
melebarkan
jarak kedua
kaki untuk
meningkatkan
keseimbangan
saat berdiri
17. Ajarkan cara
menggunakan
bell pemanggil
untuk

48
memanggil
perawat

49