ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PROGRAM PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS SARI MULIA BANJARMASIN

I. Pengkajian
Hari/Tanggal Pengkajian :
A. Identitas
1. Identitas Klien
Nama : Tn. A
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Umur : 41 Th
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Kotabaru
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Suku/bangsa : Banjar/ Indonesia
Tanggal Masuk RS : 29 Desember 2020
Diagnosa Medis : CA RECTI
Nomor Rekam Medik : 1406XXXX
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. S
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 37th
Pekerjaan : IRT
Alamat : Kotabaru
Hubungan dengan klien : Istri

B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
Sulit BAB, nyeri bagian abdomen bawah,

2. Riwayat Kesehatan/ Penyakit Sekarang

pasien mengatakan semenjak 1 bulan terakhir mengatakan nyeri dibagian perut, pasien
mengganp bahwa itu hanya mag biasa, sehingga tidak dilakukan pemeriksaan,tetapi
selain nyeri itu juga disertai sulit bab, karena keluarga tidak ingin terjadi apa- apa maka
pasien segera dibawa kerumah sakit untuk dilakukan pemeriksaan lengkap
 3. Riwayat Kesehatan/ Penyakit Dahulu
Klien mengatakan 2 tahun yang lalu ada benjolan kecil dibagian anus

4. Riwayat Kesehatan/ Penyakit Keluarga ) (SERTAKAN GENOGRAM)

Kakek klien memiliki masalah yang sama seperti klien

Keterangan:
:Laki – laki :Perempuan meninggal
:Laki – laki meninggal : Perempuan
:Tinggal dalam satu rumah
Pasien Tn. A
: riwayat ca dari ayah

5. Riwayat Tumbuh Kembang (khusus pada klien: anak yang berusia 0-18 tahun)
(OPTIONAL, JIKA ADA PASIEN): -
6. Full Set Vital Sign
TD : 140/100 mmHg
Nadi : 110 x/mnt (Irama : Cepat ; Pulse : ……………..…….)
Respirasi : 23 x/mnt (Irama : Normal ; Kedalaman: sedang)
0
T : 37,6 C
Tingkat Kesadaran : Composmentis
GCS : E: 4.; V: 5; M: 6
E: membuka mata spontan
V: Suara jelas
M: Respon bergerak spontan

C. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum
Tingkat Kesadaran : Composmentis
GCS : E: 4.; V: 5; M: 6
Antropometri
 TB : 165 : 1,65
BB: 47
47 47
IMT: = = 17,27 (kurus)
( 1,65 ) 2 2,72
2. Kulit
Wajah tampak pucat, turgor kulit kembali ≥ 2 detik, tidak terdapat lesi, warna kulit sawo
matang, kulit terpasang infus ditangan sebelah kiri
3. Kepala dan Leher
a) Bentuk kepala, kulit kepala, luka, ketombe : bentuk kepala lonjong, kulit kepala
bersih, pertumbuhan rambut jarang. Kesan wajah simetris, tidak ada pembengkakan
b) Bentuk leher simetris, gerakan bebas, tidak ada pembesaran tiroid, tidak ada
pembengkakan kelenjar getah bening, tidak terpasang alat traceostomi
c) konjungtiva dan sklera pucat, pupil isokor, reflek terhadap cahaya positif, tidak ada
penggunaan alat bantu pengelihatan.
4. Penciuman dan Hidung
Posisi septum : lurus/ simetris, Sekret hidung : tidak ada secret,Tidak ada nyeri sinus,
polip : tidak tampak adanya polip, Fungsi penciuman normal tidak menggunakan alat
bantu penciuman. Tidak terpasang alat bantu pernapasan
5. Pendengaran dan Telinga
Fungsi pendengaran baik, tiidak menggunakan alat bantu pendengaran Bentuknya :
simetris antara bentuk telinga kanan maupun kiri, tidak keluar cairan, telinga tampak
kotor
6. Mulut dan Gigi
Kemampuan berbicara : mampu berbicara Keadaan bibir: pucat, Warna lidah : merah
Keadaan palatum : bersih, adanya karies pada gigi klien
7. Dada, Pernafasan dan Sirkulasi
PARU :
Inspeksi : Dada simetris, tidak ada retraksi dinding dada, tidak ada kelainan bentuk
dada,
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada nyeri tekan, simetris pada saat bernapas,
tidak ada massa
Perkusi : Terdengar suara sonor
Auskultasi : suara napas vesikuler

JANTUNG
Inspeksi : Tidak tampak ictuscordis
Palpasi : Ictuscordis teraba pada ICS 5 dan tidak ada nyeri tekan
Perkusi : terdengar suara redup
 Auskultasi : suara s1 dan s2 tunggal, tidak ada murmur

Sirkulasi : CRT kembali lebih dari 2 detik, bibir tampak kering

8. Abdomen
Diisi hasil pengkajian yang meliputi:
Inspeksi : Warna kuning langsat, tidak ada benjolan, perut tampak
membesar,
Auskultasi : Peristaltik usus 35x/ menit
Palpasi : adanya nyeri tekan pada abdomen bagian bawah
P: pasien mengatakan nyeri karena terlalu lama duduk
Q: pasien mengatakan nyeri seperti tertusuk
R: pasien mengtakan nyerinya pada peruk kiri bawah
S: skala nyeri 4 sedang
T: pasien mengatakan nyerinya hilang timbul
Perkusi : terdengar suara timpani pada bagian lambung

9. Genetalia dan Reproduksi

Tidak ada kelainan pada genetalia dan reproduksi klien, klien berjenis kelamin laki-laki

10. Ekstremitas Atas dan Bawah

Otot 0 1 2 3 4 5
Ekstremitas Atas Dextra √
Ekstremitas Atas Sinistra √
Ekstremitas Bawah Dextra √
Ekstremitas Bawah Sinistra √

D. Kebutuhan Fisik, Psikologi, Sosial dan Spiritual

1. Aktivitas dan Istirahat (di rumah/ sebelum sakit dan di rumah sakit/ saat sakit)
Dirumah DI Rumah Sakit
Aktivitas
0 1 2 3 0 1 2 3
Berpakaian √ √
Toilet √ √
Mobilisasi √ √
Tempat tidur √ √

Ket :
0: Mandiri
1: Dengan alat bantu
2: dibantu dengan orang lain
 3: dibantu total

2. Personal Hygiene
Di Rumah : pasien mengatakan mandi 2x sehari
Di RS : pasien mengatakan tidak mandi, tubuhnya hanya di seka
3. Nutrisi
Di Rumah : pasien mengatakan makan 2x sehari dengan porsi sedikit, dikarenakan
tidak nafsu makan terasa begah
Di RS : dirumah sakit makan teratur tetapi hanya makan 4-6 sendok/ sekali
makan
4. Eliminasi (BAB dan BAK)
Di Rumah : sulit BAB, BAB 4 hari sekali, mengejan, konsistensi padat, warna
kecoklatan, volume sedikit, BAK 3-5x/hari dengan volume ≤ 200 ml/ sekali
output
Di RS : belum ada BAB dan BAK 4-5x sehari dengan volume ≤ 200 ml/ sekali
output
5. Seksualitas
Klien sudah menikah
6. Psikososial
Psiko: klien mengatakan selalu sabar menerima keadaan dan selalu optimis untuk bisa
segera sembuh
Sosial: klien memiliki hubungan baik dengan tenaga medis dirumah sakit, keluarga dan
sesame pasien yang lain
7. Spiritual
Klien beragama islam, klien selalu berdoa agar diberikan kesembuhan dari penyakit
yang dideritanya.

E. Data Fokus
Data Subjektif:
P: pasien mengatakan nyeri karena terlalu lama duduk
Q: pasien mengatakan nyeri seperti tertusuk
R: pasien mengtakan nyerinya pada perut kiri bawah
S: skala nyeri 4 sedang
T: pasien mengatakan nyerinya hilang timbul
- Pasien mengatakan khawatir akan kondisi saat ini
- Pasien mengatakan pusing
- Pasien mengatakan tidak tau tentang tindakan operasi
- pasien mengatakan sulit BAB,
- BAB 4 hari sekali, dan mengejan,
- konsistensi padat, warna kecoklatan,
- volume sedikit
- pasien mengatakan perut terasa begah
- Pasien mengatakan nyeri perut
- Pasien mengeluhkan mual
- Pasien mengatakan kehilangan BB 5 kg dalam 2 bulan terakhir
- Pasien mengalami penurunan nafsu makan
-

Data Objective:
- Pasien tampak meringis
- Tampak adanya nyeri tekan pada abdomen bagian bawah
- Perut pasien tampak membesar
- Wajah tampak pucat
- Tampak melindungi area nyeri
- Pasien tampak gelisah
- Peristaltik usus 35x/ menit
- Perut tampak membesar

F. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium
parameter hasil Nilai normal Interpretasi
Hemoglobin 9 g/dL 12,4- 14,9 g/dL Tidak normal
Leukosit 8.1 ribu/ mm 4000-10.000/ mm Normal
Hematocrit 29 % 40%- 50% Tidak normal
CEA 8 mg/ mL 0-2.5 MCG/l Tidak Normal
 G. Terapi Farmakologi (Obat-Obatan)

No Nama Obat (Isi) Dosis Komposisi Golongan Indikasi/ Kontraindikasi Efek

Obat Samping
Ceftriaxone (IV) 1 mg Indikasi: Sebagai antibiotik obat yang digunakan untuk
mengatasi agar pasien tidak terinfeksi bakteri, dan digunakan
untuk mencegah infeksi pada luka operasi.

Kontraindikasi : riwayat hipersensitivitas terhadap obat ini atau

golongan sefalosporin
Metronidazole (IV) 1 mg Metronidazole Antibiotik Indikasi: Obat ini bekerja dengan cara menghentikan Pusing, sakit
pertumbuhan berbagai bakteri dan parasit. Antibiotik ini hanya kepala, mual,
dapat mengobati infeksi bakteri dan parasit, diare

Kontraindikasi :kehamilan trimester 1, riwayat penyakit darah

Omeprazole (IV) 40 mg omeprazole Proton Indikasi: untuk mengatasi gangguan lambung, seperti penyakit Nyeri perut,
pump asam lambung dan tukak lambung. Obat ini dapat mengurangi sakit kepala,
inhibitor produksi asam di dalam lambung. gangguan
pencernaan
Kontraindikasi : riwayat hipersensitivitas terhadap obat ini atau
bahan lain dengan kandungan formulasi
Ketorolax (IV) 30 mg Indikasi: Salah satu jenis obat antiinflamasi nonsteroid (NSAID) Sakit perut,
yang biasanya dipakai untuk meredakan peradangan dan rasa mual,
nyeri setelah operasi. sariawan

Kontraindikasi : gangguan fungsi ginjal, anak usia dibawah

16th
Infus RL (IV) 500 cc Indikasi: Digunakan untuk sumber elektrolit dan air untuk Ruam, sakit
kepala,
hidrasi, serta menyeimbangkan elektrolit dalam tubuh.
pusing

Kontraindikasi :-
II. Analisa Data
Pre- Operasi
No. DATA ETIOLOGI MASALAH
Ds : Agen cidera biologis Nyeri akut
P: pasien mengatakan nyeri
karena terlalu lama duduk
Q: pasien mengatakan nyeri
seperti tertusuk
R: pasien mengtakan nyerinya
pada peruk kiri bawah
S: skala nyeri 4 sedang
T: pasien mengatakan nyerinya
hilang timbul
Do:
- Pasien tampak meringis
- Tampak adanya nyeri
tekan pada abdomen
bagian bawah
- Perut pasien tampak
membesar
- Wajah tampak pucat
- Tampak melindungi area
nyeri
- TD : 120/80 mmHg
- RR : 18x/menit
- HR : 70x/menit
- T : 370c
Ds: kurang informasi terkait Ansietas b/d
- Pasien mengatakan pembedahan
khawatir akan kondisi
saat ini
- Pasien mengatakan
pusing
- Pasien mengatakan tidak
tau tentang tindakan
operasi

Do:
- Pasien tampak gelisah
 - Pasien tampak pucat
Vital sign
Ds: Penurunan mortilitas Konstipasi
- pasien mengatakan sulit gastrointestinal
BAB,
- BAB 4 hari sekali, dan
mengejan,
- konsistensi padat, warna
kecoklatan,
- volume sedikit
- pasien mengatakan perut
terasa begah
Do:
- Peristaltik usus 35x/
menit
- Tampak kanker pada
rectum
- Perut tampak membesar
Pasien mengatakan nyeri perut Faktor psikologis ( stress Defisit Nutrisi
Pasien mengeluhkan mual dan keengganan untuk
Pasien mengatakan kehilangan makan)
BB 5 kg dalam 2 bulan terakhir
Pasien mengalami penurunan
nafsu makan

DO :
Auskultasi peristaltic usus
35x/menit (hiperaktif)

Post- Operasi

No. DATA ETIOLOGI MASALAH

- Pasien mengatakan nyeri Faktor psikologis ( stress Defisit Nutrisi
perut dan keengganan untuk
- Pasien mengeluhkan makan)
mual
- Pasien mengatakan
kehilangan BB 5 kg
dalam 2 bulan terakhir
- Pasien mengalami
 penurunan nafsu makan

DO :
Auskultasi peristaltic usus
35x/menit (hiperaktif)
Faktor resiko: Perubahan status nutrisi Resiko gangguan
- Faktor mekanis (gesekan integritas kulit
dan tekanan)
- Kelembapan area luka
- Kurang terpapar
informasi

III. Prioritas masalah

Pre- Operasi
1. Nyeri Akut b/d Agen cidera biologis
2. Ansietas b/d kurang informasi terkait pembedahan
3. Konstipasi b/d Penurunan mortilitas gastrointestinal
4. Defisit nutrisi b/d Faktor psikologis ( stress dan keengganan untuk makan)

Post- Operasi
1. Defisit Nutrisi b/d Faktor psikologis ( stress dan keengganan untuk makan)
2. Resiko gangguan integritas kulit b/d Perubahan status nutrisi
IV. Intervensi Keperawatan
Pre- Operasi
No Diagnosa Keperawatan SLKI SIKI Rasional
Nyeri Akut b/d Agen cidera Standar Luaran : Manajemen Nyeri (1.08238)
biologis Tingkat Nyeri (L.08066) Observasi
Setelah dilakukan intervensi 1. Identifikasi lokasi, karakteristrik,
keperawatan 1 x 8 jam, maka durasi, frekuensi, kualiats dan
diharapkan nyeri berkurang intensitas nyeri
dengan kriteria hasil : 2. Identifikasi skala nyeri
 Keluhan nyeri dari skala 4 3. Identifikasi respons nyeri non
(cukup menurun) menjadi skala 5 verbal
4. Identifikasi faktor yang
(menurun) memperberat dan memperingan nyeri
 Frekuensi nadi dari skala 2 5. Observasi TTV
(cukup memburuk) menjadi skala Terapeutik
1. Berikan tehnik non farmakologis
4 (cukup membaik) dalam menangani nyeri ( masase)
2. Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
3. Fasilitasi istirahat dan tidur
4. Posisikan pasien agar mengurangi
rasa nyeri
Edukasi
1. Jelaskan strategi mengurangi nyeri
2. Anjurkan memonitor nyeri secara
mandiri
3. Ajarkan tehnik non farmakologis
untuk mengurangi nyeri
Kolaborasi

Ansietas b/d kurang informasi Standar Luaran Reduksi Ansietas (I.09314)

terkait pembedahan Tingkat Ansietas (L.09093)
 Verbalisasi khawatir akibat
kondisi yang dihadapi dari skala 2
cukup meningkat menjadi skala 4
cukup menurun
 Perilaku gelisah dari skala 2
cukup meningkat menjadi skala 4
cukup menurun
 Perilaku tegang dari skala 2
cukup meningkat menjadi skala 4
cukup menurun
 Pucat dari skala 2 cukup
meningkat menjadi skala 3
sedang
TTV dari sekala 2 cukup memburuk
menjadi sekala 4 cukup membaik
Observasi
 Identifikasi saat tingkat ansietas berubah
 Monitor tanda verbal dan non verbal
ansietas
 Monitor TTV
Terapeutik
 Temani pasien untuk mengurangi
kecemasan, jika perlu
 Pahami situasi yang membuat ansietas
 Dengarkan dengan penuh perhatian
Edukasi
 Jelaskan prosedur termasuk sensasi yang
mungkin dialami
 Informasikan secara factual mengenai
diagnosis, pengobatan dan prognosis
 Latih kegiatan pengalihan untuk
mengurangi ketegangan
 Latih relaksas (Napas dalam dan )
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian obat anti ansietas,
jika perlu
Konstipasi b.d penurunan Setelah dilakukan tindakan
motilitas gastrointestinal keperawatan dalam 1 x 24 jam
diharapkan konstipasi dapat teratasi
dengan kriteria hasil :
Eliminasi Fekal
 Kontrol pengeluaran feses dari
skala 1 (menurun) ke skala 3
(sedang)
 Mengejan saat defekasi dari
skala 1 (meningkat) ke skala 3
(sedang)
 Nyeri abdomen dari skala 1
(Meningkat) ke skala 3 (sedang)
Peristaltik usus dari skala 1
(memburuk) ke skala 3 (sedang)
Defisit nutrisi b/d Faktor Status Nutrisi
psikologis ( stress dan diharapkan Defisit Nutrisi yang Observasi
keengganan untuk makan) dialami pasien dapat menurun
dengan kriteria hasil:
-Nafsu makan meningkat
-Frekuensi makanmeingkat
Manajemen Eliminasi Fekal
Tindakan
Observasi
 Identifikasi masalah usus dan
penggunaan obat pencahar
 Identifikasi pengobatan yang berefek
pada kondisi gastrointestinal
 Monitor buang air besar
 Monitor tanda konstipasi
Terapeutik
 Berikan air hangat setelah makan
 Sediakan makanan tinggi serat
Edukasi
 Jelaskan jenis makanan yang
membantu meningkatkan keteraturan
persitaltik usus
 Anjurkan mencatat warna frekuensi,
konsistensi dan volume feses
 Meningkatkan aktifitas fisik sesuai
dengan toleransi
 Meningkatkan asupan cairan jika tidak
ada kontraindikasi

Kolaborasi
Kolaborasi pemberian obat supositoria jika
perlu
Manajemen Nutrisi
 Identifikasi status nutrisi
 Identifikasi alergi dan intoleransi
makanan
 Monitor asupan makanan
 -Porsi makan yang dihabiskan  Monitor berat badan
meningkat Terapeutik
-Kekuatan otot menelan meningkat  Sajikan makanan secara menarik
dan suhu yang sesuai
 Berikan makan tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi
protein
Berikan suplemen makanan, jika perlu
Edukasi
Ajarkan diet yang diprogramkan
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian medikasi sebelum
makan (mis. Pereda nyeri, antiemetik), jika
perlu
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan jenis
nutrient yang dibutuhkan, jika perlu

Post Operasi
No Diagnosa Keperawatan SLKI SIKI Rasional
Defisit nutrisi b/d Faktor Status Nutrisi Manajemen Nutrisi
psikologis ( stress dan diharapkan Defisit Nutrisi yang Observasi
keengganan untuk makan) dialami pasien dapat menurun  Identifikasi status nutrisi
dengan kriteria hasil:  Identifikasi alergi dan intoleransi
-Nafsu makan meningkat makanan
-Frekuensi makanmeingkat  Monitor asupan makanan
-Porsi makan yang dihabiskan  Monitor berat badan
meningkat Terapeutik
-Kekuatan otot menelan meningkat  Sajikan makanan secara menarik
dan suhu yang sesuai
 Berikan makan tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
 Berikan makanan tinggi kalori dan
tinggi protein
 Berikan suplemen makanan, jika
perlu
Edukasi
Ajarkan diet yang diprogramkan
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian medikasi sebelum
makan (mis. Pereda nyeri, antiemetik), jika
perlu
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan jenis nutrient

Resiko gangguan integritas
kulit b/d Perubahan status
nutrisi
Standar Luaran :
Integritas Kulit dan Jaringan
(L.14125)
 Kerusakan jaringan dari skala 2
(cukup meningkat) menjadi skala
5 (menurun)
 Nyeri dari skala 3 (sedang)
menjadi skala 5 (menurun)
Kontrol Infeksi (L.14128)
 Kemampuan mencari informasi
tentang faktor resiko dari skala 3
sedang menjadi skala 4 cukup
meningkat
 Kemampuan mengenali
perubahan status kesehatan dari
skala 3 sedang menjadi skala 4
cukup meningkat
yang dibutuhkan, jika perlu
Perawatan Luka (I.14564)
Observasi
1. Monitor karakteristik luka
2. Monitor tanda-tanda infeksi
Terapeutik
1. Lepaskan balutan dan plaster secara
perlahan
2. Bersihkan dengan cairan Nacl
3. Bersihkan jaringan nekrotik
4. Berikan salep yang sesuai dengan
kulit/luka
5. Pasang balutan sesuai jenis luka
Edukasi
1. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
2. Anjurkan mengkonsumsi makanan tinggi
kalori dan protein
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian antibiotik

V. Implementasi Keperawatan
Pre Operasi
No Hari / Tanggal No Implementasi Keperawatan Evaluasi Paraf
Diagnosa
29 Desember I Observasi S : Pasien masih mengatakan nyeri berkurang
2020 1. Identifikasi lokasi, karakteristrik, durasi, setelah minum obat
 frekuensi, kualiatas, skala dan intensitas O : Pasien masih tampak melindungi bagian yang
nyeri nyeri, pasien tampak gelisah
P: pasien mengatakan nyeri karena terlalu
A : Masalah belum teratasi
lama duduk
P : Intervensi dihentikan
Q: pasien mengatakan nyeri seperti tertusuk
I:
R: pasien mengtakan nyerinya pada peruk kiri
Tindakan pembedahan kolostomi
bawah
E : S : Pasien mengatakan nyeri berkurang
S: skala nyeri 4 sedang
O : Pasien masih tampak meringis, dan
T: pasien mengatakan nyerinya hilang timbul
melindungi bagian tubuh yang nyeri
A : Masalah belum teratasi
2. Identifikasi respons nyeri non verbal :
tampak melindungi nyeri dan meringis P : Intervensi dihentikan
3. Identifikasi faktor yang memperberat dan
memperingan nyeri : gerakan mendadak
yang dilakukan
4. Observasi TTV
TD : 120/80 mmHg RR : 18x/menit
HR : 70x/menit T : 370c

Terapeutik
1. Berikan tehnik non farmakologis dalam
menangani nyeri teknik napas dalam
2. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa
nyeri
3. Fasilitasi istirahat dan tidur
4. Posisikan pasien agar mengurangi rasa
nyeri: posisi merengkuk

Edukasi
1. Ajarkan tehnik non farmakologis untuk
mengurangi nyeri seperti teknik napas dalam
 Kolaborasi
Berikan terapi ceftriaxone
29 Desember II Reduksi ansietas S:
 Pasien mengatakan sudah merasa tenang
2020 Observas
 Pasien sudah mengetahui tentang bagaimana
proses dilakukan operasi
 Menanyakan perasaan pasien saat ini:  Pasien mengatakan yakin penyakitnya akan
pasien mengatakan merasa cemas sembuh

 Memonitor tanda tanda vital O:

TD : 120/80 mmHg  TD : 120/80 mmHg
RR : 18x/menit  RR : 18x/menit
HR : 70x/menit  HR : 70x/menit
T : 370C T : 370C

 Mengkaji tanda tanda ansietas klien

A: Masalah teratasi
tampak kebingungan dan melamun, klien
tampak takut akan dilakukan operasi P: Intervensi dihentikan
Terapeutik

 Melakukan tehnik relaksasi napas dalam

Edukasi

 Menjelaskan prosedur pada saat di

operasi akan dibuatkan lobang kecil
dibagian perut agar memudahkan
mengeluarkan peses, termasuk sensasi
yang mungkin dalami pada saat operasi
akan dibius sehingga tidak sadarkan diri
agar tidak sakit pada saat pembedahan
 Kolaborasi

Kolaborasi pemberian obat anti ansietas jika

perlu
29 Desember III Manajemen Eliminasi Fekal S:
Tindakan - pasien mengatakan sulit BAB,
2020
Observasi - pasien mengatakan BAB 4 hari sekali, dan
 Menanyakan perasaan yag dirasakan pasien
mengejan,
pada saat ini : pasien mengatakan cemas dan
sakit pada area perut - pasien mengatakan konsistensi padat, warna
 Menanyakan ke pasien apakah BAB masih
kecoklatan,
mengedan: masih
 Memonitor peristaltik usus pasien 10x/ menit - pasien mengatakan volume sedikit
Terapeutik - pasien mengatakan perut masih terasa
 Memberikan air hangat setelah makan
begah
 Menganjurkan makan makanan tinggi serat
seperti papaya dan semangka O:
Edukasi - Peristaltik usus membaik 10 kali/menit
 Menjelaskan jenis makanan yang membantu A:
meningkatkan keteraturan persitaltik usus Masalah teratasi sebagian
seperti papaya dan semangka
Kolaborasi P:
Berkolaborasi dalam pemberian obat suppositoria Intervensi dihentikan karena dilakukan
tindakan operasi kolostomi

29 Desember IV S : Pasien mengatakan nafsu makan meningkat dan

- Mengidentifikasi status nutrisi : asupan
2020 dapat menghabiskan seporsi penuh dari yang
makan dan minum belum terpenuhi karena
disediakan akan tetapi frekuensi makan tetap
kondisi perut yang begah
O : Tampak Hanya Makan Sedikit
- Memonitor asupan makanan
A : Masalah teratasi sebagian
- Menyajikan makanan secara menarik dan
P : Intervensi dilanjutkan
suhu yang sesuai (makanan bersuhu hangat
I:
rentan disukai kebanyakan orang)
 - Memberikan makan tinggi serat untuk
mencegah konstipasi : papaya dan
semangka
- Memberikan makanan tinggi kalori dan tinggi
protein : telur, dada ayam, susu
- Mengkolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan jenis nutrient
yang dibutuhkan, jika perlu
Memonitor asupan makanan
Memberikan makan tinggi serat untuk mencegah
konstipasi :papaya dan semangka
Memberikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein:
telur, dada ayam, susu
E : S : Pasien mengatakan frekuensi makan masih
belum bertambah
O : Pasien tampak menghabiskan seporsi
makanan yang disediakan
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan

Post Operasi Hari 1

No Hari / Tanggal No Implementasi Keperawatan Evaluasi Paraf
Diagnosa (SOAP)
31 desember I - Memonitor asupan makanan S:
2020 - Memberikan makan tinggi serat untuk Pasien mengatakan nafsu makan mulai meningkat
mencegah konstipasi seperti papaya dan O:
semangka Pasien tampak enggan menghabiskan makanan
 - Memberikan makanan tinggi kalori dan tinggi yang diberikan
protein telur, dada ayam, susu A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
I: Memberikan jenis makanan lain yang disukai
pasien seperti buah dan ikan
E : Keadaan pasien mulai membaik dan tidak terlihat
lemas
31 desember II Perawatan Luka (I.14564) S:
2020 Observasi - Klien mengatakan terasa nyaman setelah
3. Memonitor karakteristik luka, warna merah,
luka dibersihkan
bau khas, ukuran 3-4cm
4. Memonitor tanda-tanda infeksi, tidak ada tanda - Pasien mengatakan tidak takut cairan penuh
infeksi karena dilakukan perawatan luka dan bocor
Terapeutik
- Pasien mengatakan akan memanggil
6. melepaskan kantong kolostomi dan plaster
secara perlahan perawat apabila merasa kantong sudah
7. membersihkan dengan cairan Nacl penuh
8. membersihkan jaringan nekrotik
- Pasien mengatakan memahami tanda infeksi
9. memberikan salep yang sesuai dengan
kulit/luka O:
10. memasang kantong kolostomi baru sesuai - Tidak tampak adanya tanda infeksi
ukuran - Luka tampak bersih
Edukasi
3. menjelaskan tanda dan gejala infeksi - Tampak pasien mulai berminat terhadap
4. menganjurkan mengkonsumsi makanan tinggi makanan yang disajikan
kalori dan protein - Pasien tampak memahami tanda gejala
Kolaborasi
infeksi
berkolaborasi pemberian antibiotik
A: Masalah teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
I: perawatan luka kolostomi
 E: Keadaan luka baik dan tidak ada tanda infeksi

Post Operasi Hari 2

No Hari / Tanggal No Implementasi Keperawatan Evaluasi Paraf
Diagnosa (SOAP)
1 Januari I Memberikan jenis makanan lain yang disukai Pasien masih tampak enggan makan apabila
2021 pasien seperti buah dan ikan memakan makanan rumah sakit
A: masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
I: Memberikan makanan yang dimasak oleh istri
 pasien dengan menu ditentukan oleh ahli gizi
E: Keadaan membaik
1 Januari II Melakukan perawatan luka kolostomi - Tidak tampak adanya tanda infeksi
2021 - Luka tampak bersih
- Tampak pasien mulai berminat terhadap
makanan yang disajikan
- Pasien tampak memahami tanda gejala
infeksi
A: Masalah tertasi sebagian
P: Intervensi dilanjutkan
I: perawatan luka kolostomi
E: Keadaan luka baik dan tidak ada tanda infeksi

Post Operasi Hari 3

No Hari / Tanggal No Implementasi Keperawatan Evaluasi Paraf
Diagnosa
1 2 Januari III Memberikan makanan yang dimasak oleh istri S: Pasien mengatakan senang bisa memakan
2020 pasien dengan menu ditentukan oleh ahli gizi masakan istri
O: Pasien tampak menghabiskan makanan yang
diberikan seusai porsi yang ditentukan ahli gizi
A: Masalah teratasi
P: Intervensi dihentikan, pasien direncanakan pulang
2 2 Januari II Melakukan perawatan luka kolostomi Ds:
2020 Mengajarkan keluarga cara perawatan luka di Keluarga mengatakan bisa dan paham cara
rumah membersihkan luka
Keluarga mengatakan siap membersihkan luka pada
saat dirumah
- Tidak tampak adanya tanda infeksi
- Luka tampak bersih
- Tampak pasien mulai berminat terhadap
makanan yang disajikan
- Pasien tampak memahami tanda gejala
infeksi
A: Masalah teratasi
P: Intervensi dihentikan pasien persiapan pulang
I: perawatan dilanjutkan dirumah
E: Keadaan luka baik dan tidak ada tanda infeksi
Discharge planning

S:

- Pasien mengatakan senang bisa memakan masakan istri

- Keluarga mengatakan bisa dan paham cara membersihkan luka
- Keluarga mengatakan siap membersihkan luka pada saat dirumah

O:

- Pasien tampak menghabiskan makanan yang diberikan seusai porsi yang ditentukan
ahli gizi
- Tidak tampak adanya tanda infeksi
- Luka tampak bersih
- Tampak pasien mulai berminat terhadap makanan yang disajikan
- Pasien tampak memahami tanda gejala infeksi
A:
Masalah belum teratasi
P:Intervensi dilanjutkan
I :Intervensi dilanjutkan Melakukan perawatan luka dirumah oleh keluarga