LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA AN. W DENGAN DIAGNOSA MEDIS ISPA

DI RUANG FLAMBOYAN RSUD dr. DORIS
SYLVANUS PALANGKA RAYA

Disusun Oleh :
Lafa Nolla
2017.C.09a.0896

YAYASAN STIKES EKA HARAP PALANGKA RAYA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
PRODI SARJANA KEPERAWATAN
TA 2019/2020
 KATA PENGANTAR

Puji syukur penyusun panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa Karena atas
karunia-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan laporan pendahuluan yang
berjudul “Asuhan Keperawatan Pada An. W Dengan Diagnosa ISPA di ruang
Flamboyan RSUD Dr. Doris Sylvanus Palangka Raya”
Penyusun menyadari tanpa bantuan dari semua pihak maka laporan studi
kasus ini tidak akan selesai sesuai dengan waktu yang diharapkan. Oleh karena
itu, pada kesempatan ini pula penyusun mengucapkan banyak terima kasih
terutama kepada:
1. Ibu Maria Adelheid Ensia, S.Pd.,M.Kes. selaku Ketua STIKES Eka Harap
Palangka Raya.
2. Ibu Meilitha Carolina, Ners., M.Kep. selaku ketua program studi Sarjana
Keperawatan.
3. Ibu Ika Paskaria S.Kep.,Ners. Selaku Koordinator PPK III.
4. Ibu Nia Pristina, S.Kep.,Ners. selaku pembimbing akademik yang telah
memberikan bantuan dalam proses praktik lapangan dan penyelesaian
asuhan keperawatan dan laporan pendahuluan ini.
5. Ibu Arus Pandia, SST selaku pembimbing Klinik yang telah memberikan
bantuan dalam proses praktik lapangan dan penyelesaian asuhan
keperawatan dan laporan pendahuluan ini.
6. Orang tua kami, keluarga kami, dan orang terdekat yang telah memberikan
bimbingan, motivasi dan bantuan kepada saya dalam hal material.
7. Kepada keluarga Ny. S yang telah bersedia mengizinkan pasien sebagai
kelolaan dalam asuhan keperawatan.
8. Kepada semua pihak yang telah membantu dalam menyelesaikan studi
kasus ini.
Penulis menyadari bahwa masih banyak terdapat kekurangan dalam
penulisan studi kasus ini. Oleh karena itu, penulis sangat mengharapkan kritik dan
saran dari semua pihak yang bersifat membangun untuk menyempurnaan
penulisan studi kasus ini. Akhir kata, penulis mengucapkan terima kasih dan
semoga laporan studi kasus ini bermanfaat bagi kita semua.

i
 LAMBAR PENGESAHAN

Laporan ini di susun oleh :

Nama : Lafa Nolla
NIM : 2017.C.09a.0896
Program Studi : Sarjana Keperawatan

Judul : Laporan Pendahuluan dan Asuhan Keperawatan Pada An. W

Dengan Diagnosa Medis ISPA Di Ruang Flamboyan RSUD
dr. Doris Sylvanus Palangka Raya.

Telah melakukan asuhan keperawatan sebagai persyaratan

untuk menyelesaikan Praktik Pra Klinik Keperawatan III Program Studi Sarjana
Keperawatan Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Eka Harap Palangka Raya.

Laporan Studi Kasus ini telah disetujui oleh :

Pembimbing Akademik

Nia Pristina, S.Kep., Ners.

ii
 DAFTAR ISI

SAMPUL DEPAN
KATA PENGANTAR i
LEMBAR PENGESAHAN ii
DAFTAR ISI iii
BAB 1 TINJAUAN PUSTAKA
1.1 Konsep Dasar Penyakit ISPA 2
1.1.1 Defenisi 2
1.1.2 Anatomi Fisiologi 2
1.1.3 Etiologi 4
1.1.4 Klasifikasi 4
1.1.5 Patofisiologi 5
1.1.6 Woc ISPA 5
1.1.7 Manisfestasi Klinis 6
1.1.8 Komplikasi 9
1.1.9 Pemeriksaan Penunjang 9
1.2.10 Penatalaksanaa 9
1.2 Manajemen Asuhan Keperawatan 10
1.2.1 Pengkajian 10
1.2.2 Diagnosa Keperawatan 10
1.2.3 Rencana  Asuhan Keperawatan 15
1.2.4 Implementasi 18
1.2.5 Evaluasi 18
BAB 3 ASUHAN KEPERAWATAN
3.1 Asuhan Keperawatan 20
DAFTAR PUSTAKA

iii
 BAB 1
TINJAUAN PUSTAKA

1.1 Konsep Dasar Penyakit

1.1.1 Definisi ISPA

Gambar 2.1.1 ISPA

ISPA adalah penyakit infeksi yang sangat umum dijumpai pada anak-anak
dengan gejala batuk, pilek, panas atau ketiga gejala tersebut muncul secara
bersamaan (Meadow, Sir Roy. 2008:153).
ISPA (lnfeksi Saluran Pernafasan AL-ut) yang diadaptasi dari bahasa Inggris
Acute Respiratory hfection (ARl) mempunyai pengertian sebagai berikut:
1) Infeksi adalah masuknya kuman atau mikoorganisme kedalam tubuh manusia
dan berkembang biak sehingga menimbulkan gejala penyakit.
2) Saluran  pernafasan adalah organ mulai dari hidung hingga alfeoli beserta
organ secara anatomis mencakup saluran pemafasan bagian atas.
3) Infeksi akut adalah infeksi yang berlansung sampai 14 hari. Batas 14 hari
diambil untuk menunjukkan proses akut meskipun untuk beberapa penyakit
yang digolongkan ISPA. Proses ini dapat berlangsung dari 14 hari (Suryana,
2005:57).
Dari beberapa definisi diatas ISPA ( Infeksi saluran pernapas akut ) menurut saya
merupakan infeksi akut pada pernapasan yang menyerang satu komponen saluran
pernapasan tepatnya pernapasan bagian atas bagian pernapasan atas yang tekenan
yaitu hidung, sinus, faring dan laring. Dimulai dengan berinteraksin masuknya
virus sebagai antgen ke saluran pernapasan menyebabkan silia yang terdapat pada
permukaan saluran nafas bergerak ke atas mendorong virus ke aras faring atau
dengan suatu tangkapan reflex spasmus oleh laring, iritasi virus pada kedua
lapisan tersebut menyebabkan timbulnya batuk kering, dan virus menyerang
saluran nafas atas dapat menyebar ke tempat-tempat yang lain dalam tubuh,
sehingga dapat menyebabkan anak demam dan juga bias menyebar ke saluran
nafas bawah.
1.1.2 Anatomi Fisiologi Sistem Pernafasan Atas
Anatomi fisiologi sistem pernafasan atas terdiri dari hidung, faring, laring
dan trakhea. Saluran nafas yang dilalui udara adalah hidung, faring, laring, trakea,
bronkus, bronkiolus dan alveoli. Di dalamnya terdapat suatu sistem yang
sedemikian rupa dapat menghangatkan udara sebelum sampai ke alveoli. Terdapat
juga suatu sistem pertahanan yang memungkinkan kotoran atau benda asing yang
masuk dapat dikeluarkan baik melalui batuk ataupun bersin.

1.1.2 Gambar Anatomi Fisiologi Sistem Pernafasan Atas

1.1.2.1 Hidung

Udara yang dihirup melalui hidung akan mengalami tiga hal :

- Dihangatkan
- Disaring
- Dilembabkan
Yang merupakan fungsi utama dari selaput lendir respirasi ( terdiri dari :
Psedostrafied ciliated columnar epitelium yang berfungsi menggerakkan partikel
– partikel halus kearah faring sedangkan partikel yang besar akan disaring oleh
bulu hidung, sel goblet dan kelenjar serous yang berfungsi melembabkan udara
yang masuk, pembuluh darah yang berfungsi menghangatkan udara ). Ketiga hal
tersebut dibantu dengan cocha. Kemudian udara akan diteruskan ke : Nasofaring
( terdapat pharyngeal tonsil dan tuba Eustachius ), orofaring , dan laringofaring.
1) Nares anterior adalah saluran-saluran di dalam rongga hidung. Saluran-
saluran itu bermuara ke dalam bagian yang dikenal sebagai vestibulum.
Rongga hidung dilapisi sebagai selaput lendir yang sangat kaya akan
pembuluh darah, dan bersambung dengan lapisan farinx dan dengan selaput
lendir sinus yang mempunyai lubang masuk ke dalam rongga hidung. Septum
nasi memisahkan kedua cavum nasi. Struktur ini tipis terdiri dari tulang dan
tulang rawan, sering membengkok kesatu sisi

Gambar 1.1.2.1 Hidung

Hidung Eksternal :
- Radix (akar batang hidung)

- Dorsum (batang hidung)

- Kartilago alar (cuping hidung)

- Nostril (lubang hidung)

- Septum nasi (sekat)

- Nasal Tip (ujung / puncak hidung.

Gambar Hidung Eksternal

Hidung Interna :
- Kartilago Lateral
- Kartilago Sekunder
- Kartilago pinna nasi
- Aparatus Justaglomerular
2) Sinus
Fungsi dari rongga sinus adalah untuk menjaga kelembaban hidung dan
menjaga pertukaran udara di daerah hidung. Rongga sinus terdiri dari 4 jenis
yaitu :
a. Sinus Frontal, terletak diatas mata dibagian tengah dari masing – masing
alis.
b. Sinus Maxillary, terletak diantara tulang pipi, tepat disamping hidung.
c. Sinus Edmoid, terletak diantara mata, tepat dibelakang hidung.
d. Sinus Sphenoid, terletak dibelakang sinus edmoid dan dibelakang mata.
Keempat sinus diatas sering dikatakan sebagai satu kesatuan yang disebut dengan
nama sinus paranasal, dimana sel pada tiap sinus adalah sel sekresi mukus, sel
epitel dan beberapa sel yang merupakan bagian dari sistem kekebalan tubuh
( makrofag, limposit dan eosinofil ).
Fungsi dari sinus adalah melembabkan dan menghangatkan udara yang masuk
dan melindungi struktur disekitarnya ( mata dan syaraf ), meningkatkan resonansi
suara, sebagai penyangga melawan trauma pada wajah dan menurunkan berat
jenis kepala.

Gambar Hidung Interna

1.1.2.1.Faring
Faring merupakan struktur seperti tuba yang menghubungkan hidung dan
rongga mulut ke laring. Faring dibagi menjadi tiga region ; nasofaring, orofaring
dan laringofaring.
1) Nasofaring, adalah bagian posterior rongga nasal yang membuka ke arah
rongga nasal melalui dua naris internal ( koana ).
a. Dua tuba Eustachius ( auditorik ) menghubungkan nasofaring dengan
telingga tengah. Tuba ini berfungsi untuk menyetarakan tekanan udara
pada kedua sisi gendang telingga.
 b. Amandel ( adenoid ) faring adalah penumpukan jaringan limfatik yang
terletak didekat naris internal. Pembesaran adenoid dapat menghambat
aliran udara.
2) Orofaring, dipisahkan dari nasofaring oleh palatum lunak muskular, suatu
perpanjangan palatum keras tualang.
a. Uvula ( anggur kecil ) adalah prosesus kerucut ( conical ) kecil yang
menjulur kebawah dari bagian tengah tepi bawah palatum lunak.
b. Amandel palatinum terletak pada kedua sisi orofaring posterior.
3) Laringofaring mengelilingi mulut esofagus dan laring, yang merupakan
gerbang untuk sistem respiratorik selanjutnya.
a. Dilewati oleh udara dan makanan
b. Berupa epitelium squamosa
c. Secara anterior akan terhubung dengan laring
d. Secara posterior terhubung dengan esofagus.

Gambar Laringofaring
1.1.2.3 Laring
Laring merupakan struktur yang lengkap dari kartilago ; kartilago tiroid,
epiglotis, kartilago krikoid dan dua buah kartilago aritenoid.
1) Kartilago tiroid terbesar pada trakhea, sebagian dari kartilago ini
membentuk jakun.
2) Epiglotis, daun katup kartilago yang menutupi ostium kearah larng selama
menelan.
3) Kartilago krikoid satu – satunnya cincin kartilago yang komplit dalam laring
( terletak dibawah kartilago tiroid ).
4) Kartilago aritenoid ( 2 buah ) kartilago aritenoid ; digunakan dalam gerakan
pita suara dengan kartilago tiroid.
Membran mukosa menghubungkan kartilago satu dengan lainnya dan
dengan os hioideus.

Gambar 1.1.2.3 Laring

Pita suara ; ligamen yang dikontrol oleh gerakan otot yang menghasilkan
bunyi suara, pita suara melekat pada lumen laring. Otot pita suara ( vocal cord )
terdiri dari :
- Otot sejati ( true vocal cord ).
- Otot vestibular / palsu ( false vocal cord ).
Fonasi adalah Suara dihasilkan oleh vibrasi plica vocalis selama
ekspirasi.Suara yang dihasilkan dimodifikasi oleh gerakan palatum molle, pipi,
lidah, dan bibir, dan resonansi tertentu oleh sinus udara cranialis.
 Gambar Nervus Laring Superior

Nervus laring superior

- Mensyarafi otot krikotiroid
- Mensyarafi bagian atas vocal cord
Nervus laring berlapis (recurrent)
- Mensyarafi seluruh otot laring kecuali otot krikotiroid
- Mensyarafi bagian bawah vocal cord
1.1.2.4 Tonsil atau Amandel
Amandel atau tonsil merupakan kumpulan jaringan limfoid yangbanyak
mengandung limfosit dan merupakan pertahanan terhadapinfeksi. Tonsil terletak
pada kerongkongan di belakang kedua ujunglipatan belakang mulut. Ia juga
bagian dari struktur yang disebut Ringof Waldeyer ( cincin waldeyer ). Kedua
tonsil terdiri juga atas jaringanlimfe, letaknya di antara lengkung langit-langit dan
mendapatpersediaan limfosit yang melimpah di dalam cairan yang ada
padapermukaan dalam sel-sel tonsil.Tonsil terdiri atas:
1) Tonsil fariengalis, agak menonjol keluar dari atas faring dan
terletak di belakang koana
2) Tonsil palatina, dilapisi oleh epitel berlapis gepeng tanpa lapisan tanduk.
3) Tonsil linguais, epitel berlapis gepeng tanpa lapisan tanduk.
Ukuran tonsil
1) T0 : bila sudah dioperasi
2) T1 : ukuran yang normal ada
3) T2 : pembesaran tonsil tidak sampai garis tengah
4) T3 : pembesaran mencapai garis tengah
5) T4 : pembesaran melewati garis tengah
Tonsil berfungsi mencegah agar infeksi tidak menyebar ke seluruh tubuh
dengan cara menahan kuman memasuki tubuh melalui mulut,hidung, dan
kerongkongan, oleh karena itu tidak jarang tonsilmengalami peradangan.
Peradangan pada tonsil disebut dengantonsilitis, penyakit ini merupakan salah
satu gangguan Telinga Hidung& Tenggorokan ( THT ). Kuman yang dimakan
oleh imunitas selulertonsil dan adenoid terkadang tidak mati dan tetap bersarang
disana sertamenyebabkan infeksi amandel yang kronis dan berulang
(Tonsilitiskronis). Infeksi yang berulang ini akan menyebabkan tonsil dan
adenoidbekerja terus dengan memproduksi sel-sel imun yang banyak sehingga
ukuran tonsil dan adenoid akan membesar dengan cepat melebihiukuran yang
normal.

1.1.3 Etiologi
Etiologi ISPA terdiri dari lebih dari 300 jenis bakteri, virus dan richetsia.
Bakteri penyebab ISPA antara lain adalah dari genus Streptococcus,
Staphylococcus, Pneumococcus, Haemophylus, Bordetella  dan Corinebacterium.
Virus penyebab ISPA antara lain adalah golongan Miksovirus, Adenovirus,
Coronavirus, Picornavirus, Micoplasma, Herpesvirus dan lain-lain.
Etiologi Pneumonia pada Balita sukar untuk ditetapkan karena dahak
biasanya sukar diperoleh. Penetapan etiologi Pneumonia di Indonesia masih
didasarkan pada hasil penelitian di luar Indonesia. Menurut publikasi WHO,
penelitian di berbagai negara menunjukkan bahwa di negara berkembang
streptococcus pneumonia dan haemophylus influenza merupakan bakteri yang
selalu ditemukan pada dua per tiga dari hasil isolasi, yakni
73, 9% aspirat paru dan 69, 1% hasil isolasi dari spesimen darah. Sedangkan di
negara maju, dewasa ini Pneumonia pada anak umumnya disebabkan oleh virus
1.1.4 Klasifikasi
Program Pemberantasan ISPA (P2 ISPA) mengklasifikasi ISPA sebagai
berikut:
1) Pneumonia berat: ditandai secara klinis oleh adanya tarikan dinding dada
kedalam (chest indrawing).
2) Pneumonia: ditandai secara klinis oleh adanya napas cepat.
3) Bukan pneumonia: ditandai secara klinis oleh batuk pilek, bisa disertai
demam, tanpa tarikan dinding dada kedalam, tanpa napas cepat.
Rinofaringitis, faringitis dan tonsilitis tergolong bukan pneumonia
Berdasarkan hasil pemeriksaan dapat dibuat suatu klasifikasi penyakit ISPA.
Klasifikasi ini dibedakan untuk golongan umur dibawah 2 bulan dan untuk
golongan umur 2 bulan sampai 5 tahun.
Untuk golongan umur kurang 2 bulan ada 2 klasifikasi penyakit yaitu :
1) Pneumonia berada: diisolasi dari cacing tanah oleh Ruiz dan kuat dinding
pada bagian bawah atau napas cepat. Batas napas cepat untuk golongan umur
kurang 2 bulan yaitu 60 kali per menit atau lebih.
2) Bukan pneumonia: batuk pilek biasa, bila tidak ditemukan tanda tarikan kuat
dinding dada bagian bawah atau napas cepat.
Untuk golongan umur 2 bulan sampai 5 tahun ada 3 klasifikasi penyakit yaitu :
1) Pneumonia berat: bila disertai napas sesak yaitu adanya tarikan dinding dada
bagian bawah kedalam pada waktu anak menarik napas (pada saat diperiksa
anak harus dalam keadaan tenang tldak menangis atau meronta).
2) Pneumonia: bila disertai napas cepat. Batas napas cepat ialah untuk usia 2 -12
bulan adalah 50 kali per menit atau lebih dan untuk usia 1 -4 tahun adalah 40
kali per menit atau lebih.
3) Bukan pneumonia: batuk pilek biasa, bila tidak ditemukan tarikan dinding
dada bagian bawah dan tidak ada napas cepat
2.1.5 Patofisilogi
Perjalanan klinis penyakit ISPA dimulai dengan berinteraksinya virus
dengan tubuh. Masuknya virus sebagai antigen ke saluran pernafasan
menyebabkan silia yang terdapat pada permukaan saluran nafas bergerak ke atas
mendorong virus ke arah faring atau dengan suatu tangkapan refleks spasmus oleh
laring. Jika refleks tersebut gagal maka virus merusak lapisan epitel dan lapisan
mukosa saluran pernafasan (Kending dan Chernick, 1983 dalam DepKes RI,
1992).
Iritasi virus pada kedua lapisan tersebut menyebabkan timbulnya batuk
kering (Jeliffe, 1974). Kerusakan stuktur lapisan dinding saluran pernafasan
menyebabkan kenaikan aktifitas kelenjar mukus yang banyak terdapat pada
dinding saluran nafas, sehingga terjadi pengeluaran cairan mukosa yang melebihi
noramal. Rangsangan cairan yang berlebihan tersebut menimbulkan gejala batuk
(Kending and Chernick, 1983). Sehingga pada tahap awal gejala ISPA yang
paling menonjol adalah batuk.
Adanya infeksi virus merupakan predisposisi terjadinya infeksi sekunder
bakteri. Akibat infeksi virus tersebut terjadi kerusakan mekanisme mukosiliaris
yang merupakan mekanisme perlindungan pada saluran pernafasan terhadap
infeksi bakteri sehingga memudahkan bakteri-bakteri patogen yang terdapat pada
saluran pernafasan atas seperti streptococcus pneumonia, haemophylus influenza
dan staphylococcus menyerang mukosa yang rusak tersebut (Kending dan
Chernick, 1983). Infeksi sekunder bakteri ini menyebabkan sekresi mukus
bertambah banyak dan dapat menyumbat saluran nafas sehingga timbul sesak
nafas dan juga menyebabkan batuk yang produktif. Invasi bakteri ini dipermudah
dengan adanya fakor-faktor seperti kedinginan dan malnutrisi. Suatu laporan
penelitian menyebutkan bahwa dengan adanya suatu serangan infeksi virus pada
saluran nafas dapat menimbulkan gangguan gizi akut pada bayi dan anak (Tyrell,
2006).
Virus yang menyerang saluran nafas atas dapat menyebar ke tempat-tempat
yang lain dalam tubuh, sehingga dapat menyebabkan kejang, demam, dan juga
bisa menyebar ke saluran nafas bawah (Tyrell, 1980). Dampak infeksi sekunder
 7
bakteripun bisa menyerang saluran nafas bawah, sehingga bakteri-bakteri yang
biasanya hanya ditemukan dalam saluran pernafasan atas, sesudah terjadinya
infeksi virus, dapat menginfeksi paru-paru sehingga menyebabkan pneumonia
bakteri (Shann, 2005).
Penanganan penyakit saluran pernafasan pada anak harus diperhatikan aspek
imunologis saluran nafas terutama dalam hal bahwa sistem imun di saluran nafas
yang sebagian besar terdiri dari mukosa, tidak sama dengan sistem imun sistemik
pada umumnya. Sistem imun saluran nafas yang terdiri dari folikel dan jaringan
limfoid yang tersebar, merupakan ciri khas system imun mukosa. Ciri khas
berikutnya adalah bahwa IgA memegang peranan pada saluran nafas atas
sedangkan IgG pada saluran nafas bawah. Diketahui pula bahwa sekretori IgA
(sIgA) sangat berperan dalam mempertahankan integritas mukosa saluran nafas
(Siregar, 2010).
Dari uraian di atas, perjalanan klinis penyakit ISPA ini dapat dibagi menjadi
empat tahap, yaitu:
1) Tahap prepatogenesis : penyuebab telah ada tetapi belum menunjukkan reaksi
apa-apa.
2) Tahap inkubasi : virus merusak lapisan epitel dan lapisan mukosa. Tubuh
menjadi lemah apalagi bila keadaan gizi dan daya tahan sebelumnya rendah.
3) Tahap dini penyakit : dimulai dari munculnya gejala penyakit,timbul gejala
demam dan batuk.
4) Tahap lanjut penyaklit,dibagi menjadi empat yaitu dapat sembuh
sempurna,sembuh dengan atelektasis,menjadi kronos dan meninggal akibat
pneumonia.
 Bakteri, virus dan jamur 8

Terhisap masuk ke saluran pernapasan

1.1.6 WOC ISPA
Menempel pada hidung, sinus, faring, laring, bronkus

ISPA

B1 (Breathing) B2 (Blood) B3 (Brain) B4 (Bladder) B5 (Bowel) B6 (Bone)

Menginvasi sel Invasi kuman Inflamasi Virus merusak Aktivasi sistem imun Penumpukan sekresi
lapisan epitel dan mukus pada jalan nafas
lapisan mukosa
Merangsang tubuh Merangsang
Respon pertahanan pengeluaran zat-zat Limfadenopati
untuk meleapas zat Suplai jaringan O2 ke
sel seperti mediator Tubuh menjadi lemah regional
pirogen jaringan menurun
kimia, bradikinin, dan daya tahan
Produksi mukus serotonin, histamin, menjadi rendah
meningkat dan prostaglandin Menyumbat makanan
Hipotalamus ke Penurunan
bagian termoregulator metabolisme sel
Iritasi kandung kemih
Kongesti pada hidung Nociseptor
Nyeri saat menelan
(disfagia)
Thalamus Kelemahaan otot Intoleransi aktivitas
Hipotalamus ke
pelvis
bagian termoregulator
Kesulitan bernafas
Korteks serebri Defisit nutrisi
Ketidakmampuan
mengkosumsi
Pola napas tidak efektif Nyeri akut kebutuhan eliminasi
Hipertermi

Imaturasi
Bersihan jalan napas
tidak efektif
Gangguan pertukaran gas
Gangguan eliminasi urin
1.1.7 Manifestasi Klinis
1) Tanda dan gejala dari penyakit ISPA adalah sebagai berikut:
a. Batuk
b. Nafas cepat
c. Bersin
d. Pengeluaran sekret atau lendir dari hidung
e. Nyeri kepala
f. Demam ringan
g. Tidak enak badan
h. Hidung tersumbat
i. Kadang-kadang sakit saat menelan
2) Tanda-tanda bahaya klinis ISPA
a. Pada sistem respiratorik adalah: tachypnea, napas tak teratur (apnea),
retraksi dinding thorak, napas cuping hidung, cyanosis, suara napas
lemah atau hilang, grunting expiratoir dan wheezing.
b. Pada sistem cardial adalah: tachycardia, bradycardiam, hypertensi,
hypotensi dan cardiac arrest.
c. Pada sistem cerebral adalah : gelisah, mudah terangsang, sakit kepala,
bingung, papil bendung, kejang dan coma.
d. Pada hal umum adalah : letih dan berkeringat banyak (Naning R,2002)
1.1.8 Komplikasi
1) Penemonia
2) Bronchitis
3) Sinusitis
4) Laryngitis
5) Kejang deman
1.1.9 Pemeriksaan Penujang
Pemeriksaan penunjang yang lazim dilakukan adalah :
1) Pemeriksaan kultur/ biakan kuman (swab); hasil yang didapatkan
adalah biakan kuman (+) sesuai dengan jenis kuman
 2)  Pemeriksaan hitung darah (deferential count); laju endap darah
meningkat disertai dengan adanya leukositosis dan bisa juga disertai
dengan adanya thrombositopenia
3) Pemeriksaan foto thoraks jika diperlukan (Suryadi, Yuliani R, 2001)
1.1.10 Penatalaksanaan
2.1.8.1 Pencegahan
Pencegahan dapat dilakukan dengan:
1) Menjaga keadaan gizi agar tetap baik.
2) Immunisasi.
3) Menjaga kebersihan perorangan dan lingkungan.
4) Mencegah anak berhubungan dengan penderita ISPA.
Prinsip perawatan ISPA antara lain:
1) Menigkatkan istirahat minimal 8 jam perhari
2) Meningkatkan makanan bergizi
3) Bila demam beri kompres dan banyak minum
4) Bila hidung tersumbat karena pilek bersihkan lubang hidung dengan
sapu tangan yang bersih
5) Bila badan seseorang demam gunakan pakaian yang cukup tipis tidak
terlalu ketat.
Bila terserang pada anak tetap berikan makanan dan ASI bila anak tersebut
10
masih menetek
2.1.8.2 Pengobatan antara lain:
Mengatasi panas (demam) dengan memberikan parasetamol atau dengan
kompres, bayi dibawah 2 bulan dengan demam harus segera dirujuk.
Parasetamol diberikan 4 kali tiap 6 jam untuk waktu 2 hari. Cara
pemberiannya, tablet dibagi sesuai dengan dosisnya, kemudian digerus dan
diminumkan. Memberikan kompres, dengan menggunakan kain bersih,
celupkan pada air (tidak perlu air es). Mengatasi batuk dianjurkan
memberi obat batuk yang aman yaitu ramuan tradisional yaitu jeruk nipis
½ sendok teh dicampur dengan kecap atau madu ½ sendok teh , diberikan
tiga kali sehari.
1.2 Manajemen Asuhan Keperawatan
1.2.1 Pengkajian
Pengkajian merupakan tahap awal dari proses keperawatan dan merupakan
suatu proses yang sistematis dalam pengumpulan data dari berbagai sumber data
untuk mengevaluasi dan mengidentifikasi status kesehatan klien. Pengkajian
dilakukan dengan cara berurutan, perawat harus mengetahui data aktual apa yang
diperoleh, faktor resiko yang penting, keadaan yang potensial mengancam pasien
dan lain-lain (Nursalam, 2001).
Tujuan pengkajian adalah untuk mengumpulkan informasi dan membuat
data dasar pasien. Pengkajian dilakukan saat pasien masuk instansi pelayanan
kesehatan. Data yang diperoleh sangat berguna untuk menentukan tahap
selanjutnya dalam proses keperawatan. Pengumpulan data pasien dapat dilakukan
dengan cara :
1) Anamnesis/wawancara.
Nama, umur, jenis kelamin, pendidikan, agama, suku bangsa, alamat, tanggal
MRS dan diagnose medis.
2) Riwayat Kesehatan
a. Riwayat kesehatan sekarang
Keluhan utama :
- Klien biasanya mengeluh nyeri kepala.
- Nyeri menelan.
- Badan panas ( demam ).
- Tidak nafsu makan.
- Mengeluh nyeri sinus dan tenggorokan.
- Bersin – bersin.
- Hidung tersumbat.
b. Riwayat kesehatan dahulu
- Klien pernah menderita penyakit akut dan perdarahan hidung atau
trauma.
- Klien sering menderita ISPA, faringitis berulang, otitis media.
- Mempunyai riwayat penyakit HT.
- Pernah menderita sakit gigi geraham.
 - Klien mempunyai riwayat alergi.
c. Riwayat keluarga
Adakah penyakit yang diderita oleh anggota keluarga yang lalu yang
mungkin berhubungan dengan penyakit klien sekarang.
3) Pemeriksaan fisik.
a. Tanda – tanda vital suhu : 38 – 39 oC, naik turun secara bertahap
b. Ubun-ubun menutup atau tidak, keadaan ubun-ubun dan apa kelainan
yang tbisa terjadi
c. Rambut, warna rambut hitam keadaan baik tidak rontok
d. Kepala, keadaan kulit kepala bersih tidak ada peradangan/benjolan
e. Mata, simetris, conjungtiva tidak anemis, skelara putih normal, dan tidak
ada palpebral, dan ketajaman mata baik.
f. Telingan, bentuk telingan sietris, tidak ada serumen, peradangan
ketajaman pendengaran baik pada saat perawat memanggi klien dapat
menjawab dengan baik
g. Hidug, simetris ada sedikit secret, pasase udara terpasang O2, fungsi
penciuman baik klien bias merasakan bau minyak ayu putih
h. Gigi, tidak ada carries, jumlah gigi 20
Pemeriksaan fisik difokuskan pada sistem respirasi, yang meliputi :
a. Leher dan tenggorokan
Inspeksi :
- Menunjukkan pembengkakan, lesi, atau asimetris hidung, perdarahan.
- Mukosa hidung ; warna kemerahan, pembengkakan atau eksudat dan
polip hidung, yang mungkin terjadi pada rhenitis kronis.
- Tenggorokan tampak warna kemerahan,lesi.
- Pada tonsil dan faring, warna kemerahan, asimetris, adanya drainase,
ulserasi atau pembesaran.
- Respirasi : tampak kesulian bernafas, batuk non produktif kemudian
batuk keras dan produktif, erytema pada langit – langit yang keras
bagian belakang, tekak, peningkatan respirasi, ronchi dan crackles.
b. Palpasi :
 - Sinus frontalis dan maksilaris ; ada nyeri tekan yang menunjukkan
inflamasi.
- Nodus limfe di leher ; apakah terjadi pembengkakan / pembesaran,
nyeri tekan.
- Didapatkan pembengkakan tonsil.
- Adanya demam.
c. Perkusi :
Suara paru normal ( resonance ).
d. Auskultasi :
Suara nafas vesikuler / tidak terdengan ronchi pada kedua sisi paru.
e. Nutrisi : adanya kesulitan menelan, menolak makan, nafsu makan
menurun.
f. Aktifitas : klien tampak lemas, iritabel.
g. Persepsi Sensori : daya penciuman klien terganggu karena hidung
tersumbat / buntu akibat pilek terus menerus ( purulen, serous,
mukopurulent ).
h. Neurologi : myalgia khususnya pada punggung dan kaki.
i. Integritas ego : tampak cemas, khawatir.
1.2.2 Diagnosa Keperawatan (SDKI Defenisi dan Indikator Diagnostik Edisi
1)
Merupakan pernyataan yang menjelaskan status kesehatan baik aktual
maupun potensial. Perawat memakai proses keperawatan dalam mengidentifikasi
dan mengsintesa data klinis dan menentukan intervensi keperawatan untuk
mengurangi, menghilangkan, atau mencegah masalah kesehatan klien yang
menjadi tanggung jawabnya.
1.2.2.1 Pola napas tidak efektif berhubungan dengan obstruksi bronkospasme,
respon pada dinding bronkus (D.0005 Halaman 26).
1.2.2.2 Bersihan jalan nafas tidak efektif, berhubungan dengan peningkatan
jumlah sekret. (D.0149 Halaman 18)
1.2.2.3 Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membran
alveolus kapiler. (D.0003 Halaman 22)
1.2.2.4 Nyeri akut berhubungan dengan inflamasi pada membran mukosa faring
dan tonsil (D.0077 Halaman 172)
1.2.2.5 Hipertermia berhubungan dengan peningkatan suhu tubuh (proses
penyakit) (D.0130 Halaman 284).
1.2.2.6 Gangguan eliminasi urin berhubungan dengan imaturitas (D.0149
Halaman 96)
1.2.2.7 Defisit nutrisi berhubungan dengan penurunan intake inadekuat,
penurunan nafsu makan, nyeri menelan (D.0019 Halaman 56).
1.2.2.8 Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahaan (D.0056 Halaman
128).
1.2.3 Intervensi Keperawatan
Perencanaan adalah proses kegiatan mental yang memberi pedoman atau
pengarahan secara tertulis kepada perawat atau anggota tim kesehatan lainnya
tentang intervensi/tindakan keperawatan yang akan dilakukan kepada pasien.
Rencana keperawatan merupakan rencana tindakan keperawatan tertulis yang
menggambarkan masalah kesehatan pasien, hasil yang akan diharapkan, tindakan-
tindakan keperawatan dan kemajuan pasien secara spesifik.
Intervensi keperawatan merupakan bagian dari fase pengorganisasian dalam
proses keperawatan sebagai pedoman untuk mengarahkan tindakan keperawatan
dalam usaha membantu, meringankan, memecahkan masalah atau untuk
memenuhi kebutuhan klien (Nursalam, 2001).
Rencana keperawatan merupakan serangkai kegiatan atau intervensi untuk
mencapai tujuan pelaksanaan asuhan keperawatan. Intervensi keperawatan adalah
preskripsi untuk perilaku spesifik yang diharapkan oleh pasien dan atau tindakan
yang harus dilakukan oleh perawat. (Wong,D,L, 2004 ).
Tujuan yang direncanakan harus spesifik dan tidak menimbulkan arti ganda,
tujuan keperawatan harus dapat diukur, khususnya tentang perilaku klien, dapat
diukur, didengar, diraba, dirasakan, dicium. Tujuan keperawatan harus dapat
dicapai serta dipertanggung jawabkan secara ilmiah dan harus mempunyai waktu
yang jelas. Pedoman penulisan criteria hasil berdasarkan “SMART”
S : Spesifik, tujuan harus spesifik dan tidak menimbulkan arti ganda
M : Measureble, tujuan keperawatan harus dapat diukur, khusunya tentang
prilaku klien, dapat dilihat, didengar, diraba, dan dirasakan
A : Achievable, tujuan harus dapat dicapai
R : Reasonable, tujuan harus dapat dipertanggung jawabkan
T : Time, harus memiliki batas waktu yang sesuai
1) Kegiatan dalam tahap perencanaan, meliputi :
a. Menentukan prioritas masalah keperawatan.
b. Menetapkan tujuan dan kriteria hasil.
c. Merumuskan rencana tindakan keperawatan.
d. Menetapkan rasional rencana tindakan keperawatan.
2) Tipe rencana tindakan keperawatan, meliputi :
a. Observasi keperawatan, diawali kata kerja: kaji, monitor, pantau,
observasi, periksa, ukur, catat, amati.
b. Terapi keperawatan, diawali kata kerja: lakukan, berikan, atur, bantu,
ubah, pertahankn, latih.
c. Pendidikan kesehatan, diawali kata kerja: ajarkan, anjurkan, jelaskan,
sarankan, informasikan.
d. Kolaborasi/pemberian obat/pengaturan nutrisi, diawali kata kerja: rujuk,
instrusikan, laporkan, delegasikan, berikan, lanjutkan, pasang.
 STANDAR INTERVENSI KEPERAWATAN INDONESIA (SIKI)
No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
1 Dx 1 Setelah dilakukan tindakan SIKI I.01011 Halaman 186
Pola napas tidak efektif keperawatan selama 3x7 jam pola Observasi
berhubungan dengan napas kembali efektif dengan - Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas)
obstruksi bronkospasme, kriteria hasil : - Monitor bunyi napa tambahan (gurling, mengi, wheezing,
respon pada dinding 1. Pola napas efektif ronkhi kering)
bronkus 2. Bunyi napas normal kembali - Monitor sputum
3. Batuk berkurang Terapeutik
- Pertahankan kepatenan jalan napas
- Posisikan semi-fowler
- Berikan minum hangat
- Lakukan penghisapan lender kurang dari 15 detik
Edukasi
- Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari
- Ajarkan teknik batuk efektif
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran,
mukoilik

2 Dx 2 Setelah dilakukan tindakan SIKI I.01006 Halaman 142

Bersihan jalan nafas tidak
efektif, berhubungan dengan
peningkatan jumlah sekret.
keperawatan selama 3x7 jam jalan Observasi
napas menjadi efektif dengan - Identifikasi kemampuan batuk
kriteria hasil : - Monitor adanya retensi sputum
1. Menyatakan/ menunjukkan - Monitor tanda dan gejala infeksi saluran nafas
hilangnya dispnea. - Monitor input dan ouput cairan
2. Mempertahankan jalan nafas Terapeutik
paten dengan bunyi nafas - Atur posisi semi-Fowler
bersih. - Buang secret pada tempat sputum
3. Mengeluarkan sekret tanpa Edukasi
 kesulitan. - Jelaskan tujuan dan prosedur batuk efektif
- Anjurkan tarik napas dalam melalui hidung selama 4 detik
- Anjurkan batuk dengan kuat langsung setelah tarik napas
dalam
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian mukolitik atau ekspektoran
3 Dx 3 Setelah dilakukan tindakan SIKI I.01014 Halaman 247
Gangguan pertukaran gas keperawatan selama 3x7 jam jalan Obsevasi
berhubungan dengan tidak terjadi gangguan pertukaran - Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya napas
perubahan membran gas dengan kriteria hasil : - Monitor pola napas
alveolus kapiler 1. Kepatenanan jalan nafas - Monitor kemampuan batuk efektif
2. Keefektifan pertukaran gas - Monitor adanya produksi sputum
- Monitor adanya sumbatan jalan napas
- Auskultasi bunyi napas
- Monitot saturasi oksigen
- Monitor AGD
Terapeutik
- Atur interval pemantauan, aspirasi sesuai, kondisi pasien
- Dokumentasi hasil pemantauan
Edukasi
- Jelaskan prosedur dan pemantauan
- Informasikan hasil pemantauan
4 Dx 4 Setelah dilakukan tindakan SIKI I.08238 Halaman 201
Nyeri akut berhubungan keperawatan selama 3x7 jam Obsevasi
dengan inflamasi pada nyeri hilang atau berkurang - Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
membran mukosa faring dan dengan riteria hasil : kualitas, intensitas nyeri
tonsil 1. Tampak rileks dan - Indentifikasi skala nyeri
tidur/istrahat dengan baik. - Indentifikasi respons nyeri non verbal
2. Melaporkan nyeri - Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
hilang/terkontrol. - Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah
 3. Berpatisipasi dalam aktivitas
yang diinginkan.
diberikan
- Monitor efek samping penggunaan analgetik
Terapeutik
- Berikan teknik nonfarmokologi
- Kontrol lingkungan yang memberat rasa nyeri
- Fasilitasi istirahat
Edukasi
- Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
- Jelaskan strategi meredakan nyeri
- Ajarkan memonitor nyeri secara mandiri
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian analgetik

5 Dx 5 Setelah dilakukan tindakan SIKI I.15506 Halaman 181

Hipertermia berhubungan keperawatan selama 2x7 jam suhu Obsevasi
dengan peningkatan suhu tubuh kembali normal dengan - Identifikasi penyebab hipertermia
tubuh (proses penyakit) kriteria hasil : - Monitor suhu tubuh
Tanda-tanda vital (TTV) dalam - Monitor kadar elektrolit
batas normal; - Monitor haluaran urine
1. TD : 120/80 mmHg. - Monitor komplikasi akibat hipertermia
2. N : 80 x/ment. Terapeutik
3. RR : 20 x/menit. - Sediakan lingkungan yang dingin
4. S : 37,00C - Longgorkan atau lepaskan pakaian
- Berikan cairan oral
- Lakukan pendinginan eksternal
Edukasi
- Anjurkan tirah baring
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit intravena
6 Dx6 Setelah dilakukan tindakan SIKI I.11349 Halaman 37
 Gangguan eliminasi urin keperawatan selama 3x7 jam Obsevasi
berhubungan dengan gangguam eliminasi urin dengan - Identifikasi kebiasaan BAK/BAB sesuai usia
imaturitas kriteria hasil : - Monitor integritas kulit pasien
1. Tidak terjadi gangguan Terapeutik
eliminasi urine - Buka pakaian yang diperlukan untuk memudahkan
2. Eliminasi urine lancar eliminasi
- Ganti pakaian pasien setelah eliminasi
- Latih BAL/BAB
- Sediakan alat bantu
Edukasi
- Anjurkan BAK/BAN secara utin
- Anjurkan ke kamar mandi/toilet
7 Dx7 Setelah dilakukan tindakan SIKI I.03119 Halaman 200
Defisit nutrisi berhubungan keperawatan selama 2x7 jam Observasi
dengan penurunan intake pasien akan menunjukan - Identifikasi status nutrisi
inadekuat, penurunan nafsu perbaikan nutrisi dengan kriteria - Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
makan, nyeri menelan hasil: - Indentifikasi makanan yang disukai
1. Tidak tampak mual muntah, - Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrien
2. Peningkatan pengecapan dan - Monitor asupan makanan
menelan. - Monitor berat badan
3. Nafsu makan meningkat. - Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
Terapeutik
- Lakukan oral hygene sebelum makan
- Sajikan makanan yang secara menarik dan suhu yang
sesuai
- Berikan makanan tinggi serat untuk mencegah konstipasi
- Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein
Edukasi
- Anjurkan posisi duduk
- Ajarkan diet yang diprogramkan
 Kolaborasi
- Kalaborasi pemberian medikasi sebelum makan
- Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
kalori dan jenis nutrient yang dibutuhkan

8 Dx8 Setelah dilakukan tindakan SIKI I.05178 Halaman 176

Intoleransi aktivitas keperawatan selama 2x7 jam Observasi
berhubungan dengan pasien akan menunjukan - Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan
kelemahaan perbaikan intoleransi aktivitas kelelahan
hasil: - Monitor kelelahan fisik dan emosional
1. Kecepatan/bergerak berjalan - Monitor pola dan jam tidur
2. Dapat duduk tanpa dibantu - Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama melakukan
3. Toleransi aktivitas aktivitas
4. Badan tidak lemah Terapeutik
- Sediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus
- Lakukan rentang gerak pasif dan/aktif
- Berikan aktivitas distraksi yang menenangkan
Edukasi
- Anjurkan tirah baring
- Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
- Anjurkan strategi koping untuk mengurangi kelelehan
Kolaborasi
- Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan
asupan makanan
1.2.4 Implementasi Keperawatan
Implementasi merupakan tahap ketika perawat mengaplikasikan atau
melaksanakan rencana asuhan keperawatan kedalam bentuk intervensi keperawatan
guna membantu klien mencapai tujuan yang telah ditetapkan (Nursalam, 2001).
Pada tahap pelaksanaan ini kita benar-benar siap untuk melaksanakan intervensi
keperawatan dan aktivitas-aktivitas keperawatan yang telah dituliskan dalam rencana
keperawatan pasien. Dalam kata lain dapat disebut bahwa pelaksanaan adalah
peletakan suatu rencana menjadi tindakan yang mencakup :
1) Penulisan dan pengumpulan data lanjutan
2) Pelaksanaan intervensi keperawatan
3) Pendokumentasian tindakan keperawatan
4) Pemberian laporan/mengkomunikasikan status kesehatan pasien dan respon
pasien terhadap intervensi keperawatan
Pada kegiatan implementasi diperlukan kemampuan perawat terhadap
penguasaan teknis keperawatan, kemampuan hubungan interpersonal, dan
kemampuan intelektual untuk menerapkan teori-teori keperawatan kedalam praktek.
1.2.5 Evaluasi Keperawatan
Evaluasi adalah kegiatan yang terus menerus dilakukan untuk menentukan
apakah rencana keperawatan efektif dan bagaimana rencana keperawatan dilanjutkan,
merevisi rencana atau menghentikan rencana keperawatan (Nursalam, 2001).
Dalam evaluasi pencapaian tujuan ini terdapat 3 (tiga) alternatif yang dapat
digunakan perawat untuk memutuskan/menilai sejauh mana tujuan yang telah
ditetapkan dalam rencana keperawatan tercapai, yaitu :
1) Tujuan tercapai.
2) Tujuan sebagian tercapai.
3) Tujuan tidak tercapai.
Evaluasi dibagi menjadi 2 (dua) tipe, yaitu :
a. Evaluasi Proses (Formatif)
Evaluasi ini menggambarkan hasil observasi dan analisis perawat terhadap
respon klien segera stelah tindakan. Evaluasi formatif dilakukan secara terus
menerus sampai tujuan yang telah ditentukan tercapai.
b. Evaluasi Hasil (sumatif)
Evaluasi yang dilakukan setelah semua aktivitas proses keperawatan selesai
dilakukan. Menggambarkan rekapitulasi dan kesimpulan dari observasi dan
analisis status kesehatan klien sesuai dengan kerangka waktu yang ditetapkan.
Evaluasi sumatif bertujuan menjelaskan perkembangan kondisi klien dengan
menilai dan memonitor apakah tujuan telah tercapai.
 Evaluasi pencapaian tujuan memberikan umpan balik yang penting bagi perawat
untuk mendokumentasikan kemajuan pencapaian tujuan atau evaluasi dapat
menggunakan kartu/format bagan SOAP (Subyektif, Obyektif, Analisis dan
Perencanaan).
 BAB 2
ASUHAN KEPERAWATAN

2.1 Pengkajian
Berdasarkan hasil pengkajian yang dilakukan pada tanggal, 3 Juli 2020 pukul
10.00 WIB bertempat di ruang Flamboyan RSUD Dr. Doris Sylvanus Palangka
Raya , dengan teknik anamnesa, observasi, pemeriksaan fisik, di dapat data – data
sebagai berikut :
2.1.1 Identitas
Identitas pasien nama An. W, tempat tanggal lahir Palangka Raya 3 Oktober
2017, jenis kelamin perempuan, agama Kristen, Suku dayak, pendidikan belum
sekolah, alamat jl. Rajawali V umur 3 Tahun dengan diagnosa medis ISPA, identitas
penanggung jawab nama Ny. A, tempat tanggal lahir Palangka Raya 1 April 1989,
suku dayak, pendidikan terakhir SMA, pekerjaan swasta, alamat jl. Rajawali V dan
hubungan dengan klien adalah orang tua kandung.
2.1.1 Riwayat Kesehatan
2.1.1.1 Keluhan Utama
Klien mengeluh sesak napas
2.1.1.2 Riwayat Penyakit Sekarang
Pada tanggal 3 Juni 2020 klien dibawa orang tuannya dari rumah
menggunakan mobil ke IGD RSUD Dr. Doris Sylvanus Palangka Raya
karena pada saat dirumah ibu klien mengatakan anaknya mengalami batuk
pilek, mual, muntah, pusing nyeri tenggorokan dan tidak napsu makan, sudah
1 hari tidak sembuh-sembuh sebelumnya pasien pernah berobat ke Pukesmas
Kayon Palangka Raya tetapi batuk pilek klien tidak sembuh-sembuh juga, dan
klien dibawa ke rumah sakit RSUD Dr. Doris Sylvanus Palangka Raya pada
saat di IGD klien mendapatkan terapi infus NaCL 0,9 % 20 tpm di tanggan
sebelah kanan, pada jam 20.00 WIB malam pasien di pindahkan ke ruang
Flamboyan untuk mendapatkan penanganan yang lebih lnjut.
2.1.1.3 Riwayat Kesehatan Lalu
a. Riwayat prenatal
Selama hamil ibu An.W selalu mengikuti imunisasi
b. Riwayat natal
An.W dilahirkan normal ditolong oleh bidan , umur kehamilan 9
bulan/32 minggu
c. Riwayat postnatal
An. W Dilahirkan dengan BB 32kg p 3 cm dan diasuh oleh orang tuanya
d. Penyakit sebelumnya
An. W sebelumnya pernah masuk rumah sakit karena sakit Diare

20
 e. Imunisasi

Jenis BCG DPT Polio campak Hepatiti TT

s
Usia 2 Bulan 2,3,4Bula 1,2,3,4Bulan 9 Bulan Lengkap -
n

2.1.1.4 Riwayat kesehatan keluarga

Ibu pasien mengatakan didalam anggota keluarga tidak ada memiliki penyakit
keturunan

Genogram Keluarga

1.2 Pemeriksaan fisik

1.2.1 Keadaan umum
Pasien tampak lemah berbaring diatas tempat tidur , kesadaran compos mentis,
terpasang infus NaCL 0,9 % 20 Tpm di tanggan sebelah kanan, terpasang
oksigen nasal kanul 3Lx/menit, dan tanda-tanda vital Klien Nadi:111 x/mnt
Suhu: 38,5˚C frekuensi napas : 37 x/mnt dan tekanan darah 90/60 mmHg.
1.2.2 Kepala dan wajah
Ubun-ubun menutup, keadaan cekung, tidak ada kelainan rambut warna hitam,
keadaan halus, tidak mudah dicabut, keadaan kulit kepala bersih, tidak ada
peradangan.
Masalah Keperawatan : Tidak ada
1.2.3 Mata
Bentuk mata simetris, konjungtiva normal, sclera normal, replek pupil isokor,
tidak ada oedem palpera dan ketajaman penglihatan bagus dan jelas.
Masalah Keperawatan : Tidak ada
1.2.4 Telinga
Bentuk telinga simetris, seruman atau secret tidak ada, tidak ada peradangan
pada telinga, dan ketajaman pendengaran normal, saat mendengar suara
perawat, ayah dan ibu.
Masalah Keperawatan : Tidak Ada
1.2.5 Hidung
Bentuk hidung simentris, tidak ada serumen atau secret, terpasang oksigen nasal
kanul 3lx/menit fungsi penciuman klien bagus pada saat di suruh mencium bau
minyak ayu putih klien mengetahuinya.
Masalah Keperawatan : Tidak Ada
1.2.6 Mulut
Bibir klien simentris, bibir tidak intak, tidak stenosis, dan keadaan bibir lembab.
Masalah Keperawatan : Tidak ada
1.2.7 Leher dan tengorokan
Bentuk leher simetris, reflek menelan baik, pembesaran tonsil tidak ada,
pembesaran vena jugularis tidak ada, benjolan tidak ada, ada peradangan nyeri
tenggorokan.
Masalah Keperawatan : Resiko Defisit Nutrisi
1.2.8 Dada
Bentuk dada simetris, retraksi dinding dada, bunyi nafas teratur, tipe pernafasan
dada dan perut, irama pernapasan tidak teratur, terdapat ronchi basah bunyi
jantung lup dub, iktus cordis baik, dan keadaan payudara baik.
Masalah Keperawatan : Pola Napas Tidak Efektif
1.2.9 Punggung
Bentuk punggung simetris, tidak ada peradangan, tidak ada benjolan.
Masalah Keperawatan : Tidak ada
1.2.10 Abdomen
Bentuk simetris, bising usus 26 x/menit, tidak ada asites, tidak ada massa,
hepatomegaly tidak ada, tidak ada spnomegali dan tidak ada nyeri abdomen.
Masalah Keperawatan : Tidak ada
1.2.11 Ektremitas
 Pergerakan/ tonus otot5/5, tidak ada oedema, sianosis tidak ada, clubbing finger
tidak ada, dan keadaan kulit/turgor baik.
Masalah Keperawatan : Tidak ada
1.2.12 Genetalia
Kebersihan genetalia bersih, keadaan labia lengkap, peradangan/benjolan tidak
ada, menorhage usia tidak ada, siklus tidak ada, lain – lain tidak ada.
1.3 Riwayat pertumbuhan dan perkembangan
1.Gizi : Baik, Berat badan 14 kg
(2x Usia/tahun)
IMT anak : (2x3) + 8 = 6+8 = 14 kg
2. Kemandirian dalam bergaul : Dapat beradaptasi dengan orang lain
dan pearawat
3. Motorik halus : Dapat memegang botol minumnya
sendiri
4. Motorik kasar : Dapat berdiri dan duduk
5. Kognitif dan Bahasa : Dapat memanggil orang tuanya
5. Psikososial : Dapat bergaul dengan orang sekitar
1.4 Pola Aktifitas sehari-hari
No Pola kebiasaan Sebelum sakit Saat sakit
1 Nutrisi
a. Frekuensi 3x Sehari 2 x Sehari
b. Nafsu makan/selera Baik Berkurang
c. Jenismakanan Nasi lembek, Ikan, Nasi lembek, lauk
Sayur pauk
2 Eliminasi
a. BAB
Frekuensi 2 x Sehari 4 x Sehari
Konsistensi Coklat, Lembek Coklat, lembek

b. BAK
Frekuensi 4-5 x Sehari 3 x Sehari
Konsistensi Kuning Kuning
3 Istirahat/tidur
a. Siang/ jam 2-3 Jam 1-2 Jam
b. Malam/ jam 7-8 Jam 6-7 Jam

4 Personal hygiene Pada saat sakit hanya

a. Mandi 2 x Sehari dibersihkan dengan
b. Oral hygiene 2 x Sehari kain basah atau di lap
1.5 Data penunjang

1.6 Penatalaksanaan Medis

Palangka Raya, 3 Juli 2020

Mahasiswa

Lafa Nolla
 ANALISIS DATA
DATA SIBYEKTIF DAN KEMUNGKINAN MASALAH
DATA OBJEKTIF PENYEBAB
Ds : Menginvasi sel Pola napas tidak efektif
Klien mengeluh sesak napas
Do : Respon pertahanan sel
1. Klien tampak lemah
2. Penggunaan otot bantu Produksi mucus meningkat
3. Irama napas tidak terartur
4. Terdapat ronchi basah Kongesti pada hidung
5. Ada retraksi dinding dada
6. Oksigen nasal kanul Kesulitan bernapas
3Lx/menit
7. TTV :
- Suhu : 38, 5˚C
- Frekuensi nadi
111x/menit
- Frekuensi napas
37x/menit
- Tekanan darah 90/60
mmHg
Ds : Invasi kuman Hipertermia
Do :
1. Klien tampak lemah
Merangsang tubuh untuk
2. Suhu tubuh diatas nilai
melepas zat pirogen
normal
3. Kulit terasa hangat
4. TTV : Hipotalamus ke bagian
- Suhu : 38, 5˚C
termoregulator
- Frekuensi nadi
111x/menit
- Frekuensi napas
37x/menit
- Tekanan darah 90/60
mmHg
Ds : Infeksi kuman Risiko defisit nutrisi
Ibu klien mengatakan nyeri
tenggorokan dan tidak napsu Menempel kuman
makan
Do : Menempel pada faring
1. Nyeri tenggorokan
2. Mual, muntah Aktivasi system imun
3. Napsu makan berkurang
5. TTV : Limfadenopati regional
- Suhu : 38, 5˚C (tonsil)
- Frekuensi nadi
111x/menit Menyumbat makanan
- Frekuensi napas
37x/menit Nyeri pada saat menelan
- Tekanan darah 90/60 (disfagia)
mmHg
Baik, Berat badan 14 kg (2x
Usia/tahun)
IMT anak : (2x3) + 8 = 6+8
= 14 kg
 PRIORITAS MASALAH
1. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan kesulitan bernapas ditandai dengan
Klien mengeluh sesak napas, klien tampak lemah, penggunaan otot bantu, irama
napas tidak terartur, terdapat ronchi basah, ada retraksi dinding dada tanda tanda
vital suhu : 38, 5˚C, frekuensi nadi 111x/menit, frekuensi napas 37x/menit dan
tekanan darah 90/60 mmHg.
2. Hipertermia berhubungan dengan peningkatan suhu tubuh (proses penyakit)
ditandai dengan Klien tampak lemah, suhu tubuh diatas nilai normal dan kulit
terasa hangat tanda tanda vital suhu : 38, 5˚C, frekuensi nadi 111x/menit, frekuensi
napas 37x/menit dan tekanan darah 90/60 mmHg.
3. Risiko defisit nutrisi berhubungan dengan nyeri pada saat menelan ditandai dengan
nyeri tenggorokan, mual, muntah, napsu makan berkurang tanda tanda vital suhu :
38, 5˚C, frekuensi nadi 111x/menit, frekuensi napas 37x/menit dan tekanan darah
90/60 mmHg dan Berat badan 14 kg (2x Usia/tahun) IMT anak : (2x3) + 8 = 6+8
= 14 kg
 RENCANA KEPERAWATAN
Nama pasien : An. W
Ruang Rawat : Flamboyan
Diagnosa Keperawatan Tujuan (Kriteria hasil)
Pola napas tidak efektif Setelah dilakukan tindakan
berhubungan dengan keperawatan selama 2x7 jam pola
kesulitan bernapas napas kembali efektif dengan kriteria
hasil :
1. Pola napas efektif.
2. Bunyi napas normal kembali.
3. Batuk pilek berkurang.
Hipertermia berhubungan Setelah dilakukan tindakan
dengan peningkatan suhu keperawatan selama 1x7 jam suhu
tubuh tubuh kembali normal dengan
kriteria hasil :
Tanda-tanda vital (TTV) dalam batas
normal;
1. TD : 80-100/60 mmHg.
2. N : 80-90 x/ment.
3. RR : 20-30 x/menit
4. S : 36,50C - 38, 50C
Intervensi Rasional
1. Observasi tanda-tanda vital 1. Mengetahui keadaan umum pasien
2. Identifikasi dan mengelola ketepatan jalan 2. Kecepatan biasanya mencapai
nafas kedalaman pernapasan bervariasi
tergantung derajat gagal napas.
3. Posisiskan semi-fowler 3. Memudahkan dalam ekspansi paru
dan pernapasan
4. Monitor pola nafas 4. Mengetahui pola napas klien
5. Monitor bunyi nafas tambahan 5. Ronchi dan mengi menyertai
obstruksi jalan napas.
6. Kalaborasi dalam pemberian oksigen 6. Memaksimalkan bernapas dan
menurunkan kerja napas
1. Identifikasi penyebab hipertermia 1. Perubahan TTV dalam rentang
abnormal mengindikasikan adanya
respon tubuh.
2. Berikan kompres hangat 2. Terjadinya vasodilatasisehingga suhu
tubuh cepat kembali normal.
3. Anjurkan klien untuk memperbanyak 3. Mencegah terjadinya kekurangan
minum air putih cairan karena dehidrasi.
4. Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit 4. Pemberian terapi mempercepat proses
intravena penyembuhan.
Risiko defisit nutrisi Setelah dilakukan tindakan
berhubungan dengan nyeri keperawatan selama 2 x 7 jam pasien
pada saat menelan akan menunjukan perbaikan nutrisi
dengan kriteria hasil:
1. Tidak tampak mual muntah,
2. Peningkatan pengecapan dan
menelan.
3. Nafsu makan meningkat.
1. Identifikasi status nutrisi
2. Indentifikasi makanan yang disukai
3. Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis
nutrient
4. Monitor asupan makanan
5. Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi
protein
6. Aukultasi bising usus
1. Pasien distress pernapasan akut sering
anoreksia karena dispnea, produksi
sputum, dan obat-obatan.
2. Membantu dalam menentukan respon
untuk makan
3. Meningkatkan proses pencernaan dan
toleransi pasien terhadap nutrisi yang
diberikan dan dapat meningkatkan
kerjasama pasien saat makan.
4. Mengetahui jumlah makanan yang
masuk
5. Membantu meambah vitamin di
dalam tubuh klien
6. Mengetahui kelainan pada usus
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
Nama pasien : An. W
Ruang Rawat : Flamboyan
Hari/Tanggal Jam Implementasi Evaluasi (SOAP) Tanda tanda dan
nama perawat
Sabtu, 4 Juli 2020 1. Mengobservasi tanda-tanda vital S : Ibu Klien mengataka sesak napas anaknya belum
Jam 08.00 Wib pagi 2. Mengidentifikasi dan mengelola ketepatan berkuarang
Dx1 jalan nafas O: Klien masih tampak lemah dan masih batuk pilek
3. Memposisiskan semi-fowler TTV Lafa Nolla
4. Memonitor pola nafas Rr 35 x/menit
5. Memonitor bunyi nafas tambahan Nadi 100
6. Berkalaborasi dalam pemberian oksigen Suhu 37,8 ˚C
Tekanan darah 90/60 mmHg
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5, dan 6
Sabtu, 4 Juli 2020 1. Identifikasi penyebab hipertermia S : Ibu klien mengatakan anaknya masih panas
Jam 08.00 Wib pagi 2. Berikan kompres hangat O : suhu 37,8 ˚C tubuh pasien masih dalam batas normal
Dx2 3. Anjurkan klien untuk memperbanyak minum A : Masalah belum teratasi Lafa Nolla
air putih P : Lanjutkan intervensi 1,2,3 dan 4
4. Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit
intravena
Sabtu, 4 Juli 2020 1. Mengidentifikasi status nutrisi S : Ibu klien mengatakan anaknya sudah bias makan sedikit-
Jam 08.00 Wib pagi 2. Mengidentifikasi makanan yang disukai sedikit
Dx3 3. Mengidentifikasi kebutuhan kalori dan jenis O : Klien tampak sudah bisa makan
nutrient TTV Lafa Nolla
4. Memonitor asupan makanan Rr 35 x/menit
5. Memberikan makanan tinggi kalori dan tinggi Nadi 100
protein Suhu 37,8 ˚C
6. Mengaukultasi bising usus Tekanan darah 90/60 mmHg
 30

A : Masalah teratasi sebagian

P : Pertahankan intervensi 1,2,3,4,5, dan 6
 DAFTAR PUSTAKA

Afiaty Arsyad Soepardi & Nurbaiti Iskandar. Buku Ajar Ilmu Kesehatan : Telingga
Hidung Tenggorok Kepala Leher. Jakarta : Balai Penerbit FKUI.
Smeltzer Suzanne C. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth.
Alih bahasa Agung Waluyo, dkk. Editor Monika Ester, dkk. Ed. 8. Jakarta :
EGC.
Soemantri Irman, 2007. Keperawatan Medikal Bedah Asuhan Keperawatan pada
pasien dengan Gangguan sistem pernafasn, Jakarta : Salemba Medika.
Manurung Santa, et all, 2014. Gangguan Siatem Pernafasan Akibat Infeksi, cet.2.
Jakarta : TIM
Ignativicius, D.D., Workman, M. L., Misler, M.A. ( 2006 ). Medical Surgical
Nursing. Across the Health Care Continum.5 th edition.Philadelphia : W.B.
Saunders Company.
 YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
Jalan Beliang No.110 Palangka Raya Telp/Fax. (0536) 3227707
E-Mail : stikesekaharap110@yahoo.com
LEMBAR KONSULTASI

Nama : Lafa Nolla

NIM : 2017.C.09a.0896
Ruang : Flamboyan

No Hari/Tgl/Waktu Catatan Pembimbing

1 Senin, Tanggal 6 Pree Laporan Pendahuluan

Juli 2020 Jam Revisi :
09.00 Wib Pagi 1. Perbaikin penulisan di cover
2. Susunan sesuai buku paduan
3. Tambahkan diagnosa di WOC
4. Diagnosa dan dan intervensi sesuai SDKI dan SIKI