LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA

Ny.A DENGAN P2A0 6 JAM POST PARTUM DI RUANG VK

UPT PUSKESMAS PAHANDUT PALANGKA RAYA

OLEH:
JUNIAR BETARIA SITOMPUL
NIM: 2021.0114901.034

YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
PRODI PROFESI NERS
TAHUN 2021
 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan ini di susun

oleh:
Nama : Juniar Betaria Sitompul
NIM : 2021-0114901-034
Program Studi : Ners
Judul : Asuhan Keperawatan Pada Ny.A Dengan P2A0 6
jam Post Partum Di Ruang VK Puskesmas Pahandut Palangka Raya
Telah melakukan asuhan keperawatan sebagai persyaratan untuk
menyelesaikan Stase Keperawatan Maternitas Program Studi Ners Sekolah
Tinggi Ilmu Kesehatan Eka Harap Palangkaraya.

Asuhan Keperawatan ini telah disetujui oleh :

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik

Siti Faridah, S.Tr.Keb.

Ayu Puspita, Ners.,M.Kep.

 KATA PENGANTAR

i kepada Tuhan Yang Maha Esa Karena atas

Puji syukur penyusun panjatkan
karunia-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan laporan pendahuluan yang
berjudul “Asuhan Keperawatan Pada Ny.A Dengan P2A0 Post Partum Di Ruang
VK Puskesmas Pahandut Palangka Raya”
Penyusun menyadari tanpa bantuan dari semua pihak maka laporan studi
kasus ini tidak akan selesai sesuai dengan waktu yang diharapkan. Oleh karena
itu, pada kesempatan ini pula penyusun mengucapkan banyak terima kasih
terutama kepada:
1. Ibu Maria Adelheid Ensia, S.Pd., M.Kes selaku Ketua STIKES Eka Harap
Palangka Raya.
2. Ibu Meilitha Carolina, Ners., M.Kep selaku ketua program studi Sarjana
Keperawatan.
3. Ibu Isna Wiranti, S.Kep.,Ners Selaku Koordinator Ners.
4. Ibu Ayu Puspita, Ners.,M.Kep. selaku pembimbing akademik yang telah
memberikan bantuan dalam proses praktik lapangan dan penyelesaian
asuhan keperawatan dan laporan pendahuluan ini.
5. Ibu Siti Faridah, S.Tr.Keb. selaku pembimbing klinik yang telah
memberikan bantuan dalam proses praktik lapangan dan penyelesaian
asuhan keperawatan dan laporan pendahuluan ini.
6. Suami, keluarga kami, dan orang terdekat yang telah memberikan
bimbingan, motivasi dan bantuan kepada saya dalam hal material.
7. Kepada keluarga Ny.A yang telah bersedia mengizinkan pasien sebagai
kelolaan dalam asuhan keperawatan.
8. Kepada semua pihak yang telah membantu dalam menyelesaikan studi
kasus ini.
Penulis menyadari bahwa masih banyak terdapat kekurangan dalam
penulisan studi kasus ini. Oleh karena itu, penulis sangat mengharapkan kritik dan
saran dari semua pihak yang bersifat membangun untuk menyempurnaan

ii
penulisan studi kasus ini. Akhir kata, penulis mengucapkan terima kasih dan
semoga laporan studi kasus ini bermanfaat bagi kita semua.

DAFTAR ISI

LEMBAR PENGESAHAN i
KATA PENGANTAR ii
DAFTAR ISI iii
BAB 1 TINJAUAN PUSTAKA
1.1 Konsep Penyakit 4
1.1.1 Definisi 4
1.1.2 Anatomi dan Fisiologi 4
1.1.3 Etiologi 9
1.1.4 Klasifikasi 12
1.1.5 Patofisiologi dan WOC 13
1.1.6 Manifestasi Klinis 16
1.1.7 Komplikasi 16
1.1.8 Pemeriksaan Penunjang 16
1.1.9 Penatalaksanaan Medis 17
1.2 Manajemen Asuhan Keperawatan 17
1.2.1 Pengkajian 17
1.2.2 Diagnosa Keperawatan 22
1.2.3 Intervensi 22
1.2.4 Implementasi 25
1.2.5 Evaluasi 26
BAB 2 ASUHAN KEPERAWATAN
2.1 Pengkajian 27
2.2 Analisa Data 35
2.3 Prioritas Masalah 37
2.4 Intervensi Keperawatan 28
2.5 Implentasi dan Evaluasi Keperawatan 40
 BAB 1
TINJAUAN PUSTAKA

1.1 Konsep Penyakit

1.1.1 Definisi
Postpartum adalah masa pulih kembali seperti pra hamil yang
dimulai setelah partus selesai atau sampai kelahiran plasenta dan berakhir
ketika alat kandungan pulih kembali seperti semula. Masa nifas
berlangsung selama kira-kira 6 minggu (Sarwono, 2008).
Postpartum adalah masa sesudah persalinan dan kelahiran bayi,
plasenta, serta selaput yang diperlukan untuk memulihkan kembali organ
kandungan seperti sebelum hamil dengan waktu kurang lebih 6 minggu
(Siti Saleha, 2009).
Postpartum mulai setelah partus selesai dan berakhir setelah kira-
kira 6 minggu (Saifuddin, 2006).

1.1.2 Anatomi dan Fisiologi

Sistem reproduksi wanita terdiri dari organ interna, yang terletak di
dalam rongga pelvis dan ditopang oleh lantai pelvis, dan genetalia
eksterna, yang terletak di perineum. Struktur reproduksi interna dan
eksterna berkembang menjadi matur akibat rangsang hormon estrogen dan
progesteron (Bobak, 2010).
1. Stuktur eksterna

1) Vulva
 Vulva adalah nama yang diberikan untuk struktur genetalia externa. Kata ini
berarti penutup atau pembungkus yang berbentuk lonjong, berukuran
panjang, mulai klitoris, kanan kiri dibatasi bibir kecil sampai ke belakang
dibatasi perineum.
2) Mons pubis
Mons pubis atau mons veneris adalah jaringan lemak subkutan berbentuk
bulat yang lunak dan padat serta merupakan jaringan ikat jarang di atas
simfisis pubis. Mons pubis mengandung banyak kelenjar sebasea dan
ditumbuhi rambut berwarna hitam, kasar, dan ikal pada masa pubertas, mons
berperan dalam sensualitas dan melindungi simfisis pubis selama koitus.
3) Labia mayora
Labia mayora adalah dua lipatan kulit panjang melengkung yang menutupi
lemak dan jaringan kulit yang menyatu dengan mons pubis. Keduanya
memanjang dari mons pubis ke arah bawah mengililingi labia minora,
berakhir di perineum pada garis tengah. Labia mayora melindungi labia
minora, meatus urinarius, dan introitus vagina. Pada wanita yang belum
pernah melahirkan anak pervaginam, kedua labia mayora terletak
berdekatan di garis tengah, menutupi stuktur-struktur di bawahnya. Setelah
melahirkan anak dan mengalami cedera pada vagina atau pada perineum,
labia sedikit terpisah dan bahkan introitus vagina terbuka.
Penurunan produksi hormon menyebapkan atrofi labia mayora. Pada
permukaan arah lateral kulit labia tebal, biasanya memiliki pigmen lebih
gelap daripada jaringam sekitarnya dan ditutupi rambut yang kasar dan
semakin menipis ke arah luar perineum. Permukaan medial labia mayora
licin, tebal, dan tidak tumbuhi rambut. Sensitivitas labia mayora terhadap
sentuhan, nyeri, dan suhu tinggi. Hal ini diakibatkan adanya jaringan saraf
yang menyebar luas, yang juga berfungsi selama rangsangan seksual.
d. Labia minora
Labia minora terletak di antara dua labia mayora, merupakan lipatan kulit
yang panjang, sempit, dan tidak berambut yang , memanjang ke arah bawah
dari bawah klitoris dan dan menyatu dengan fourchett. Sementara bagian
lateral dan anterior labia biasanya mengandung pigmen, permukaan medial
 labia minora sama dengan mukosa vagina. Pembuluh darah yang sangat
banyak membuat labia berwarna merah kemerahan dan memungkankan
labia minora membengkak, bila ada stimulus emosional atau stimulus fisik.
Kelenjar-kelenjar di labia minora juga melumasi vulva. Suplai saraf yang
sangat banyak membuat labia minora sensitif, sehingga meningkatkan
fungsi erotiknya.
e. Klitoris
Klitoris adalah organ pendek berbentuk silinder dan yang terletak tepat di
bawah arkus pubis. Dalam keadaan tidak terangsang, bagian yang terlihat
adalah sekitar 6x6 mm atau kurang. Ujung badan klitoris dinamai glans dan
lebih sensitif dari pada badannya. Saat wanita secara seksual terangsang,
glans dan badan klitoris membesar. Kelenjar sebasea klitoris menyekresi
smegma, suatu substansi lemak seperti keju yang memiliki aroma khas dan
berfungsi sebagai feromon. Istilah klitoris berasal dari kata dalam bahasa
yunani, yang berarti ‘’kunci’’ karena klitoris dianggap sebagai kunci
seksualitas wanita. Jumlah pembuluh darah dan persarafan yang banyak
membuat klitoris sangat sensitif terhadap suhu, sentuhan dan sensasi
tekanan.
f. Vestibulum
Vestibulum ialah suatu daerah yang berbentuk seperti perahu atau lojong,
terletak di antara labia minora, klitoris dan fourchette. Vestibulum terdiri
dari muara uretra, kelenjar parauretra, vagina dan kelenjar paravagina.
Permukaan vestibulum yang tipis dan agak berlendir mudah teriritasi oleh
bahan kimia. Kelenjar vestibulum mayora adalah gabungan dua kelenjar di
dasar labia mayora, masing-masing satu pada setiap sisi orifisium vagina.
g. Fourchette
Fourchette adalah lipatan jaringan transversal yang pipih dan tipis, dan
terletak pada pertemuan ujung bawah labia mayora dan minora di garis
tengah di bawah orifisium vagina. Suatu cekungan dan fosa navikularis
terletak di antara fourchette dan himen
h. Perineum
 Perineum adalah daerah muskular yang ditutupi kulit antara introitus vagina
dan anus. Perineum membentuk dasar badan perineum.

2. Struktur interna

1) Ovarium
Sebuah ovarium terletak di setiap sisi uterus, di bawah dan di belakang tuba
falopi. Dua lagamen mengikat ovarium pada tempatnya, yakni bagian
mesovarium ligamen lebar uterus, yang memisahkan ovarium dari sisi
dinding pelvis lateral kira-kira setinggi krista iliaka anterosuperior, dan
ligamentum ovarii proprium, yang mengikat ovarium ke uterus. Dua fungsi
ovarium adalah menyelenggarakan ovulasi dan memproduksi hormon. Saat
lahir, ovarium wanita normal mengandung banyak ovum primordial. Di
antara interval selama masa usia subur ovarium juga merupakan tempat
utama produksi hormon seks steroid dalam jumlah yang dibutuhkan untuk
pertumbuhan, perkembangan, dan fungsi wanita normal.
2) Tuba fallopi
Sepasang tuba fallopi melekat pada fundus uterus. Tuba ini memanjang ke
arah lateral, mencapai ujung bebas legamen lebar dan berlekuk-lekuk
mengelilingi setiap ovarium. Panjang tuba ini kira-kira 10 cm dengan
berdiameter 0,6 cm. Tuba fallopi merupakan jalan bagi ovum. Ovum
didorong di sepanjang tuba, sebagian oleh silia, tetapi terutama oleh gerakan
peristaltis lapisan otot. Esterogen dan prostaglandin mempengaruhi gerakan
peristaltis. Aktevites peristaltis tuba fallopi dan fungsi sekresi lapisan
mukosa yang terbesar ialah pada saat ovulasi.
3) Uterus
 Uterus adalah organ berdinding tebal, muskular, pipih, cekung yang tampak
mirip buah pir yang terbalik. Uterus normal memiliki bentuk simetris, nyeri
bila di tekan, licin dan teraba padat. Uterus terdiri dari tiga bagian, fudus
yang merupakan tonjolan bulat di bagian atas dan insersituba fallopi, korpus
yang merupakan bagian utama yang mengelilingi cavum uteri, dan istmus,
yakni bagian sedikit konstriksi yang menghubungkan korpus dengan serviks
dan dikenal sebagai sekmen uterus bagian bawah pada masa hamil. Tiga
fungsi uterus adalah siklus menstruasi dengan peremajaan endometrium,
kehamilan dan persalinan.
Dinding uterus terdiri dari tiga lapisan :
1) Endometrium yang mengandung banyak pembuluh darah ialah suatu
lapisan membran mukosa yang terdiri dari tiga lapisan : lapisan
permukaan padat, lapisan tengah jaringan ikat yang berongga,dan
lapisan dalam padat yang menghubungkan indometrium dengan
miometrium.
2) Miometrum yang tebal tersusun atas lapisan – lapisan serabut otot polos
yang membentang ke tiga arah. Serabut longitudinal membentuk lapisan
luar miometrium, paling benyak ditemukan di daerah fundus, membuat
lapisan ini sangat cocok untuk mendorong bayi pada persalinan.
3) Peritonium perietalis
Suatu membran serosa, melapisi seluruh korpus uteri, kecuali
seperempat permukaan anterior bagian bawah, di mana terdapat
kandung kemih dan serviks. Tes diagnostik dan bedah pada uterus dapat
dilakukan tanpa perlu membuka rongga abdomen karena peritonium
perietalis tidak menutupi seluruh korpus uteri.
4) Vagina
Vagina adalah suatu tuba berdinding tipis yang dapat melipat dan mampu
meregang secara luas. Mukosa vagina berespon dengan cepat terhadap
stimulai esterogen dan progesteron. sel-sel mukosa tanggal terutama selama
siklus menstruasi dan selama masa hamil. Sel-sel yang di ambil dari mukosa
vagina dapat digunakan untuk mengukur kadar hormon seks steroid. Cairan
vagina berasal dari traktus genetalis atas atau bawah. Cairan sedikit asam.
 Interaksi antara laktobasilus vagina dan glikogen mempertahankan
keasaman. Apabila pH nik diatas lima, insiden infeksi vagina meningkat.
Cairan yang terus mengalir dari vagina mempertahankan kebersihan relatif
vagina.

1.1.3 Etiologi
Partus normal adalah proses pengeluaran hasil konsepsi yang telah
cukup bulan atau dapat hidup di luar kandungan melalui jalan lahir atau
jalan lain, dengan bantuan.
1. Partus dibagi menjadi 4 kala :
1) Kala I
Kala I adalah kala pembukaan yang berlangsung antara pembukaan nol
sampai pembukaan lengkap. Lama kala I untuk primigravida berlangsung
12 jam sedangkan untuk multigravida 8 jam. (Manuaba, 2010; hal. 173).
Kala I dibagi menjadi 2 fase yaitu :
1) Fase laten berlangsung selama 8 jam, pembukaan terjadi sangat
lamban sampai servik membuka sampai 3 cm
2) Fase aktif dibagi dalam 3 fase yaitu :
a) Fase akselerasi, dalam waktu 2 jam pembukaan cm menjadi 5 cm.
b) Fase dilatasi maksimal, dalam waktu 2 jam pembukaan
berlangsung cepat dari 5 cm menjadi 9 cm.
c) Fase deselerasi, pembukaan menjadi lambat sekali dalam 2 jam
pembukaan 9 cm menuju lengkap (10 cm).
2) Kala II
Kala II dimulai ketika pembukaan servik sudah lengkap (10 cm) dan
berakhir sampai bayi lahir. Kala II disebut juga kala pengeluaran bayi.
(JNPK-KR Depkes RI, 2008; hal. 77). Proses ini biasanya berlangsung 2
jam pada primigravida dan 1 jam pada multigravida (Yeyeh, 2009; hal. 6)
3) Kala III
Kala III dimulai segera setelah bayi lahir sampai lahirnya plasenta, yang
berlangsung tidak lebih dari 30 menit. (Saifuddin, 2008; hal. 101)
 Menurut JNPK-KR Depkes RI (2008; hal. 96) tanda- tanda lepasnya
plasenta yaitu adanya perubahan bentuk dan tinggi fundus, tali pusat
memanjang, semburan darah mendadak dan singkat.
4) Kala IV
Kala IV dimulai dari saat lahirnya plasenta sampai 2 jam pertama post
partum. (Saifuddin, 2008; hal. 101)
Observasi yang harus dilakukan adalah :
1) Tingkat kesadaran
2) Tanda-tanda vital
3) Kontraksi uterus
4) Adanya perdarahan
5) Kandung kencing
2. Faktor penyebab ruptur perineum diantaranya adalah faktor ibu, faktor
janin, dan faktor persalinan pervaginam.
1) Faktor Ibu
1) Paritas
Menurut panduan Pusdiknakes 2013, paritas adalah jumlah kehamilan
yang mampu menghasilkan janin hidup di luar rahim (lebih dari 28
minggu). Paritas menunjukkan jumlah kehamilan terdahulu yang
telah mencapai batas viabilitas dan telah dilahirkan, tanpa mengingat
jumlah anaknya ( Oxorn, 2013). Menurut Kamus Besar Bahasa
Indonesia paritas adalah keadaan kelahiran atau partus. Pada
primipara robekan perineum hampir selalu terjadi dan tidak jarang
berulang pada persalinan berikutnya (Sarwono, 2014).
2) Meneran
Secara fisiologis ibu akan merasakan dorongan untuk meneran bila
pembukaan sudah lengkap dan reflek ferguson telah terjadi. Ibu harus
didukung untuk meneran dengan benar pada saat ia merasakan
dorongan dan memang ingin mengejang (Jhonson, 2014). Ibu
mungkin merasa dapat meneran secara lebih efektif pada posisi
tertentu (JHPIEGO, 2012).
2) Faktor Janin
1) Berat Badan Bayi Baru lahir
Makrosomia adalah berat janin pada waktu lahir lebih dari 4000 gram
(Rayburn, 2011). Makrosomia disertai dengan meningkatnya resiko
trauma persalinan melalui vagina seperti distosia bahu, kerusakan
fleksus brakialis, patah tulang klavikula, dan kerusakan jaringan lunak
pada ibu seperti laserasi jalan lahir dan robekan pada perineum
(Rayburn, 2011).
2) Presentasi
Menurut kamus kedokteran, presentasi adalah letak hubungan sumbu
memanjang janin dengan sumbu memanjang panggul ibu (Dorland,
2012).
a) Presentasi Muka
Presentasi muka atau presentasi dahi letak janin memanjang, sikap
extensi sempurna dengan diameter pada waktu masuk panggul atau
diameter submentobregmatika sebesar 9,5 cm. Bagian terendahnya
adalah bagian antara glabella dan dagu, sedang pada presentasi dahi
bagian terendahnya antara glabella dan bregma (Oxorn, 2013).
b) Presentasi Dahi
Presentasi dahi adalah sikap ekstensi sebagian (pertengahan), hal ini
berlawanan dengan presentasi muka yang ekstensinya sempurna.
Bagian terendahnya adalah daerah diantara margo orbitalis dengan
bregma dengan penunjukknya adalah dahi. Diameter bagian terendah
adalah diameter verticomentalis sebesar 13,5 cm, merupakan
diameter antero posterior kepala janin yang terpanjang (Oxorn, 2013).
c) Presentasi Bokong
Presentasi bokong memiliki letak memanjang dengan kelainan dalam
polaritas. Panggul janin merupakan kutub bawah dengan
penunjuknya adalah sacrum. Berdasarkan posisi janin, presentasi
bokong dapat dibedakan menjadi empat macam yaitu presentasi
bokong sempurna, presentasi bokong murni, presentasi bokong kaki,
dan presentasi bokong lutut (Oxorn, 2013).
 3) Faktor Persalinan Pervaginam
1) Vakum ekstrasi
Vakum ekstrasi adalah suatu tindakan bantuan persalinan, janin
dilahirkan dengan ekstrasi menggunakan tekanan negatif dengan alat
vacum yang dipasang di kepalanya ( Mansjoer,2012).
2) Ekstrasi Cunam/Forsep
Ekstrasi Cunam/Forsep adalah suatu persalinan buatan, janin
dilahirkan dengan cunam yang dipasang di kepala janin (Mansjoer,
2012). Komplikasi yang dapat terjadi pada ibu karena tindakan
ekstrasi forsep antara lain ruptur uteri, robekan portio, vagina, ruptur
perineum, syok, perdarahan post partum, pecahnya varices vagina
(Oxorn, 2013).
3) Embriotomi adalah prosedur penyelesaian persalinan dengan jalan
melakukan pengurangan volume atau merubah struktur organ tertentu
pada bayi dengan tujuan untuk memberi peluang yang lebih besar
untuk melahirkan keseluruhan tubuh bayi tersebut (Syaifudin, 2012).
4) Persalinan Presipitatus
Persalinan presipitatus adalah persalinan yang berlangsung sangat
cepat, berlangsung kurang dari 3 jam, dapat disebabkan oleh abnormalitas
kontraksi uterus dan rahim yang terlau kuat, atau pada keadaan yang
sangat jarang dijumpai, tidak adanya rasa nyeri pada saat his sehingga ibu
tidak menyadari adanya proses persalinan yang sangat kuat (Cunningham,
2012).

1.1.4 Klasifikasi
Masa nifas dibagi dalam 3 periode yaitu :
1) Puerperium dini adalah kondisi kepulihan dimana seorang ibu sudah
diperbolehkan berdiri dan berjalan
 2) Puerperium Intermedial adalah kondisi kepulihan organ genital secara
menyeluruh dengan lama ± 6-8 minggu
3) Remote Puerperium waktu yang diperlukan untuk pulih dan sehat
sempurna terutama bila saat hamil atau waktu persalinan mengalami
komplikasi. Waktu yang diperlukan untuk sehat sempurna bisa
berminggu-minggu, bulanan ataupun tahunan.

1.1.5 Patofisiologi dan WOC

Dalam masa post partum atau masa nifas, alat-alat genetalia interna
maupun eksterna akan berangsur-angsur pulih kembali seperti keadaan
sebelum hamil.
Perubahan-perubahan alat genetal ini dalam keseluruhannya disebut
“involusi”. Disamping involusi terjadi perubahan-perubahan penting lain
yakni memokonsentrasi dan timbulnya laktasi yang terakhir ini karena
pengaruh lactogenik hormon dari kelenjar hipofisis terhadap kelenjar-
kelenjar mamae.
Otot-otot uterus berkontraksi segera post psrtum, pembuluh-
pembuluh darah yang ada antara nyaman otot-otot uretus akan terjepit.
Proses ini akan menghentikan pendarahan setelah plasenta lahir.
Perubahan-perubahan yang terdapat pada serviks ialah segera post partum
bentuk serviks agak menganga seperticorong, bentuk ini disebabkan oleh
korpus uteri terbentuk semacam cincin. Peruabahan-perubahan yang
terdapat pada endometrium ialah timbulnya trombosis, degenerasi dan
nekrosis ditempat implantasi plasenta pada hari pertama endometrium
yang kira-kira setebal 2-5 mm itu mempunyai permukaan yang kasar
akibat pelepasan desidua dan selaput janin regenerasi endometrium terjadi
dari sisa-sisa sel desidua basalis yang memakai waktu 2 sampai 3 minggu.
Ligamen-ligamen dan diafragma palvis serta fasia yang merenggang
sewaktu kehamilan dan pertu setelah janin lahir berangsur-angsur kembali
seperti sedia kala.
Nifas dibagi dalam tiga periode :
1) Post partum daini yaitu keputihan dimana ibu telah diperbolehkan berdiri,
berjalan-jalan. Dalam agama Isalam dianggap telah bersih dan boleh bekerja
setelah 40 hari.
2) Post partum intermedial yaitu keputihan menyeluruh alat-alat genetalia
yang lamanya 6-8 minggu.
3) Post partum terlambat yaitu waktu yang diperlukan untuk pulih dan sehat
sempurna terutama bila selama hamil atau waktu persalinan mempunyai
komplikasi untuk sehat sempurna bisa berminggu-minggu, bulanan atau tahunan.
 Kehamilan cukup bulan (38-39 minggu)

WOC POST PARTUM

Menetap di bronkus

Kontraksi pada uterus

Serviks mendatar dan membuka

Persalinan normal

Post Partum

B1 (Breathing) B2 (Blood) B3 (Brain) B4 (Bladder) B5 (Bowel) B6 (Bone)

Psikososial Penekanan kandung Stabilitas sendi minggu

Penurunan ekspansi paru Kehilangan darah kemih selama proses Mual, muntah
saat melahirkan ke 6-8 post partum
Beban mental persalinan
Suplai Oksigen menurun
Anoreksia Tidak nyaman setelah
Volume darah
menurun Stress Penyempitan saluran beraktivitas
Kerja napas meningkat kemih MK: Risiko
Defisit Nutrisi
O2 kejaringan Kaki bengkak
MK: Edema buli-buli
Dyspnea menurun - Ansietas
- Harga Diri Kontraktifitas otot
MK:
Rendah Deurisis uterus meningkat
Intoleransi
MK: Pola MK: Situasional Aktivitas
Napas Tidak - Gangguan Perfusi
Efektif Serebral Tidak Efektif MK: Gangguan Kepala bayi
Eliminasi urine masuk PAP TFU
- Risiko cedera Lendir pada
meningkat
Pembukaan serviks kanalis servikalis
Sistem endokrin
dan ketuban pecah keluar meningkat
Estrogen, progesteron turun

Produks ASI tidak Janin lahir dan trauma

Peningkatan prolaktin, Merangsang ASI MK : Menyusui tidak efektif
adekuat pada jalan lahir
eksitosin
Mioepitel mammae Isapan bagi (-) Penumpukan ASI Mammae tegang
berkonstraksi pada mammae panas, meradang MK : Nyeri akut

MK : Nyeri Akut
1.1.6 Manifestasi Klinis
1) Peningkatan perdarahan : bekuan darah dan keluarnya jaringan
2) Keluar darah segar terus menerus setelah persalinan
3) Nyeri yang hebat
4) Peningkatan suhu
5) Perasaan kandug kemih yang penuh dan ketidakmampuan
mengosongkan
6) Perluasan hematoma
7) Muka pucat,dingin, kulit lembab,peningkatan HR ,chest pain,batuk.

1.1.7 Komplikasi
1) Pembengkakan payudara
2) Mastitis (peradangan pada payudara)
3) Endometritis (peradangan pada endometrium)
4) Post partum blues
5) Infeksi puerperalis ditandai dengan pembengkakan, rasa nyeri,
kemerahan pada jaringan terinfeksi atau pengeluran cairan berbau dari
jalan lahir selam persalinan atau sesudah persalinan.

1.1.8 Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan post partum menurut Siswosudarmo, 2008:
1) Pemerikasaan umum: tensi,nadi,keluhan dan sebagainya
2) Keadaan umum: TTV, selera makan dll
3) Payudara: air susu, putting
4) Dinding perut, perineum, kandung kemih, rectum
5) Sekres yang keluar atau lochea
6) Keadaan alat kandungan

Pemeriksaan penunjang post partum menurut Manjoer arif dkk, 2001

1) Hemoglobin, hematokrit, leukosit, ureum
2) Ultra sosografi untuk melihat sisa plasenta.
1.1.9 Penatalaksanaan Medis
1) Observasi ketat 2 jam post partum (adanya komplikasi perdarahan)
2) 6-8 jam pasca persalinan : istirahat dan tidur tenang, usahakan miring
kanan kiri
3) Hari ke- 1-2 : memberikan KIE kebersihan diri, cara menyusui yang
benar dan perawatan payudara, perubahan-perubahan yang terjadi
pada masa nifas, pemberian informasi tentang senam nifas.
4) Hari ke- 2 : mulai latihan duduk
5) Hari ke- 3 : diperkenankan latihan berdiri dan berjalan
1.2 Konsep Masa Nifas
1.2.1 Defenisi
Masa nifas adalah masa yang dimulai setelah plasenta keluar dan
terakhir ketika alat-alat kandungan kembali seperti keadaan semula
(sebelum hamil), masa nifas berlangsung kira-kira 6 minggu. Periode
postpartum adalah masa dari kelahiran plasenta dan selaput janin,
(menandakan akhir periode intrapartum) hingga kembalinya traktus
reproduksi wanita pada kondisi tidak hamil (Islami, 2015:5).
Depresi pasca melahirkan memiliki dampak buruk pada ibu dan juga
perkembangan anak. Depresi pasca melahirkan dikaitkan dengan berbagai
konsekuensi buruk seperti gangguan interaksi ibu-bayi, fungsi sosial dan
emosional bayi, dan gangguan perkembangan kognitif pada bayi. Selain
itu, depresi pasca melahirkan mempengaruhi hubungan perkawinan dan
pribadi, serta memiliki dampak negatif yang besar terhadap keluarga
(Timothy et al,2017:19).
1.2.2 Tujuan Perawatan Masa Post Partum
1) Menjaga kesehatan ibu dan bayi baik fisik maupun psikologis
2) Melaksanakan skrinning yang komprehensif, mendeteksi masalah,
mengobati atau merujuk bila terjadi komplikasi pada ibu maupun
bayinya.
 3) Memberikan pendidikan kesehatan tentang perawatan kesehatan diri,
nutrisi, keluarga berencana, menyusui, pemberian imunisasi kepada
bayinya, dan perawatan bayi sehat.
4) Memberikan pelayanan KB.
1.2.3 Perubahan-Perubahan Yang Terjadi
1.2.3.1 Involusi rahim
Setelah 2 hari uterus mengecil dengan cepat sehingga pada hari ke-10
uterus tidak terba lagi dari luar.
1.2.3.2 Involusi tempat placenta
Mengecil dengan cepat pada akhir minggu ke-2 yaitu 3-4 cm dan pada
akhir masa nifas 1 – 2 cm.
1.2.3.3 Pembuluh darah rahim
Setelah persalinan pembuluh-pembuluh darah akan mengecil kembali
karena darah yang diperlukan tidak sebanyak waktu hamil.
1.2.3.4 Servik dan vagina
Beberapa hari stelah persalinan, osteum externum dapat dilalui oleh 2
jari, pinggir-pinggirnya tidak rata tetapi retak karena robekan dalam
persalinan. Pada akhir minggu pertama hanya dapat dilalui oleh 1 jari
saja dan lingkaran retraksi berhubungan dengan bagian atas dari canalis
serfikalis. Pada servik terbentuk sel-sel otot baru, pada minggu ketiga
post partum rugae kembali nampak, luka pada jalan lahir bila tidak
disertai infeksi akan sembuh dalam 6-7 hari.
1.2.3.5 Dinding perut dan peritonium
Setelah persalinan dinding perut longgar karena diregang begitu lama,
namun berangsur-angsur akan pulih kembali dalam 6 minggu.
1.2.3.6 Saluran kencing
Dapat terjadi udem, dan hyperemia, pada masa nifas (puerperium)
kandung kemih kurang sensitif dan kapasitasnya bertambah sehingga
kandung kencing masih terdapat urine residual. Sisa urine dan trauma
kandung kemih waktu persalinan akan memudahkan terjadinya infeksi.
1.2.3.7 Laktasi
 Keadaan buah dada / payudara 2 hari pertama nifas sama dengan keadaan
dalam kehamilan. Buah dada belum mengandung susu melainkan
kolostrum. Mulai 3 hari post partum buah dada membesar, keras dan
nyeri. Ini menandai permulaan sekresi air susu dan kalau areola mamae
dipijat, keluarlah cairan putih dari puting susu.
1.2.3.8 Lokea
Lochea adalah cairan sekret yang berasal dari cavum uteri dan vagina
dalam nifas.
1.2.3.9 Macam-macam lochea :
1) Lochea rubra (hari 1 - 4)
Jumlahnya sedang, berwarna merah dan terutama darah
2) Lochea serosa (hari 4 – 8)
Jumlahnya berkurang dan berwarna merah muda (hemoserosa)
3) Lochea alba (hari 8 – 14)
Jumlahnya sedikit, berwarna putih atau hampir tidak berwarna
4) Lochea purulenta
Bila terjadi infeksi, keluar cairan nanah berbau busuk.
1.2.3.10 Perubahan-perubahan penting lainya
1) Hemokonsentrasi
Pada masa hamil didapat hubungan pendek yang dikenal sebagai
shunt antara sirkulasi ibu dan plasenta, setelah melahirkan shunt
akan hilang secara tiba-tiba, sehingga volume darah ibu relatif akan
bertambah dan dapat menimbulkan beban pada jantung sehingga
dapat menimbulkan decompensasi cordis. Keadaan ini dapat diatasi
dengan mekanisme kompensasi timbulnya hemokonsentrassi. Hal ini
terjadi pada hari ke 3 sampai 15 hari post partum.
2) Laktasi
Sejak kehamilan muda sudah terdapat persiapan-persiapan pada
kelenjar mamae, perubahan pada kedua mammae antara lain :
(a) Proliferasi jaringan, terutama kelenjar – kelenjar dan alveolus
mammae dan lemak.
 (b) Pada duktus laktiferus terdapat cairan yang kadang-kadang
dapat dikeluarkan berwarna kuning (kolostrum).
(c) Hipervaskularisasi, terdapat pada permukaan maupun pada
bagian dalam mammae.
(d) Setelah partus, pengaruh menekan dari estrogen dan progesteron
terhadap hipofise hilang dan berpengaruh timbulnya hormon
laktogenic (prolaktin), sehingga mammae yang terlah
dipersiapkan terpengaruhi dengan akibat kelenjar-kelenjar berisi
air susu. Pengaruh oksitosin mengakibatkan mioepitelium
kelenjar-kelenjar susu berkontraksi sehingga terjadi pengeluaran
air susu yang berlangsung pada hari 2-3 post partum.
1.2.4 Masalah Psikologis Yang Sering Terjadi
Kehamilan, kelahiran dan perubahan menjadi orang tua
menyebabkan terjadinya keadaan krisis yang membutuhkan adaptasi,
apabila adaptasi tersebut tidak berhasil, maka wanita tersebut akan
mengalami depresi. Masalah kesehatan jiwa yang sering dialami wanita
(Kobllinsky, et al, 1993) yaitu :
1.2.4.1 Post Partum Blues
Merupakan depresi pada masa kehamilan, relative rendah namun
meningkat dalam 12 bulan pertama setelah melahirkan.
Umumnya gejala terjadi antara hari ke 3 sampai hari ke 10, seperti
menangis, sangat lelah, insomnia, mudah tersinggung, sulit konsentrasi.
Berakhir dalam 24 – 48 jam. Ada korelasi positif dengan riwayat
ketegangan sebelum menstruasi dan keadaan hormonal yang tidak stabil.
1.2.4.2 Depresi Post Partum
Sama dengan gejala depresi yang dialami dalam kehidupan pada waktu
lain. Gejala umumnya terjadi pada 3 bulan pertama setelah melahirkan
atau sampai bayi berusia 1 tahun. Kemungkinan penyebabnya biologis,
psikososial & sosial.
Dialami sekitar 20% ibu post partum. Ada korelasi positif dengan : BBL
bayi rendah, masalah perilaku, keluhan somatik, pola pertumbuhan buruk.
 Akibatnya bisa menimpa ibu maupun anak & dapat terus terjadi sampai
tahun kedua setelah kelahiran (Oates, 1995).
1.2.4.3 Post Partum Psikosis
Jarang terjadi, gejala terlihat dalam 3 – 4 minggu setelah melahirkan.
Gejala seperti delusi dan halusinasi, penyebab pasti belum diketahui. Hal
ini biasanya dialami oleh ibu yang mengalami keguguran atau kematian
bayi dalam kandungan/setelah dilahirkan.
1.2.5 Penanganan Masa Nifas (Puerperium)
1.2.5.1 Kebersihan diri
1) Anjurkan menjaga kebersihan seluruh tubuh
2) Mengajarkan ibu bagaimana membersihkan daerah alat kelamin
dengan sabun dan air. Pastikan bahwa klien mengerti untuk
membersihkan daerah vulva terlebih dahulu dari depan ke belakang,
baru kemudian membersihkan daerah sekitar anus. Nasehatkan ibu
untuk membersihkan vulva setiap kali buang air kecil atau besar.
3) Sarankan ibu untuk mengganti pembalut atau kain pembalut
setidaknya 2x sehari. Kain dapat digunakan ulang jika telah dicuci
dengan baik dan dikeringkan dibawah matahari dan disetrika.
4) Sarankan ibu untuk mencuci tangan dengan sabun dan air sebelum dan
sesudah membersihkan daerah kelaminnya.
5) Jika ibu mempunyai luka episiotomi atau laserasi, sarankan kepada
ibu untuk menghindari menyentuh daerah luka.
1.2.5.2 Istirahat
1) Anjurkan ibu agar istirahat cukup untuk mencegah kelelahan
berlebihan.
2) Sarankan untuk kembali melakukan kegiatan rumah tangga secara
perlahan-lahan serta untuk tidur siang atau istirahat selagi bayi tidur.
3) Kurang istirahat akan mempengaruhi ibu dalam:
a) Mengurangi jumlah asi yang diproduksi
b) Memperlambat proses involusi uterus dan memperbanyak
perdarahan Menyebabkan depresi dan ketidakmampuan untuk
merawat bayi dan dirinya sendiri.
1.2.5.3 Latihan
1) Diskusikan pentingnya otot-otot panggul kembali normal. Ibu akan
merasa lebih kuat dan ini menyebabkan otot perutnya menjadi kuat
sehingga mengurangi rasa sakit pada panggul.
2) Jelaskan pentingnya latihan untuk memperkuat tonus otot jalan lahir
dan dasar panggul (kelgel exercise). Mulai dengan mengerjakan 5 kali
latihan untuk setiap gerakan. Setiap minggu naikkan jumlah latihan 5
kali lebih banyak. Pada minggu ke-6 setelah persalinan ibu harus
mengerjakan setiap gerakan sebanyak 30 kali.

1.2.5.4 Gizi
1) Mengkonsumsi tambahan 500 kalori setiap hari.
2) Makan dengan diet seimbang untuk mendapatkan protein, mineral dan
vitamin yang cukup
3) Minum sedikitnya 3 liter setiap hari (anjurkan ibu untuk minum setiap
kali menyusui.
4) Pil zat besi harus diminum untuk menambah zat gizi setidaknya
selama 40 hari post partum.
5) Minum kapsul vitamin A (200.000 unit) agar bisa memberikan
vitamin A kepada bayi melalui air asinya.
1.2.5.5 Perawatan payudara
1) Menjaga payudara tetap bersih dan kering, terutama pada puting susu
2) Menggunakan Bra yang menyokong payudara
3) Apabila puting susu lecet oleskan kolostrum atau ASI yang keluar
pada sekitar puting susu setiap kali menyusui. Tetap menyusui dimulai
dari puting susu yang tidak lecet.
4) Apabila lecet sangat berat dapat diistirahatkan selama 24 jam. ASI
dikeluarkan dan diminumkan menggunakan sendok.
5) Untuk menghilangkan nyeri ibu dapat minum paracetamol 1 tablet.
6) Urut payudara dari arah pangkal menuju puting susu dan gunakan sisi
tangan untuk mengurut payudara.
 7) Keluarkan ASI sebagian dari depan payudara sehingga puting susu
menjadi lunak.
8) Susukan bayi setiap 2-3 jam. Apabila tidak dapat menghisap seluruh
ASI, sisanya keluarkan dengan tangan.
9) Letakkan kain dingin pada payudara setelah menyusui.
1.2.5.6 Senggama
1) Secara fisik aman untuk memulai hubungan suami istri begitu darah
merah berhenti dan ibu dapat memasukkan 1 atau 2 jarinya kedalam
vagina tanpa rasa nyeri
2) Banyaknya budaya yang mempunyai tradisi menunda hubungan suami
istri sampai pada masa waktu tertentu, misalnya setelah 40 hari atau 6
minggu setelah persalinan. Keputusan bergantung pada pasangan yang
bersangkutan.
1.2.6 Pengamatan Pada Masa Nifas
1) Keadaan umum ibu
2) Suhu tubuh
3) Nadi dan tekanan darah
4) Miksi
5) Defekasi
6) Tinggi fundus uteri
7) Lochea
8) Payudara
1.2.7 Perlunya Asuhan Masa Nifas
1) Menjaga kesehatan ibu dan bayinya
2) Deteksi masalah, pengobatan dan rujukan
3) Penyuluhan kesehatan
4) Pelayanan KB
1.2.8 Pemeriksaaan Post Natal Atau Post Partum
1) Pemeriksaan umum : tanda-tanda vital, keluhan
2) Payudara : ASI, puting susu
3) Dinding perut, perineum, kandung kemih, rectum, dll
4) Sekret yang keluar (lochea, fluor albus)
 5) Keadaan alat reproduksi
1.2.9 Discharge Planning
1) Fisiotherapi post natal
2) Menyusui bayi
3) Melakukan gymnastik sehabis bersalin
4) Merencanakan KB untuk menjarangkan kehamilan
5) Mengimunisasi bayi

1.3 Manajemen Asuhan Keperawatan

1.2.1 Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
1) Biodata klien
Biodata klien berisi tentang : Nama, Umur, Pendidikan, Pekerjaan, Suku,
Agama, Alamat, No. Medical Record, Nama Suami, Umur, Pendidikan,
Pekerjaan,Suku, Agama, Alamat, Tanggal Pengkajian.
2) Keluhan utama
Hal-hal yang dikeluhkan saat ini dan alasan meminta pertolongan.
3) Riwayat haid
Umur Menarche pertama kali, Lama haid, jumlah darah yang keluar,
konsistensi, siklus haid, hari pertama haid terakhir, perkiraan tanggal partus.
4) Riwayat perkawinan
Kehamilan ini merupakan hasil pernikahan ke berapa ? Apakah perkawinan
sah atau tidak, atau tidak direstui orang tua ?
5) Riwayat obstetri
(1) Riwayat kehamilan
Berapa kali dilakukan pemeriksaan ANC, Hasil Laboratorium : USG, Darah,
Urine, keluhan selama kehamilan termasuk situasi emosional dan impresi, upaya
mengatasi keluhan, tindakan dan pengobatan yang diperoleh.

(2) Riwayat persalinan

a) Riwayat persalinan lalu : Jumlah Gravida, jumlah partal, dan jumlah
abortus, umur kehamilan saat bersalin, jenis persalinan, penolong
persalinan, BB bayi, kelainan fisik, kondisi anak saat ini.
b) Riwayat nifas pada persalinan lalu : Pernah mengalami demam, keadaan
lochia, kondisi perdarahan selama nifas, tingkat aktifitas setelah melahirkan,
keadaan perineal, abdominal, nyeri pada payudara, kesulitan eliminasi,
keberhasilan pemberian ASI, respon dan support keluarga.
c) Riwayat persalinan saat ini : Kapan mulai timbulnya his, pembukaan,
bloody show, kondisi ketuban, lama persalinan, dengan episiotomi atau
tidak, kondisi perineum dan jaringan sekitar vagina, dilakukan anastesi atau tidak,
panjang tali pusat, lama pengeluaran placenta, kelengkapan placenta, jumlah
perdarahan.
d) Riwayat New Born : apakah bayi lahir spontan atau dengan
induksi/tindakan khusus, kondisi bayi saat lahir (langsung menangis atau
tidak), apakah membutuhkan resusitasi, nilai APGAR skor, Jenis kelamin Bayi,
BB, panjang badan, kelainan kongnital, apakah dilakukan bonding attatchment
secara dini dengan ibunya, apakah langsung diberikan ASI atau susu formula.
6) Riwayat KB & perencanaan keluarga
Kaji pengetahuan klien dan pasangannya tentang kontrasepsi, jenis
kontrasepsi yang pernah digunakan, kebutuhan kontrasepsi yang akan datang atau
rencana penambahan anggota keluarga dimasa mendatang.
7) Riwayat penyakit dahulu
Penyakit yang pernah diderita pada masa lalu, bagaimana cara pengobatan
yang dijalani, dimana mendapat pertolongan. Apakah penyakit tersebut diderita
sampai saat ini atau kambuh berulang-ulang ?
8) Riwayat psikososial-kultural
Adaptasi psikologi ibu setelah melahirkan, pengalaman tentang melahirkan,
apakah ibu pasif atau cerewet, atau sangat kalm. Pola koping, hubungan dengan
suami, hubungan dengan bayi, hubungan dengan anggota keluarga lain, dukungan
social dan pola komunikasi termasuk potensi keluarga untuk memberikan
perawatan kepada klien. Adakah masalah perkawinan, ketidak mampuan merawat
bayi baru lahir, krisis keluarga. Blues : Perasaan sedih, kelelahan, kecemasan,
bingung dan mudah menangis. Depresi : Konsentrasi, minat, perasaan kesepian,
ketidakamanan, berpikir obsesif, rendahnya emosi yang positif, perasaan tidak
berguna, kecemasan yang berlebihan pada dirinya atau bayinya.
Kultur yang dianut termasuk kegiatan ritual yang berhubungan dengan
budaya pada perawatan post partum, makanan atau minuman, menyendiri bila
menyusui, pola seksual, kepercayaan dan keyakinan, harapan dan cita-cita.
9) Riwayat kesehatan keluarga
Adakah anggota keluarga yang menderita penyakit yang diturunkan secara
genetic, menular, kelainan congenital atau gangguan kejiwaan yang pernah
diderita oleh keluarga.
10) Profil keluarga
Kebutuhan informasi pada keluarga, dukungan orang terdekat, sibling, type
rumah, community seeting, penghasilan keluarga, hubungan social dan
keterlibatan dalam kegiatan masyarakat.
11) Kebiasaan sehari-hari
(1) Pola nutrisi : pola menu makanan yang dikonsumsi, jumlah, jenis makanan
(Kalori, protein, vitamin, tinggi serat), freguensi, konsumsi snack (makanan
ringan), nafsu makan, pola minum, jumlah, freguensi,.
(2) Pola istirahat dan tidur : Lamanya, kapan (malam, siang), rasa tidak nyaman
yang mengganggu istirahat, penggunaan selimut, lampu atau remang-remang
atau gelap, apakah mudah terganggu dengan suara-suara, posisi saat tidur
(penekanan pada perineum).
(3) Pola eliminasi : Apakah terjadi diuresis, setelah melahirkan, adakah
inkontinensia (hilangnya infolunter pengeluaran urin), hilangnya kontrol blas,
terjadi over distensi blass atau tidak atau retensi urine karena rasa talut luka
episiotomi, apakah perlu bantuan saat BAK. Pola BAB, freguensi,
konsistensi, rasa takut BAB karena luka perineum, kebiasaan penggunaan
toilet.
(4) Personal Hygiene : Pola mandi, kebersihan mulut dan gigi, penggunaan
pembalut dan kebersihan genitalia, pola berpakaian, tatarias rambut dan
wajah.
(5) Aktifitas : Kemampuan mobilisasi beberapa saat setelah melahirkan,
kemampuan merawat diri dan melakukan eliminasi, kemampuan bekerja dan
menyusui.
(6) Rekreasi dan hiburan : Situasi atau tempat yang menyenangkan, kegiatan
yang membuat fresh dan relaks.
12) Sexual
Bagaimana pola interaksi dan hubungan dengan pasangan meliputi freguensi
koitus atau hubungan intim, pengetahuan pasangan tentang seks, keyakinan,
kesulitan melakukan seks, continuitas hubungan seksual. Pengetahuan pasangan
kapan dimulai hubungan intercourse pasca partum (dapat dilakukan setelah luka
episiotomy membaik dan lochia terhenti, biasanya pada akhir minggu ke 3).
Bagaimana cara memulai hubungan seksual berdasarkan pengalamannya, nilai
yang dianut, fantasi dan emosi, apakah dimulai dengan bercumbu, berciuman,
ketawa, gestures, mannerism, dress, suara. Pada saat hubungan seks apakah
menggunakan lubrikasi untuk kenyamanan. Posisi saat koitus, kedalaman
penetrasi penis. Perasaan ibu saat menyusui apakah memberikan kepuasan
seksual. Faktor-faktor pengganggu ekspresi seksual : bayi menangis, perubahan
mood ibu, gangguan tidur, frustasi yang disebabkan penurunan libido.
13) Konsep Diri
Sikap penerimaan ibu terhadap tubuhnya, keinginan ibu menyusui, persepsi
ibu tentang tubuhnya terutama perubahan-perubahan selama kehamilan, perasaan
klien bila mengalami opresi SC karena CPD atau karena bentuk tubuh yang
pendek.
14) Peran
Pengetahuan ibu dan keluarga tentang peran menjadi orangtua dan tugas-
tugas perkembangan kesehatan keluarga, pengetahuan perubahan involusi uterus,
perubahan fungsi blass dan bowel. Pengetahan tentang keadaan umum bayi, tanda
vital bayi, perubahan karakteristik faces bayi, kebutuhan emosional dan
kenyamanan, kebutuhan minum, perubahan kulit.
Ketrampilan melakukan perawatan diri sendiri (nutrisi dan personal hyhiene,
payu dara) dan kemampuan melakukan perawatan bayi (perawatan tali pusat,
menyusui, memandikan dan mengganti baju/popok bayi, membina hubungan tali
kasih, cara memfasilitasi hubungan bayi dengan ayah, dengan sibling dan
kakak/nenek). Keamanan bayi saat tidur, diperjalanan, mengeluarkan secret dan
perawatan saat tersedak atau mengalami gangguan ringan. Pencegahan infeksi dan
jadwal imunisasi.
15) Pemeriksaan Fisik
(1) Keadaan Umum : Tingkat energi, self esteem, tingkat kesadaran.
(2) BB, TB, LLA, Tanda Vital normal (RR konsisten, Nadi cenderung bradi
cardy, suhu 36,2-38, Respirasi 16-24)
(3) Kepala : Rambut, Wajah, Mata (conjunctiva), hidung, Mulut, Fungsi
pengecapan; pendengaran, dan leher.
(4) Breast : Pembesaran, simetris, pigmentasi, warna kulit, keadaan areola dan
puting susu, stimulation nepple erexi. Kepenuhan atau pembengkakan,
benjolan, nyeri, produksi laktasi/kolostrum. Perabaan pembesaran kelenjar
getah bening diketiak.
(5) Abdomen : teraba lembut , tekstur Doughy (kenyal), musculus rectus
abdominal utuh (intact) atau terdapat diastasis, distensi, striae. Tinggi fundus
uterus, konsistensi (keras, lunak, boggy), lokasi, kontraksi uterus, nyeri,
perabaan distensi blas.
(6) Anogenital : Lihat struktur, regangan, udema vagina, keadaan liang vagina
(licin, kendur/lemah) adakah hematom, nyeri, tegang. Perineum : Keadaan
luka episiotomy, echimosis, edema, kemerahan, eritema, drainage. Lochia
(warna, jumlah, bau, bekuan darah atau konsistensi , 1-3 hr rubra, 4-10 hr
serosa, > 10 hr alba), Anus : hemoroid dan trombosis pada anus.
(7) Muskoloskeletal : Tanda Homan, edema, tekstur kulit, nyeri bila dipalpasi,
kekuatan otot.
(8) Pemeriksaan Laboratorium
(1) Darah : Hemoglobin dan Hematokrit 12-24 jam post partum (jika Hb < 10 g%
dibutuhkan suplemen FE), eritrosit, leukosit, Trombosit.
(2) Klien dengan Dower Kateter diperlukan culture urine.
1.2.2 Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul
Diagnosa keperawatan adalah suatu pernyataan yang menjelaskan respon
manusia ( status kesehatan atau resiko perubahan pola ) dari individu atau
kelompok dimana perawat secara akuntabilitas dapat mengidentifikasi dan
memberikan intervensi secara pasti untuk menjaga status kesehatan menurunkan,
membatasi, mencegah dan merubah.
Diagnosa keperawatan yang muncul pada klien Post partum
1) Nyeri akut b/d agen injuri fisik (peregangan perineum, luka episiotomi,
involusi uteri, hemoroid, pembengkakan payudara). (SDKI.D. 0077)
2) Intoleransi Aktivitas berhubungan dengan kelemahan tubuh (SDKI D.0056)
3) Menyusui tidak efektif berhubungan dengan tingkat pengetahuan,
pengalaman sebelumnya, usia gestasi bayi, tingkat dukungan, struktur
karakteristik fisik payudara ibu (SDKI D.0029)
4) Konstipasi berhubungan dengan penurunan peristaltik, nyeri episiotomi,
penurunan aktivitas (SDKI D.0049)
5) Risiko cedera pada ibu berhubungan dengan biokimia, fungsi regulator (misal
hipotensi ortostatik, terjadinya HKK atau eklamsia); efek anestesia;
tromboembolisme; profil darah abnormal (anemia, sensivitas
rubella,inkompabilitas Rh) (SDKI D.0137)
6) Risiko infeksi berhubungan dengan trauma jaringan dan/atau kerusakan kulit,
penurunan Hb prosedur invasive dan /atau peningkatan peningkatan
lingkungan, rupture ketuban lama, mal nutrisi (SDKI D.0142)
 1.2.3 Intervensi Keperawatan
No Diagnosa Keperawatan Tujuan (Kriteria Hasil) Intervensi
1 Nyeri akut b/d agen injuri fisik Setelah diberikan asuhan Manajemen nyeri I.08238 hal.201
(peregangan perineum, luka keperawatan selama 1x 7 jam, Obsevasi
episiotomi, involusi uteri, diharapkan nyeri dapat 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
hemoroid, pembengkakan menurun. nyeri
payudara). (SDKI.D. 0077) Kriteria Hasil: 2. Indentifikasi skala nyeri
SLKI L.08066 3. Indentifikasi respons nyeri non verbal
1. Keluhan nyeri: (4) 4. Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
2. Meringis: (4) 5. Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah diberikan
3. Sikap Protektif: : (4) 6. Monitor efek samping penggunaan analgetik
4. Gelisah: (4) Terapeutik
5. Kesulitan tidur: (4) 1. Berikan teknik nonfarmokologi
2. Kontrol lingkungan yang memberat rasa nyeri
3. Fasilitasi istirahat
Edukasi
1. Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
2. Jelaskan strategi meredakan nyeri
3. Ajarkan memonitor nyeri secara mandiri
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian analgetik
2 Intoleransi aktivitas berhubungan Setelah diberikan asuhan Dukungan ambulasi I.05178 hal.176
dengan kelemahan tubuh (SDKI keperawatan 1x 7 jam Observasi
D.0056) diharapkan intoleransi aktivitas 1. Identifikasi ganguan fungsi tubuh yang mengakibatkan kelelahan
klien mengalami peningkatan. 2. Monitor kelelahan fisik dan emosional
Kriteria hasil: 3. Monitor pola dan jam tidur
SLKI L.05042 4. Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama melakukkan aktivitas
1. Frekuensi nadi: (5)
 2. Saturasi oksigen: (5) Terapeutik
3. Kemudahan dalam 1. Sediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus (mis. cahaya, suara,
melakukkan aktifitas sehari- kunjungan)
hari: (5) 2. Lakukan latihan rentang gerak pasif dan aktif
4. Kecepatan berjalan: (5) 3. Berikan aktivitas distraksi yang menenangkan
5. Keluhan lelah: (5) 4. Fasilitasi duduk di sisi tempat tidur, jika ada dapat berpindah atau
berjalan
Edukasi
1. Anjurkan tirah baring
2. Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
3. Anjurkan menghubungi perawat jika tanda dan gejala kelelahan tidak
berkurang
4. Ajarkan strategi koping untuk mengurangi kelelahan
Kolaborasi
1. Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan asupan makanan
3 Menyusui tidak efektif Setelah diberikan asuhan Edukasi menyusui I.12393 hal.71
berhubungan dengan tingkat keperawatan selama 1x 7 jam, Obsevasi
pengetahuan, pengalaman diharapkan kemampuan ibu 1. Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi
sebelumnya, usia gestasi bayi, dalam memberikan ASI 2. Identifikasi tujuan atau keinginan menyusui
tingkat dukungan, struktur membaik Terapeutik
karakteristik fisik payudara ibu Kriteria hasil: 1. Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan
(SDKI D.0029) SLKI L.03029 2. Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan
1. Perlekatan bayi pada 3. Berikan kesempatan untuk bertanya
payudara ibu: (5) 4. Dukung ibu meningkatkan kepercayaan diri dalam menyusui
2. Kemampuan ibu 5. Libatkan sistem pendukung: suami, keluarga, tenaga kesehatan dan
memposisikan bayi dengan masyarakat
benar: (5) Edukasi
3. Miksi bayi lebih dari 8 1. Berikan konseling menyusui

4 Konstipasi berhubungan dengan
penurunan peristaltik, nyeri
episiotomi, penurunan aktivitas
(SDKI D.0049)
kali/24 jam: (5) 2. Jelaskan manfaat menyusui bagi ibu dan bayi
4. Suplai ASI adekuat: (5) 3. Ajarkan 4 (empat) posisi menyusui dan pendekatan (latch on) dengan
benar
4. Ajarkan perawatan payudara anterpartum dengan mengompres dengan
kapas yang telah diberikan minyak kelapa
5. Ajarkan perawatan payudara post partum (mis.pijat payudara, pijat
oksitosin)
Setelah diberikan asuhan Manajemen eliminasi fekal I.04151 hal.174
keperawatan selama 1x 7 jam, Observasi
diharapkan gangguan eliminasi 2. Identifikasi masalah usus dan penggunaan obat pencahar
membaik 3. Identifikasi pengobatan yang berefek pada kondisi gastrointestinal
Kriteria hasil: 4. Monitor buang air besar (mis.warna, frekuensi, konsistensi, volume)
SLKI L.04033 5. Monitor tanda dan gejala diare, konstipasi, atau impaksi
1. Kontrol pengeluaran feses: Terapeutik
(4) 1. Berikan air hangat setelah makan
2. Keluhan defeksasi lama dan 2. Jadwalkan waktu defekasi bersama pasien
sulit (5) 3. Sediakan makanan tinggi serat
3. Mengejan saat defeksasi (5) Edukasi
1. Jelaskan makanan yang membantu meningkatkan keteraturan peristaltik
usus
2. Anjurkan mencatat warna, frekuensi, konsistensi, volume feses
3. Anjurkan meningkatkan aktivitas fisik, sesuai toleransi
4. Anjurkan pengurangan asupan makanan yang meningkatkan
pembentukan gas
5. Anjurkan mengkonsumsi makanan yang mengandung tinggi serat
6. Anjurkan meningkatkan asupan cairan, jika tidak ada kontraindikasi
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian obat supositoria anal, jika perlu.
5 Risiko cedera pada ibu Setelah diberikan asuhan Pencegahan cedera I.14537 hal.275
berhubungan dengan biokimia, keperawatan selama 1x 7 jam, Obsevasi
fungsi regulator (misal hipotensi diharapkan risiko cedera pada 1. Identifikasi area lingkungan yang berpotensi menyebabkan cedera
ortostatik, terjadinya HKK atau ibu menurun 2. Identifikasi obat yang berpotensi menyebabkan cedera
eklamsia); efek anestesia; Kriteria hasil: 3. Identifikasi kesesuaian alas kaki atau stoking elastis pada ekstermitas
tromboembolisme; profil darah SLKI L.14136 bawah
abnormal (anemia, sensivitas 1. Toleransi aktivitas: (5) Terapeutik
rubella,inkompabilitas Rh) (SDKI 2. Nafsu makan: (5) 1. Sediakan pencahayaan yang memadai
D.0137) 3. Toleransi makanan: (5) 2. Gunakan lampu tidur selama jam tidur
4. Kejadian cedera: (5) 3. Sosialisasikan pasien dan keluarga dengan lingkungan ruang rawat (mis.
5. Luka/ lecet: (5) penggunaan telepon, tempat tidur, penerangan ruangan dan lokasi kamar
6. Tekanan dara: (5) mandi)
4. Gunakan alas lantai jika beresiko mengalami cedera serius
5. Sediakan alas kaki anti selip
6. Sediakan pispot atau urinial untuk eliminasi ditempat tidur, jika perlu
7. Pastikan bel panggilan atau telpon mudah dijangkau
8. Pertahankan posisi tempat tidur di posisi terendah saat digunakan
9. Pastikan roda tempat tidur atau kursi roda dalam kondisi terkunci
10. Gunakan pengaman tempat tidur sesuai dengan kebijakan fasilitas
pelayanan kesehatan
11. Pertimbangkan penggunaan alarm elektronik pribadi atau alarm sensor
pada tempat tidur atau kursi
12. Diskusikan mengenai latiahan dan terapi fisik yang diperlukan
13. Diskusikan mengenai alat bantu mobilitas yang sesuai (mis. tongkat
atau alat bantu jalan)
14. Diskusikan bersama anggota keluarga yang dapat mendampingi pasien
15. Tingkatkan frekuensi observasi dan pengawasan pasien, sesuai
 kebutuhan
Edukasi
1. Jelaskan alasan intervensi pencegahan jatuh ke pasien dan keluarga
2. Anjurkan berganti posisi secara perlahan dan duduk selama beberapa
menit sebelum berdiri
6 Risiko infeksi berhubungan Setelah diberikan asuhan Pencegahan infeksi I.14539 hal.278
dengan trauma jaringan dan/atau keperawatan selama 1x 7 jam, Observasi
kerusakan kulit, penurunan diharapkan infeksi tidak terjadi 1. Monitor tanda gejala infeksi lokal dan sistemik
Hb prosedur invasive dan /atau Kriteria hasil : Terapeutik
peningkatan peningkatan SLKI L.14137 1. Batasi jumlah pengunjung
lingkungan, rupture ketuban 1. Kebersihan tangan: (5) 2. Berikan perawatan kulit pada area edema
lama, mal nutrisi (SDKI D.0142) 2. Kebersihan badan: (5) 3. Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan lingkungan
3. Nafsu makan: (5) pasien
4. Demam: (5) 4. Pertahankan teknik asepteik pada pasien berisiko tinggi
5. Kemrahan: (5) Edukasi
6. Nyeri: (5) 1. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
7. Bengkak: (5) 2. Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar
3. Ajarkan etika batuk
4. Ajarkan cara memeriksa kondisi luka atau luka operasi
5. Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
6. Anjurkan meningkatkan asupan cairan
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian imunisasi, jika perlu
1.2.4 Implementasi Keperawatan

Implementasi adalah fase ketika perawat mengimplementasikan intervensi

keperawatan. Implementasi terdiri atas melakukan dan mendokumentasikan
tindaka yang merupakan tindakan keperawatan khusus yang diperlukan untuk
elaksanakan intervensi (atau program keperawatan). Perawat melaksanakan atau
mendelegasikan tindakan keperawatan untuk intervensi yang disusun dalam tahap
perencanaan dan kemudian mengakhiri tahap implementasi dengan mencatat
tindakan keperawatan dan respon pasien terhadap tindakan tersebut [ CITATION
Koz11 \l 1033 ].
1.2.5 Evaluasi Keperawatan
Evaluasi merupakan kegiatan yang membandingkan antara hasil
implementasi dengan criteria dan standar yang telah ditetapkan untuk melihat
keberhasilannya. Evaluasi disusun dengan mengunakan SOAP yang operasional
dengan pengertian [ CITATION Mit09 \l 1033 ]:
S : Ungkapan perasaan dan keluhan yang dirasakan secara subjektif oleh klien dan
keluarga setelah diberikan implementasi keperawatan.
O : Keadaan objektif yang didefinisikan oleh perawat menggunakan pengamatan
yang objektif setelah implementasi keperawatan.
A : Analisis perawat setelah mengetahui respon subjektif dan objektif klien yang
dibandingkan dengan criteria dan standar yang telah ditentukan mengacu
pada tujuan rencana keperawatan klien .
P : Perencanaan selanjutnya setelah perawat melakukan analisis.
Adapun evaluasi dari semua tindakan keperawatan mengenai Asuhan
Keperawatan Post Partum Normal (episiotomi) yaitu:
1. Rasa nyeri teratasi.
2. Tidak terjadi intoleransi aktivitas.
3. Menyusui efektif
4. Tidak terjadi konstipasi
5. Tidak terjadi cedera
6. Infeksi tidak terjadi.
 DAFTAR PUSTAKA

Bobak. (2010). Buku Ajar Keperawatan Maternitas. Jakarta: EGC.

Bobak, L. (2005). Keperawatan Maternitas, Edisi 4. Jakarta: EGC.

Carpenito, L. (2011). Nursing Diagnosis: Application to Clinical Practice.Edisi

VIII. USA: Philadelphia.

Hadijono, S. (2010). Ilmu Kebidanan. Jakarta: Bina Pustaka.

Hanifa, W. (2012). Ilmu Kebidanan, Perawatan Klien Edisi 3. Jakarta: EGC.

Kozier Barbara, E. d. (2011). Buku Ajar Fundamental Keperawatan: Konsep,

Proses, dan Praktik Edisi 7 Volume 1. Jakarta: EGC.

Mitayani. (2009). Asuhan Keperawatan Maternitas. Jakarta: EGC.

Mochtar, R. (1998). Sinopsis Obstetri.Jilid I. Jakarta: EGC.

Moore, H. (2010). Esensial Obstetri dan Ginekologi Edisi 2. Jakarta: EGC.

Prawiroharjo, S. (2010). Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Edisi ke-

12. Jakarta: Bina Pustaka.