Contoh Askep.

dalam satu jam sudah tiga kali, oleh

keluarganya pasien dibawa ke dokter, setelah
PADA UMUMNYA / YANG DIBAUT diberikan Infuus (RL), kemudian pasien di
MAHASISWA SEBAGAI LAPORAN : rujuk ke rumah sakit.
(BENER PA SALAH YA ) Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga tidak ada yang berpenyakit
Asuhan keperawatan pada Tn S dengan menular dan keturunan.
Diare di Ruang Kamboja RSU . . . .
Pola kebiasaan
No. Register : 10.22.10.2010. 1. Persepsi terhadap kesehatan dan
manajemen Kesehatan : -
Pengkajian 2. Aktivitas dan Latihan.
Pengkajian dilakukan pada hari : Jum’at Skala aktivitas ? mandiri – ketergantungan.
Tanggal : 22 / 10 / 2018, Jam : 10.00. WIB. Pasien bed rust, semua keperluan dibantu
dengan autoanamnesa, auloanamnesa. keluarga / orang lain.
3. Tidur dan Istirahat :
A. Anamnesa ( data subyektif ) Dirumah : 8jam sehari
Identitas Pasien Di RS : 5 jam sehari .
Nama : Tn S 4. Nutrisi / Metabolisme :
Umur : 64 tahun Sebelum sakit makan dua kali sehari, pakai
Suku / bangsa : Jawa / Ind. sayur lauk dan buah, tidak minum susu.
Agama : Islam. Makan habis satu porsi (normal).
Pendidikan : lulus SD Setelah Di RS : makan sesuai menu
Pekerjaan : Tani rumahsakit, habis 3 – 4 sendok.
Alamat Rumah : Rt 5, RW 3 No 10 Jl, 5. Eliminasi :
Kupang gang i Oslo. Sebelum sakit : berak dua hari sekali,
Tanggal masuk : 22-2-2022 kencing 4 -5 kali sehari.
Tanggal didata : 23-2-2022. Setelah sakit : Berak 3 kali sehari, encer,
Diagnosa Medis : Diarea. sampai anus terasa panas, kencing 2 x
sehari, kuning kental.
Identitas Penanggung jawab Pasien : 6. Kognitif Perseptual ; dst-
Nama : Tn M 7. Konsep diri : dst
Umur : 34 tahun 8. Koping : dst
Suku / bangsa : Jawa / Ind. 9. Seksual dan reproduksi : dst
Agama : Islam. 10. Peran / Hubungan : dst
Pendidikan : lulus SMA 11. Nilai dan Kepercayaan : dst
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat Rumah : Rt 5, RW 3 No 10 B. Data obyektif
Kupang gang i Oslo. Keadaan Umum : Lemah
Telp : 0881022102010 Tingkat kesadaran : somnolent (mengantuk)
Hubungan : Anak Vital Sign :
Tanggal MRS : 21 10 2010. Jam 07.00. Tekanan darah : 100 / 70 mmHg.
Sumber Informasi : pasien, keluarga. Nadi : 104 x / mnt.
Keluhan Utama : Respirasi : 32 x/mnt.
Perut terasa sakit, berak encer dari pagi Suhu : 38 5 C
3 kali, dubur terasa perih / panas. Tinggi Badan : 162 cm
PQRST : - Berat Badan : 45 Kg  IMT : 17,3
Riwayat Penyakit Dahulu : (kurus)
Pasien belum pernah masuk rumah sakit 1. Kepala
dengan penyakit ini atau penyakit lainnya, ini a. bentuk : mesocephal,
adalah pengalaman pertama pasien dirawat di b. Rambut : lurus tidak keriting, hitam
rumah sakit. tidak beruban, kusam berketombe,
c. Mata : simetris, conjunctiva tidak
Riwayat Penyakit Sekarang : anemis, sclera tidak icteric, cowong.
Sekitar dua hari yang lalu pasien ikut tidak juling, tidak katarak, tidak mata
makan rujak cucunya yang bahanya mangga duitan,
muda, pasien belum sarapan pagi, siangnya d. Muka : oval, hypocratus, tampak
perut terasa melilit, dan ingin buang air besar, sedih,
di kamar belakang berak cair tidak berampas,
Sharring Askep Kelas , Prodi Keperawatan Blora 2018/2019
By. Siswanto, S.Pd,S.Kep, Ns, M.Kes.
 e. Hidung : simetris, tidak ada benda Diagnosa Keperawatan :
asing, kembang kempis cuping hidung Gangguan keseimbangan cairan b.d Output >
tampak sesuai irama nafas, ada dua Inpuut ….
lubang kanan dan kiri. Padahal ada aturan, jika diagnose actual
f. Mulut : tidak ada stomatitis, Bibir harus PESS (ada Problem, Etiologi, Sintom
tidak kering, bibir pecah-pecah, merah dan Sign.
merona, haus, sensual… Jika Resiko (potensial) hanya P E saja.
g. Gigi : tidak ada karies,
h. Telinga : simetris, tidak ada serumen, Rencana Keperawatan:
tidak keluar cairan, Tgl/ No 7an & KH Intervensi
2. Leher : tidak ada pembengkakan Jam DK
kelenjar tyroid. Setelah 1. Catat intake
3. Dada : diberikan dan out put
Inspeksi : simetris. asuhan 2. Periksa vital
Palpasi : tidak ada nyeri tekan. keperawatan sign,
Perkusi : bunyi redup. selama 3x 3. Kolaborasi
Auscultasi : bunyi jantung normal. 24 jam …… antibiotika.
4. Abdomen : 2x3 tablet.
Inspeksi : simetris, tidak ada bekas operasi. Hampir / selalu dijumpai waktu 3 x 24 jam,
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak teraba apakah proses tercapainya tujuan memerlukan
massa. waktu yang sama untuk masalah yag berbeda ?
Perkusi : tymphani. Intervensi yang dibuat tidak operasional susah
Auscultasi : Peristaltik 50 x /mnt, turgor untuk dijalankan, antibiotika itu apa saja, terus
jelek, dosisnya berapa cara pemberianya
5. Ekstremitas bagaimana, lha kalau salah obat dan salah
Atas : Pergelangan tangan kiri terpasang cara bagaimana
Infuus. Nulis intervensi harus tersirat dan tersurat.
Bawah : tidak terdapat gangguan, normal - Idealnya dijabarkan seperti : berikan obat
6. Anogenital Cortimoksasol 480 mg, jam 08.00 dan 20.00
Anus : bersih, tidak ada haemorhoid. peroral,
Genetalia : tidak terpasang kateter, Implementasi
Tgl Jam Implementasi Respon Pasien
Program Therapi : 10 12.00 Kolaborasi S :Pasien
Pemeriksaan penunjang antibiotika bersedia
a. Hb (wajib) 2 x3 tablet. O : Obat masuk
b. Protein ur Ada yag dirasakan lucu nggak ?
Mosok dalam satu waktu 12.00 memberikan
Therapy : obat 2x3 tablet ?
1. Bedrest. Ya yang tepat adalah pada tgl, 10 jam 12.00
2. TKTP. meminumkan obat Cortimoksasol 480 mg
3. Infuus RL sesuai deficit. kepada pasen, Respon Cortimoksasol 480 mg
4. Cortimoksasol 480 mg 2 x 2 tablet. adalah misalnya Mules berkurang, frekwensi
5. Rocecadotire 3 x 1 BAB 2 x dlsb…
Respon S pasien bersedia, kalau tidak bersedia
Analisa Data : ?, terus apa efeknya ?
Tgl/ Data Penyebab Masalah O : obat masuk, lha memang kan kita masukan,
Jam jika tidak masuk berarti kita ngapain ?
Sering disini Sebenarnya Respon ini nanti dikumpulkan
semua data untuk melihat perkembangan (Catatan
ditulis tetapi di Perkembangan) dari tujuan (KH) yang kita
pengkajian harapkan.
sebelumnya Misalnya :
tidak ada, DO : Suhu 370C dll, digabung akan terlihat
mikirnya ini perkembangannya dalam SOAP, apabila data
mendukung awa suhu Suhu 390C dll berarti ada
diagnose terus perkembangan yang baik sesuai yang kita
data dari pasien harapkan.
yang mana ?

Sharring Askep Kelas , Prodi Keperawatan Blora 2018/2019

By. Siswanto, S.Pd,S.Kep, Ns, M.Kes.
Yukkk lihat yang ideal menurut saya
……………..

Sharring Askep Kelas , Prodi Keperawatan Blora 2018/2019

By. Siswanto, S.Pd,S.Kep, Ns, M.Kes.
 KALAU PENDAPATKU Riwayat Penyakit Dahulu :
Pasien belum pernah masuk rumah sakit
PENGKAJIAN (ASUHAN
dengan penyakit ini atau penyakit lainnya, ini
KEPERAWATAN) SEPERTI INI.
adalah pengalaman pertama pasien dirawat di
rumah sakit. ( sebagai pengalaman dirawat).
Asuhan keperawatan pada Tn S dengan Riwayat Penyakit Sekarang :
Diare di Ruang Kamboja RSU . . . . Sekitar dua hari yang lalu pasien ikut
makan rujak cucunya, yang bahanya mangga
Pengkajian muda, pasien belum sarapan pagi, siangnya
Pengkajian dilakukan pada hari : Jum’at perut terasa melilit, dan ingin buang air besar,
Tanggal : 22 / 10 / 2018, Jam : 10.00. WIB. di kamar belakang berak cair tidak berampas,
dengan anamnesa (autoanamnesa, dalam satu jam sudah tiga kali, oleh
auloanamnesa), pemeriksaan fisik dan keluarganya pasien dibawa ke dokter, setelah
penunjang lainnya. diberikan Infuus (RL), kemudian pasien di
rujuk ke rumah sakit.
A. Anamnesa ( data subyektif ) Riwayat Penyakit Keluarga
Identitas Pasien Keluarga adiknya dua hari yang lalu
Nama : Tn S baru pulang dari rumah sakit karena sakit
Umur : 64 tahun seperti ini, tidak ada yang berpenyakit seprti
Suku / bangsa : Jawa / Ind. menular dan keturunan. (kaitanya dg sakit ini).
Agama : Islam. Pola kebiasaan
Pendidikan : lulus SD 1. Persepsi terhadap kesehatan dan
Pekerjaan : Tani manajemen Kesehatan :
Alamat Rumah : Rt 5, RW 3 No 10 Jl, Penyakit ini merupakan akibat dari
Kupang gang i Oslo. perbuatan manusia sendiri, makanan tidak
bersih bisa sakit perut, ketika kita tidak
Identitas Penanggung jawab Pasien : makan teratur / dengan baik maka kita akan
Naa : Tn M menjadi kurus / kegemukan.
Umur : 34 tahun 2. Aktivitas dan Latihan.
Suku / bangsa : Jawa / Ind. Pasien bed rust, semua keperluan dibantu
Agama : Islam. keluarga / orang lain.
Pendidikan : lulus SMA 3. Tidur dan Istirahat : -
Pekerjaan : Wiraswasta 4. Nutrisi / Metabolisme :
Alamat Rumah : Rt 5, RW 3 No 10 Pasien makan menu yang disediakan dari
Kupang gang i Oslo. RS, karena merasa mual, bau obat, porsi
Telp : 0881022102010 paling dimakan dua sendok, minum dari
Hubungan : Anak pagi setengah botol aqua kecil (+ 300 cc).
Tanggal MRS : 21 10 2010. Jam 07.00. 5. Eliminasi :
Sumber Informasi : pasien, keluarga, team Berak dari pagi 3 kali, encer, sampai anus
Medis, MR. terasa panas, kencing sejak kemarin sore
Keluhan Utama : hanya sekali, hanya sedikit dan kuning
Perut terasa melilit-lilit, berak encer kental.
dari pagi 3 kali, dubur terasa perih / panas. 6. Kognitif Perseptual ; -
PQRST : 7. Konsep diri : -
 Provokatif (yang memperparah) / Paliatife 8. Koping : -
(yang memperingan) : untuk makan pedes / 9. Seksual dan reproduksi : -
tidak makan. 10. Peran / Hubungan : -
 Quantity / Quality : melilit seperti diris-iris / 11. Nilai dan Kepercayaan : -
diremas remas.. B. Data obyektif
 Regio / Radiation : dari ulu hati menjalar Keadaan Umum : Lemah
kebawah sampai anus... Tingkat kesadaran : somnolent (mengantuk),
 Severity / scale : sehari sampai 10 x, di Vital Sign :
pelepasan sampai perih... Tekanan darah : 100 / 70 mmHg.
 Time : setiap saat pingin kebelakang / terus Nadi : 104 x / mnt.
menerus..... Respirasi : 32 x/mnt.
Memang PQRST ini paling pas jika Suhu : 38 5 C
digunakan untuk nyeri...... misalnya : S Tinggi Badan : 162 cm
seperti ditindik batu, terus menerus, skala Berat Badan : 45 Kg  IMT : 17,3
nyeri 8 dst.... (kurus)
Sharring Askep Kelas , Prodi Keperawatan Blora 2018/2019
By. Siswanto, S.Pd,S.Kep, Ns, M.Kes.
1. Kepala “dbn” (dalam batas normal), atau “t.a.k” (tidak
a. Rambut : kusam, berketombe, ada kelainan).
c. Mata : cowong. Contoh :
d. Muka : hypocratus, tampak sedih,  mata : - ,
e. Hidung : cuping hidung tampak  hidung : dbn atau
kembang kempis sesuai irama nafas,  bibir : t.a.k.
f. Mulut : Bibir kering, pecah-pecah,  Telinga : Maaf jangan sampai keluar
g. Gigi :- kopoknya tidak kita kaji walau
h. Telinga : - penyakitnya gak nyambung
2. Leher :-  Leher : ada strauma besar, kita cuekin?
3. Dada :- Dari pada mahasiswa menuliskan :
4. Abdomen : Peristaltik 50 x /mnt, turgor  Kepala : Mesochepal, (mau diapakan?)
jelek, (nyeri tekan), bayangan peristaltic,
 Rambut : Lurus tidak keriting ( mau
dinding perut kaku (defans musculair)
dikriting / rebonding ?)
menahan sakit.
 Bibir : tidak ada stomatitis, kan
5. Ekstremitas
mendingan “Bibir Sensual ......”
Atas : Pergelangan tangan kiri terpasang
Infuus, RL 40 tts/mnt, Infuus menetes  Dada simetris , tidak ada bekas operasi
lancar, dipasang Tanggal 2 Oktober 2010  salahkah ? harus adakah ?
jam 10.30, tidak didapatkan tanda plebitis,  Perut : simetris , tidak ada bekas operasi
bengkak(-), kassa kering, pergerakan  salahkah ? harus adakah ?
bebas.  Genetalia tidak ada masalah ?
Bawah : - Mungkin maksud dosen pembimbing
6. Anogenital memberikan contoh : misal di dada, di perut
Anus : Kemerah-merahan, iritasi. seperti itu kumungkinan jawabanya, tetapi
Genetalia : - tidak harus di copas / dijiplak kan ?
Memang beda tipis juga ya.... terkadang
Pemeriksaan penunjang saya sendiri bingung..... jangan jangan memang
a. Hb 11 mg% saya yang salah ya ????
b. Protein urine (-) Cuma cara berfikir saya : kan mestinya
c. dst. fokus pada permasalahannya, ketika kasusnya
Therapy : diare ya apa yang terjadi pada seluruh tubuh
1. Bedrest. akibat dari patofisiologis penyakit diare tadi ?
2. TKTP. Bukan sebuah opsi yang belum pasti seperti
3. Infuus RL sesuai deficit. pada teori, kemungkinan ini dan itu.......
4. Cortimoksasol 480 mg 2 x 2 tablet. sementara ini kan ada kasusnya....... berarti
5. Rocecadotire 3 x 1 sudah real kan ? itu semata contoh dari dosen.
Dan masalah serta data akan bertambah
diluar konsep diare jika pasien mengalami
CATATAN : komplikasi misalnya, disini data akan lebih
banyak dan lebih kompleks, apakah data ini
: “ – “ artinya sudah dilakukan pemeriksaan tidak kita ambil / kita kaji ? pasien tidak kita
dan atau ditanyakan akan tetapi jawabannya rawat ????
tidak ditemukan perihal yang menyimpang,
sehingga ditulis (-) atau ada yang menulis

Sharring Askep Kelas , Prodi Keperawatan Blora 2018/2019

By. Siswanto, S.Pd,S.Kep, Ns, M.Kes.
Analisa Data :
Tgl/ Jam Data Penyebab Masalah
10 – 9 - 2018 DS : Berak encer dari pagi 3 kali, Haus, O>I Defisit
12.00 DO : Muka hypocratus, Mata cowong, Bibir kering, cairan
turgor jelek, peristaltik 50x/mnt, T : 110/70 nmmHG,
N : 104 x/mnt, . . .
10 – 9 - 2018 DS : Perut terasa melilit-lilit, berak encer dari pagi 3 kali, Thermo Demam
12.00 dubur terasa perih / panas, Haus, regulator
DO : Muka hypocratus, Mata cowong, Bibir kering,
turgor jelek, N : 104 x/mnt, Suhu : 38 5 C, Leukosit :
DS : - Tindakan Resiko
DO: terpasang infuus invasif infeksi
infuus
10 – 9 - 2018 DS : Berak encer dari pagi 3 kali, dubur terasa perih / Erosi / Integritas
12.00 panas. keasaam
DO : dubur terasa panas / nyeri, turgor jelek,
dst Makan dua sendok, IMT : 17,3, Nutrisi ?
dst Pasien Bedrust, ?
dst Tahukah pasien tentang penyakitnya ? ?
DK
1. Gangguan keseimbangan cairan (deficit) b.d O > I ditandai dengan Berak encer dari pagi 3
kali, Haus, muka hypocratus, Mata cowong, Bibir kering, turgor jelek, peristaltik 50x/mnt, T :
110/70 nmmHG, N : 104 x/mnt, . . .
2. Gangguan rasa nyaman (demam) b.d rendahnya termoregulator ditandai dengan Perut terasa
melilit-lilit, berak encer dari pagi 3 kali, dubur terasa perih / panas, Haus, Muka hypocratus,
Mata cowong, Bibir kering, turgor jelek, N : 104 x/mnt, Suhu : 38 5 C, Leukosit : . . . .
3. Gangguan rasa nyaman b.d distensi perut d.d mules, sakit, peristaltic meningkat. Diare,
ekspresi wajah menahan nyeri,….
4. Gangguan Integritas kulit (iritasi) b.d Erosi / keasaaman ditandai dengan Berak encer dari pagi
3 kali, dubur terasa perih / panas, dubur terasa panas / nyeri, turgor jelek,
5. . . .

Rencana Keperawatan:
Tgl/ Jam No DK Tujuan dan kriteria Hasil Intervensi
10-9- 1 Setelah dilakukan tindakan
2018 (Defisit keperawatan selama 2 jam
07.00 cairan) deficit cairan dapat teratasi
dengan kriteria bab kurang
dari 5 x, konsistensi lebih
baik, ada ampas, mata
cowong berkurang.
(Waktu disesuaikan dengan
kriteria dan kondisi yang
ingin dicapai pada pasien,
jika mau sampai masalah
teratasi tidak akan cukup 2
jam).
Kritria hasil adalah lawan
dari data abnormal yang
didapat di pengkajian,
turgor jelek jadi turgor
baik. Dls…..
Paraf
1. Catat intake dan out put setiap 6
jam. Jam (jam, 6,12,18,24)
2. Periksa vital sign, T N R, suhu
akral setiap 3 jam. ( jam
06,9,12,15,18,21,24,03)
3. Periksa lab BJ plasma, Na, K,
ABG, BJ urine.
4. Periksa turgor, tonus, mata,
selaput lendir, bibir.
5. Timbang BB setiap hari dengan
timbangan dan pakain yang
sama.
6. Berikan minum / oralit setiap
habis mencret, pasang IV line
sesuai deficit cairan – grojok.
7. Kolaborasi dokter berikan :
a. Cortimoksasol 480 mg 2 x 2
tablet. (jam 10.00, 1 tablet
480 mg, jam 22.00, 1 tablet
480 mg )
b. Rocecadotire 3 x 1 (jam 10,
18, 02 )

Sharring Askep Kelas , Prodi Keperawatan Blora 2018/2019

By. Siswanto, S.Pd,S.Kep, Ns, M.Kes.
Catatan Keperawatan (Implementasi): realisasi Rencana dilakukan 24 jam....
Tgl Jam Implementasi Respon Pasien Paraf
10-9- 12.30 Menerima pasien, persiapan tempat, alat S (subyektif} : . . . . ..
2018 infuus dan tampungan bab O (Objektif) : . . . . . .. .
Memeriksa vital sign, observasi out put .......
Memeriksa darah, bj plasma, ........
Menghitung deficit cairan berdasar bj .......
plasma,
13.00 Memberikan cairan infuus RL 2 flas Infuus menetes lancar
(1000cc) dalam 2 jam Grojok ± 166
tetes / menit.
14.00 Memberikan Oralit 250 cc, Oralit diminum habis
15.00 Melakukan evaluasi pada pasien, vital T : 110/80 mmHG, N :
sign, T N R, 80x/mnt, R : 18x /mnt.
Bibir kering, haus, turgor
jelek, mata cowong.
18.00 Mencatat intake (makan, minum, infuus,) Makan (-), minum
dan out put (bak dan bab) pasien. (250cc), IV line lancar
Meminumkan obat Rocecadotire 1tablet 1320 cc, BAB dari pagi
Melakukan evaluasi pada pasien, vital 2x, konsistensi ada massa,
sign, T N R, kencing (+) tidak
terhitung.
Obat diminum.
T : 110/80 mmHG, N :
84x/mnt, R : 2x /mnt.
Bibir kering, turgor jelek,
mata cowong.
19.00 Diskusi dengan keluarga dan pasien Keluarga nampak
tentang penyakit, penyebab cara mengangguk tanda faham
penularan dan pencegahan serta bahkan bertanya untuk
penanganannya. kejelasan pencegahan.
22.00 Meminumkan obat Cortimoksasol 480 Obat diminum pasien
mg 1 tablet.

29-5-13 06.00 Mengganti infuus dilanjutkan program Infuus RL masuk, tetesan

maintenance dengan tetesan 28 /mnt. lancar.

305--13 10.00 Evaluasi kondisi pasien, BAB (-), muntah Pasien menanggapi dengan
(-), persiapan pasien pulang, menunggu antusias.
administrasi, memberikan penjelasan,
diskusi, pencegahan dan antisipasi
kekumngkinan kambuh lagi.

Catatan Perkembangan
Tgl/ Jam No DK Perkembangan Paraf
10-9- DK 1 S : mules, berak cair lebih 5 kali, belum kencing
2018 O : faeces cair, infuus masuk 2 flash, mata cowong.
13.00 A : masalah teratasi sebagain (dehydrasi sedang)
P : Lanjutkan intervensi, kecuali no 6. Koreksi deficit cairan lanjutkan
maintenance 28 tts/mnt

10-9- S : mencret (-), muntah (-), mau minum.

2018 0 : Infuus up, mata tidak cowong, kencing tidak terhitung,
13.00 A : masalah teratasi.
P :Hentikan Intervensi
CATATAN : (S,O ini diambil dan dikumpulkan dari respon pada
Sharring Askep Kelas , Prodi Keperawatan Blora 2018/2019
By. Siswanto, S.Pd,S.Kep, Ns, M.Kes.
 catatan keperawatan (implementasi) di atas,

Ini hanya sekedar contoh n fiktif (karangan saya) bukan sebuah kasus yang diambil.
Hanya berupa cuplikan atau penggalan saja tidak lengkap seluruh asuhan keperawatan.
Bahkan terkadang tidak nyambung antara data diagnose, tindakan dan evaluasi.
Tetapi ada harapan untuk bapak ibu mendapatkan gambaran, bagaimana mengkaji, menganalisa,
menentukan diagnose, menyusun perencanaan dan melakukan tindakan berupa catatan keperawatan,
serta melakukan evaluasi dari catatan perkembangan sampai akhir. Ada contoh yang baik dan benar,
Monggo semuanya terpulang pada bapak ibu sebagai pembaca, jika tertarik dan setuju dipakai, jika
tidak ya di cuekin saja…….
Coba ambil titik positifnya saja.
Be success or Good Luck
Tetap semangat kalian pasti bisa…..
Tiada yang sulit apabila didasari niat dan tekat yang kuat…

Sharring Askep Kelas , Prodi Keperawatan Blora 2018/2019

By. Siswanto, S.Pd,S.Kep, Ns, M.Kes.