STUDI KASUS

ASUHAN KEPARAWATAN PADA TN. S DENGANDIAGNOSA

MEDIS STROKE NON HEMORAGIK+HEMIPARASE
DEXTRA DI RUANG BOUGENVILE RSUD dr.
DORIS SYLVANUS PALANGKA RAYA

DI SUSUN OLEH :
KELOMPOK 2

1. Hendri Franstiawan (2021-01-14091-027)

2. Jepri (2021-01-14091-032)
3. Juniar Betaria Sitompul (2021-01-14091-034)
4. Kris Kelana (2021-01-14091-036)
5. Lafa Nolla (2021-01-14091-038)
6. Mei Trolan (2021-01-14091-044)
7. Winny Kartika (2021-01-14091-071)
8. Nuning Pratiwi (2021-01-14091-048)
9. Yulia Kristi (2021-01-14091-075)

YAYASAN STIKES EKA HARAP PALANGKARAYA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
PROGRAM PROFESI NERS
TAHUN AJARAN 20
 STUDI KASUS

ASUHAN KEPARAWATAN PADA TN. S DENGANDIAGNOSA

MEDIS STROKE NON HEMORAGIK+HEMIPARASE
DEXTRA DI RUANG BOUGENVILE RSUD dr.
DORIS SYLVANUS PALANGKA RAYA

Disusun Dalam Rangka Untuk Memenuhi Tugas Pada Stase Keperawatan

Medikal Bedah (KMB)

Di Susun Oleh :
Kelompok 2

1. Hendri Franstiawan (2021-01-14091-027)

2. Jepri (2021-01-14091-032)
3. Juniar Betaria Sitompul (2021-01-14091-034)
4. Kris Kelana (2021-01-14091-036)
5. Lafa Nolla (2021-01-14091-038)
6. Mei Trolan (2021-01-14091-044)
7. Winny Kartika (2021-01-14091-071)
8. Nuning Pratiwi (2021-01-14091-048)
9. Yulia Kristi (2021-01-14091-075)

YAYASAN STIKES EKA HARAP PALANGKARAYA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
PROGRAM PROFESI NERS
TAHUN AJARAN 2021
 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan ini di susun oleh :

Kelompok :2
Nama : 1. Hendri Franstiawan (2021-01-14091-027)
2. Jepri (2021-01-14091-032)
3. Juniar Betaria Sitompul (2021-01-14091-034)
4. Kris Kelana (2021-01-14091-036)
5. Lafa Nolla (2021-01-14091-038)
6. Mei Trolan (2021-01-14091-044)
7. Winny Kartika (2021-01-14091-071)
8. Nuning Pratiwi (2021-01-14091-048)
9. Yulia Kristi (2021-01-14091-075)

Program Studi : Profesi Ners

Judul : Laporan Pendahuluan dan Asuhan Keperawatan Pada Tn.
S Dengan Diagnosa Medis Stroke Non
Hemoragik+Hemiparase Dextra Di Ruang Bougenvil
RSUD dr. Doris Sylvanus Palangka Raya.
Telah melakukan asuhan keperawatan sebagai persyaratan untuk
menyelesaikan Praktik Pra Klinik Keperawatan Profesi Ners Keperawatan
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Eka Harap Palangka Raya.

Laporan Studi Kasus ini telah disetujui oleh :

Pembimbing Akademik Pembimbing Lahan

Takesi Arisandy, Ners.,M.Kep. Dorma Simbolon, S.Kep.,Ners.

 KATA PENGANTAR

Puji syukur penyusun panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa Karena atas
karunia-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan laporan pendahuluan yang
berjudul “Asuhan Keperawatan Pada Tn, S Dengan Diagnosa Stroke Non
Hemoragik di ruang Bougenvil RSUD Dr. Doris Sylvanus Palangka Raya”
Penyusun menyadari tanpa bantuan dari semua pihak maka laporan
pendahuluan ini tidak akan selesai sesuai dengan waktu yang diharapkan. Oleh
karena itu, pada kesempatan ini pula penyusun mengucapkan banyak terima kasih
terutama kepada :
1. Ibu Maria Adelheid Ensia, S.Pd.,M.Kes. selaku Ketua STIKES Eka Harap
Palangka Raya.
2. Ibu Meilitha Carolina, Ners., M.Kep. selaku ketua program studi Sarjana
Keperawatan.
3. Ibu Isna Wiranti S.Kep.,Ners. Selaku Koordinator PPK.
4. Bapak Takesi Arisandy, Ners.,M.Kep. selaku pembimbing akademik yang
telah memberikan bantuan dalam proses praktik lapangan dan penyelesaian
laporan pendahuluan dan asuhan keperawatan ini.
5. Ibu Dorma Simbolon, S.Kep.,Ners. selaku pembimbing lahan yang telah
memberikan bantuan dalam proses praktik lapangan dan penyelesaian laporan
pendahuluan dan asuhan keperawatan ini.
6. Orang tua kami, keluarga kami, dan orang terdekat yang telah memberikan
bimbingan, motivasi dan bantuan kepada saya dalam hal material.
7. Kepada keluarga Tn. S yang telah bersedia mengizinkan pasien sebagai
kelolaan dalam asuhan keperawatan.
8. Kepada semua pihak yang telah membantu dalam menyelesaikan studi kasus
ini.
Penulis menyadari bahwa masih banyak terdapat kekurangan dalam
penulisan studi kasus ini. Oleh karena itu, penulis sangat mengharapkan kritik dan
saran dari semua pihak yang bersifat membangun untuk menyempurnaan
penulisan studi kasus ini. Akhir kata, penulis mengucapkan terima kasih dan
semoga laporan studi kasus ini bermanfaat bagi kita semua.
 DAFTAR ISI

SAMPUL DEPAN ................................................................................................. i

LEMBAR PENGESAHAN ................................................................................... i
KATA PENGANTAR ........................................................................................... ii
DAFTAR ISI ......................................................................................................... iii
BAB 1 PENDAHULUAN ...................................................................................... i
1.1 Latar Belakang ..................................................................................................4
1.1 Rumusan Masalah .............................................................................................4
1.1 Tujuan Penulisan ...............................................................................................4
1.1 Manfaat Penulisan .............................................................................................4
BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Konsep Penyakit ..............................................................................................4
2.1.1 Definisi ....................................................................................................4
2.1.2 Anatomi dan Fisiologi .............................................................................4
2.1.3 Etiologi ....................................................................................................6
2.1.4 Klasifikasi ...............................................................................................6
2.1.5 Patofisiologi ............................................................................................7
2.1.6 Manifestasi Klinis ..................................................................................10
2.1.7 Komplikasi ............................................................................................10
2.1.8 Pemeriksaan Penunjang .........................................................................10
2.1.9 Penatalaksanaan Medis ..........................................................................11
2.2 Manajemen Asuhan Keperawatan...................................................................13
2.2.1 Pengkajian .............................................................................................13
2.2.2 Diagnosa Keperawatan ..........................................................................14
2.2.3 Intervensi ...............................................................................................16
2.2.4 Implementasi .........................................................................................18
2.2.5 Evaluasi .................................................................................................18
BAB 3 ASUHAN KEPERAWATAN
3.1 Anamnesa ........................................................................................................19
3.2 Pemeriksaan Fisik ...........................................................................................20
3.3 Analisa Data ....................................................................................................24
3.4 Prioritas Masalah ............................................................................................26
3.5 Rencana Keperawatan .....................................................................................27
3.6 Implentasi dan Evaluasi ..................................................................................29
BAB 4 PEMBAHASAN
4.1 Pengkajian .......................................................................................................51
4.2 Diagnosa Keperawata......................................................................................52
4.3 Perencanaan.....................................................................................................53
4.4 Penatalaksanaan ..............................................................................................53
4.3 Evaluasi ...........................................................................................................53
BAB 5 PENUTUP
5.1 Kesimpulan .....................................................................................................55
5.2 Saran ................................................................................................................56
DAFTAR PUSTAKA
LAMPIRAN
 BAB 1
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Stroke merupakan penyebab kematian nomor tiga setelah infark miokard
dan kanker serta penyebab kecacatan nomor satu diseluruh dunia. Dampak
stroke tidak hanya dirasakan oleh penderita, namun juga oleh keluarga dan
masyarakat disekitarnya. Penelitian menunjukkan kejadian stroke terus
meningkat di berbagai negara berkembang, termasuk Indonesia (Endriyani,
dkk., 2011; Halim dkk., 2013).
Menurut WHO, sebanyak 20,5 juta jiwa di dunia sudah terjangkit stroke
tahun 2011. Dari jumlah tersebut 5,5 juta jiwa telah meninggal dunia.
Diperkirakan jumlah stroke iskemik terjadi 85% dari jumlah stroke yang ada.
Penyakit darah tinggi atau hipertensi menyumbangkan 17,5 juta kasus stroke di
dunia. Di Indonesia stroke merupakan penyebab kematian nomor tiga setelah
penyakit jantung dan kanker. Prevalensi stroke mencapai 8,3 per 1000
penduduk, 60,7 persennya disebabkan oleh stroke non hemoragik. Sebanyak
28,5 % penderita meninggal dunia dan sisanya mengalami kelumpuhan total
atau sebagian. Hanya 15 % saja yang dapat sembuh total dari serangan stroke
atau kecacatan (Nasution, 2013; Halim dkk., 2013). Dinas Kesehatan Jawa
Tengah menunjukkan bahwa pravalensi stroke non hemoragik di Jawa Tengah
tahun 2014 adalah 0,05% lebih tinggi dibandingkan dengan angka tahun 2013
sebesar 0,03%. Sedangkan pada tahun 2014 di RSUD Sukoharjo saja terdapat
kasus stroke non hemoragik 1.419 orang (DKK Sukoharjo, 2014).
Stroke non hemoragik dapat didahului oleh oleh banyak faktor pencetus
dan sering kali berhubungan dengan penyakit kronis yang menyebabkan
masalah penyakit vaskular seperti penyakit jantung, hipertensi, diabetes,
obesitas, kolesterol, merokok, dan stres.
Pada kenyataannya, banyak klien yang datang ke rumah sakit dalam
keadaan kesadaran yang sudah jauh menurun dan stroke merupakan penyakit
yang memerlukan perawatan dan penanganan yang cukup lama. Oleh karena
itu peran perawat sangat penting dalam melakukan asuhan keperawatan pada

1
pasien stroke non hemoragik, serta diharapkan tidak hanya fokus terhadap
keadaan fisiknya saja tetapi juga psikologis penderita.
1.2 Rumusan Masalah
Bagaimana Asuhan Keperawatan pada Tn. S dengan diagnosa medis Stroke
Non Hemoragik di ruang Bougenvile RSUD Dr. Doris Sylvanus Palangka
Raya ?
1.3 Tujuan Penulisan
1. Tujuan Umum
Untuk Mengatahui Asuhan Keperwatan Pasa Tn. S dengan diagnosa medis
Stroke Non Hemoragik.
2. Tujuan Khusus
Mengetahui tingkat pengetahuan keluarga pasien tentang Stroke Non
Hemoragik .
1.4 Manfaat Penulisan
1. Bagi penderita
Dengan penelitian ini penderita dapat menambah pengetahuannya
tentang Stroke Non Hemoragik dalam kehidupan sehari- hari dan dapat
meningkatkan motivasi untuk memeriksakan diri dalam berobat.
2. Bagi keluarga
Memberikan informasi dan saran bagi keluarga mengenai pentingnya
pengetahuan pada Stroke Non Hemoragik dan motivasi untuk
memeriksakan diri berobat
3. Bagi Masyarakat
Penelitian ini diharapkan dapat menambah wawasan bagi masyarakat
bahwa pengetahuan tentang Stroke Non Hemoragik sangat dibutuhkan .
4. Bagi peneliti
Memberi pengalaman bagi peneliti dalam melaksanakan penelitian
serta mengaplikasikan berbagai teori dan konsep yang didapat di bangku
kuliah ke dalam bentuk penelitian ilmiah.
 BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Konsep Dasar Stroke Non Hemoragik

2.1.1 Definisi
Stroke menurut World Health Organization (WHO) adalah sindrom klinis
yang awal timbulnya mendadak, progesif, cepat, berupa defisit neurologis fokal
dan/ atau global, yang berlangsung 24 jam atau lebih atau langsung menimbulkan
kematian, dan semata–mata disebabkan oleh gangguan peredaran darah otak non
traumatik (Mansjoer A, 2014; Rumantir CU, 2013.).
Stroke non hemoragik atau disebut juga stroke iskemik didefinisikan
sebagai sekumpulan tanda klinik yang berkembang oleh sebab vaskular. Gejala ini
berlangsung 24 jam atau lebih pada umumnya terjadi akibat berkurangnya aliran
darah ke otak, yang menyebabkan cacat atau kematian. Stroke non hemoragik
sekitar 85%, yang terjadi akibat obstruksi atau bekuan di satu atau lebih arteri
besar pada sirkulasi serebrum. Obstruksi dapat disebabkan oleh bekuan (trombus)
yang terbentuk di dalam suatu pembuluh otak atau pembuluh atau organ distal.
Trombus yang terlepas dapat menjadi embolus (Price, 2012).
Sedangkan menurut Pahria, (2015) Stroke Non Haemoragik adalah cedera
otak yang berkaitan dengan obstruksi aliran darah otak terjadi akibat pembentukan
trombus di arteri cerebrum atau embolis yang mengalir ke otak dan tempat lain di
tubuh.
2.1.2 Anatomi dan Fisiologi

2.1 Gambar Anatomi Otak

 Otak manusia kira-kira mencapai 2% dari berat badan dewasa. Otak
menerima 15% dari curah jantung memerlukan sekitar 20% pemakaian oksigen
tubuh, dan sekitar 400 kilokalori energi setiap harinya. Otak bertanggung jawab
terhadap bermacam-macam sensasi atau rangsangan terhadap kemampuan
manusia untuk melakukan gerakan-gerakan yang disadari, dan kemampuan untuk
melaksanakan berbagai macam proses mental, seperti ingatan atau memori,
perasaan emosional, intelegensi, berkomuniasi, sifat atau kepribadian, dan
pertimbangan. Berdasarkan gambar dibawah, otak dibagi menjadi lima bagian,
yaitu otak besar (serebrum), otak kecil (serebelum), otak tengah (mesensefalon),
otak depan (diensefalon), dan jembatan varol (pons varoli).
2.1.2.1 Anatomi Fisiologi Otak
1) Otak Besar (Serebrum)
Merupakan bagian terbesar dan terdepan dari otak manusia. Otak besar
mempunyai fungsi dalam mengatur semua aktivitas mental, yang berkaitan
dengan kepandaian (intelegensi), ingatan (memori), kesadaran, dan
pertimbangan. Otak besar terdiri atas Lobus Oksipitalis sebagai pusat
pendengaran, dan Lobus frontalis yang berfungsi sebagai pusat kepribadian
dan pusat komunikasi.
2) Otak Kecil (Serebelum)
Mempunyai fungsi utama dalam koordinasi terhadap otot dan tonus otot,
keseimbangan dan posisi tubuh. Bila ada rangsangan yang merugikan atau
berbahaya maka gerakan sadar yang normal tidak mungkin dilaksanakan.
Otak kecil juga berfungsi mengkoordinasikan gerakan yang halus dan cepat.
3) Otak Tengah (Mesensefalon)
Terletak di depan otak kecil dan jembatan varol. Otak tengah berfungsi
penting pada refleks mata, tonus otot serta fungsi posisi atau kedudukan
tubuh.
4) Otak Depan (Diensefalon)
Terdiri atas dua bagian, yaitu thalamus yang berfungsi menerima semua
rangsang dari reseptor kecuali bau, dan hipotalamus yang berfungsi dalam
pengaturan suhu, pengaturan nutrien, penjagaan agar tetap bangun, dan
penumbuhan sikap agresif.
5) Jembatan Varol (Pons Varoli)
Merupakan serabut saraf yang menghubungkan otak kecil bagian kiri dan
kanan. Selain itu, menghubungkan otak besar dan sumsum tulang belakang.
2.1.2.2 Bagian Otak
2.1.3 Etiologi
Menurut Smeltzer (2008) dalam Priadi, (2018) penyebab stroke non
hemoragik yaitu:
2.1.3.1 Trombosis (bekuan darah di dalam pembuluh darah otak atau leher) Stroke
terjadi saat trombus menutup pembuluh darah, menghentikan aliran darah
ke jaringan otak yang disediakan oleh pembuluh dan menyebabkan
kongesti dan radang. Trombosis ini terjadi pada pembuluh darah yang
mengalami oklusi sehingga menyebabkan iskemia jaringan otak yang
dapat menimbulkan oedema dan kongesti di sekitarnya. Trombosis
biasanya terjadi pada orang tua yang sedang tidur atau bangun tidur. Hal
ini dapat terjadi karena penurunan aktivitas simpatis dan penurunan
tekanan darah yang dapat menyebabkan iskemia serebral. Tanda dan gejala
neurologis seringkali memburuk pada 48 jam setelah trombosis.
2.1.3.2 Embolisme cerebral
Emboli serebral (bekuan darah atau material lain yang dibawa ke otak dari
bagian tubuh yang lain) merupakan penyumbatan pembuluh darah otak
oleh bekuan darah, lemak dan udara. Pada umumnya emboli berasal dari
thrombus di jantung yang terlepas dan menyumbat sistem arteri serebral.
Emboli tersebut berlangsung cepat dan gejala timbul kurang dari 10-30
detik.
2.1.3.3 Iskemia
Suplai darah ke jaringan tubuh berkurang karena penyempitan atau
penyumbatan pembuluh darah.
2.1.4 Klasifikasi
Stroke diklasifikasikan sebagai berikut:
2.1.4.1 Berdasarkan kelainan patologis
1) Stroke hemoragik, yaitu pecahnya pembuluh darah otak
menyebabkan keluarnya darah ke jaringan parenkim otak, ruang
 cairan serebrospinalis di sekitar otak atau kombinasi keduanya.
Perdarahan tersebut menyebabkan gangguan serabut saraf otak
melalui penekanan struktur otak dan juga oleh hematom yang
menyebabkan iskemia pada jaringan sekitarnya. Peningkatan tekanan
intracranial pada gilirannya akan menimbulkan herniasi jaringan
otak dan menekan batang otak (Price, 2012).
a) Perdarahan intra serebral
b) Perdarahan ekstra serebral (subarakhnoid)
2) Stroke non-hemoragik (stroke iskemik, infark otak, penyumbatan)
a) Stroke akibat trombosis serebri
b) Emboli serebri
c) Hipoperfusi sistemik

Gambar 2.2 Stroke non-hemoragik dan stroke hemoragik

2.1.4.2 Berdasarkan waktu terjadinya
1) Transient Ischemic Attack (TIA)
2) Reversible Ischemic Neurologic Deficit (RIND)
3) Stroke In Evolution (SIE) / Progressing Stroke
4) Completed stroke
2.1.4.3 Berdasarkan lokasi lesi vaskuler
1) Sistem karotis
a) Motorik : hemiparese kontralateral, disartria
b) Sensorik : hemihipestesi kontralateral, parestesia
c) Gangguan visual : hemianopsia homonim kontralateral,
amaurosis fugaks
d) Gangguan fungsi luhur : afasia, agnosia
2) Sistem vertebrobasiler
a) Motorik: hemiparese alternans, disartria
 b) Sensorik: hemihipestesi alternans, parestesia
c) Gangguan lain: gangguan keseimbangan, vertigo, diplopia
2.1.5 Patofisiologi
Adanya stenosis arteri dapatmenyebabkan terjadinya turbulensi aliran
darah. Energi yang diperlukan untuk menjalankankegiatan neuronal berasal dari
metabolisme glukosa dan disimpan di otak dalam bentukglukosa atau glikogen
untuk persediaan pemakaian selama 1 menit. Bila tidak ada alirandarah lebih dari
30 detik gambaran EEG akan mendatar, bila lebih dari 2 menit aktifitasjaringan
otak berhenti, bila lebih dari 5 menit maka kerusakan jaringan otak dimulai, dan
bilalebih dari 9 menit manusia dapat meninggal. Bila aliran darah jaringan otak
berhenti maka oksigen dan glukosa yang diperlukanuntuk pembentukan ATP akan
menurun, akan terjadi penurunan Na+ K+ ATP-ase, sehinggamembran potensial
akan menurun.13 K+ berpindah ke ruang ekstraselular, sementara ion Nadan Ca
berkumpul di dalam sel. Hal ini menyebabkan permukaan sel menjadi lebih
negatif sehingga terjadi membran depolarisasi.7 Saat awal depolarisasi membran
sel masih reversibel,tetapi bila menetap terjadi perubahan struktural ruang
menyebabkan kematian jaringan otak. Keadaan ini terjadi segera apabila perfusi
menurun dibawah ambang batas kematian jaringan,yaitu bila aliran darah
berkurang hingga dibawah 10 ml / 100 gram / menit. Pengurangan aliran darah
yang disebabkan oleh sumbatan akan menyebabkan iskemia disuatu daerah otak.
Menurut Wijaya (2013) dalam Ibrahim, (2014) terdapatnya kolateral disekitarnya
disertai mekanisme kompensasi fokalberupa vasodilatasi, memungkinkan
terjadinya beberapa keadaan berikut :
2.1.5.1 Pada sumbatan kecil, terjadi daerah iskemia yang dalam waktu singkat
dikompensasidengan mekanisme kolateral dan vasodilatasi lokal. Secara
klinis gejala yang timbuladalah transient ischemic attack (TIA) yang
timbul dapat berupa hemiparesis yang menghilang sebelum 24 jam atau
amnesia umum sepintas.
2.1.5.2 Bila sumbatan agak besar, daerah iskemia lebih luas. Penurunan CBF
regional lebihbesar, tetapi dengan mekanisme kompensasi masih mampu
memulihkan fungsineurologik dalam waktu beberapa hari sampai dengan
2 minggu. Mungkin padapemeriksaan klinik ada sedikit gangguan.
 Keadaan ini secara klinis disebut RIND (Reversible Ischemic Neurologic
Deficit).
2.1.5.3 Sumbatan yang cukup besar menyebabkan daerah iskemia yang luas
sehinggamekanisme kolateral dan kompensasi tak dapat mengatasinya.
Dalam keadaan ini timbuldefisit neurologi yang berlanjut.
 Terbentuknya thrombus arterial dan
WOC STROKE NON HEMORAGIK emboli
Faktor yang tidak dapat Faktor yang dapat
dimodifikasi : umur, ras, jenis Penyumbatan pembuluh darah keotak dimodifikasi : hipertensi,
kelamin, genetik hiperkolestrolemia, DM,
Splay O2 ke otak menurun riwayat penyakit jantung
life style (obesitas, diet,
Iskemik jaringan pada otak stress)

Hipoksia

Stroke Non Hemoragik

B1 (Breathing) B2 (Blood) B3 (Brain) B4 (Bladder) B5 (Bowel) B6 (Bone)

Infark jaringan Trombus, emboli Penurunan darah ke Supali darah ke otak Infark jaringan serebral
Kematian sel-sel otak
serebral serebral otak berkurang

Perubahan perfusi
Cerebrum (otak besar)
Infark batang otak Sumbatan aliran darah Hipoksia serebri Iskemik jaringan
& O2 serebral

Kelemahan oto spicter

Nervus 12 Infark jaringan otak Terkena saraf ke 12 Hemiplegi, paraplegi,
Infrak jaringan (hipoglosus) tetraplegi
serebral
Reflek mengunyah O2 keotak berkurang Gangguan eliminasi
menurun urine/defekasi Menelan terganggu/tidak Kelemahan fisik
simetris
Perfusi jaringan
Tersedak serebral tidak Penuruna kapasitas
efektif intra adaptif Tirah baring lama
kranial
Obstruksi jalan nafas Risiko defisit nutrisi

Ganggian mobilitas fisik

Bersihan jalan Gangguan komunikasi

nafas tidak efektif verbal Risiko luka tekan Defisit perawatan diri
2.1.6 Manifestasi Klinis
Stroke menyebabkan berbagai defisit neurologis, tergantung pada lesi atau
pembuluh darah mana yang tersumbat dan ukuran area yang perfusinya tidak
adekuat. Fungsi otak yang rusak tidak dapat membaik sepenuhnya. Defisit
neurologi pada stroke antara lain Masaayu, (2014) dalam Priadi, (2018).
2.1.6.1 Defisit motorik
Disfungsi motorik paling umum adalah paralisis pada salah satu sisi atau
hemiplegia karena lesi pada sisi otak yang berlawanan. Diawal tahapan
stroke, gambaran klinis yang muncul adalah paralisis dan hilang atau
menurunnya refleks tendon dalam atau penurunan kekuatan otot untuk
melakukan pergerakkan, apabila refleks tendon dalam ini muncul
kembali biasanya dalam waktu 48 jam, peningkatan tonus disertai dengan
spastisitas atau peningkatan tonus otot abnormal pada ekstremitas yang
terkena dapat dilihat.
2.1.6.2 Defisit komunikasi
Difungsi bahasa dan komunikasi dapat dimanifestasikan oleh hal berikut:
1) Kesulitan dalam membentuk kata (disartria), ditunjukkan dengan
bicara yang sulit dimengerti yang disebabkan oleh paralisis otot yang
bertanggung jawab untuk menghasilkan bicara.
2) Bicara defektif atau kehilangan bicara (disfasia atau afasia), yang
terutama ekspresif atau reseptif.
3) Ketidakmampuan untuk melakukan tindakan yang dipelajari
sebelumnya (apraksia) seperti terlihat ketika penderita mengambil
sisir dan berusaha untuk menyisir rambutnya.
2.1.6.3 Defisit persepsi sensori
Gangguan persepsi sensori merupakan ketidakmampuan untuk
menginterpretasikan sensasi. Gangguan persepsi sensori pada stroke
meliputi:
1) Disfungsi persepsi visual, karena gangguan jaras sensori primer
diantara mata dan korteks visual. Kehilangan setengah lapang
pandang terjadi sementara atau permanen (homonimus
hemianopsia). Sisi visual yang terkena berkaitan dengan sisi tubuh
 yang paralisis. Kepala penderita berpaling dari sisi tubuh yang sakit
dan cendrung mengabaikan bahwa tempat dan ruang pada sisi
tersebut yang disebut dengan amorfosintesis. Pada keadaan ini
penderita hanya mampu melihat makanan pada setengah nampan,
dan hanya setengah ruangan yang terlihat.
2) Gangguan hubungan visual-spasial yaitu mendapatkan hubungan dua
atau lebih objek dalam area spasial sering terlihat pada penderita
dengan hemiplegia kiri. Penderita tidak dapat memakai pakaian
tanpa bantuan karena ketidakmampuan untuk mencocokkan pakaian
ke bagian tubuh.
3) Kehilangan sensori, karena stroke dapat berupa kerusakan sentuhan
ringan atau berat dengan kehilangan propriosepsi yaitu kemampuan
untuk merasakan posisi dan gerakan bagian tubuh serta kesulitan
dalam menginterpretasikan stimuli visual, taktil, dan auditorius.
2.1.6.4 Defisit fungsi kognitif dan efek psikologi
Disfungsi ini ditunjukkan dalam lapang pandang terbatas, kesulitan
dalam pemahaman, lupa, dan kurang motivasi yang menyebabkan
penderita ini menghadapi masalah stress dalam program rehabilitasi.
2.1.6.5 Defisit kandung kemih
Kerusakan kontrol motorik dan postural menyebabkan penderita pasca
stroke mengalami ketidakmampuan menggunakan urinal, mengalami
inkontinensia urinarius sementara karena konfusi. Tonus otot meningkat
dan refleks tendon kembali, tonus kandung kemih meningkat, dan
spastisitas kandung kemih dapat terjadi.
2.1.7 Komplikasi
Komplikasi pada stroke non hemoragik adalah:
2.1.7.1 Berhubungan dengan immobilisasi: infeksi pernafasan, nyeri pada daerah
tertekan, konstipasi.
2.1.7.2 Berhubungan dengan paralise: nyeri punggung, dislokasi sendi,
deformitas, terjatuh.
2.1.7.3 Berhubungan dengan kerusakan otak: epilepsy, sakit kepala.
2.1.7.4 Hidrosefalus
2.1.8 Pemeriksaan Penunjang
Menurut Muttaqin (2008) dalam Ibrahim, (2014), pemeriksaan penunjang
yang dapat dilakukan ialah sebagai berikut:
2.1.8.1 Angiografi serebral
Membantu menentukan penyebab dari stroke secara spesifik seperti
perdarahan arteriovena atau adanya ruptur dan untuk mencari sumber
perdarahan seperti aneurisma atau malformasi vaskular.
2.1.8.2 Lumbal pungsi
Tekanan yang meningkat dan disertai bercak darah pada carran lumbal
menunjukkan adanya hernoragi pada subaraknoid atau perdarahan pada
intrakranial. Peningkatan jumlah protein menunjukkan adanya proses
inflamasi. Hasil pemeriksaan likuor merah biasanya dijumpai pada
perdarahan yang masif, sedangkan perdarahan yang kecil biasanya
warna likuor masih normal (xantokrom) sewaktu hari-hari pertama.
2.1.8.3 Computerized Tomografi Scaning (CT Scan)
Pemindaian ini memperlihatkan secara spesifik letak edema, posisi
henatoma, adanya jaringan otak yang infark atau iskemia, dan posisinya
secara pasti. Hasil pemeriksaan biasanya didapatkan hiperdens fokal,
kadang pemadatan terlihat di ventrikel, atau menyebar ke permukaan
otak.
2.1.8.4 Magnetic Imaging Resonance (MRI)
MRI (Magnetic Imaging Resonance) menggunakan gelombang magnetik
untuk menentukan posisi dan besar/luas terjadinya perdarahan otak. Hasil
pemeriksaan biasanya didapatkan area yang mengalami lesi dan infark
akibat dari hemoragik.
2.1.8.5 USG Doppler
Untuk mengidentifikasi adanya penyakit arteriovena (masalah sistem
karotis).
2.1.8.6 Elektro Encephalografi (EEG)
Pemeriksaan ini bertujuan untuk melihat masalah yang timbul dan
dampak dari jaringan yang infark sehingga menurunnya impuls listrik
dalam jaringan otak.
2.1.9 Penatalaksanaan Medis
2.1.9.1 Penatalaksanaan Medis
1) Terapi pada penderita stroke non hemoragik menurut Esther (2010)
dalam Setyadi (2014) bertujuan untuk meningkatkan perfusi darah
ke otak, membantu lisis bekuan darah dan mencegah trombosis
lanjutan, melindungi jaringan otak yang masih aktif dan mencegah
cedera sekunder lain, beberapa terapinya adalah :
2) Terapi trombolitik : menggunakan recombinant tissue plasminogen
activator (rTPA) yang berfungsi memperbaiki aliran darah dengan
menguraikan bekuan darah, tetapi terapi ini harus dimulai dalam
waktu 3 jam sejak manifestasi klinis stroke timbul dan hanya
dilakukan setelah kemungkinan perdarahan atau penyebab lain
disingkirkan.
3) Terapi antikoagulan : terapi ini diberikan bila penderita
terdapatresiko tinggi kekambuhan emboli, infark miokard yang baru
terjadi, atau fibrilasi atrial.
4) Terapi antitrombosit : seperti aspirin, dipiridamol, atau klopidogrel
dapat diberikan untuk mengurangi pembentukan trombus dan
memperpanjang waktu pembekuan.
5) Terapi suportif : yang berfungsi untuk mencegah perluasan stroke
dengan tindakannya meliputi penatalaksanaan jalan nafas dan
oksigenasi, pemantauan dan pengendalian tekanan darah untuk 13
mencegah perdarahan lebih lanjut, pengendalian hiperglikemi pada
pasien diabetes sangat penting karena kadar glukosa yang
menyimpang akan memperluas daerah infark.
2.1.9.2 Penalaksanaan Keperawatan
1) Terapi Non Farmakologi
a) Perubahan Gaya Hidup Terapeutik Modifikasi diet,
pengendalian berat badan, dan peningkatan aktivitas fisik
merupakan perubahan gaya hidup terapeutik yang penting untuk
semua pasien yang berisiko aterotrombosis. Pada pasien yang
 membutuhkan terapi obat untuk hipertensi atau dislipidemia,
obat tersebut harus diberikan, bukannya digantikan oleh
modifikasi diet dan perubahan gaya hidup lainnya Goldszmidt et
al., 2011 dalam Ibrahim, (2014). Diet tinggi buah-buahan sitrus
dan sayuran hijau berbunga terbukti memberikan perlindungan
terhadap stroke iskemik pada studi Framingham (JAMA
1995;273:1113) dalam Ibrahim, (2014) dan studi Nurses Health
setiap peningkatan konsumsi per kali per hari mengurangi risiko
stroke iskemik sebesar 6%. Diet rendah lemak trans dan jenuh
serta tinggi lemak omega-3 juga direkomendasikan. Konsumsi
alkohol ringan-sedang (1 kali per minggu hingga 1 kali per hari)
dapat mengurangi risiko stroke iskemik pada laki-laki hingga
20% dalam 12 tahun namun konsumsi alkohol berat (> 5 kali/ hari)
meningkatkan risiko stroke.
b) Aktivitas fisik
Inaktivasi fisik meningkatkan risiko penyakit jantung dan stroke
setara dengan merokok, dan lebih dari 70% orang dewasa hanya
melakukan sedikit latihan fisik atau bahkan tidak sama sekali, semua
pasien harus diberitahu untuk melakukan aktivitas aerobik sekitar 30-
45 menit setiap hari menurut Goldszmidt et al., 2011 dalam Ibrahim,
(2014)). Latihan fisik rutin seperti olahraga dapat meningkatkan
metabolisme karbohidrat, sensitivitas insulin dan fungsi
kardiovaskular (jantung). Latihan juga merupakan komponen yang
berguna dalam memaksimalkan program penurunan berat badan,
meskipun pengaturan pola makan lebih efektif dalam menurunkan
berat badan dan pengendalian metabolism. Sweetman, 2009 dalam
Ibrahim, (2014)).
2) Rehabilitasi Pemberian Stimulasi Dua Dimensi
a) Pengertian rehabilitasi
Rehabilitasi merupakan dasar dari program pemulihan penderita
stroke (Wang, 2014 dalam Fitriani, 2016). Rehabilitasi stroke
merupakan sebuah program komprehensif yang terkoordinasi antara
medis dan rehabilitasi yang bertujuan untuk mengoptimalkan dan
memodifikasi keampuan fungsional yang ada. Rehabilitasi dini diunit
 21 penanganan stroke dapat berpengaruh kepada keselamatan hidup
penderita stroke (Ginsberg, 2007 dalam Fitriani, 2016).
b) Tujuan rehabilitasi Tujuan Rehabilitasi medis menurut Stein (2009)
dalam Fitriani (2016) yaitu: a. Mengoptimalkan dan memodifikasi
keampuan fungsional b. Memperbaiki fungsi motorik, wicara, kognitif
dan fungsi lain yang terganggu c. Membantu melakukan kegiatan
aktivitas sehari – hari d. Readaptasi sosial dan mental untuk
memulihkan hubungan interpersonal dan aktivitas sosial
c) Kegiatan rehabilitasi pemberian stimulasi dua dimensi
Menurut (Lingga, 2013) program rehabilitasi mencakup berbagai
macam kegiatan untuk melatih kembali fungsi tubuh pasien yang
lemah akibat stroke yang dialami. Kegiatan yang dapat dilakukan
dalam rehabilitasi medik pasien stroke meliputi:
(a) Latihan Rentang Gerak Aktif Dengan Cylindrical Grip
Pengertian latihan rentang gerak aktif asistif dengan cylindrical
grip adalah latihan rentang gerak aktif merupakan latihan yang
dilakukan untuk mempertahankan atau memperbaiki pergerakkan
sendi untuk meningkatkan masa otot dan kekuatan otot (Potter &
Perry, 2005 dalam Fitriani, 2016). Latihan cylindrical grip
merupakan suatu bentuk latihan fungsional tangan dengan cara
menggenggam sebuah benda berbentuk silindris 22 seperti tisu
gulung pada telapak tangan, yang bertujuan untuk menunjang
pemulihan kemampuan gerak dan fungsi tangan, dengan
melakukan latihan dengan menggunakan cylindrical grip akan
membantu proses perkembangan motorik tangan (Irfan, 2010
dalam Fitriani, 2016).
(b) Terapi Musik
Pengertian terapi musik adalah terapi yang menggunakan musik
secara terapeutik terhadap fungsi fisik, fisiologis, kognitif dan
fungsi sosial (American Music Therapy Association, 2011 dalam
Fitriani, 2016). Musik merupakan seni mengatur suara dalam
waktu yang berkelanjutan, terpadu dan menggugah komposisi
melalui melodi, harmoni, ritme, dan timbre atau warna nada
(Snyder, 2010 dalam Fitriani, 2016). Tujuan dan manfaat terapi
musik Tujuan dan manfaat dari terapi musik yaitu untuk
 mengembalikan fungsi individu sehingga dapat mencapai kualitas
hidup yang lebih baik, melakukan pencegahan, pengobatan, dan
rehabilitasi dengan pemberian terapi karena musik dianggap
mempunyai kekuatan untuk menyembuhkan (Wigram, 2004
dalam Fitriani, 2016).
2.2 Manajemen Asuhan Keperawatan
2.2.1 Pengkajian
2.2.1.1 Identitas Klien
Meliputi nama, umur, jenis kelamin, pendidikan, alamat, pekerjaan,
agama, suku bangsa, tanggal dan jam masuk rumah sakit (MRS), nomor
register, diagnosa medis.
2.2.1.2 Keluhan Utama
Biasanya didapatkan kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo
dan tidak dapat berkomunikasi.
2.2.1.3 Riwayat Penyakit Sekarang
Serangan stroke seringkali berlangsung sangat mendadak, pada saat klien
sedang melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri kepala, mual, muntah
bahkan kejang sampai tidak sadar, di samping gejala kelumpuhan separuh
badan atau gangguan fungsi otak yang lain.
2.2.1.4 Riwayat Penyakit Dahulu
Adanya riwayat hipertensi, diabetes militus, penyakit jantung, anemia,
riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan obat-obat
anti koagulan, aspirin, vasodilator, obat adiktif, kegemukan.
2.2.1.5 Riwayat Penyakit Keluarga
Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi ataupun diabetes
militus.
2.2.1.6 Pengkajian Primer
1) Airway
Adanya sumbatan/obstruksi jalan napas oleh adanya penumpukan sekret
akibat kelemahan reflek batuk.
2) Breathing
Kelemahan menelan/batuk/melindungi jalan napas, timbulnya pernapasan
yang sulit dan/atau tak teratur, suara napas terdengar ronchi/aspirasi.
3) Circulation
Tekanan darah dapat normal atau meningkat, hipotensi terjadi pada tahap
lanjut, takikardi, bunyi jantung normal pada tahap dini, distritmia, kulit dan
membran mukosa pucat, dingin, sianosis pada tahap lanjut.
4) Disability
Yang dinilai adalah tingkat kesadaran dan reaksi pupil. Tingkat kesadaran
sopor, GCS: M=2 V=2 E=2. Pupil isoko dan anemis.
5) Eksposure
Pasien harus dibuka pakaiannya, misalnya ditemukan luka lecet, adanya
odema dll.
2.2.1.7 Pengkajian Sekunder
1) B1 (Breathing): batuk, peningkatan produksi sputum, sesak napas,
penggunaan otot bantu napas dan peningkatan frekuensi pernapasan.
2) B2 (Blood): renjatan (syok hipovolemik) yang sering terjadi pada pasien
stroke. Tekanan darah biasanya terjadi peningkatan dan dapat terjadi
hipertensi massif (tekanan darah > 200 mmHg).
3) B3 (Brain): defisit neurologis (tergantung pada lokasi lesi/pembuluh darah
mana yang tersumbat), ukuran area perfusinya tidak adekuat, dan aliran
darah kolateral (sekunder atau aksesori).
4) B4 (Bladder): inkontinensia urine sementara karena konfusi,
ketidakmampuan mengendalikan kandung kemih karena kerusakan kontrol
motorik dan postural.
5) B5 (Bowel): kesulitan menelan, nafsu makan menurun, mual muntah pada
fase akut. Pola defekasi biasanya terjadi konstipasi akibat penurunan
peristaltik usus.
6) B6 (Bone): kehilangan kontrol volunter terhadap gerakan motorik.
Disfungsi motorik yang paling umum adalah hemiplegia (paralisis pada
salah satu sisi) karena lesi pada sisi otak yang berlawanan. Hemiparesis atau
kelemahan salah satu sisi tubuh. Pada kulit, jika pasien kurang oksigen, kulit
akan pucat dan jika kekurangan cairan maka turgor kulit akan buruk.
Adanya kesulitan untuk beraktivitas karena kelemahan, kehilangan sensori
 atau paralise/hemiplegi, serta mudah lelah menyebabkan masalah pada pola
aktivitas dan istirahat.
2.2.1.8 Pengkajian Tingkat Kesadaran
Kualitas kesadaran klien merupakan parameter yang paling mendasar dan
parameter yang paling penting yang membutuhkan pengkajian. Tingkat
keterjagaan klien dan respons terhadap lingkungan adalah indikator paling
sensitif untuk disfungsi sistem persarafan. Beberapa sistem digunakan
untuk membuat peringkat perubahan dalam kewaspadaan dan keterjagaan.
Pada keadaan lanjut tingkat kesadaran klien stroke biasanya berkisar pada
tingkat letargi, stupor, dan semikomatosa. Jika klien sudah mengalami
koma maka penilaian GCS sangat penting untuk menilai tingkat kesadaran
klien dan bahan evaluasi untuk pemantauan pemberian asuhan.
2.2.1.9 Pengkajian Fungsi Serebral
Pengkajian ini meliputi status mental, fungsi intelektual, kemampuan
bahasa, lobus frontal, dan hemisfer.
1) Status Mental
Observasi penampilan, tingkah laku, nilai gaya bicara, ekspresi wajah, dan
aktivitas motorik klien. Pada klien stroke tahap lanjut biasanya status mental
klien mengalami perubahan.
2) Fungsi Intelektual
3) Didapatkan penurunan dalam ingatan dan memori, baik jangka pendek
maupun jangka panjang. Penurunan kemampuan berhitung dan kalkulasi.
Pada beberapa kasus klien mengalami brain damage yaitu kesulitan untuk
mengenal persamaan dan perbedaan yang tidak begitu nyata.
4) Kemampuan Bahasa
Penurunan kemampuan bahasa tergantung daerah lesi yang memengaruhi
fungsi dari serebral. Lesi pada daerah hemisfer yang dominan pada bagian
posterior dari girus temporalis superior (area Wernicke) didapatkan disfasia
reseptif, yaitu klien tidak dapat memahami bahasa lisan atau bahasa tertulis.
Sedangkan lesi pada bagian posterior dari girus frontalis inferior (area Broca)
didapatkan disfagia ekspresif, yaitu klien dapat mengerti, tetapi tidak dapat
menjawab dengan tepat dan bicaranya tidak lancar. Disartria (kesulitan
 berbicara), ditunjukkan dengan bicara yang sulit dimengerti yang disebabkan
oleh paralisis otot yang bertanggung jawab untuk menghasilkan bicara.
Apraksia (ketidakmampuan untuk melakukan tindakan yang dipelajari
sebelumnya), seperti terlihat ketika klien mengambil sisir dan berusaha untuk
menyisir rambutnya.
2.2.1.10 Pengkajian Saraf Kranial
Menurut Muttaqin, (2008) Pemeriksaan ini meliputi pemeriksaan saraf
kranial I-X11.
(1) Saraf I: Biasanya pada klien stroke tidak ada kelainan pada fungsi
penciuman.
(2) Saraf II. Disfungsi persepsi visual karena gangguan jaras sensori primer di
antara mata dan korteks visual. Gangguan hubungan visual-spasial
(mendapatkan hubungan dua atau lebih objek dalam area spasial) sering
terlihat pada Mien dengan hemiplegia kiri. Klien mungkin tidak dapat
memakai pakaian tanpa bantuan karena ketidakmampuan untuk
mencocokkan pakaian ke bagian tubuh.
(3) Saraf III, IV, dan VI. Jika akibat stroke mengakibatkan paralisis, pada
Satu sisi otot-otot okularis didapatkan penurunan kemampuan gerakan
konjugat unilateral di sisi yang sakit.
(4) Saraf V. Pada beberapa keadaan stroke menyebabkan paralisis saraf
trigenimus, penurunan kemampuan koordinasi gerakan mengunyah,
penyimpangan rahang bawah ke sisi ipsilateral, serta kelumpuhan satu sisi
otot pterigoideus internus dan eksternus.
(5) Saraf VII. Persepsi pengecapan dalam batas normal, wajah asimetris, dan
otot wajah tertarik ke bagian sisi yang sehat.
(6) Saraf VIII. Tidak ditemukan adanya tuli konduktif dan tuli persepsi.
(7) Saraf IX dan X. Kemampuan menelan kurang baik dan kesulitan membuka
mulut.
(8) Saraf XI. Tidak ada atrofi otot sternokleidomastoideus dan trapezius.
(9) Saraf XII. Lidah simetris, terdapat deviasi pada satu sisi dan fasikulasi, serta
indra pengecapan normal.
2.2.2 Diagnosa Keperawatan (SDKI Defenisi dan Indikator Diagnostik Edisi
1)
Diagnosis keperawatan adalah sebuah label singkat, menggambarkan
kondisi pasien yang diobservasi di lapangan. Kondisi ini dapat berupa masalah-
masalah aktual atau potensial. Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada
pasien dengan stroke non hemoragik yaitu sebagai berikut:
1) Bersihan jalan napas tidak efektik berhubungan dengan obstruksi jalan
napas . (SDKI D.0001 Hal 18)
2) Penurunan kapasitas intra adaptif kranial berhubungan dengan 02 keotak
berkurang. . (SDKI D.0066 Hal 149)
3) Perfusi jaringan serebral tidak efektif berhubungan dengan infark jaringan
serebral. (SDKI D.0017 Hal 51)
4) Gangguan eliminasi urine berhubungan dengan kelemaham otot spicter.
(SDKI D.0040 Hal 96)
5) Defisit perawatan diri berhubungan dengan tirah baring lama. (SDKI
D.0109 Hal 240)
6) Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan tirah baring lama. (SDKI
D.0054 Hal 124)
7) Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan 02 keotak berkurang.
(SDKI D.0119 Hal 264)
8) Risiko defisit nutrisi berhubungan dengan menelan terganggu atau tidak
simetris. (SDKI D.0032 Hal 81)
9) Risiko luka tekan berhubungan dengan tirah baring lama. (SDKI D.0144
Hal 308)
2.2.3 Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI)
No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1 Dx 1 Setelah dilakukan tindakan keperawatan SIKI Latihan batuk efektif I.01006 halaman 142
selama 3 x 7 jam Jalan nafas tetap efektif.
Bersihan jalan napas tidak Observasi
efektik berhubungan dengan Kriteria hasil :
- Identifikasi kemampuan batuk
obstruksi jalan napas . (SDKI SLKI L.01001 - Monitor adanya retensi sputum
D.0001 Hal 18) - Monitor tanda dan gejala infeksi saluran nafas
1. Batuk efektif meningkat 1 - Monitor input dan ouput cairan
2. Produksi sputum menurun 1
3. Gelisah menurun 5 Terapeutik
4. Frekuensi napas membaik 5
5. Pola napas membaik 5 - Atur posisi semi-Fowler
- Buang secret pada tempat sputum

Edukasi

- Jelaskan tujuan dan prosedur batuk efektif

- Anjurkan tarik napas dalam melalui hidung selama 4 detik
- Anjurkan batuk dengan kuat langsung setelah tarik napas
dalam

Kolaborasi

- Kolaborasi pemberian mukolitik atau ekspektoran

2 Dx 2 Setelah diberikan asuhan keperawatan SIKI Manajemen peningkatan tekanan intrakarnial I.06194
Penurunan kapasitas adaptif selama 3 x 7 jam, diharapkan Penurunan hal.205
intrakranial berhubungan kapasitas adaptif intrakarnial stabil.
Observasi
dengan 02 keotak berkurang.
Kriteria Hasil :
(SDKI D.0066 Hal 149) - Identifikasi penyebab peningkatan TIK (mis.lesi,gangguan
SLKI L.0649 metabolisme,edema serebral)
- Monitor tanda/gejala peningkatan TIK (mis. Tekanan darah
1. Fungsi kognitif meningkat 5 miningkat, tekanan nadi melabar,bradikardia,pola napas
2. Gelisah menurun 5 ireguler,kesadaran menurun)
3. Tekanan nadi membaik 5 - Monitor MAP (mean Arterial Pressure)
4. Pola napas membaik 5 - Monitor CVP ( Sentral Venous Pressure), jika perlu
5. Respon pupil membaik 5 - Monitor PAWP, jika perlu
6. Tekanan intrakranial : (5)
- Monitor PAP, jika perlu
- Monitor ICP (Intra Carnial Pressure), jika tersedia
- Monitor CPP (Cerebral Perfusion Pressure)
- Monitor gelombang ICP
- Monitor status pernapasan
- Monitor intake dan output cairan
- Monitor cairan serebro-spinalis (mis.warna,konsistensi)

Terapeutik

- Meminimalkan stimulus dengan menyediakan lingkungan

yang tenang
- Berikan posisi semi fowler
- Hindari manuver valsava
- Cegah terjadinya kejang
- Hindari penggunaan PEEP
 - Hindari pemberian cairan IV hipotonik
- Atur ventilator agar PaCO2 optimal
- Pertahankan suhu tubuh normal

Kolaborasi

- Kolaborasi pemberian sedasi dan anti konvulsa, jika perlu

- Kolaborasi pemberian diuretik osmosis, jika perlu
- Kolaborasi pemberian pelunan tinja, jika perlu

3 Dx 3 Setelah dilakukan tindakan keperawatan SIKI Manajemen peningkatan tekanan intracranial I.06294
selama 3x7 risiko penfusi serebral tidak halaman 205
Perfusi jaringan serebral tidak efektif meningkat dengan kriteria hasil :
efektif berhubungan dengan Obsevasi
infark jaringan serebral. SLKI L.02014 - Identifikasi penyebab TIK
(SDKI D.0017 Hal 51) 1. Tingkat kesadaran meningkat 5 - Monitor tanda dan gejala peningkatan TIK
2. Sakit kepala menurun 5 - Monitor MAP
3. Gelisah menurun 5 - Monitor CVP
4. Nilai rata-rata tekanan darah menurun 5 - Monitor PAP
5. Kesadaran meningkat 5 - Monitor ICP (cerebral perfusion pressure)
- Monitor status pernapasan
- Monitor intake ouput

Terapeutik

- Minimalkan stimulus dengan menyediakan lingkungan yang

tenang
- Berikan posisi semi fowler
 - Hindari maneuver valsava
- Cegah terjadinya kejang
- Atur ventilator PaCO2 optimal

Kolaborasi

- Kolaborasi pemebrian sedasi dan anti konvulsan

- Kolaborasi pemberian diuretic osmosis
- Kolaborasi pemberian pelunak tinja

4 Dx 4 Setelah dilakukan tindakan keperawatan SIKI Dukungan perawatan diri BAB/BAK I.11349 halaman 37
selama 3 x7 jam gangguam eliminasi urin
Gangguan eliminasi urine membaik dengan kriteria hasil : Obsevasi
berhubungan dengan
- Identifikasi kebiasaan BAK/BAB sesuai usia
kelemaham otot spicter. SLKI L.04034 - Monitor integritas kulit pasien
(SDKI D.0040 Hal 96) 1. Sensasi berkemih :menurun 5
2. Desakan berkemih meningkat 1 Terapeutik
3. Frekuensi BAK membaik 5 - Buka pakaian yang diperlukan untuk memudahkan eliminasi
4. Karakteritis urine membaik 5 - Ganti pakaian pasien setelah eliminasi
- Latih BAL/BAB
- Sediakan alat bantu

Edukasi

- Anjurkan BAK/BAN secara utin

- Anjurkan ke kamar mandi/toilet
5 Dx 5 Setelah dilakukan tindakan keperawatan SIKI dukungan perawatan diri I.11348 Halaman 36
selama 1 x7 jam gangguam defisit
Defisit perawatan diri perawatan diri meningkat dengan kriteria Obsevasi
berhubungan dengan tirah hasil :
- Indentifikasi kebiasaan aktivitas perawatan diri sesuai usia
baring lama. (SDKI D.0109 - Monitor tingkat kemandirian
SLKI L.11103
Hal 240) - Identifikasi kebutuhan alat bantu kebersihan diri ,
1. Kemampuan mandi meningkat 5 berpakaian, berhias, dan makan
2. Kemampuan mengenakan pakaian
meningkat 5 Terapeutik
3. Kemampuan makan meningkat 5 - Sediakan lingkugan yang terapeutik misalnya suasana
4. Melakukan perawatan diri meningkat 5 hangat
5. Minat melakukan perawatan diri - Siapkan keperluan pribadi misalnya parfum
meningkat 5 - Damping dalam melakukan perawatan diri sampai mandiri
- Fasilitasi untuk menerima keadaan ketergantungan
- Fasilitasi kemandirian, bantu jika tidak mampu melakukan
perawatan diri
- Jadwalkan ritinitas perawaan diri

Edukasi

- Anjurkan melakukan perawatan diri secara konsisten sesui

kemampuan

6 Dx 6 Setelah diberikan asuhan keperawatan 1x 7 SIKI Dukungan ambulasi I.06171 halaman 22

jam diharapkan mobilisasi klien mengalami
Gangguan mobilitas fisik peningkatan. Observasi
berhubungan dengan tirah
 baring lama. (SDKI D.0054 Kriteria hasil: - Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
Hal 124) - Indentifikasi toleransi fisik melakukan ambulasi
SLKI L.05042 - Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum
1. Pergerakan ekstermitas meningkat 5 memulai ambulasi
2. Kekuatan otot meningkat 5 - Monitor kondisi selama melakukan ambulasi
3. Rentang gerak ROM meningkat 5 Terapeutik
4. Kecemasan menurun 5
5. Kaku sendi menurun 5 - Fasilitasi aktivitas ambulasi dengan alat bantu
6. Gerakan terbatas menurun 5 - Fasilitasi melakukan ambulasi fisik
7. Kelemahan fisik menurun 5 - Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam
meningkatkan ambulasi

Edukasi

- Jelaskan tujuan dan prosedur ambulasi

- Anjurkan melakukan ambulasi dini
- Ajarkan ambulasi sederhana yang haru dilakukan misalnya
berjalan dari tempat tidur ke kursi roda

7 Dx 7 Setelah dilakukan tindakan keperawatan SIKI Promosi komunikasi defisit bicara I. 13491
selama 3 x 7 jam gangguan komunikasi
Gangguan komunikasi verbal verbal membaik dengan kriteria hasil : Observasi
berhubungan dengan 02
keotak berkurang. (SDKI SLKI. 13118 - Monitor kecepatan, tekanan, kuantitas, volume dan
D.0119 Hal 264) diksi bicara
1. Kemampuan berbicara meningkat 5 - Monitor proses kognitif, yang berkaitan dengan bicara
2. Kemampuan mendengan meningkat - Monitor frustasi, marah, depresi, atau hal lain yang
5
 3. Kesesuaian eksperesi wajah/tubuh
meningkat 5
4. Kontak mata meningkat 5
5. Pemahaman komunikasi meningkat
5 Terapeutik
6. Afasia menurun 5
8 Dx 8 Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 2x7 jam resiko defisit nutrisi
Risiko defisit nutrisi membaik dengan kriteria hasil :
berhubungan dengan menelan
terganggu atau tidak simetris. SLKI L.03030
menganggu bicara
- Identifikasi perilaku emosional dan fisik sebagai
bentuk komunikasi
- Gunakan komunikasi altenatif misalnya menulis, mata
berkedip, papan komunikasi dengan gambar dan huruf,
dan isyarat tangan
- Sesuaikan gaya komunikasi dengan kebutuhan
misalnya berdiri didepan pasien
- Modifikasi lingkungan untuk meminimal bantuan
- Gunakan juru bicara
Edukasi
- Anjurkan berbicara perlahan
Kolaborasi
- Rujuk ke ahli patologi bicara atau terapis
SIKI manajemen gangguan makanan I.03111 halaman 177
Obsevasi
- Monitor asupan makanan dan keluarnya makanan dan caran
(SDKI D.0032 Hal 81) 1. Porsi makanan yang dihabiskan serta kebutuhan kalori
meningkat 5
2. Berat Badan membaik 5 Terapeutik
3. Indeks massa tubuh IMT membaik 5 - Timbang berat badan secara rutin
4. Frekuensi makan membaik 5 - Diskusi perilakukan makan dan jumlah aktifitas fisik
5. Nafsu Makan membaik 5 - Lakukan kontrak prilaku misalnya target berat badan
- Damping perilaku ke kamar mandi untuk pengamatan
memuntahkan kembali makanan

Edukasi

- Anjurkan membuat catatan harian tentang perasaan dan

situasi pemicu pengeluaran maknan
- Ajarkan pengaturan diet yang tepat
- Ajarkan keterampiral koping untuk penyelesaian masalah
perilaku maknan

Kolaborasi

- Kolaborasi dengan ahli gizi tentang target berat badan,

kebutuhan kalori dan pilihan makanan
9 Dx 9 Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 2x7 jam risiko luka tekan
Risiko luka tekan meningkat dengan kriteria hasil :
berhubungan dengan tirah
baring lama. (SDKI D.0144 SLKI L.14125
Hal 308)
1. Elastisitas meningkat 5
2. Hidrasi meningkat 5
3. Kerusakan jaringan menurun 5
4. Kerusakan lapisan kulit menurun 5
5. Kemerahan menurun 5
SIKI manajemen sensasi perifer I.06195
Obsevasi
- Identifikasi penyebab perubahan sensasi
- Identifikasi penggunaan alat pengikat
- Monitor terjadinya paretesia
- Monitor perubahan kulit
- Monitor adanya tromboemboli
Terapeutik
- Hindari pemakaian benda-benda yang berlebihan
suhunya (terlalu panas atau dingin)
Edukasi
- Anjurkan penggunaan thermometer untuk menguji
suhu air
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian analgetik
- Kolaborasi pemberian kortikosteroid
2.2.4 Implementasi
Implementasi merupakan tahap ke empat dalam proses keperawatan dengan
melaksanakan berbagai strategi keperawatan (tindakan keperawatan) yang telah
direncanakan dalam rencana tindakan keperawatan. Dalam tahap ini perawat
menggunakan kemampuan yang dimiliki dalam melaksanakan tindakan keperawatan
terhadap pasien dengan Stroke Non Hemoragik. Perawat harus mengetahui berbagai
hal diantaranya bahaya-bahaya fisik dan perlindungan pasien, teknik komunikasi,
kemampuan dalam prosedur tindakan, pemahaman tentang hak-hak dari pasien serta
dalam memahami tingkat perkembangan pasien.
2.2.5 Evaluasi
Evaluasi dimaksudkan yaitu untuk pencapaian tujuan dalam asuhan
keperawatan yang telah dilakukan pasien. Evaluasi merupakan langkah terakhir dari
proses keperawatan dan berasal dari hasil yang ditetapkan dalam rencana
keperawatan.
 BAB 3
ASUHAN KEPERAWATAN

Berdasarkan hasil pengkajian yang dilakukan pada tanggal 16 Oktober 2021 Jam
09.00 Wib Pagi didapatkan hasil :

1.1 Pengkajian
1.1.1 Identitas Pasien
Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal pada 16 Oktober 2021 Jam 09.00
Wib Pagi nama Tn. S umur 61 Tahun, jenis kelamin laki-laki, suku/bangsa
dayak/indonesia agama kristen protestan, pekerjaan PNS, pendidikan lulus sarjana,
status perkawinan menikah, alamat jln. Kapuas Sebrang, Kapuas Tanggal masuk 13
Oktober 2021, dengan diagnosa medis Stroke Non Hemoragik (SNH)+Hemiparase
Dextra.
1.1.2 Riwayat Kesehatan
1.1.2.1 Keluhan Utama
Klien mengalami penurunan kesadaran
1.1.2.2 Riwayat Penyakit Sekarang
Pada tanggal 13 Oktober 2021 pada pukul 17.04 Wib malam, pasien berinisial
Tn. S, umur 61 tahun, suku dayak, pendidikan terakhir Sarjana, status
perkawinan sudah menikah, alamat Jln. Kapuas Sebrang, Kapuas dengan
diagnosa medis Stroke Non Hemoragik (SNH)+Hemiparase. Datang ke IGD
RSUD dr. Doris Sylvanus Palangka Raya diantar oleh keluarga untuk
mendapatkan pertolongan, pada saat dilakukan pengkajian oleh perawat
keluarga klien mengatakan klien tidak sadar dengan kelemahan tubuh sebelah
kanan, dan dilakukan pemasangan oksigen nasal kanul 3 lpm, terpasang infus
Nacl 0,9 % 1000 ml/24 jam, terpasang NGT, dan diberikan injeksi Citicoline
2x500 mg, Injeksi mecobalamin 3x500 mg dan pemberian obat amlodifin 5
mg serta obat neuroaid II 2x1. Pada tanggal 14 Oktober 2021 jam 09.00 Wib
pagi klien di bawa ke ruang Bougenvile untuk mendapatkan penanggan yang
lebih lanjut.
1.1.2.3 Riwayat Penyakit Sebelumnya (riwayat penyakit dan riwayat operasi)
Keluarga klien mengatakan bahwa klien ada riwayat stroke tahun 1998.
1.1.2.4 Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga klien mengatakan dari keluarga tidak ada yang mengalami penyakit
stroke.
GENOGRAM KELUARGA :

1.1.3 Pemeriksaan Fisik

1.1.3.1 Keadaan Umum
Pasien tampak terbaring lemah ditempat tidur, penurunan kesadaran terpasang
alat bantu nasal kanul 3 lpm, terpasang NGT, terpasang kateter, terpasang
infus NaCl 0,9 % 20 tpm di tangan sebelah kiri.
1.1.3.2 Status Mental
Tingkat kesadaran somnolent, ekspresi wajah meringis, bentuk badan agak
berisi, posisi cara berbaring/bergerak klien terlentang, klien tidak bisa
berbicara ketika dikaji (keadaan klien mengantuk jika dirangsang pulih tetapi
jika tidak dirangsang klien akan tertidur kembali), suasana hati tidak bisa
dikaji klien tidak sadar, penampilan kurang rapi, fungsi kognitif orientasi
waktu (pagi, sore, malam) ketika ditanya klien tidak menjawab, orientasi
orang ketika ditanya pasien tidak menjawab, orientasi tempat ketika ditanya
pasien tidak bisa menjawab.
1.1.3.3 Tanda-tanda Vital
Suhu: 36,70C /axilla, Nadi: 115x/menit, RR: 22x/menit, TD: 155/100 mmHg,
Spo 96%.
Masalah Keperawatan : Tidak ada
1.1.3.4 Pernapasan (Breathing)
Bentuk dada simetris, kebiasaan merokok keluarga klien mengatakan klien
tidak merokok, tidak ada sputum, sesak nafas saat istirahat, type pernafasan
dada dan perut, irama pernafasan teratur, tidak ada suara nafas tambahan,
pernapasan mengunakan otot bantu (otot intercostal internal) dan RR 22x/menit
Masalah Keperawatan :
Pola Napas Tidak Efektif
1.1.3.5 Cardiovaskuler (Bleeding)
Tekanan Darah: 155/100 mmHg, Nadi : 115x/mnt dan teraba kuat,tidak ada
nyeri, suara jantung normal S1 S2 lup dp, suhu 36,7oC, CRT < 2detik, tidak
cyanosis, akral teraba hangat.
 Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
1.1.3.6 Persyarafan (Brain)
Penilaian kesadaran pada didapatkan nilai GCS 8 dimana E:3 (membuka
mata dengan rangsang suara atau menyuruh pasien tuntuk membuka mata),
V:1 (tidak ada respon) M:4 (menarik dari nyeri saat diberi rangsang nyeri).
Kesadaran Somnolen. Pupil isokor, anemis, dan reflek pupil +/+.
1) Saraf kranial I (Olfaktorius) : saraf sensorik untuk penciuman sulit untuk
dinilai (karena pasien dalam kesadaran somnolen).
2) Saraf Kranial II (Optikus) : saraf sensorik penglihatan sulit untuk dinilai
(karena pasien dalam kesadaran somnolen)
3) Saraf kranial III (Okulomotorius): saraf motorik pasien dapat membuka
matanya pada saat di panggil atau dilakukan rangsang nyeri
4) Saraf kranial IV (Trochlear) : saraf motorik gerakan mata kebawah dan
kedalam, klien belum dapat menggerakan bola matanya keatas dan
kebawah. (karena pasien dalam kesadaran somnolen)
5) Saraf kranial V (Trigeminus) : saraf motorik gerakan mengunyah, sensasi
wajah lidah gigi dan reflek kornea dan reflek kedip, klien mengalami
penurunan kemampuan koordinasi gerakan mengunyah.
6) Saraf kranial VI (Obdusen) : saraf motorik deviasi mata pasien mampu
menggerakan bola matanya ke kiri dan kekanan
7) Saraf kranial VII (Fasialis) : saraf motorik untuk eksperesi wajah Presepsi
pengecapan klien tidak normal pasien tidak dapat membedakan rasa manis
dan asin, dan wajah simetris.
8) Saraf kranial VIII (Vestibulokokhlearis) : saraf sensorik untuk
pendengaran dan keseimbangan, pendengaran klien kurang.
9) Saraf kranial IX (Glosofaringeus) : saraf sensorik dan motorik untuk
sensasi rasa, kemampuan menelan klien kurang baik.
10) Saraf kranial X (Vagus) : saraf sensorik dan motorik reflex muntah dan
menelan sulit untuk dinilai (karena pasien dalam kesadaran somnolen)
11) Saraf kranial XI ( Aksesorius) : saaf motorik untuk gerakan bahu sulit
untuk dinilai (karena pasien dalam kesadaran somnolen)
12) Saraf kranial XII (Hipoglosus) : saraf motorik untuk gerakan lidah sulit
untuk dinalai (karena pasien dalam kesadaran somnolen).
Masalah keperawatan:
Penurunan kapasitas adaptif intrakarnial
1.1.3.7 Eliminasi Uri (Bladder)
Kandung kencing tidak tegang. Pasien terpasang kateter, produksi urin 200
ml/hari, dan bewarna kuning
Masalah keparawatan: Tidak ada masalah
1.1.3.8 Eliminasi Alvi (Bowel)
Bibir terlihat tampak lembab dan agak kotor kering, tidak ada lesi, gigi
tampak kotor ada caries, gusi terlihat tidak ada peradangan dan perdarahan,
lidah tampak kotor dan tidak ada peradangan, tidak ada perdarahan pada
mukosa, tidak ada peradangan pada tonsil, tidak ada keluhan nyeri pada
tenggorokan saat menelan. Palpasi abdomen tidak teraba massa dan tidak ada
nyeri tekan pada abdomen. Tidak ada hemoroid pada rectum. Pasien BAB 1x
sehari warna kuning dan lunak konsistensinya.
Masalah keperawatan :
Defisit Perawatan Diri
1.1.3.9 Tulang-Otot-Integumen (Bone)
Kemampuan pergerakan terbatas, hemiparase dextra di 3 1
anggota tubuh ekstremitas atas dan bawah, ukuran otot 4 1
simetris, uji kekuatan otot ekstremitas 1 ekstremitas bawah 1,
dan tulang belakang normal.
Keluhan : Tidak ada keluhan
Masalah keparawatan:
Gangguan Mobilitas Fisik
1.1.3.10 Kulit-Kulit Rambut
Riwayat alergi pasien tidak pernah mengalami alergi obat, tidak ada alergi
makanan, , suhu kulit Tn. S hangat , warna kulit normal tidak ada kelainan,
turgor kulit baik halus tidak kasar maupun kemerahan tidak ada peradangan,
jaringan parut tidak ada, tekstur rambut agak kasar, distribusi rambut merata,
bentuk kuku simetris tidak ada kelainan.
Masalah keparawatan: tidak ada masalah
1.1.3.11 Sistem Pengindraan
1) Sistem Penglihatan
Mata simetris kanan dan kiri, gerakan bola mata bergerak normal, selera
tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis, dan reflek pupil +/+.
Masalah keparawatan: tidak ada masalah
2) Telinga/pendengarran
Fungsi pendengaran baik
Masalah keparawatan: tidak ada masalah
3) Hidung/penciuman
Bentuk hidung simetris, Terpasang NGT warna keruh, tidak ada secret
di hidung, tidak ada napas cuping hidung.
Masalah keparawatan: tidak ada masalah
1.1.3.12 Leher dan Kelenjar Limfe
Massa tidak teraba, kelenjar limfe tidak teraba, kelenjar tyroid tidak teraba,
mobilitas leher terbatas.
1.1.3.13 Sistem Reproduksi Pria
Reproduksi tidak di kaji karena pasien menolak untuk di kaji
Masalah keparawatan: tidak ada masalah
1.1.4 Pola Fungsi Kesehatan
1.1.4.1 Persepsi terhadap Kesehatan dan penyakit
Sebelum sakit pasien dapat melakukkan aktivitas sendiri pasien biasa makan
2-3 kali (pagi,siang,malam) tidak teratur jamnya,minum air mineral hanya 240
ml perhari. Saat sakit pasien hanya terbaring di tempat tidur tidak melakukan
aktivitas klien juga makan melalui NGT.
1.1.4.2 Nutrisida Metabolisme
TB : 160 Cm
BB sekarang : 60 Kg
BB Sebelum sakit : 60 Kg
Rumus IMT : BB (kg) : Kuadrat Tinggi Badan (m)
BB=60 kg dan TB : 160 cm jadi 1,60 m
IMT=60 (kg) :1,602 (m)
= 60 : 2,56
Hasil IMT Yaitu 23, 43 Normal

Klasifikasi Nilai IMT :

IMT Status Gizi Kategori
<17.0 Gizi Kurang Sangat Kurus
17.0-18.5 Gizi Kurang Kurus
18.5-25.0 Gizi Baik Normal
25.0-27.0 Gizi Lebih Gemuk
>27.0 Gizi Lebih Sangat gemuk

Pola Makan Sehari-hari Selama Sakit Sebelum Sakit

Frekuensi/hari sonde/hari: 1420 kkal 3-4 kali sehari

Porsi - Penuh
Nafsu makan Spooling Baik
Jenis Makanan Sonde, bubur Nasi,lauk,sayur

Jenis Minuman Sonde, air dan susu Air putih

Jumlah minuman/cc/24 jam Sonde, 200 cc/24 jam 200 cc/24 jam

Kebiasaan makan Pagi, siang, sore dan malam Pagi, siang, sore dan
malam
Keluhan/masalah Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

1.1.4.3 Pola istirahat dan Tidur
Sebelum sakit pasien tidur siang ± 1 jam, tidur malam hari ± 5-6 jam.
Kebiasaan tidur pasien tidak mempengaruhi kehidupannya, karena tidak
pernah mengkonsumsi obat untuk pemenuhan tidur.
Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan
1.1.4.4 Kognitif
 Pasien tidak mampu berkomunikasi dan berorientasi dengan baik pada saat
dilakukan pengkajian. Pendengaran, pengecapan dan penciuman, klien tidak
berfungsi dengan baik. Sensori ,klien belum mampu membedakan sensori
tajam dan tumpul sekalipun harus dengan tekanan yang kuat dan keluarga
pasien mengatakan mengerti tentang penyakit yang di derita pasien.
Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan
1.1.4.5 Konsep Diri
Gambaran diri : Klien mengatakan tidak bisa bekerja dan mencari
nafkah untuk keluarga.
Identitas diri : Pasien merupakan seorang ayah yang sudah
memiliki 2 anak.
Harga diri : Pasien percaya dirinya dapat sembuh dan segera
melakukan aktivitas sehari hari yaitu menjalani hidup dengan keluarganya.
Ideal Diri : Pasien ingin segera sembuh dan ingin segera
berkumpul dengan keluarga
Peran Diri : Pasien mengatakan dirinya tidak bisa melakukan
kegiatan yang terlalu berat
Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan
1.1.4.6 Aktivitas Sehari-hari
Aktivitas sehari-hari pasien adalah tulang punggung keluarga, sebelum sakit
pasien dapat beraktivitas seperti biasanya, namun setelah sakit pasien hanya
bisa berbaring ditempat tidur (klien mengalami penurunan kesadaran), skala
aktivitas 4 sangat bergantung dan tidak dapat melakukan atau berpartisipasi
dalam perawatan dan perawatan diri pasien dibantu oleh keluarga,
penampilan klien juga kurang rap.
Masalah keperawatan :
Gangguan Mobilitas Fisik
Defisit Perawatan Diri
1.1.4.7 Koping-Toleransi terhadap stress
Koping individu baik, bila sakit pasien hanya bisa menanggis.
Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan
1.1.4.8 Nilai-Pola keyakinan
Menganut agama Kristen , nilai keyakinan dengan tindakan medis tidak ada
pengaruhnya, pasien menerima tindakan medis.
Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan
1.1.5 Sosial – Spiritual
1.1.5.1 Kemampuan berkomunikasi
Pasien tidak dapat berkomunikasi dengan baik pada saat di ajak berbicara
dikarenakan adanya penurunan kesadaran pada pasien
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah
1.1.5.2 Bahasa sehari-hari
Pasien menggunakan bahasa indonesia/dayak.
1.1.5.3 Hubungan dengan keluarga
Baik, ditandai dengan perhatian yang diberikan oleh istri, anak, dan keluarga
saat Tn, S di rawat di Bougenville terlihat keluarga selalu menjenguk.
1.1.5.4 Hubungan dengan teman/petugas kesehatan/orang lain
Saat di rumah sakit klien belum dapat berinteraksi baik dengan keluarga
pasien lain, perawat dan juga tenaga medis lainnya.
1.1.5.5 Orang penting/terdekat
Orang yang paling dekat dengan Tn. S adalah Istri, anak, dan keluarga.
1.1.5.6 Kebiasaan menggunakan waktu luang
Pasien mengunakan waktu yang luang dengan berkumpul bersama
keluarga dan beristirahat.
1.1.5.7 Kegiatan beribadah
Sebelum sakit pasien ibadah digereja, setelah sakit pasien hanya bisa berdoa
1.1.5.8 Data Penunjang (Radiologis, Laborato Rium, Penunjang Lainnya)

Hasil pemeriksaan laboratorium pada tanggal 14-16 Oktober 2021

No. Nama Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
1. Glukosa-Puasa 130 mg/dl 65-100 mg//dl
2. Ureum 114 mg/dl 21 – 53 mg/dl
3. Creatinin 1,40 mg/dl 0,7 – 1,5 mg/dl
7. WBC 20,08 4,50-11.00
8. HGB 15,7 10.5-18.0
9. HCT 49,0 37.0-48.0
10. PLT 126 150-400

Hasil Pemeriksaan X-ray Foto Thorax AP Tanggal 14 Oktober 2021

2. Jantung tampak membesar ke lateral kiri, arcus aorta normal, trachea letak sentral
3. Tampak lesi opasitas di hemitorak paru kanan, corakan bronkovaskular
meningkat
4. Diafragram dan sinus costofrenikus paru kanan dan kiri baik
5. Tulang dan jaringan lunak normal
6. Kesan : Kardiomegali (LV)
Pneumonia Kanan
Hasil Pemeriksaan CT-scan Kepala
1. Tampak gambaran hipodensitas luas pada hemiserebri kiri
2. Midline masih letak sentral
3. System ventrikel masih baik
4. Batang dang cerebblum normal
5. Kesan : Infark luas pada hemiserebri kiri yang mulai mengalami degenerasi litik

6.1.1.1 Penatalaksanaan Medis

Tanggal 9 desember 2020

No Nama Indikasi
Dosis Rute
Obat
1 Inf. NacL 0,9 30 tpm IV Untuk mengembalikan keseimbangan
% elektrolit dan dehidrasi.

2 Inj. Citicolin 3x1 Untuk penurun demam dan pereda nyeri.

3 Inj. 3x500 IV Digunakan untuk mengatasi kekurangan

Mecobelamin ml vitamin B12.

4 Amlodipin 5 mg PO Digunakan untuk mengatasi gangguan

1x1 lambung atau menurunkan produksi asam
lambung.

5 Neuroaid II 2x1 PO Digunakan untuk pengobatan stroke

membantu sirkulasi darah

6 Inj. Levemir 0-0 IV Insulin buatan untuk membantuk mengontrol

gula darah pada pasien diabetes.

7 Inj. Novoravid 3x10 IV Untuk memasukan insulin membantu

memperbaiki produk insulin yang dihasilkan
tubuh dengan cepat dengan cara disuntikan.

8 Inj. 1x750 IV Antibiotik golongan quinolone yang

Levofoxacin mg bermanfaat untuk mengobati penyakit akibat
infeksi bakteri seperti pneumonia.

Palangka Raya, 25 Oktober 2021

Mahasiswa

Kelompok 2

ANALISIS DATA
 DATA SUBYEKTIF DAN KEMUNGKINAN
MASALAH
DATA OBYEKTIF PENYEBAB
Ds : Penurunan darah ke Penurunan
Keluarga mengatakan pasien otak Kapasitas Adaftif
belum sadar Intra Kranial
Do :
1. Kesadaran somnolen Hipoksia serebri
2. GCS E:3 V:1 M:4= 8
3. Fungsi kognitif terganggu
4. Klien tanpak mengantuk Infark jaringan otak
5. Klien tampak lemah
6. Tekanan darah 155/100 mmHg
7. Nadi : 115x/mnt dan teraba O2 ke otak berkurang
kuat
8. Suhu 36,7oC
9. 12 Saraf Kranial sulit untuk Tingkat kesadaran
dinilai karena klien somnolen menurun
10. MAN (Mean Arterial
Pressure) 155+(2x100)= 355
355:3=118 mmHg

Hasil Pemeriksaan CT-scan

Kepala tanggal 14 Oktober 2021
1. Tampak gambaran
hipodensitas luas pada
hemiserebri kiri
2. Kesan : Infark luas pada
hemiserebri kiri yang mulai
mengalami degenerasi litik
Ds : Iskemik pada arteri Pola napas tidak
Do : serebral medial efektif
1. Klien tampak sesak napas
2. Terpasang alat bantu napas
oksigen nasal kanul 3 lpm Penurunan aliran
3. Klien tampak gelisah oksigen kedalam paru
4. Tipe pernapasan dada/perut
5. Irama napas tidak teratur
6. pernapasan mengunakan otot Hambatan upaya napas
bantu (otot intercostal internal) (kelemahan otot
7. TTV : TD= 155/100 mmHg, pernapasan
RR : 22x/menit, S : 36,70C,
Nadi : 115x/menit dan SPO2
96 %. Inpirasi, ekpirasi tidak
Hasil Pemeriksaan X-ray Foto adekuat
Thorax AP Tanggal 14 Oktober
2021 : Kardiomegali (LV)
Pneumonia Kanan Sesak

Ds : Infark jaringan serebral Gangguan Mobilitas

Do : Fisik
- Tingkat kesadaran pasien
samnolent Perubahan perfusi
- Aktivitas di bantu jaringan
- Skala aktfitas 4 sangat
bergantung dan tidak dapat
melakukan atau berpartisipasi Hemiplegi, paraplegi,
dalam perawatan. tetraplegi
- Uji Kestabilan tubuh negatif
- Terpasang kateter urine
- Kemampuan pergerakan sendi Kelemahan fisik
 terbatas
- Hemiparase dextra
- Kekuatan otot

1 3

1 4

Ds : Infark jaringan serebral Defisit Perawatan

Do : Diri
1. Pasien tidak mampu mandi
2. Mulut pasien menggeluarkan Perubahan perfusi
bau yang tidak sedap jaringan
3. Terdapat karang gigi
4. Lidah pasien tampak kotor
5. Kesadaran pasien somnolen Hemiplegi, paraplegi,
6. Hemiparase Dextra tetraplegi
7. TTV
TD : 155/100 mmHg
S : 36,7 ºC Kelemahan fisik
RR : 22 x/menit
N : 115 x/menit
Tirah baring lama

PRIORITAS MASALAH

1. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan inspirasi, ekspirasi tidak adekuat di
 tandai dengan klien tampak sesak napas, terpasang alat bantu napas oksigen nasal
kanul 3 lpm, klien tampak gelisah, tipe pernapasan dada/perut , irama napas tidak
teratur, pernapasan mengunakan otot bantu (otot intercostal internal) dan TTV :
TD= 155/100 mmHg, RR : 22x/menit, S : 36,70C, Nadi : 115x/menit dan
SPO2 96 % hasil pemeriksaan x-ray foto thorax ap tanggal 14 oktober 2021 :
kardiomegali (lv) pneumonia kanan
2. Penurunan kapasitas adaftif intrakranial berhubungan dengan tingkat kesadaran
menurun ditandai dengan Kesadaran somnolen, GCS E:3 V:1 M:4= 8, fungsi
kognitif terganggu, klien tanpak mengantuk, klien tampak lemah, kekanan darah
155/100 mmHg, nadi : 115x/mnt dan teraba kuat, suhu 36,7oC, 12 saraf Kranial
sulit untuk dinilai karena klien somnolen, MAN (Mean Arterial Pressure)
155+(2x100)= 355 355:3=118 mmHg, hasil pemeriksaan CT-scan kepala tanggal
14 Oktober 2021, tampak gambaran hipodensitas luas pada hemiserebri kiri,
kesan : Infark luas pada hemiserebri kiri yang mulai mengalami degenerasi litik.
3. Defisit perawatan diri berhubungan dengan tirah baring lama ditandai dengan ,
pasien tidak pernah di oral hygene, pasien tidak mampu mandi, mulut pasien
menggeluarkan bau yang tidak sedap, terdapat karang gigi, lidah pasien tampak
kotor, kesadaran pasien somnolen TTV TD : 155/100 mmHg, S : 36,7 ºC, RR :
22 x/menit, dan N : 115 x/menit.
4. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan fisik ditandai dengan
tingkat kesadaran pasien samnolent, aktivitas di bantu, skala aktfitas 4 sangat
bergantung dan tidak dapat melakukan atau berpartisipasi dalam perawatan, uji,
kestabilan tubuh negatif, terpasang kateter urine, kemampuan pergerakan sendi
terbatas, hemiparase dextra, dan kekuatan otot.

3 1

4 1

Nama Pasien : Tn. S
Ruang Rawat : Bougenvile
Diagnosa Keperawatan
Dx1
Pola napas tidak efektif
berhubungan dengan
inspirasi, ekspirasi tidak
adekuat di tandai dengan
Klien tampak sesak napas,
terpasang alat bantu napas
oksigen nasal kanul 3 lpm,
klien tampak gelisah, tipe
pernapasan dada/perut
irama napas tidak teratur,
pernapasan mengunakan otot
bantu (otot intercostal internal)
dan TTV : TD= 155/100
mmHg, RR : 22x/menit, S
: 36,70C, Nadi : 115x/menit
dan SPO2 96 %.
RENCANA KEPERAWATAN
Tujuan (Kriteria hasil) Intervensi Rasional
Setelah dilakukan tindakan 1. Observasi tanda-tanda vital 1. Untuk mengetahui keadaan umum
keperawatan selama 1x7 2. Monitor pola napas (frekuensi, pasien
jam pola napas kembali kedalaman, usaha napas) 2. Untuk memastikan jalan napas
efektif dengan kriteria 3. Monitor bunyi napas tambahan 3. Untuk mengetahui suara napas
hasil : (gurling, mengi, wheezing, ronkhi tambahan
SLKI L.01004 kering) 4. Agar tidak terjadiya penyempitan
1. Ventilasi semenit 4. Pertahankan kepatenan jalan napas jalan napas
meningkat 5 5. Posisikan semi-fowler 5. Membantu mengurangi sesak napas
2. Kapasitas vitasl 6. Lakukan penghisapan lender kurang 6. Mengeluarkan dayak atau sputum
, meningkat 5 dari 15 detik mengurangi sesak napas
3. Tekanan eksperasi 7. Ajarkan teknik batuk efektif 7. Supaya lebih mudah mengeluarakan
meningkat 5 8. Kolaborasi pemberian bronkodilator, sputum dengan batuk efektif
4. Tekanan inspirasi ekspektoran, mukoilik 8. Untuk membantu memulihkan
meingkat 5 kondisi tubuh
5. Penggunaan napas
otott bantu menurun 5
6. Pemanjang fase
ekspirasi menurun 5
7. Frekuensi napas
membaik 5
8. Kedalamaman napas
membaik 5
Dx2
Penurunan kapasitas adaftif
Intra kranial berhubungan
dengan tingkat kesadaran
menurun ditandai dengan
kesadaran somnolen, GCS
E:3 V:1 M:4= 8, Fungsi
kognitif terganggu, klien
tanpak mengantuk, klien
tampak lemah, tekanan darah
155/100 mmHg, nadi :
115x/mnt dan teraba kuat,
suhu 36,7oC, 12 Saraf
Kranial sulit untuk dinilai
karena klien somnolen dan
MAN (Mean Arterial
Pressure) 155+(2x100)= 355,
355:3=118 mmHg
Dx3 Setelah dilakukan tindakan
Defisit perawatan diri keperawatan selama 1x7
Setelah dilakukan tindakan 1. Identifikasi penyebab peningkatan 1. Membantu proses penyembuhan
keperawatan selama 1x 7 TIK (mis. Lesi, gangguan 2. Mengukur keefektifan nutrisi dan
jam, diharapkan metabolisme, edema serebral). cairan
penurunan kapasitas 2. Monitor input dan output cairan 3. Mengetahui setiap perubahan yang
adaptif intrakarnial stabil 3. Monitor tanda/gejala peningkatan terjadi pada klien secara dini dan
meningkat dengan kriteria TIK (mis. Tekanan darah meningkat, untuk penetapan tindakan yang tepat
hasil : tekanan nadi melebar, bradikardia, 4. Mengetahui tekanan yang terbentuk
SLKI L.0649 pola napas ireguler, kesadaran dalam pembuluh darah arteri besar
1. Fungsi kognitif menurun) sepanjang waktu
meningkat 5 4. Monitor MAP (Mean Arterial 5. Mengetahui perubahan napas secara
2. Gelisah menurun 5 Pressure) dini
3. Tekanan nadi membaik 5. Monitor status pernapasan 6. Istirahat total dan ketenangan
5 6. Minimalkan stimulus dengan mingkin diperlukan untuk
4. Pola napas membaik 5 menyediakan lingkungan yang pencegahan terhadap perdarahan
5. Respon pupil membaik tenang dalam kasus stroke hemoragik /
5 7. Berikan posisi semi fowler perdarahan lainnya
6. Tekanan intrakranial : 8. Petahankan suhu tubuh normal 7. Memberikan posisi yang nyaman
(5) 9. Kolaborasi pemberian pelunak tinja, untuk dan membantu pengembangan
jika perlu paru dan mengurangi tekanan dari
abdomen pada diafragma.
8. Suhu tubuh dapat dipengaruhi oleh
tingkat aktivitas, suhu lingkungan,
9. Pelunak feses meningkatkan
efisiensi pembasahan air usus, yang
melunakan massa feses dan
membantu eliminasi
1. Identifikasi kebiasaan aktivitas 1. Mengetahui tingkat kemampuan
perawatan diri sesuai usia melakukkan aktivitas mandiri
berhubungan dengan tirah jam kebutuhan perawatan 2. Monitor tingkat kemandirian pasien
baring lama ditandai dengan , diri klien terpenuhi dengan 3. Identifikasi kebutuhan alat bantu 2. Memotivasi pasien dalam
pasien tidak pernah di oral kriteria hasil : kebersihan diri, berpakaian, berhias, melakukkan aktivitas mandiri
hygene, pasien tidak mampu SLKI L.11103 dan makan 3. Mengurangi risiko terlalu banyak
mandi, mulut pasien 1. Kemampuan mandi 4. Sediakan lingkungan yang terapeutik melakukan aktivitas
menggeluarkan bau yang meningkat 5 (mis. Suasana hangat, rileks, privasi) 4. Membuat pasien lebih tenang saat
tidak sedap, terdapat karang 2. Kemampuan 5. Siapkan keperluan pribadi (mis. melakukkan aktivitas
gigi, lidah pasien tampak mengenakan pakaian Parfum, sikat gigi, dan sabun mandi) 5. Mengurangi aktivitas pasien
kotor, kesadaran pasien meningkat 5 6. Dampingi dalam melakkukan 6. Menghindari terjadinya risiko jatuh
somnolen TTV TD : 155/100 3. Kemampuan makan perawatan diri sampai mandiri 7. Agar pasien tidak merasa malu
mmHg, S : 36,7 ºC, RR : 22 meningkat 5 7. Fasilitasi untuk menerima keadaan dengan keadaan
x/menit, dan N : 115 x/menit. 4. Melakukan perawatan ketergantungan 8. Agar pasien terbiasa melakukkan
diri meningkat 5 8. Jadwalkan rutinitas perawatan diri aktivitas sedikit demi sedikit
5. Minat melakukan 9. Anjurkan melakukkan perawatan 9. Agar otot-otot dan sendi-sendi
perawatan diri diri secara konsisten sesuai pasien tidak kaku
meningkat 5 kemampuan

Dx4 Setelah dilakukan tindakan 1. Observasi TTV 1. Mengetahui setiap perubahan yang
Gangguan mobilitas fisik keperawatan selama 1x7 2. Identifikasi keluhan fisik lainnya terjadi pada klen secara dini dan
berhubungan dengan diharapkan mobilisasi 3. Ajarkan klien untuk melakukan untuk penetapan tindakan yang
kelemahan fisik ditandai klien mengalami latihan gerak aktif pada ekstremitas tepat.
dengan tingkat kesadaran peningkatan dengan yang sakit/ ROM 2. Menghindari terjadinya kelelahan
pasien samnolent, aktivitas di kriteria hasil: 4. Fasilitasi aktivitas ambulasi dengan dan mengetahui keadaan pasien
bantu, skala aktfitas 4 sangat SLKI L.05042 alat bantu misalnya tongkat 3. Gerakkan aktif memberikan massa,
bergantung dan tidak dapat 1. Pergerakan ekstermitas 5. Jelaskan tujuan dan prosedur tonus dan kekuatan ototserta
melakukan atau berpartisipasi meningkat 5 ambulasi memperbaiki fungsi jangtung dan
dalam perawatan, uji, 2. Kekuatan otot 6. Kalaborasi dengan ahli fisioterapi pernapasan
kestabilan tubuh negatif, meningkat 5 untuk latihan fisik 4. Psoses penyembuhan yang lamabat
terpasang kateter urine, 3. Rentang gerak ROM seringkali menyertai trauma kepala
kemampuan pergerakan sendi meningkat 5 dan pemulihaan secara fisik
terbatas, hemiparase dextra, 4. Kecemasan menurun 5 merupakan bagian yang amat
dan kekuatan otot. 5. Kaku sendi menurun 5 penting dari suatu pemulihan
6. Gerakan terbatas tersebut.
menurun 5 5. Keluargajadi mengetahui untuk apa
7. Kelemahan fisik ambulasi dilakkukan pada pasien
menurun 5) stroke
6. Menurunkan risiko terjadinya
jaringan akibat sirkulasi darah yang
jelek pada saat daerah yang tertekan
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. S

Ruang Rawat : Bougenvile

Hari/Tanggal TTD
Implementasi Evaluasi (SOAP)
Jam
Selasa, 19 Oktober Diagnosa 1 S:-
2021 Jam 09.00 1. Mengobservasi tanda-tanda vital
Wib Pagi 2. Memonitor pola napas (frekuensi, O :
kedalaman, usaha napas) - Keadaan umum masih lemah
3. Memonitor bunyi napas tambahan (gurling, - Kesadaran klien somnolen
mengi, wheezing, ronkhi kering) - Klien masih sesak napas Kelompok
4. Mempertahankan kepatenan jalan napas - Masih terpasang alat bantu napas oksigen 2
5. Memposisikan semi-fowler nasal kanul 3 lpm
6. Melakukan penghisapan lender kurang dari - Klien tampak masih gelisah
15 detik - Tipe pernapasan masih dada/perut
7. Mengajarkan teknik batuk efektif - Irama napas masih tidak teratur
8. Berkolaborasi pemberian bronkodilator, - Pernapasan masih mengunakan otot bantu
ekspektoran, mukoilik - TTV : TD= 155/100 mmHg , RR :
0
22x/menit, S : 36,7 C , Nadi : 115x/menit
dan SPO2 96 %.
- MAN (Mean Arterial Pressure)
155+(2x100)= 355, 355:3=118 mmHg.
A : Masalah pola napas tidak efektif belum teratasi
P : Lanjukan intervensi 1, 2, 3, 4, 5, 6,8, dan 9
Selasa, 19 Oktober Diagnosa 2
2021 Jam 09.00 1. Mengidentifikasi penyebab peningkatan
Wib Pagi TIK (mis. Lesi, gangguan metabolisme,
edema serebral).
2. Memonitor input dan output cairan
3. Memonitor tanda/gejala peningkatan TIK
(mis. Tekanan darah meningkat, tekanan
nadi melebar, bradikardia, pola napas
ireguler, kesadaran menurun)
4. Memonitor MAP (Mean Arterial Pressure)
5. Memonitor status pernapasan
6. Meminimalkan stimulus
menyediakan lingkungan yang tenang
7. Memberikan posisi semi fowler
8. Mempertahankan suhu tubuh normal
9. Kolaborasi pemberian obat (Neuroaid II 2x1
PO)
Selasa, 19 Oktober Diagnosa 3
2021 Jam 09.00 1. Mengidentifikasi kebiasaan aktivitas
Wib Pagi perawatan diri sesuai usia
2. Memonitor tingkat kemandirian
3. Mengidentifikasi kebutuhan alat bantu
kebersihan diri, berpakaian, berhias, dan
makan
4. Menyediakan lingkungan yang terapeutik
(mis. Suasana hangat, rileks, privasi)
5. Menyiapkan keperluan pribadi (mis.
Parfum, sikat gigi, dan sabun mandi)
S:-
O:
- Kesadaran klien masih somnolen
- GCS masih E:3 V:1 M:4 Kelompok
- Tekanan Darah: 155/100 mmHg, 2
- Nadi : 115x/mnt dan teraba lemah
- Suhu 36,7oC
- 12 Saraf Kranial masih sulit untuk dinilai
karena klien tidak sadar
- Masih terpasang oksigen nasal kanul 3 lpm
dengan - Masih terpasang NGT
A: Masalah penurunan kesadaran adaftif intra
kranial belum teratasi
P : Lanjukan intervensi 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9 dan
Neuroaid II 2x1 PO
S :-
O:
-
Kesadaran klien somnolen
-
Kemampuan pergerakan masih terbatas
-
Kekuatan otot ektermitas atas masih 1 dan Kelompok
ektermitas bawah masih 1 2
- Perawatan diri masih dibantu oleh perawat
- Bibir masih pucat dan kotor gigi tidak
lengkap ada masih ada karies
- Lidah masih terdapat kotoran
A : Masalah defisit perawatan diri teratasi sebagian
 6. Mendampingi dalam melakkukan perawatan P : Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5,6,7,8, dan 9
diri sampai mandiri
7. Memfasilitasi untuk menerima keadaan
ketergantungan
8. Menjadwalkan rutinitas perawatan diri
9. Menganjurkan melakukkan perawatan diri
secara konsisten sesuai kemampuan
Selasa, 19 Oktober Diagnosa 4 S:-
2021 Jam 09.00 1. Mengobservasi TTV O:
Wib Pagi 2. Mengidentifikasi keluhan fisik lainnya 1. Keadaan umum masih lemah
3. Mengajarkan klien untuk melakukan latihan 2. GCS 8 Somnolen E:3 V:1 M:4 Kelompok
gerak aktif pada ekstremitas yang sakit/ 3. Pasien tampak gelisah 2
ROM 4. Posisi pasien supinasi
4. Mefasilitasi aktivitas ambulasi dengan alat 5. Kemampuan pergerakan Terbatas
bantu misalnya tongkat 6. Kekuatan Otot
5. Menjelaskan tujuan dan prosedur ambulasi
6. Berkolaborasi dengan ahli fisioterapi untuk
latihan fisik klien 1 3
1 4

A : Masalah Gangguan mobilitas fisik belum

teratasi
P : Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5,6,7,8, dan 9
 BAB 4
PEMBAHASAN

Pelaksanaan asuhan keperawatan secara murni mengacu pada konsep dan

teori yang sudah ada, bukanlah suatu upaya yang mudah, sering ditemukan
kesenjangan antara keduanya. Dalam BAB ini penulis akan menjelaskan tentang
kesesuaian maupun kesenjangan antara kasus nyata yang ditemukan di lapangan
dengan teori yang ada serta faktor penghambat dan pendukung terhadap proses
keperawatan yang telah diberikan pada Tn. S dengan diagnosa medis Stroke Non
Hemoragik (SNH) di ruang Bougenvile RSUD dr. Doris Sylvanus Palangka Raya
yang dimulai dari hari Senin tanggal 16 Oktober 2021. Pembahasan akan dimulai
dengan beberapa tahapan dalam proses keperawatan yang sistematis dimulai
dengan pengkajian, diagnosa keperawatan, perencanaan, pelaksanaan, evaluasi
serta pendokumentasian. Adapun pembahasan yang penulis lakukan sebagai
berikut:
4.1 Pengkajian
Dalam pengkajian asuhan keperawatan pada Tn. S yang dilakukan dari hari
Senin tanggal 16 Oktober 2021. dengan diagnosa medis Stroke Non Hemoragik
(SNH), data didapat secara langsung melalui wawancara, pengkajian, pemeriksaan
fisik serta didokumentasikan pada klien dan keluarga, ditemukan data-data klien
keluaraga pasien mengatakan: “klien mengalami penurunan kesadaran”.
Pada tanggal 13 Oktober 2021 pada pukul 17.04 Wib malam, pasien
berinisial Tn. S, umur 61 tahun, suku dayak, pendidikan terakhir Sarjana, status
perkawinan sudah menikah, alamat Jln. Kapuas Sebrang, Kapuas dengan diagnosa
medis Stroke Non Hemoragik (SNH)+Hemiparase. Pasien dirujuk dari Kapuas
datang ke IGD RSUD dr. Doris Sylvanus Palangka Raya diantar oleh keluarga
untuk mendapatkan pertolongan, pada saat dilakukan pengkajian oleh perawat
keluarga klien mengatakan klien tidak sadar dengan kelemahan tubuh sebelah
kanan, dan dilakukan pemasangan oksigen nasal kanul 2 lpm, terpasang infus
Nacl 0,9 % 1000 ml/24 jam, terpasang NGT, dan diberikan injeksi Citicoline
2x500 mg, Injeksi mecobalamin 3x500 mg dan pemberian obat amlodifin 5 mg
serta obat neuroaid II 2x1. Pada tanggal 14 Oktober 2021 jam 09.00 Wib pagi
klien di bawa ke ruang Bougenvile untuk mendapatkan penanggan yang lebih
lanjut.
Tingkat kesadaran somnolen, pasien tampak berbaring lemah ditempat tidur,
terpasang oksigen nasal kanul 3 lpm, terpasang NGT, terpasang kateter urine,
terpasang inf NaCl 0,9% 20 tpm.
Tingkat kesadaran Somnolent, ekspresi wajah bingung, bentuk badan agak
berisi, cara berbaring/bergerak terlentang, tidak bisa bebicara, suasana hati tidak
bisa dikaji, penampilan kurang rapi, fungsi kognitif orientasi waktu (pagi, sore,
mala) ketika ditanya pasien tidak menjawab, orientasi orang ketika ditanya pasien
tidak menjawab, orientasi tempat ketika ditanya pasien tidak menjawab.
Kemampuan pergerakan sendi terbatas, tidak terdapat nyeri dan bengkak,
hemiparese dextra di anggota tubuh ekstremitas atas dan bawah.
3 1
4 1

Menurut teori, yang sering muncul dalam pengkajian, bersihan jalan napas
tidak efektif, penurunan kapasitas adaftif intrakranial, perpusu jaringan serebral
tidak efektif, gangguan eliminasi urine, defisit perawatan diri, gangguan mobilitas
fisik, gangguan lomunikasi verbal, risiko deficit nutrisi, dan risiko luka tekan.
Faktor pendukung yang dirasakan penulis dalam hal pengkajian adanya kerjasama
pasien dan keluarga dalam pemberian waktu.
4.2 Diagnosa Keperawatan
Dari hasil pengkajian pada Tn. S, penulis mengangkat lima diagnosa
keperawatan berdasarkan dari analisa data yang diperoleh penulis yaitu pola napas
tidak efektif berhubungan dengan inspirasi, ekspirasi tidak adekuat, penurunan
kapasitas adaptif Intrakranial berhubungan dengan tingkat kesadaran menurun,
defisit perawatan diri berhubungan dengan tirah baring lama, dan gangguan
mobilitas fisik behubungan dengan kelemahan fisik. Diagnosa keperawatan yang
mungkin muncul (SDKI Defenisi dan Indikator Diagnostik Edisi 1)
Sedangkan pada teori (Muttaqin, 2012 SNH) ada Sembilan diagnosa
keperawatan yaitu : bersihan jalan napas tidak efektik berhubungan dengan
obstruksi jalan napas, penurunan kapasitas intra adaptif kranial berhubungan
dengan 02 keotak berkurang, perfusi jaringan serebral tidak efektif berhubungan
dengan infark jaringan serebral, gangguan eliminasi urine berhubungan dengan
kelemaham otot spicter, defisit perawatan diri berhubungan dengan tirah baring
lama, gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan tirah baring lama, gangguan
komunikasi verbal berhubungan dengan 02 keotak berkurang, risiko defisit nutrisi
berhubungan dengan menelan terganggu atau tidak simetris, dan risiko luka tekan
berhubungan dengan tirah baring lama.
Dari hasil pengkajian pada Tn. S dengan teori menurut (Muttaqin, 2012) ada
beberapa kesamaan yang ditemukan penulis diantaranya, penurun kapasitas adatif
intrakranial berhubungan dengan tingkat kesadaran menurun, defisit perawatan
diri berhubungan dengan tirah baring lama, dan ganggu mobilitas fisik
berhubungan dengan kelemahan fisik.
Adapun faktor pendukung dalam perumusan diagnosa keperawatan adalah
terkumpulnya data-data masalah keperawatan dari respon klien dan tersedianya
catatan keperawatan untuk mengumpulkan data yang berhubungan dengan klien.
Sedangkan faktor penghambatnya bagi penulis adalah kurangnya ketelitian dan
keterbatasan pengetahuan dari penulis dalam merumuskan diagnosa keperawatan
sesuai dengan klien.
4.3 Perencanaan/Intervensi
Perencanaan adalah suatu perilaku spesifik yang diharapkan dari klien atas
tindakan yang harus dilakukan oleh perawat. Yang perlu dipersiapkan atau
langkah-langkah untuk membuat suatu perencanaan adalah yang pertama
pengumpulan data, mengidentifikasi masalah yang dijadikan diagnosa,
menetapkan tujuan-tujuan yang dilakukan, mengidentifikasi hasil dan yang
terakhir penulis (Perawat) memilih perencanaan/intervensi keperawatan untuk
mencapai hasil dan tujuan yang diinginkan. Perencanaan dibuat berdasarkan
prioritas masalah, pada kasus Tn. S yang menjadi prioritas keperawatan adalah
pola napas tidak efektif berhubungan dengan inspirasi, ekspirasi tidak adekuat,
penurunan kapasitas adaftif intrakranial berhubungan dengan tingkat kesadaran
menurun, defisit perawatan diri berhubungan dengan tirah baring lama dan
gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan fisik. Dalam membuat
perencanaan penulis menyesuaikan dengan sumber-sumber referensi yang
berhubungan dengan Stroke Non Hemoragik tetapi tidak semua perencanaan yang
ada diteori diangkat oleh penulis. Ada beberapa perencanaan pada kasus Tn. S
dengan teori yaitu tidak terdapat kriteria waktu sedangkan pada kasus kriteria
waktu selama 1x24 jam, dari masing-masing diagnosa.
Adapun faktor penghambat bagi penulis dalam menentukan intervensi
keperawatan pada Tn. S adalah masih sulitnya penulis menentukan prioritas dan
diagnosa keperawatan yang telah diatur dalam teori dalam urutan umum yang
dapat diubah sesuai dengan keadaan individual klien, dimana perawat dapat
memilih atau menambahkannya, sehingga agak sulit menentukan situasi klien
untuk menarik intervensi. Sedangkan faktor pendukung bagi penulis dalam
menentukan intervensi keperawatan adalah adanya kerjasama yang baik dengan
klien sehingga penulis bisa menentukan intervensi keperawatan menurut prioritas
keperawatan.
4.4 Pelaksanaan/Implementasi
Pelaksanaan/implementasi keperawatan adalah tahap pada tindakan nyata
yang dilakukan perawat kepada klien mengacu pada perencanaan/intervensi, yang
perlu disiapkan sebelum melakukan pelaksanaan/implementasi adalah melihat
teori tentang proses keperawatan pada klien dengan Stroke Non Hemoragik
perawat harus menyelidiki dan mempelajari untuk menyusun rencana asuhan
keperawatan untuk klien, yang kemudian disajikan dalam bentuk rencana untuk
pedoman melakukan tindakan. Pelaksanaan tindakan keperawatan penulis sesuai
dengan rencana tindakan berdasarkan prioritas masalah yang dilakukan 1x7 jam.
Diagnosa keperawatan yang pertama : mengobservasi tanda-tanda vital,
memonitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas), memonitor bunyi
napas tambahan (gurling, mengi, wheezing, ronkhi kering), mempertahankan
kepatenan jalan napas, memposisikan semi-fowler, melakukan penghisapan lendir
kurang dari 15 detik, mengajarkan teknik batuk efektif, dan berkolaborasi
pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukoilik.
Diagnosa keperawatan yang kedua : mengidentifikasi penyebab peningkatan
TIK (mis. Lesi, gangguan metabolisme, edema serebral), memonitor input dan
output cairan, memonitor tanda/gejala peningkatan TIK (mis. Tekanan darah
meningkat, tekanan nadi melebar, bradikardia, pola napas ireguler, kesadaran
menurun), memonitor MAP (Mean Arterial Pressure), memonitor status
pernapasan, meminimalkan stimulus dengan menyediakan lingkungan yang
tenang, memberikan posisi semi fowler, mempertahankan suhu tubuh normal, dan
berkolaborasi pemberian pelunak tinja, jika perlu.
Diagnosa keperawatan yang ketiga : mengidentifikasi kebiasaan aktivitas
perawatan diri sesuai usia, memonitor tingkat kemandirian, engidentifikasi
kebutuhan alat bantu kebersihan diri, berpakaian, berhias, dan makan,
menyediakan lingkungan yang terapeutik (mis. Suasana hangat, rileks, privasi),
menyiapkan keperluan pribadi (mis. Parfum, sikat gigi, dan sabun mandi),
mendampingi dalam melakkukan perawatan diri sampai mandiri, memfasilitasi
untuk menerima keadaan ketergantungan, menjadwalkan rutinitas perawatan diri,
dan menganjurkan melakukkan perawatan diri secara konsisten sesuai
kemampuan.
Diagnosa keperawatan yang keempat : mengobservasi TTV,
mengidentifikasi keluhan fisik lainnya, mengajarkan klien untuk melakukan
latihan gerak aktif pada ekstremitas yang sakit/ ROM, efasilitasi aktivitas
ambulasi dengan alat bantu misalnya tongkat, menjelaskan tujuan, dan prosedur
ambulasi dan berkolaborasi dengan ahli fisioterapi untuk latihan fisik klien.
Dalam teori diagnosa yang diutamakan adalah pola napas tidak efektif
berhubungan dengan inspirasi, ekspirasi tidak adekuat, tidak memiliki kesamaan
dimana penulis lebih mengutamakan pelaksanaan tentang pola napas tidak
efektif. Faktor pendukung dalam pelaksanaan/implementasi adalah klien dan
keluarga kooperatif dalam setiap tindakan keperawatan yang diberikan.
Sedangkan yang menjadi faktor penghambat adalah keterbatasan penulis dalam
melakukan tindakan keperawatan dan peralatan yang bisa menunjang tindakan
keperawatan
4.5 Evaluasi
Evaluasi adalah hal yang memuat keberhasilan proses dan keberhasilan
tindakan keperawatan.
Evaluasi keperawatan yang pertama penulis mendapatkan hasil data
subjektif dan objektif, keadaan umum masih lemah, kesadaran klien somnolen,
klien masih sesak napas, masih terpasang alat bantu napas oksigen nasal kanul 2
lpm, klien tampak masih gelisah, tipe pernapasan masih dada/perut , irama napas
masih tidak teratur, pernapasan masih mengunakan otot bantu, TTV : TD=
155/100 mmHg , RR : 22x/menit, S : 36,70C , Nadi : 115x/menit dan SPO2 96
%, MAN (Mean Arterial Pressure) 155+(2x100)= 355, 355:3=118 mmHg,
masalah pola napas tidak efektif belum teratasi, lanjukan intervensi 1, 2, 3, 4, 5,
6,8, dan 9.
Evaluasi keperawatan yang kedua penulis mendapatkan hasil data subjektif
dan objektif, kesadaran klien masih somnolen, GCS masih E:3 V:1 M:4, ekanan
Darah: 155/100 mmHg, nadi : 115x/mnt dan teraba lemah, suhu 36,7oC, 12 Saraf
Kranial masih sulit untuk dinilai karena klien tidak sadar, masih terpasang oksigen
nasal kanul 2 lpm, masih terpasang NGT, masalah penurunan kesadaran adaftif
intra kranial belum teratasi, lanjukan intervensi 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9 dan
Neuroaid II 2x1 PO.
Evaluasi keperawatan yang ketiga penulis mendapatkan hasil data subjektif
dan objektif, kesadaran klien somnolen, kemampuan pergerakan masih terbatas,
kekuatan otot ektermitas atas masih 1 dan ektermitas bawah masih 1, perawatan
diri masih dibantu oleh perawat, bibir masih pucat dan kotor gigi tidak lengkap
ada masih ada karies , lidah masih terdapat kotoran, masalah defisit perawatan diri
teratasi sebagian, lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5,6,7,8, dan 9.
Evaluasi keperawatan yang keempat penulis mendapatkan hasil data
subjektif dan objektif, keadaan umum masih lemah, GCS 8 Somnolen E:3 V:1
M:4, pasien tampak gelisah, posisi pasien supinasi, kemampuan pergerakan
terbatas, kekuatan otot ekstrimitas bagian kanan ata 1 bawah 1 bagian tubuh kiri
atas 3 bawah 4, masalah Gangguan mobilitas fisik belum teratasi, lanjutkan
intervensi 1,2,3,4,5,6,7,8, dan 9.
Sedangkan menurut pada teori (Muttaqin, 2012 ) evaluasi adalah tindakan
intelektual untuk melengkapi proses keperawatan yang menandakan seberapa jauh
diagnosa keperawatan, rencana tindakan, dan pelaksanaannya yang sudah berhasil
dicapai. Evaluasi memuat keberhasilan proses dan keberhasilan tindakan
keperawatan. Keberhasilan proses dapat dilihat dengan membandingkan antara
proses dengan pedoman atau rencana proses tersebut.
 Faktor pendukung adalah perawat ruangan dapat bekerja sama sehingga
mudah dalam melaksanakan rencana tindakan. Sedangkan faktor penghambat
adalah keluarga klien kurang kooperatif dan keterbatasan penulis dalam
menganalisa kondisi, dan melakukan tindakan keperawatan pada klien lebih
dalam lagi.
 BAB 5
PENUTUP

5.1 Kesimpulan
Dalam uraian ini terdapat beberapa kesimpulan oleh penulis mengenai
konsep dasar teori dengan membandingkan kasus pada Tn. S dengan penyakit
Stroke Non Hemoragik di Ruang Bougenvile RSUD dr. Doris Sylvanus Palangka
Raya yang dimulai dari hari senin, tanggal 16 Oktober 2021, beberapa
kesimpulan tersebut adalah sebagai berikut:
5.1.1 Pengkajian
Dalam pengkajian asuhan keperawatan pada Tn. S yang dilakukan dari hari
selasa, tanggal 16 Oktober 2021dengan diagnosa medis Stroke Non Hemoragik,
data didapat secara langsung melalui wawancara, pengkajian, pemeriksaan fisik
serta di dokumentasikan pada klien dan keluarga, didapatkan data – data klien
keluarga pasien mengatakan “klien mengalami penurunan kesadaran”
5.1.2 Diagnosa
Dari hasil pengkajian pada Tn. S penulis mengangkat 5 diagnosa
keperawatan pola napas tidak efektif berhubungan dengan inspirasi, ekspirasi
tidak adekuat, penurunan kapasitas adaftif intrakranial berhubungan dengan
tingkat kesadaran menurun, defisit perawatan diri berhubungan dengan tirah
baring lama, dan gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan fisik.
Ada beberapa kesamaan yang ditemukan oleh penulis dengan diagnose dari teori
(Muttaqin, 2012) ada sembilan diagnosa keperawatan yaitu : bersihan jalan napas
tidak efektik, penurunan kapasitas intra adaptif kranial, perfusi jaringan serebral
tidak efektif, gangguan eliminasi urine, defisit perawatan diri, gangguan mobilitas
fisik, gangguan komunikasi verbal, risiko defisit nutrisi, dan risiko luka tekan.
5.1.3 Intervensi
Perencanaan adalah suatu perilaku spesifik yang diharapkan dari klien atas
tindakan yang harus dilakukan oleh perawat, yang perlu dipersiapkan atau
langkah-langkah untuk membuat suatu perencanaan adalah yang pertama
mengumpulkan data, mengidentifikasi masalah yang dijadikan diagnosa,
menetapkan tujuan-tujuan yang dilakukan, mengidentifikasi hasil yang terakhir
penulis (perawat) memilih perencanaan / intervensi keperawatan untuk mencapai
hasil yang diinginkan. Perencanaan dibuat berdasarkan prioritas masalah. Pada
kasus Tn. S yang menjadi prioritas keperawatan adalah pola napas tidak efektif
berhubungan dengan inspirasi, ekspirasi tidak adekuat , penurunan kapasitas
adaftif intrakranial berhubungan dengan tingkat kesadaran menurun, defisit
perawatan diri berhubungan dengan tirah baring lama, dan gangguan mobilitas
fisik berhubungan dengan kelemahan fisik.
Dalam membuat perencanaan penulis menyesuaikan dengan sumber-sumber
referensi yang berhubungan dengan penyakit Stroke Non Hemoragik, tetapi tidak
semua perencanaan yang ada diteori diangkat oleh penulis. Ada beberapa
perencanaan pada kasus Tn. S dengan teori yaitu tidak terdapat kriteria waktu
sedangkan pada kasus kriteria waktu selama 1 x 7 jam dan 1 x 24 jam dari
masing-masing diagnosa.
5.1.4 Implementasi
Pelaksanaan asuhan keperawatan dilakukan berdasarkan intervensi yang
telah dibuat, dalam melakukan intervensi penulis di bantu oleh keluarga klien
serta bekerja sama dengan perawat lainnya. Dalam teori penulis memiliki
kesamaan dimana lebih mengutamakan pelaksanaan tentang pola napas tidak
efektif. Faktor pendukung dalam pelaksanaan / implementasi adalah klien dan
keluarga kooperatif dalam setiap tindakan keperawatan yang diberikan.
5.1.5 Evaluasi
Evaluasi adalah hal yang memuat keberhasilan proses dan keberhasilan
tindakan keperawatan. Evaluasi keperawatan yang pertama penulis mendapatkan
hasil masalah belum teratasi lanjutkan intervensi. Evaluasi keperawatan yang
kedua penulis mendapat kan hasil masalah belum teratasi intervensi masih
dilanjutkan. Evaluasi keperawatan yang ketiga penulis mendapatkan hasil masalah
belum teratasi intervensi masih dilanjutkan. Evaluasi keperawatan yang keempat
penulis mendapatkan hasil masalah teratasi sebagian intervensi masih dilanjutkan.
Dan evaluasi keperawatan yang kelima penulis mendapatkan hasil masalah belum
teratasi intervensi masih dilanjutkan.
5.2 Saran
Sesuai dengan penulisan diatas, maka dapat dikemukakan saran-saran
sebagai berikut:
5.2.1 ManfaatTeoritis
Meningkatkan pengetahuan bagi pembaca agar dapat melakukan
pencegahan untuk diri sendiridan orang sekitarnya agar tidak terkena Stroke Non
Hemoragik, dimana Stroke Non Hemoragik adalah akibat obstruksi atau bekuan
disatu atau lebih arteri, atau lebih arteri besar pada sirkulasi serebrum. Penulisan
karya tulis ini juga berfungsi untuk mengetahui antara teori dan kasus nyata yang
terjadi dilapangan sinkron atau tidak kerena dalam teori yang sudah ada tidak
selalu sama dengan kasus yang terjadi sehingga disusunlah asuhan keperawatan
dan laporan keperawatan pada Tn. S
5.2.2 Manfaat Praktis
1) Bagi Rumah Sakit
Manfaat penulisan laporan asuhan keperawatan ini bagi Rumah Sakit yaitu
dapat digunakan sebagai acuan dalam melakukan tindakan asuhan
keperawatan bagi pasien khususnya dengan Penyakit Stroke Non
Hemoragik, dan melakukan pencegahan dengan memberikan penyuluhan
kesehatan kepada pasien dan keluarga yang beresiko mengidap penyakit
Stroke Non Hemoragik.
2) Bagi Instansi Akademik
Manfaat praktis bagi akademik yaitu dapat digunakan sebagai referensi bagi
institusi pendidikan untuk mengembangkan ilmu tentang asuhan
keperawatan pada pasien dengan penyakit Stroke Non Hemoragik.
3) BagiMahasiswa
Sebagai mahasiswa keperawatan diharapkan mampu membuat asuhan
keperawatan dengan baik terhadap penderita penyakit persyarapan terutama
penyakit Stroke Non Hemoragik. Oleh karena itu, mahasiwa keperawatan
juga harus mampu berperan sebagai pendidik dalam hal ini melakukan
penyuluhan ataupun memberikan edukasi kepada pasien maupun keluarga
pasien terutama mengenai tanda-tanda, penanganan dan pencegahannya.
 DAFTAR PUSTAKA
Tim Pokja SDKI DPP PPNI Cetakan I 2016 Cetakan II 2017, Standar Diagnosis
Keperawatan Indonesia.Jakarta Selatan.Dewan Pengurus Pusat Persatuan
Perawat Nasional Indonesia.
Tim Pokja SLLKI DPP PPNI Cetakan II 2019. Standar Luaran Keperawatan
Indonesia.Jakarta Selatan Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat
Nasional Indonesia.
Tim Pokja SIKI DPP PPNI Cetakan II 2019.Standar Intervensi Keperawatan
Indonesia.Jakarta Selatan Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat
Nasional Indonesia.
Ackley BJ, Ladwig GB. Nursing Diagnosis Handbook. An Evidance-Based
Guide to Planning Care. Ninth Edition. United States of Amerika:
Elsevier, 2011.
Israr YA. Stroke. Riau: Faculty of Medicine, 2008. http://case-s-t-r-o-k-e.pdf
Diakses pada 1 Juni 2013.
Kneafsey R: A systematic review of nursing contributions to mobility
rehabilitation: examining the quality and content of the evidence, J Clin
Nurs 16(11c):325-340, 2007.
Kristofer D. Gambaran Profil Lipid Pada Penderita Stroke Di Rumah Sakit Umum
Pusat Haji Adam Malik Medan Tahun 2009. Medan: FK USU, 2010.
http://repository.usu.ac.id/handle/123456789/21421 Diakses pada 1 Juni
2013.
Mansjoer A, Suprohaita, Wardhani WI, Setiowulan. Kapita Selekta Kedokteran
edisi ketiga jilid 2. Jakarta: Media Aesculapius, 2014.
Nurarif AH, Hardhi K. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosis
Medis dan Nanda Nic Noc. Jilid 2. Yogyakarta: Mediaction, 2013.
Price, Sylvia A, Lorraine MW. Patofisiologi : Konsep Klinis Proses-proses
Penyakit. Jakarta: EGC, 2012.
Ibrahim, H. (2014). No TitleKonsep Stroke Non Hemoragik.
hhtp://eprints.umpo.ac.id
Priadi, S. (2018). Program studi d iii keperawatan sekolah tinggi ilmu kesehatan
perintis padang tahun 2018.