YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

Jalan Beliang No. 110 Telp/Fax.(0536) 3227707 Palangka Raya
E-Mail : stikesekaharap110@yahoo.com

LAPORAN KASUS SINGKAT

Nama Mahasiswa : Lafa Nolla

NIM : 2021-01-14901-038
Tempat Praktik : Panti Sosial Tresna Werdha Sinta Rangkang
Tangkiling
Tanggal : 2 Februari 2022

I. DATA UMUM PASIEN

Nama (Inisial) : Ny. S
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 70 Tahun
Alamat : PSTW Sinta Rangkang Tangkiling
Pekerjaan : Swasta
Pendidikan : SD
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Diagnosa Medis : Hipertensi

II. GAMBARAN UMUM PASIEN

Nama: Ny. S jenis kelamin perempuan. Tempat&Tanggal lahir pasien :
Banyuwangi, 15 Juni 1952. Umur: 70 Tahun, Gol.Darah -. Pendidikan Terakhir Ny.
S yaitu SD, Agama Islam, Status Perkawinan yaitu Menikah. TB/BB :150 cm/ 48
kg. Penampilan terlihat rapi dan bersih, Ciri-ciri Tubuh badan sedikit
membungkuk. Alamat : -. Orang Dekat yang dapat Dihubungi : Tn. K, No Telepon
: -, Hubungan dengan Lansia yaitu Anak, Alamat : -
Pekerjaan Ny. S saat ini yaitu swasta. Pekerjaan sebelumnya : Petani. Sumber
pendapatan & Kecukupan terhadap Kebutuhan didapatkan dari Anak. Tipe tempat
tinggal: Permanen Jumlah Kamar ada 6. Hobby/ Minat: Ny. S setiap hari selalu
membersihkan kamarnya serta duduk santai didepan asrama sambil senam dan
bernyanyi,
Indeks Katz Oksigenasi : Pernafasan normal, RR 20x/menit, Cairan &
Elektrolit : Minum ±1,5 liter/hari, Nutrisi : makan 3x/hari, Eliminasi : BAB 2x/hari
dan BAK 4-5x hari, Aktivitas : Aktivitas sehari-hari madiri, Istirahat&Tidur :
Istirahat cukup 5-6 jam/hari, Personal Hygiene : Badan bersih, dan rapi, Seksual :
Normal, Rekreasi : tidak ada Tingkat Kesadaran yaitu Compos menthis, Skale: 15,
Eye : 4, Verbal : 5, Psikomotor : 6 Tanda-Tanda Vital : Puls = 92x/menit, Temp =
36,30C, RR = 20 x/menit, Tensi = 170/90 mmHg.

III. PROSES KEPERAWATAN

Proses
No. Hasil
Keperawatan
1. Pengkajian Fokus Keadaan Umum : Tingkat Kesadaran yaitu Compos
menthis, Skale: 15, Eye : 4, Verbal : 5, Psikomotor :
6 Tanda-Tanda Vital : Puls = 92x/menit, Temp =
36,30C, RR = 20 x/menit, Tensi = 170/90 mmHg.
Sistem Kardiovaskuler : TD 170/90 mmHg,
N=92x/menit, bunyi jantung normal S1-Lup S2-Dup,
tidak ada iktus kordis, tidak ada pembesaran jantung,
tidak ada nyeri dada, tidak ada, merah, CRT :
konjungtiva normal
Sistem Pernafasan : Bentuk dada simetris, tidak ada
sekresi dan batuk, pola nafas regular RR=20x/menit,
bunyi nafas vesicular, dan tidak ada bunyi nafas
tambahan.
Sistem Integumen : Kulit tampak keriput, warna
kulit sawo matang, turgor kembali kurang dari 2
detik, akral : hangat.
Sistem Perkemihan : Tidak ada masalah pada
kandung kemih, produksi urine/BAK ±1000 ml/hari,
frekuensi 4-5x/hari, warna kuning jernih.
Sistem Muskuluskeletal : Kemampuan bergerak
bebas, kemampuan kekuatan otot baik, dan tulang
belakang normal.
Sistem Endokrin : Tidak terdapat masalah pada
sistem endokrin Ny. S
Sistem Gastrointestinal : Tidak ada riwayat
gastritis, tidak ada mual ataupun muntah, BAB
2x/hari dengan tidak adanya masalah.
Sistem Reproduksi : Pasien menolak dilakukan
pengkajian/pemeriksaan
 Sistem Persyarafan : Berdasarkan pemeriksaan dan
pengkajian nilai GCS pasien, E (Eye) : 4 (Membuka
mata dengan spontan), V (Verbal) : 5 (Dapat
menjawab salam), M (Motorik) : 6 (Dapat mengikuti
perintah), Total Nilai GCS adalah 15 dengan
Kesadaran Ny. S yaitu Compos Menthis.
Sistem Penglihatan : Penglihatan masih normal,
gerak bola mata normal, pupil reflek akan cahaya,
dan tidak buta warna.
Sistem Pendengaran : Sistem pendengaran pasien
tidak ada masalah karena pasien masih bisa
mendengar dengan jelas.
Sistem Pengecapan : Sistem pengecapan pasien
tidak ada masalah karena pasien mampu merasakan
rasa manis, asam, asin atapun pahit.
Sistem Penciuman : Sistem penciuman pasien tidak
ada masalah karena pasien mampu
mencium/membedakan bau-bauan.

2. Diagnosa 1. Gangguan Pola Tidur berhubungan dengan

hambatan lingkungan
2. Defisit Pengetahuan berhubungan dengan
kurangnya terpapar informasi

3. Intervensi Diagnosa 1
1. Observasi TTV
2. Identifikasi pola aktifitas dan tidur
3. Identifikasi faktor pengganggu tidur
4. Identifikasi obat tidur yang dikonsumsi
5. Batasi waktu tidur siang, jika perlu
6. Tetapkan jadwal tidur rutin
7. Jelaskan pentingnya tidur cukup selama sakit
8. Anjurkan menepati kebiasaan waktu tidur
Diagnosa 2
1. Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima
informasi
2. Sediakan materi dan media Pendidikan kesehatan
3. Berikan penkes mengenai Hipertensi
4. Jelaskan faktor risiko yang dapat mempengaruhi
kesehatan
4. Implementasi Diagnosa 1
1. Mengobservasi TTV
2. Mengidentifikasi pola aktifitas dan tidur
3. Mengidentifikasi faktor pengganggu tidur
4. Mengidentifikasi obat tidur yang dikonsumsi
5. Membatasi waktu tidur siang, jika perlu
6. Menetapkan jadwal tidur rutin
7. Menjelaskan pentingnya tidur cukup selama sakit
8. Menganjurkan menepati kebiasaan waktu tidur
Diagnosa 2
1. Mengidentifikasi kesiapan dan kemampuan
menerima informasi
2. Menyediakan materi dan media Pendidikan
kesehatan
3. Memberikan penkes mengenai Hipertensi
4. Menjelaskan faktor risiko yang dapat
mempengaruhi kesehatan
5. Evaluasi Diagnosa 1
S : Pasien mengatakan sering terbangun saat tidur
dimalam hari
O :
- Pasien tidur 5-6 jam dimalam hari
- Pasien tampak menguap saat diajak berbicara
- Mata pasien tampak sembab
- TTV: TD 170/90 mmHg, N: 92x/mnt, S: 36,3
C, RR: 20x/mnt
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
Diagnosa 2
S : Pasien mengatakan mulai paham mengenai
penyakitnya
O :
- Pasien tampak kooperatif
- Pasien tampak mulai memahami mengenai
penyakitnya
- Pasien mampu menjawab pertanyaan perawat
A : Masalah Teratasi
P : Intervensi di Hentikan

Tangkiling 2 Februari 2022

Pembimbing, Mahasiswa,

Karmitasari Yanra K, Ners, M.Kep. Lafa Nolla