FORMAT PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

A. PENGKAJIAN
1. Identitas
Nama : Tn “S”
Umur : 70 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pendidikan : Sekolah Dasar (SD)
Alamat : Rejowinangun, Magelang selatan.
Pekerjaan : Petani
Diagnosa medis : Benigna Prostat Hyperplasia (BPH)

1) Identitas penanggung jawab

Nama : Tn “M”
Jenis kelamin : Laki-laki
Hubungan dengan pasien : anak
2. Riwayat Keluarga
1) Pasangan : Sudah meninggal dunia
Kesehatan :-
Umur : 68 tahun
Alamat : Rejowinangun, Magelang selatan.
Sebab Kematian : Riwayat Sakit Jantung
Tahun meninggal : 2010
2) Anak : Hidup
Nama : Tn “M”
Alamat : Rejowinangun, Magelang selatan.
Pekerjaan : karyawan PT
 3. Riwayat Pekerjaan dan Status Ekonomi

a. Pekerjaan saat ini : Menganggur (karena sakit)

b. Pekerjaan sebelumnya : Petani
c. Sumber pendapatan : dari anaknya
d. Kecukupan pendapatan : cukup

4. Riwayat Lingkungan tempat tinggal

Tipe tempat tinggal/Panti : Rumah permanen
Jumlah kamar :2
Jumlah orang yang tinggal dirumah : 2
Derajat Privacy : sedang
Tetangga terdekat : Ny. M
Alamat / Telepon : Rejowinangun, Magelang
selatan.
Kondisi Panti : layak
5. RiwayatRekreasi
Hobi / Minat :-
Keanggotaan organisasi :-
Liburan perjalan :-
Kegiatan di panti :-
6. Sumber/Sistem pendukung yang digunakan
Dokter/ Perawat/ Bidan/ Fisioterapi, dll : Dokter
RS, Klinik, Yankes lain : Klinik
Jarak dari rumah/panti :Ke klinik dokter kira
kira sejauh 3 Km
Perawatan sehari-hari oleh keluarga : dipenuhi kebutuhan
sehari-harinya
7. Kebiasaan Ritual
Agama : Islam
 Istirahat tidur : cukup, siang sampai 2 Jam malam mulai jam 21.00
04.30 WIB
Kebiasaan Ibadah : Selalu melaksanakan sholat 5 waktu, rajin sholat
sunah
Kepercayaan : Pasien selalu percaya bahwa penyakit itu
merupakan cobaan dari Allah swt
Ritual makan : dengan anaknya, dan selalu berdoa

8. Riwayat Kesehatan
a. Status Kesehatan saat ini
Pasien mengatakan nyeri pada bagian bekas luka operasi. Pasien
meringis kesakitan.
P : saat ditekan dan beraktivitas
Q : seperti ditusuk jarum
R : dibagian abdomen bawah (kandung kemih) luka operasi
S : 5-6
T : intermitten
b. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Penyakit yang pernah diderita : Pasien tidak pernah mengalami
penyakit kronis sebelumnya. Pernah sakit hanya demam biasa
Riwayat alergi ( obat, makanan, binatang, debu dll ) :-
Riwayat kecelakaan :-
riwayat pernah dirawat di RS : -

Riwayat pemakaian obat :-

c. Riwayat kesehatan keluarga

Keluarga pasien tidak ada yang menderita BPH.

9. Pola Fungsional
 a. Persepsi kesehatan dan pola manajemen kesehatan
Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan misal merokok, minuman
keras, ketergantungan terhadap obat ( jenis/frekuensi/jumlah/ lama
pakai )
b. Nutrisi metabolik
SMRS : Pasien makan 3x sehari dengan menu bervariasi.
MRS : Pasien makan 3x sehari, dengan porsi yang disediakan
rumah sakit.
c. Eliminasi
SMRS : Pasien BAB 1-2x/hari, BAK bisa lebih 10-15 x/hari dengan
keluhan urin keluar sedikit-sedikit.
MRS : Pasien BAB 1 kali setelah operasi, terpasang kateter triway
no. 22 dengan karakteristik warna urin kuning jernih, 500 ml/hari, kadang-
kadang terasa nyei saat BAK. Pasien terpasang irigasi 30 tpm.

d. Aktifitas Pola Latihan

SMRS : Pasien melakukan aktifitas sehari-hari dibantu oleh orang
lain.
MRS : - Pasien melakukan aktifitas dibantu oleh orang lain.
- Pasien mengatakan tidak bisa melakukan aktifitas secara
mandiri.
- Pasien tampak lemah.
- Pasien tampak kesakitan dalam melakukan aktifitas.

e. Pola istirahat tidur

Waktu tidur
SMRS : Pasien tidur 7-8 jam/hari dan cemas terhadap
penyakitnya.
MRS : Pasien tidur sekitar 6-8 jam/hari, dengan penerangan yang
cukup.

f. Pola Kognitif Persepsi

 Masalah dengan penglihatan (Normal?,
terganggu ( ka/ki)?,kabur?,pakai kacamata?.Masalah
pendengaran normal?,terganggu (ka/ki)?memakai alat bantu
dengar ?, tuli ( ka/ki ) ? dsbnya.
Kesulitan membuat keputusan ?
g. Persepsi diri-Pola konsep diri
Pasien dapat mengendalikan emosi dengan baik.
Pasien tidak dapat mejalankan peran seagai kepala keluarga yang baik
karena dirawat di rumah sakit.

h. Pola Peran-Hubungan
Hubungan dengan keluarg, tetangga terjalin baik. Istri sudah
meninggal

i. Sexualitas
Riwayat reproduksi, kepuasan sexual, masalah ?
j. Koping-Pola Toleransi Stress
Pertahan tubuh menurun karena proses penyakit.
k. Nilai-Pola Keyakinan
Sesuatu yang bernilai dalam hidupnya ( spirituality : menganut suatu
agama, bagaimana manusia dengan penciptanya ), keyakinan akan
kesehatan, keyakinan agama

6. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Lemah
Kesadaran : E4M6V5 (GCS = 15)
Compos Mentis
TTV : TD = 120/80 mmHg
N = 80 x/menit
RR = 16 x/menit
S = 36,5 ºC
Kepala
Inspeksi : Bentuk kepala simetris, beruban, kulit kepala kering,
tidak ada ketombe.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.
Mata
Inspeksi : Sklera putih, dapat melihat dengan jelas, bola mata
simetris, konjungtiva merah muda, ada reaksi
terhadap cahaya (miosis) tidak mengguakan alat bantu
penglihatan, fungsi penglihatan normal.
Palpasi : Tidak nyeri tekan.

Hidung
Inspeksi : bentuk simetris, tidak ada polip, tidak ada sekret.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan dan
pembengkakan.
Telinga
Inspeksi : Bentuk simetris, tidak ada kelainan dikedua telinga,
tidak ada lesi dan serumen.
Palpasi : Tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan.
Mulut
Inspeksi : Gigi tampak hitam, lidah bersih, mukosa mulut
lembab, bibir lembab.
Palpasi : Otot rahang kuat.
Leher
Inspeksi : Tidak ada pembesaran kelenjar limfe.
Palpasi : Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar tyroid, tidak
ada nyeri tekan.
Thoraks (paru-paru)
Inspeksi : Dada simetris, tidak ada lesi, respirasi 16 x/m, ada
batuk sedikit.
 Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.
Auskultasi : Bunyi napas vesikuler.
Perkusi : Sonor.
Thoraks (jantung)
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat.
Palpasi : ictus cordis tidak teraba.
Auskultasi : S1 dan S2 reguler.
Perkusi : Batas jantung normal.
Abdomen
Inspeksi : Simetris, tidak ada lesi, terdapat luka insisi bedah
tanggal 11-07-2014 di abdomen inguinalis kanan
dengan karakteristik panjang luka 8-10 cm jumlah
hecting 7 jahitan tidak ada tanda-tanda infeksi (rubor,
dolor, kalor, tumor). Terpasang drain dengan produksi
± 50 cc warna merah muda.
Palpasi : ada nyeri tekan di sekitar luka post operatif di
abdomen inguinalis kanan, skala 5-6 (nyeri sedang),
teraba hangat di daerah sekitar luka.
Perkusi : timpani.
Auskultasi : bising usus 6 x/menit.
Genetalia
(pasien menolak untuk dikaji).
Ekstremitas

Kanan 5 5 5 5 5 5 5 5 Kiri
5 5 5 5 5 5 5 5
Keterangan: Terpasang infus di tangan kiri.
7. Pengkajian Khusus ( Format Terlampir )
a. Fungsi kognitif SPMSQ :
Menggunakan Short Portable Mental Questionnaire (SPMSQ) untuk
mendeteksi adanya dan tingkat kerusakan intelektual,terdiri dari 10
pertanyaan mengetes orientasi, memori dalam hubungannya dengan
kemampuan matematis.
Hasil SPMSQ klien = Kesalahan 5-7 fungsi intelektual sedang

b. Status fungsional (Katz Indeks ) :

Kemandirian pada aktivitas kehidupan sehari-hari berdasarkan pada
evaluasi fungsi mandiri/tergantung dari klien dalam mandi,berpakaian,
pergi kekamar mandi, berpindah, komitmen, dan makan.
No Aktivitas Mandiri Tergantung

1 Mandi ✓

2 Berpakaian ✓

3 Ke kamar mandi ✓

4 Berpindah ✓

5 Eliminasi ✓

6 Makan ✓

Analisis Hasil :
Nilai A :Kemandirian dalam hal makan, kontinen ( BAK/BAB),
berpindah, kekamar kecil, mandi dan berpakaian.
Nilai B :Kemandirian dalam semua hal kecuali satu dari fungsi
tersebut
Nilai C : Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi dan satu
fungsi tambahan
 Nilai D : Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi,
berpakaian, dan satu fungsi tambahan
Nilai E : Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi,
berpakaian, ke kamar kecil, dan satu fungsi tambahan.
Nilai F : Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi,
berpakaian, ke kamar kecil, berpindah dan satu fungsi tambahan
Nilai G : Ketergantungan pada keenam fungsi tersebut

APGAR keluarga : : 6 ( tidak terdapat disfungsi keluarga )

Data Penunjang
LABORATORIUM

14 Juli 2014 Hasil Nilai Normal

Hb 10.0 Lk = 14-16 gr%, Pr = 12-14 gr%

Leucocyt 6.600 5.000-10.000 mm3/drh

Hematokryt 31 % Lk = 47-54 %, Pr = 42-46 %

Eritrocyt 3.71 4,6-6 Jt mm3/drh

RONTGEN

Dari hasil rontgen tanggal 12 Juli 2014 menunjukkan adanya pembesaran

prostat.

a. Pengobatan
 Tramadol 2 x 100 ml (IV)
 Ranitidine 2 x 50 ml (IV)
 As. Tranexamat 3 x 500 mg (IV)
 Cefoprazone 2 x 1 gr (IV).
 NaCl/RL 20 Tpm.
B. ANALISA DATA
C. PRIORITAS MASALAH
D. INTERVENSI
E. IMPLEMENTASI
F. EVALUASI