ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN An.

M DENGAN BBLC

Sabbih Azma Ridlo, S.Kep.

NIM 202311101183

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER
2021
 PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK

Dx. Medis : BBLC + Hipotermi

No. Register : 3XXXX1
Yang Merujuk :-
Pengkajian oleh : Sabbih Azma Ridlo, S.Kep.
Tgl/Jam Pengkajian : 5 Oktober 2021

A. IDENTITAS KLIEN
1. Nama : By. Ny. M
Nama panggilan :-
Umur/Tgl. Lahir : 1 Hari/ 5 Oktober 2021
Jenis kelamin : Perempuan

2. Identitas Orang Tua

Nama Ayah : Tn. N Nama Ibu : Ny.W
Umur : 41 tahun Umur : 37 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Suku :- Suku :-
Bahasa :- Bahasa :-
Pendidikan : SMP Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Buruh Tani Pekerjaan : IRT
Penghasilan :- Penghasilan :-
Alamat : Dusun Satrean, Rambigundam, Rambipuji

B. KELUHAN UTAMA
Bayi baru lahir dengan berat lahir 3230 gram + hipotermi.

C. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pada tanggal 5 Oktober 2021 pukul 13.45, Ny. M dengan P2 G3 A0 melahirkan seorang bayi
secara SC atas indikasi kala 2 memanjang dan CPD (cephalopervic disproportion). Ny. M
melahirkan seorang bayi berjenis kelamin perempuan dengan keluhan hipotermi di Ruang OK
10, kemudian dilakukan perawatan dan dibawa ke Ruang Perinatologi. Hasil pengkajian bayi
lahir langsung menangis, skor APGAR 7-8, ketuban darah, hasil Ballard Score menunjukkan
usia gestasi 39 minggu, tidak ada cacat konginetal yang berat, terdapat caput suksadenium, dan
 tidak ada cephal hematom.

D. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU

1. Penyakit yang pernah diderita
-
2. Riwayat Operasi
Ny. M melahirkan An. M dengan SC atas indikasi kala 2 memanjang dan CPD (cephalopervic
disproportion).
3. Riwayat Alergi
-
4. Riwayat Imunisasi
An. M telah diberikan imunisasi HB0

E. RIWAYAT PERINATAL
1. Antenatal
Keluarga Ny. M mengatakan bahwa selama hamil selalu memeriksakan ke puskesmas dan
bidan desa, serta saat hamil An. M tidak pernah mengalami keluhan apapun dan tidak ada
riwayat penyakit saat kehamilan.
2. Intra Natal
Ny. M dengan usia 37 tahun dengan P2 G3 A0, melahirkan An. M secara SC atas indikasi kala
2 memanjang dan CPD. An. M lahir dengan BBL 3230 gram dan hipotermi.
Keadaan Bayi Baru Lahir :
BB / PB : 3,23 kg / 48 cm
Lingkar Abdomen : 30 cm
Lingkar Kepala : 35 cm
Skor APGAR 1 Menit 5 Menit 2 Jam Frekuensi
Jantung 2 2
Usaha bernafas 1 1
Otot 1 2
Iritabilitas Reflek 1 1
Warna Kulit 2 2
Jumlah 7 8
Penilaian : 7 - 10 Normal; 4 - 6 Asfiksia sedang; 0 - 3 Asfiksia berat
3. Post Natal
Setelah tindakan SC di Ruang OK 10, Ny. M dirawat di Ruang Dahlia dan An. M dirawat di
Ruang Perinatologi.
F. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Keluarga mengatakan bahwa anggota keluarganya tidak memiliki penyakit menurun dan
menular di keluarganya seperti TBC, Ashma, hipertensi, DM maupun penyakit jantung.
GENOGRAM
Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

: Menikah

: Cerai

: Anak kandung

: Anak angkat

: Anak kembar

: Pasien

: Meninggal
: Tinggal Serumah

G. PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN

Perkembangan
a. Adaptasi sosial
An. Masih belum bisa beradaptasi secara sosial karena masih berumur 1 hari
b. Motorik kasar
Belum ada kemampuan motorik kasar pada bayi
c. Motorik halus
Otot-otot bayi sudah mulai kuat. Skor otot apgar 2.
d. Bahasa
Bayi hanya bisa menangis, tangisan sedikit keras.

H. KEADAAN LINGKUNGAN YANG MEMPENGARUHI TIMBULNYA PENYAKIT

Ny. M mengatakan An. M tinggal pada lingkungan pedesaan dengan sirkulasi udara dan air
bersih. Disekitar rumah tidak ada pabrik industri besar yang dapat menimbulkan polusi.

I. POLA FUNGSI KESEHATAN

1. Pola Persepsi dan Tata Laksana Kesehatan
Tidak terkaji
2. Pola Nutrisi dan Metabolisme
Antropometri
BBL : 3230 gram
PB : 48 cm
Lingkar Abdomen : 30
Lingkar Kepala : 35
Biomedical Sign
Tidak terkaji
Clinical Sign
Keadaan umum cukup, reflek hisap (+), muntah (-).
Diet Pattern
Kebutuhan cairan harian bayi usia 1 hari.
60 x 3,23 kg = 193,8 cc/hari
BBLC = 193,8 : 8 = 25 cc
Pemenuhan kebutuhan cairan = 8 x 25 cc.
3. Pola Eliminasi
BAB (+), BAK (+) didalam pampesnya. Jumlah tidak terkaji.
4. Pola Aktivitas/ bermain
Bayi sesekali merengek sebentar ketika merasa haus atau tidak nyaman. Bayi lebih banyak
tertidur.
5. Pola Istirahat tidur
Bayi lebih banyak tertidur.
6. Pola kognitif dan persepsi sensori
Ketika An. M menginginkan sesuatu An. M menangis.
7. Pola konsep diri
Tidak terkaji
8. Pola hubungan-peran
Hubungan bayi dan ibunya mengalami perubahan dikarenakan bayi harus dirawat di ruang
perinatologi dan ibunya dirawat di ruang dahlia.
9. Pola seksual-seksualitas
An. M berjenis kelamin perempuan.
10. Pola mekanisme koping
Tidak terkaji
11. Personal nilai dan kepercayaan
Keluarga klien merupakan penganut agama islam.
J. PEMERIKSAAN FISIK
1. Status Kesehatan Umum
Keadaan Umum: Cukup
Kesadaran: An. M lebih sering tertidur.
Tanda-tanda vital :
Suhu : 35,9o C Nadi : 152x/mnt
RR : 48 x/mnt
2. Kepala
I : Normocephal, rambut tipis berwarna hitam dan persebaran merata, caput (-).
P : Tidak ada benjolan, tidak ada lesi.
3. Mata
I : Simetris, tidak ada ikterik dan anemis.
4. Hidung
I : Tidak ada sekret dan darah.
P : Tidak ada nyeri tekan
5. Telinga
I : Simetris, telinga bersih
P : Skor ballard 3 (bentuk sempurna, membaik seketika)
6. Mulut
I : Mulut tampak simetris.
7. Leher :
I : Bentuk leher simetris, tidak terdapat bengkak pada leher
P : Tidak ada nyeri tekan
8. Thorax / dada :
Payudara :
I : Payudara simetris, areola lebih jelas, tonjolan 3-4 mm (skor apgar 3)
P : Tidak ada lesi dan jejas
Paru:
I : Dada mengembang simetris, otot bantu nafas (-), dada mengembang sempurna, napas
spontan, RR : 48 x/menit
P : Tidak ada lesi dan jejas
P : Suara sonor
A : Suara nafas vesikuler. Tipe pernapasan Thorakoabdominal.
Jantung:
 I : Tidak terlihat ictus cordis, ikterik (-),
P : Nadi 152 x/menit
P : Suara pekak
A : bunyi s1 dan s2 tunggal
9. Abdomen :
I : Simetris, tidak tampak asietes, tampak tali pusat masih belum lepas dan masih basah.
P : Palpasi lembut
P : Suara timpani
A : bising usus (+), Soefl (+)
10. Keadaan punggung:
I : Tidak tampak ada kelainan pada tulang belakang, lanugo mulai menghilang (skor ballard 3)
11. Ekstremitas :
Ekstremitas atas :
- Simetris kanan kiri
- Akral agak dingin
- Skor ballard sudut pergelangan tangan 3 (membentuk sudut 30o)
- Skor ballard arm recoil 3 (90o-110o)
- Skor ballard tanda selompang 2 (siku berada di garis tengah tubuh)
Ekstremitas Bawah :
- Simetris kanan kiri
- Skor ballard lipatan plantar 4 (lipatan di seluruh telapak)
- Skor ballard sudut popliteal 3 (110o)
- Skor ballard tumit ke telinga 3 (lutut bengkok sampai 90 o, tumit sampai 90o dari bidang
datar)
12. Genetalia & Anus :
I : Anus (+), Skor ballard kelamin perempuan 3 (labia mayora besar, labia minora kecil)
13. Kulit
I : Ptekie (-), Purpura (-), skor ballar kulit (daerah pucat, retak-retak, vena jantung)

K. PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
Fungsi saraf efektif dan terlihat ada tangisan lemah
Refleks Morrow (+)
Refleks Rooting (+)
Refleks Sucking (+)
Refleks Grasp (+)
L. TERAPI
1. Injeksi Vit. K 1 mg
2. Tetes mata genta
3. Imunisasi HB 0
Jember, 5 Oktober 2021
Pengambil Data,

(Sabbih Azma Ridlo, S.Kep)

NIM. 202311101009
 Analisa Data

Tanggal No. Data Diagnosa Etiologi

Dx
5/10/202 1 DO: Bayi baru lahir
1 - Bayi baru lahir H1 secara SC
- S 35,9 0C Adaptasi hangat ke
- Bayi tampak menangis jika dingin (kehilangan
menginginkan sesuatu/ panas)
merasakan ketidaknyamanan.
- Akral agak dingin Perbandingan luas
- Keadaan umum klien cukup permukaan tubuh
Hipotermia
dengan BB besar,
jaringan lemak subkutan
tipis

Tidak ada respon

menggigil

Resiko hipotermi
5/10/202 2 DO Bayi baru lahir
1 - Ny. M melahirkan bayinya
secara SC di ruang OK 10, SC
kemudian dirawat secara
terpisah dengan bayinya. Perawatan bayi di ruang
- Diet pattern bayi susu 8 x 25 cc perinatologi
- Refleks Rooting (+) Menyusui Tidak
- Refleks Sucking (+) Efektif Perpisahan bayi dan
- Muntah (-) orang tua

Bayi belum
mendapatkan ASI

Menyusui tidak efektif

5/10/202 2 DO : Bayi baru lahir
1 - Ny. M melahirkan bayinya
secara SC di ruang OK 10, Pemotongan tali pusat
kemudian dirawat secara bayi
terpisah dengan bayinya.
- Bayi tampak menangis jika Luka terbuka pada tali
menginginkan sesuatu/ pusat, tali pusat basah
merasakan ketidaknyamanan. Risiko Infeksi
- Tali pusat bayi masih belum Sistem imun belum
lepas dan masih basah. adekuat

Kurangnya
pembatasasan organisme
masuk

Risiko Infeksi
 Intervensi Keperawatan

No Diagnosa Luaran (SLKI) Intervensi (SIKI)

Keperawatan
(SDKI)
1. Hipotermia Setelah dilakukan tindakan Regulasi Temperatur
keperawatan, diharapkan hipotermi Observasi
dapat berkurang dengan kriteria hasil - Monitor suhu bayi sampai stabil
: (36,5 – 37,5)
Termoregulasi - Monitor suhu tubuh anak tiap 2
1. Suhu tubuh ditingkatkan dari jam, jika perlu
skala 4 (cukup membaik) ke - Monitor frekuensi napas dan
skala 5 (membaik). nadi
2. Suhu kulit ditingkatkan dari - Monitor warna dan suhu kulit
skala 4 (cukup membaik) ke Terapeutik
skala 5 (membaik).
- Gunakan topi bayi untuk
mencegah kehilangan panas
- Tingkatkan asupan cairan dan
nutrisi yang adekuat
Edukasi
- Jelaskan cara pencegahan
hipotermi karena terpapar udara
dingin

Inisiasi Menyusui Dini

Observasi
- Identifikasi tanda-tanda
kesiapan menyusui (mis. Keluar
air liur, memasukkan tangan ke
dalam mulut, bayi terjaga)
- Monitor tanda viral bayi dan ibu
- Monitor jalan napas bayi
Edukasi
- Anjurkan ibu membiarkan bayi
mencari puting ibu
- Anjurkan membiarkan bayi di
perut ibu sampai 1 jam/ selesai
- Edukasi kepatuhan pemberian
asi pada bayi.
2. Menyusui Setelah dilakukan tindakan Edukasi Menyusui
tidak efektif keperawatan, diharapkan menyusui Observasi
tidak efektif dapat berkurang dengan - Identifikasi kesiapan dan
kriteria hasil :
 Status Menyusui kemampuan menerima
1. Perlekatan informasi
bayi pada payudara ibu meningkat - Identifikasi tujuan atau
dari skala 4 (cukup menurun) ke keinginan menyusui
skala 2 (cukup meningkat)
Terapeutik
2. Berat badan
bayi meningkat dari skala 3 - Sediakan materi atau media
(sedang) ke skala 2 (cukup pendidikan kesehatan
meningkat) - Jadwalkan pendidikan kesehatan
3. Suplai ASI sesuai keinginan
adekuat meningkat dari skala 4 - Libatkan sistem pendukung :
(cukup menurun) ke skala 2 suami, keluarga, tenaga
(cukup meningkat)
kesehatan, masyarakat
4. Hisapan bayi
meningkat dari skala 4 (cukup Edukasi
menurun) ke skala 2 (cukup - Jelaskan manfaat menyusui bagi
meningkat) ibu & bayi
- Ajarkan 4 posisi menyusui dan
perlekatan dengan benar
- Ajarkan perawatan payudara
postpartum
3. Risiko infeksi Setelah dilakukan tindakan Pencegahan Infeksi
keperawatan, diharapkan menyusui Observasi
tidak efektif dapat berkurang dengan - Monitor tanda dan gejala infeksi
kriteria hasil : lokal dan sistemik
Status Imun Terapeutik
1. Integritas kulit
- Batasi jumlah pengunjung
ditingkatkan dari skala 2 (cukup
menurun) ke skala 4 (cukup - Berikan perawatan tali pusat
membaik) - Cuci tangan sebelum dan
2. Integritas sesudah kontak dengan pasien
mukosa ditingkatkan dari skala 2 dan lingkungan pasien
(cukup menurun) ke skala 4
(cukup membaik)
3. Suhu tubuh
ditingkatkan dari skala skala 4
(cukup membaik) ke skala 5
(membaik)
 Implementasi dan evaluasi Keperawatan

Hari ke 1
D Tgl/jam PARAF
Implementasi
x
1 5/10 15.00 Menyeka bayi
R/ bayi menangis
3 5/10 15.10 Melakukan perawatan tali pusat, mengganti pakaian dan
popok bayi
R/ Tali pusat masih basah, BAK (+), BAB (+)
2 5/10 15.30 Menyiapkan susu untuk bayi
R/ dibuatkan susu dengan dot sesuai kebutuhan harian (25 cc)
2 5/10 15.40 Memberikan susu pada bayi dengan dot
R/ Susu dalam dot sebanyak 25 cc, susu habis, muntah (-)
2 5/10 16.10 Memonitor kemampuan menghisap bayi
R/ Reflek rooting (+), reflek sucking (+)
1 5/10 16.30 Memonitor suhu dan tanda vital bayi
R/ Suhu 36o C, N 150 x/mnt, RR 48 x/mnt
2 5/10 17.30 Menghitung kebutuhan cairan bayi per hari
R/ kebutuhan cairan harian bayi 60 x 3,23 kg = 193,8 cc/hari
2 5/10 18.00 Menyiapkan dan memberikan susu pada bayi dengan dot
R/ Susu dalam dot sebanyak 25 cc, susu habis, muntah (-)
 EVALUASI

DIAGNOS JAM EVALUASI PARAF

A
Hipotermi 20.00 S/O:
- BAB (+), BAK (+)
- N 150 x/menit Sabbih
- RR 48 x/menit
- S 36o C
- Akral hangat
- Tidak ada sianosis
A:
- Masalah keperawatan hipotermi teratasi

P:
Hentikan intervensi
Menyusui 20.00 S/O:
tidak efektif - Reflek Rooting (+), Reflek Sucking (+)
- Muntah (-) Sabbih
- RR 48 x/menit
- Mukosa lembab
- Bayi lebih banyak tertidur, tetapi menangis jika ingin
sesuatu.
- BB bayi 3230 gram.
A:
- Masalah keperawatan menyusui tidak efektif belum
teratasi

P:
Lanjutkan intervensi :
- Inisiasi Menyusui Dini ibu bayi, edukasi kepatuhan
pemberian ASI pada bayi.
- Pantau kondisi bayi
Risiko 20.00 S/O:
infeksi - RR 48 x/menit
- S 36o C Sabbih
- Tali pusat masih menempel, tampak basah, tidak ada
nyeri tekan maupun abses.
-
A:
- Masalah keperawatan resiko infeksi belum teratasi

P:
Lanjutkan intervensi :
- Pantau kebersihan tali pusat bayi
- Ganti popok dan pakaian bayi bila kotor