Asuhan Keperawatan pada Ny.

E dengan Prioritas

Masalah Kecemasan di Kelurahan Sari Rejo

Nama : Siti Qomarun Anisa Fitri

Tingkat : 2A

NIM : P1337420419079

Presensi : 39

POLITEKNIK KESEHATAN SEMARANG

PROGRAM STUDI D III KEPERAWATAN BLORA

2021
 PENGKAJIAN PASIEN
I. BIODATA
IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny.E
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 50 tahun
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Kelurahan Sari Rejo, RT 5/2.
Tanggal Pengkajian : 8-3-2021
II. KELUHAN UTAMA
Pada saat pengkajian, Ny. E mengatakan sangat cemas dan takut dengan
kondisinya.klien mengatakan perasaannya gelisah, tidak bisa tidur, pasien juga
mengatakan nyeri di bagian kepala.
III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
A. Provocative/ palliative
1. Apa penyebabnya: Riwayat Hipertensi diketahui sudah 5 tahun dapat
memicu terjadinya penyakit stroke yang dialami Ny. E
2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan : Klien hanya melakukan tirah
baring.
B. Quantity/ quality
1. Bagaimana dirasakan:
Ny. E mengatakan nyeri di bagian kepala
Ny. E sangat cemas dengan keadaannya
2. Bagaimana dilihat: Klien tampak terbaring lemah.
C. Region
1. Dimana lokasinya: Ny.E mengalami nyeri ditengkuk bagian belakang
2. Apakah menyebar: Nyeri yang dirasakan Ny E.tidak menyebar.
D. Severity
Klien mengatakan bahwa kondisinya saat ini sangat mengganggu
aktivitasnya.
IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
a) Penyakit yang pernah dialami
Ny.E mengatakan bahwa Keluarga Ny E mengidap Hipertensi.
b) Pengobatan/ tindakan yang dilakukan
Ny E. Mengatakan pernah berobat kerumah sakit.
c) Pernah dirawat/ di operasi
Keluarga mengatakan Ny. E pernah mendapat tindakan medis
sebelumnya di Rumah Sakit X.
d) Lama dirawat
Keluarga mengatakan Ny. E pernah dirawat selama 1 minggu di RS. X..
e) Alergi
Ny. E mengatakan tidak memiliki riwayat alergi.
f) Imunisasi
Klien mengatakan tidak mengingat riwayat imunisasinya.
V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
a. Orangtua
Ny. E memiliki riwayat penyakit keturunan hipertensi
b. Saudara kandung
Kakak kandung Ny. E juga memiliki riwayat Hipertensi.
c. Penyakit keturunan yang ada
Ny. E mengatakan memiliki penyakit keturunan yaitu hipertensi.
d. Anggota keluarga yang meninggal
Ny.E mengatakan Kedua orangtua dari klien sudah lama meninggal.
e. Penyebab meninggal
Ny. E mengatakan penyebab kedua orangtuanya meninggal karena
Hipertensi.
VI. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL
a. Pesepsi klien tentang penyakitnya
Klien mengatakan kondisi yang dirasakan saat ini sangat mengganggu
aktivitasnya.

b. Konsep diri
1. Gambaran diri : Ny.E mengatakan menyukai semua bagian
 tubuhnya.
2. Ideal diri : Ny.E memiliki kemauan untuk sembuh dan bisa
beraktivitas seperti biasa.
3. Harga diri : Ny.E merasa diperhatikan oleh suaminya.
4. Peran diri : Ny.E berperan sebagai seorang istri dan juga ibu
bagi anak-anak mereka
5. Identitas diri : selama sakit, sebagian besar aktivitas klien dibantu
oleh suami nya.
c. Keadaan emosi
Klien kadang-kadang tidak bisa menahan emosinya.
d. Hubungan sosial
1. Orang yang berarti : orang yang berarti bagi klien adalah anak dan
suaminya.
2. Hubungan dengan keluarga : hubungan klien dengan keluarga
baik.
3. Hubungan dengan orang lain : hubungan klien dengan orang lain
yaitu tetangga cukup baik
4. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : tidak ada
hambatan dalam berhubungan
e. Spiritual
1. Nilai dan keyakinan : klien beragama Islam dan dalam kehidupan
sehari-hari klien melakukan aktivitas sesuai dengan ajaran agama dari
keyakinannya.
2. Kegiatan ibadah : klien melakukan ibadah sesuai ajaran dan
keyakinannya dengan melaksanakan shalat 5 kali sehari semalam.
VII. STATUS MENTAL
1. Tingkat kesadaran: compos mentis
2. Penampilan:Ny.E tampak rapi
3. Pembicaraan: Ny.E berbicara lambat
4. Alam perasaan: sedih
5. Afek: stabil.
6. Interaksi selama wawancara: Selama wawancara kontak mata Ny.E
cukup.
VIII. PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan Umum
Compos mentis
a. Tanda-tanda vital
1. Suhu tubuh : 36,5°C
2. Tekanan darah : 150/100 mmHg
3. Nadi : 76x/menit
4. Pernafasan : 24x/menit
5. Skala nyeri : 4 (1-10)
6. TB : 153 cm
7. BB : 47 kg
b. Pemeriksaan Head to toe
1. Kepala dan rambut bentuk : simetris dan ovale
2. Ubun-ubun : tepat di tengah dan tidak
ada benjolan
3. Kulit kepala : bersih tidak ada iritasi
c. Rambut
1. Penyebaran dan keadaan rambut : rambut tumbuh merata dan
keadaan rambut bersih
2. Bau : kulit kepala Ny.E tidak
berbau
3. Kulit kepala : bersih, tidak ada iritasi
d. Wajah
1. Warna kulit : sawo matang
2. Struktur wajah : oval dan simetris
e. Mata
1. Kelengkapan dan kesimetrisan : kedua bola mata
memiliki ukuran yang
sama
2. Palpebra : merah muda dan lembab
3. Konjungtiva dan sclera : merah muda dan sclera
putih
 4. Pupil : isokor
5. Cornea dan iris : bening
6. Visus : Ny. E masih mampu
melihat jarak 100 meter
7. Tekanan bola mata : tekanan bola mata baik,
dapat digerakkan kekiri
dan kekanan.
f. Hidung
1. Tulang hidung dan posisi septumnasi: tulang hidung simetris
dan posisi septumnasi di
tengah.
2. Lubang hidung : lubang hidung normal,
bersih dan tidak ada
sumbatan, simetris kiri
dan kanan.
3. Cuping hidung : pernafasan tidak
menggunakan cuping
hidung
g. Telinga
1. Bentuk telinga : bentuk telinga normal,
simetris kiri dan kanan
2. Ukuran telinga : ukuran telinga normal
3. Lubang telinga : lubang telinga paten dan
bersih
4. Ketajaman pendengaran : Ny. E mampu
mendengar dengan jarak
100 meter.
h. Mulut dan faring
1. Keadaan bibir : Mukosa bibir kering
2. Keadaan gusi dan gigi : gigi dan gusi Ny. E
tampak terawat dengan
baik dan bersih
3. Keadaan lidah : lidah bersih dan tidak
ada kelainan
 4. Orofaring : tidak terdapat udema pada
orofaring Ny. E.
i. Leher
1. Posisi trakea : Posisi trakea medial.
2. Thyroid : Tidak ada
pembengkakan kelenjar
tiroid
3. Suara : Ny. E mampu berbicara
dengan baik
4. Kelenjar limfa : Normal dan tidak ada
tanda-tanda edema.
5. Vena jugularis : Ada dan teraba.
6. Denyut nadi karotis : Ada dan teraba
j. Pemeriksaan integument
1. Kebersihan : kulit tampak bersih
2. Kehangatan : Kulit integument terasa
dingin jika diraba.
3. Warna : warna kulit sawo
matang
4. Turgor : turgor kulit bersih dan
tidak terdapat edema
5. Kelembaban : kelembaban kulit baik
6. Kelainan pada kulit : tidak ada kelainan pada
kulit, kulit tampak bersih,
g. Pemeriksaan muskuloskeletal/ ekstremitas (kesimetrisan,
kekuatan otot, edema) : Otot tampak simetris, tidak ada edema
h. Fungsi motorik Klien berjalan pelan
l. Fungsi sensorik (identifikasi sentuhan, tes tajam tumpul, panas
: Klien dapat merasakan sentuhan, getaran, panas, dingin, dan
tajam,Tumpul.
IX. POLA KEBIASAAN SEHARI -HARI
A. Pola makan dan minum
1. Frekuensi makan/ hari : klien biasa makan 3 kali sehari
2. Nafsu/ selera makan : Nafsu bmakan klien berkurang
 3. Nyeri ulu hati : nyeri ulu hati pada Ny.E tidak ada
4. Alergi : Ny.E tidak memiliki riwayat alergi
5. Mual dan muntah : klien tidak mual dan muntah
6. Waktu pemberian makan : pagi(jam 8), siang(jam 13), malam( jam
19)
7. Jumlah dan jenis makan : hanya 3 sendok makan
8. Waktu pemberian cairan/ minum : waktu pemberian cairan tidak
dapat ditentukan waktu pemberiannya oleh Ny.E tergantung kapan
merasa haus.
9. Masalah makan dan minum (kesulitan menelan, mengunyah):Ny.E
tidak memiliki masalah atau kesulitan dalam menelan dan dalam
mengunyah makanan klien tidak mempunyai masalah.
B. Perawatan diri/ personal hygine
1. Kebersihan tubuh : Ny.E tampak bersih dan rapi.
2. Kebersihan gigi dan mulut : mulut bersih klien rajin membersihkan
3. kuku kaki dan tangan : kuku kaki dan tangan Ny.E tampak bersih
C. Pola kegiatan/ aktivitas
1. Uraian aktivitas klien untuk mandi, makan, eliminasi, ganti pakaian
dilakukan secara mandiri,sebahagian atau total: Ny.E dapat
melakukan aktivitasnya dengan mandiri.
2. Uraian aktivitas ibadah klien selama sakit :
Selama masa perawatan klien tampak melaksanakan kegiatan ibadah
shalat dan berdoa.
D. Pola eliminasi
1. BAB
1. Pola BAB : 1-2 kali/ hari
2. Karakter feses : lunak
3. Riwayat perdarahan : tidak ada riwayat
perdarahan
4. Diare : tidak ada diare
2. BAK
1. Pola BAK : tidak menentu
2. Karakter urin : kuning berbau khas
3. Nyeri/ rasa terbakar/ kesulitan BAK : tidak ada kesulitan
 BAK
4. Riwayat penyakit ginjal/ kandug kemih : tidak ada riwayat
penyakit ginjal/
kandung kemih
5. Upaya mengatasi masalah : Minum obat
E. Mekanisme kopinng
Saat ada masalah klien terkadang memendam masalahnya apabila kita
tidak terlebih dahulu untuk bercerita.
Analisa Data
Analisa data asuhan keperawatan pada Ny E dengan prioritas masalah
Kecemasan di Kelurahan Sari Rejo
No Data Etiologi Masalah
Keperaatan
1 Data subyektif: Ancaman Ansietas
1. Klien mengatakan sangat cemas dengan pada status
kondisinya saat ini. kesehatan
2. Klien mengatakan perasaan saya gelisah
3. Klien mengatakan sering berkemih.
Data obyektif:
1. Klien tampak gelisah
2. Klien tampak pucat
3. Klien sering mondar-mandir
4. TD:150/100mmHg
5. Klien sering bertanya kepada perawat
mengenai kondisinya
2 Data subyektif: Nyeri akut Gangguan
1. Klien mengatakan nyeri pada bagian pola tidur
tengkuk belakang
2. Klien mengatakan tidak bisa tidur karena
nyeri di bagian tengkuk belakang nya.
Data obyektif:
3. Posisi untuk menahan nyeri Gangguan
tidur (mata sayu, tampak capek, gerakan
 menyeringai, gelisah)

2.1.1 Rumusan Masalah

1. Ansietas
2. Gangguan pola tidur
3. Nyeri akut
2.1.2 Diagnosa Keperawatan (Prioritas)
1. Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan, ditandai dengan
pasien tampak gelisah, mengekspresikan kekhawatiran, gangguan tidur.
2. Gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri akut ditandai dengan, pasien
mengatakan ketidakpuasan tidur, skala nyeri skala 4 klien tampak meringis
menahan nyeri, waktu tidur klien 3-4 jam.
2.1.3 Perencanaan dan Rasional
Perencanaan keperawatan dan Rasional Asuhan keperawatan pada Ny. E
dengan prioritas masalah Ansietas di Lingkungan V Kelurahan Sari Rejo.
No Diagnosa Out Come/Kriteria Hasil (NOC)
1. Ansietas berhubungan dengan 1. Ansietas control
ancaman atau perubahan status 2. Mekanisme koping
kesehatan ditandai dengan pasien Dengan ketentuan berikut (skala 1-5 :
tampak gelisah gangguan tidur, tidak pernah, jarang, kadang-kadang,
gangguan perhatian. sering, selalu) :
Indikator:
1. Menunjukkan fleksibilitas peran
2. Keluarga menunjukkan
fleksibilitas peran para anggotanya
3. Melibatkan anggota keluarga
dalam membuat keputusan
4. Mengekspresikan perasaan dan
kebebasan emosional
5. Menunjukkan strategi penurunan
ansietas
Intervensi (NIC) Rasional
Penurunan ansietas dan peningkatan Penurunan ansietas dan peningkatan
koping: koping
1. Tenangkan klien 1. Membantu merilekskan perasaan
klien
2. Memberikan rasa nyaman kepada
2. Berusaha memahami keadaan klien
klien 3. Menambah pengetahuan klien
3. Berikan informasi tentang 4. Mengetahui tingkat ansietas klien
diagnosa, prognosis dan tindakan 5. Membina rasa saling percaya
4. Kaji tingkat ansietas dan reaksi terhadap klien dan perawat
fisik pada tingkat ansietas 6. Untuk mengurangi rasa takut klien
5. Gunakan pendekatan dan sentuhan 7. Meningkatkan pengetahuan pasien
6. Temani klien untuk mendukung untuk melakukanintervensi
keamanan dan rasa takut mandiri jika ansietas terjadi
7. Instruksikan kemampuan klien 8. Melibatkan keluarga membantu
untuk menggunakan tekhnik 9. mengurangi ansietas
relaksasi
8. Dukung keterlibatan keluarga
dengan cara yang tepat

No Diagnosa Out Come/Kriteria Hasil (NOC)

2. Gangguan pola tidur berhubungan Pasien menunjukkan tingkat nyeri,
dengan nyeri akut ditandai dengan, yang dibuktikan oleh indikator berikut
pasien mengatakan ketidakpuasan (skala 1-5 : sangat
tidur, skala nyeri skala 4 waktu berat,berat,sedang,ringan,tidak ada).
tidur klien 3-4 jam. 1. Pengendalian nyeri
2. Tingkat nyeri
Intervensi (NIC) Rasional
1. Gunakan laporan dari klien sendiri 1. Untuk mengumpulkan informasi
sebagai pilihan pertama untuk klien.
mengumpulkan informasi 2. Mengetahui skala nyeri klien.
pengkajian 3. Untuk memudahkan proses
2. Minta klien untuk menilai nyeri pengkajian
dengan skala 0-10 4. Mengetahui daerah nyeri, kualitas,
3. Dalam mengkaji nyeri kapan nyeri dirasakan, faktor
 klien,gunakan kata-kata yang pencetus, berat ringannya nyeri
sesuai usia dan tingkat yang dirasakan.
perkembangan klien Manajemen 5. Untuk mengajarkan klien apabila
nyeri: nyeri timbul.
4. Lakukan pengkajian nyeri secara 6. Untuk mengurangi rasa nyeri
komprhensif meliputi lokasi,
karakteristik, awitan, dan durasi
frekuensi, kualitas, intensitas atau
keparahan nyeri dan faktor
presipitasinya
5. Ajarkan penggunaan tekhnik non
farmakologi (relaksasi, distraksi)
Tindakan kolaborasi:
Berikan analgetik sesuai program

2.2.6 Implementasi dan Evaluasi Keperawatan

Implementasi dan Evaluasi Asuhan keperawatan pada Ny.E dengan
prioritas masalah Kecemasan di Kelurahan Sari Rejo.
Hari/ No. Implementasi Keperawatan Evaluasi (SOAP)
Tanggal Dx
01-03 1 Ansietas S = pasien mengatakan :
Juni 1. Menenangkan klien ansietasnya berkurang
2017 2. Memahami keadaan klien setelah mengungkapkan
3. Memberikan informasi perasaannya, pasien
tentang diagnosa, prognosis merasa tenang, mampu
dan tindakan mengidentifikasi situasi
4. Mengkaji tingkat ansietas yang mencetuskan
dan reaksi fisik pada tingkat ansietas.
ansietas O = klien tampak tenang,
5. Menemani klien untuk mau mengungkapkan
mendukung keamanan dan perasaan ansietasnya.
rasa takut A = pengkajian
6. Menginstruksikan dilanjutkan, ansietas
kemampuan klien untuk pasien berkurang setelah
 menggunakan tekhnik bercakap-cakap, ekspresi
relaksasi wajah tampak tenang
7. Mendukung keterlibatan P = intervensi
keluarga dengan cara yang dilanjutkan.
tepat

Hari/ No. Implementasi Keperawatan Evaluasi(SOAP)

Tanggal Dx
01-03 2 1. Menggunakan laporan dari S:
Juni klien sendiri sebagai pilihan 1. Klien mengatakan sudah
2017 pertama untuk lebih baik dan skala
mengumpulkan informasi nyeri berkurang dari 4
pengkajian menjadi 2
2. Meminta klien untuk 2. Pasien mengatakan
menilai nyeri dengan skala waktu tidurnya
0-10 bertambah yang
3. Mengkaji nyeri biasanya tidur 3-4 jam
klien,menggunakan kata- menjadi 5jam
kata yang sesuai usia dan O:
tingkat perkembangan klien 1. TD:Tekanan darah
Manajemen nyeri: 130/90
1. Melakukan pengkajian 2. Frekuensi nafas 22x/m
nyeri secara komprhensif 3. Suhu 36,5 C
meliputi A:
lokasi,karakteristik,awitan,d 1. Tujuan tercapai sebagian
an durasi P:
frekuensi,kualitas,intensitas 1. Lanjutkan
atau keparahan nyeri dan intervensi/perencanan
faktor presipitasinya untuk mengobservasi
2. Mengajarkan penggunaan ketidaknyamanan klien.
tekhnik non farmakologi Pertahankan
(relaksasi, distraksi)
Tindakan kolaborasi:
Memberikan analgetik sesuai
program