PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama Mahasiswa : Endah Novianti

NIM : 112311101002
Tempat Pengkajian : Ruang Gardena RSD dr. Soebandi Jember
Tanggal : 23 November 2015

I. Identitas Klien
Nama : An. H No. RM : 10.06.14
Umur : 17 tahun Pekerjaan : Pelajar
Jenis : Laki-laki Status Perkawinan : Belum Kawin
Kelamin
Agama : Islam Tanggal MRS : 17 November 2015
Pendidikan : SMK Tanggal Pengkajian : 23 November 2015
Alamat : Tamansari Sumber Informasi : Keluarga dan pasien,
Bondowoso rekam medis pasien

II. Riwayat Kesehatan

1. Diagnosa Medik:
Cedera otak sedang+ EDH+SDH+ICH
2. Keluhan Utama:
Pasien mengatakan bahwa kepalanya pusing sekali
3. Riwayat penyakit sekarang:
Pasien mengatakan bahwa ia tidak ingat bagaimana tragedi kecelakaan
yang menimpanya sehingga ia dioperasi dan dirawat di rumah sakit.
Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien mengalami kecelakaan tunggal
pada hari selasa tanggal 17 November 2015 pada pukul 21.00 WIB di
daerah Bondowoso. Ia bertabrakan dengan sepeda motor juga kebetulan
saat itu pasien membonceng seorang teman dan mereka sama-sama tidak
 memakai helm dan bersepeda dengan kecepatan yang cukup. Pasien
langsung dilarikan ke rumah sakit di Bondowoso, saat di Bondowoso
pasien muntah 2 kali dan gelisah. Kemudian malamnya dirujuk ke Jember
yaitu dr. Soebandi dan langsung dilakukan operasi. Keluarga mengatakan
bahwa tidak terdapat luka apa-apa pada kepala, tidak mengeluarkan darah
sama sekali dari hidung maupun telinga. Setelah operasi pasien dirawat di
ruang rawat inap Gardena ini. Pasien mengatakan bahwa belum pernah
punya pengalaman operasi apapun, pasien mengatakan bahwa belum
pernah dirawat di rumah sakit.

4. Riwayat kesehatan terdahulu:

a. Penyakit yang pernah dialami:
keluarga pasien mengatakan bahwa pasien tidak memiliki riwayat sakit
apapun. Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien pernah kecelakaan
juga 2 tahun lalu tapi tidak sampai di bawa ke rumah sakit karena tidak
parah, hanya luka-luka. Saat itu dirawat di puskesmas.
b. Alergi (obat, makanan, plester, dll):
pasien mengatakan bahwa ia tidak memiliki alergi apapun baik dari
makanan ataupun obat
c. Imunisasi:
keluarga pasien mengatakan bahwa imunisasi sejak kecil lengkap.
d. Kebiasaan/pola hidup/life style:
pasien mengatakan bahwa ia sering keluar pada malam hari. Pasien
mengatakan bahwa sering nongkrong dengan teman-teman sekolahnya.
Pasien mengatakan bahwa ia tidak merokok atau menggunakan obat-
obatan terlarang.
e. Obat-obat yang digunakan:
pasien mengatakan bahwa saat ia merasa sakit atau tidak enak badan,
pasien langsung membeli obat di warung dekat rumah.
 5. Riwayat penyakit keluarga:
Keluarga dan pasien mengatakan bahwa anggota keluarganya tidak ada
yang memiliki pengalaman operasi kepala seperti dirinya.

Genogram:

Ket: : laki-laki

: perempuan

: pasien

X : meninggal

: tinggal serumah

III. Pengkajian Keperawatan

1. Persepsi kesehatan & pemeliharaan kesehatan
Pasien mengatakan bahwa kesehatan itu mahal harganya, sehingga saat
pasien mengalami keluhan pasien langsung berupaya untuk mengatasinya
dan segera mencari bantuan ke pusat pelayanan kesehatan terdekat. Pasien
 mengatakan bahwa bila ia sudah sehat, maka ia akan menggunakan helm
saat berkendara dan tidak sering keluar malam hari karena berbahaya.
Interpretasi:
Pola persepsi kesehatan dan pemeliharaan kesehatan pasien baik.

2. Pola nutrisi/ metabolik (ABCD)

- Antropometri
Tinggi badan: kurang lebih 170 cm
Berat badan: 65 kg
IMT: 22,4 (IMT Normal)
Interpretasi :
dari tinggi dan berat badan pasien dapat dikatakan cukup, pasien
tidak tergolong kurus ataupun obesitas
- Biomedical sign :
Hematologi, faal hati, gula darah, elektrolit, faal ginjal
- Clinical Sign :
TD: 110/80 mmHg
Nadi: 68x/menit
RR: 22x/menit
Suhu: 36,2ºC
Interpretasi :
Keadaan umum pasien menunjukkan hasil yang normal, normal
TD 110-120 mmHg, RR normal 16-24x/menit, nadi 60-
100x/menit, suhu 36,5-37,5 derajat
- Diet Pattern (intake makanan dan cairan):
Sebelum MRS: pasien makan beberapa kali dalam sehari bisa
sampai 4 kali, satu porsi habis. Pasien mengatakan ia minum sehari
6- 8 gelas.
Saat MRS: pasien mengatakan bahwa ia tidak enak makan, makan
hanya ¼ porsi karena perutnya mual. Pasien mengatakan ia minum
hanya sedikit kira-kira 3 gelas.
 Interpretasi :
pola nutrisi dan metabolik pasien mengalami gangguan

3. Pola eliminasi:
Sebelum MRS:
BAK
- Frekuensi : tidak terkaji
- Jumlah : 700cc/ 6 jam
- Warna : kuning jernih
- Bau : bau khas
- Karakter : tidak terkaji
- BJ : tidak terkaji
- Alat Bantu : pasien mampu BAK mandiri
- Kemandirian : mandiri
- Lain :-

BAB
- Frekuensi : 1 kali/ hari
- Konsistensi : padat
- Warna : kuning
- Bau : bau khas
- Karakter : tidak terkaji
- BJ : tidak terkaji
- Alat Bantu : tidak menggunakan alat bantu
- Kemandirian : mandiri
- Lain :-
Saat MRS:
BAK
- Frekuensi : tidak terkaji
- Jumlah : 500cc/ 6 jam
- Warna : kuning jernih
- Bau : bau khas
- Karakter : tidak terkaji
- BJ : tidak terkaji
- Alat Bantu : pasien mandiri
- Kemandirian : mandiri
- Lain :-

BAB
- Frekuensi : 1 kali/ hari
- Konsistensi : padat
- Warna : kuning
- Bau : bau khas
- Karakter : tidak terkaji
- BJ : tidak terkaji
- Alat Bantu : tidak menggunakan alat bantu
- Kemandirian : mandiri
- Lain :-

Interpretasi :
Hasil penghitungan balance cairan :
Input= output+ IWL
Injeksi obat+ cairan infus/6 jam+ minum= 500cc+ (15x65)
1500 ml= 1475 ml
Pola eliminasi pasien tidak mengalami gangguan, batas toleransi
keseimbangan cairan yaitu 200-500 cc
4. Pola aktivitas & latihan
Sebelum MRS :
Pasien mengatakan bahwa ia masih sekolah kelas 2 SMK
Saat MRS:
Pasien mengatakan pasien tidak melakukan kegiatan apapun di rumah
sakit

c.1. Aktivitas harian (Activity Daily Living)

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan / minum √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilitas di tempat tidur √
Berpindah √
Ambulasi / ROM √
Ket: 0: tergantung total, 1: dibantu petugas dan alat, 2: dibantu petugas, 3:
dibantu alat, 4: mandiri

Status Oksigenasi :
Nafas tidak spontan, tidak ada retraksi dada, ronchi-, wheezing-, cuping
hidung -
Fungsi kardiovaskuler :
Tidak ada oedema, clubing finger-, CRT < 2 detik , sianosis -, konjungtiva
anemis -,
Terapi oksigen :
Pasien tidak terpasang oksigen
Interpretasi : Fungsi kardio pulmonal pasien baik

5. Pola tidur & istirahat

Durasi:
sebelum MRS: ± 6-7 jam pada malam hari
saat MRS: pasien mengatakan bahwa tidak bisa tidur karena pusing
Keadaan bangun tidur: -
Lain-lain: -
 Interpretasi:
pola tidur dan istirahat pasien terganggu ditunjukkan dengan pasien
mengatakan ia sulit tidur karena pusing.

6. Pola kognitif & perceptual

Fungsi Kognitif dan Memori :
Memori spontan, singkat dan jangka panjang pasien baik. Pasien sering
bertanya kepada perawat kapan ia bisa pulang karena ia ingin bersekolah
lagi.
Fungsi dan keadaan indera :
Pasieng mengatakan tidak mengalami gangguan apapun pada kelima alat
inderanya
Interpretasi:
Pola Kognitif dan perceptual pasien mengalami masalah kurang
pengetahuan ditunjukkan dengan pasien sering bertanya pada perawat
tentang kapan ia boleh pulang.

7. Pola persepsi diri

Gambaran diri :
Pasien mengatakan bahwa ia takut terjadi apa-apa atas keadaan tubuhnya
Identitas diri :
Pasien mengatakan bahwa ia bangga menjadi seorang anak yang
mengikuti trek-trek sepeda motor walaupun resikonya besar.
Harga diri :
Pasien mengatakan bahwa tidak merasa malu karena ia sakit dan operasi
kepala
Ideal Diri :
pasien mengatakan bahwa ia ingin segera sembuh dan pulang ke rumah
dan berkumpul lagi dengan teman-temannya.
 Peran Diri :
Pasien mengatakan bahwa ia bangga menjadi anak dari kedua orang
tuanya
Interpretasi :
Pola persepsi diri pasien tidak mengalami gangguan

8. Pola seksualitas & reproduksi

Pola seksualitas
Sebelum MRS: Pasien mengatakan berhubungan dengan baik dengan
ayah, ibu, kakak dan adiknya.
Saat MRS: Pasien mengatakan berhubungan dengan baik dengan ayah,
ibu, adik dan kakaknya. komunikasi lancar, tampak keluarga menunggui
pasien di ruang perawatan.
Fungsi reproduksi
pasien saat ini belum menikah
Interpretasi :
Pola seksualitas dan reproduksi pasien tidak mengalami gangguan
ditunjukkan dengan hubungan yang baik dengan keluarga serta
komunikasi lancar.

9. Pola peran & hubungan

Sebelum MRS: Pasien mengatakan bahwa hubungan antara pasien dengan
anggota keluarga yng lain sangat baik
Saat MRS: pasien mengatakan bahwa hubungan pasien dengan pasien-
pasien yang lainnya sangat baik, saling bercengkrama agar tidak merasa
bosan, pasien di dampingi oleh keluarga saat dirawat di rumah sakit.
Interpretasi :
Pola peran & hubungan pasien tidak mengalami gangguan ditunjukkan
hubungan pasien dengan orang-orang terdekatnya yang baik.
 10. Pola manajemen koping-stress
Sebelum MRS: pasien mengatakan bahwa ia selalu menyampaikan keluh
kesahnya kepada kakaknya, selalu bercerita ketika ada masalah dengan
tman maupun masalah di sekolah.
Saat MRS: Pasien mengatakan bahwa hanya pasrah saja pada Tuhan dan
berdoa semoga diberikan kelancaran dan segera diberikan kesembuhan.
Interpretasi :
Pola manajemen koping-stress pasien tidak mengalami gangguan

11. System nilai & keyakinan

Sebelum MRS: pasien mengatakan bahwa ia selalu mendekatkan diri
kepada Tuhan, beribadah dan berdoa.
Saat MRS: Pasien dan keluarga mengatakan bahwa klien dan keluarga
menganggap sakit itu sebagai jalan yang harus di lewati dan dijalani
sehingga bagaimanapun keadannya harus diterima dan disyukuri sebagai
ujian hidup.
Interpretasi :
Sistem nilai dan keyakinan pasien tidak mengalami gangguan ditunjukkan
dengan nilai dan kepercayaan pasien terhadap sehat sakit baik

IV. Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum:
Keadaan umum baik, kesadaran: Compos Mentis (GCS: E4,M5,V6)
Tanda vital:
- Tekanan Darah : 110/80 mm/Hg
- Nadi : 68 X/mnt
- RR : 22 X/mnt
- Suhu : 36,2 oC

Interpretasi :
Tanda-tanda vital pasien dalam batas normal.
Pengkajian Fisik (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi)
1. Kepala
Kepala simetris, terdapat balutan luka bekas operasi, rambut pasien
dipangkas sampai gundul karena operasi kepala.
2. Mata
Sclera putih, konjungtiva merah muda, tidak ada nyeri tekan
3. Telinga
Bagian telinga kanan dan kiri bersih, tidak ada kelainan bentuk, tidak ada
nyeri tekan serta pendengaran normal, bentuk kanan dan kiri simetris,
tidak ada luka atau perdarahan.
4. Hidung
Tidak terdapat kelainan bentuk, bersih, tidak terdapat lesi maupun jejas,
tidak ada nyeri tekan
5. Mulut
Mukosa bibir kering, warna coklat, bibir simetris, tidak terdapat nyeri
tekan, tidak terdapat luka, gigi bersih.
6. Leher
Tidak ada pembesaran JVP, tidak ada nyeri tekan, tidak ada odema
7. Dada
Paru:
I : Dada pasien terlihat simetris, tidak ada jejas maupun lesi, iktus kordis
tidak nampak
P : Ketika diperkusi sonor di bagian kiri dan sonor pada bagian kanan
P : Pengembangan paru kanan kiri sama
A : Suara nafas vesikuler
Jantung:
I : Tidak ada jejas
P : Tidak ada nyeri tekan, teraba iktus kordis ICS V
P : Pekak
A : Lup dup, S1 S2 tunggal
 8. Abdomen
I : Simetris kanan kiri, tidak ada jaringan parut,
A : Terdengar bising usus 9x per menit
P : Terdengar hipertimpani di setiap lapang perut
P : terdapat nyeri tekan

9. Urogenital
I : tidak terpasang cateter
P : tidak ada nyeri tekan
10. Ekstremitas
D S
5 5
5 5
I : Bentuk simetris, jumlah lengkap tangan maupun kaki dan panjangnya
sama
P : Tidak ada odem pada kaki, tidak terdapat kripitasi, CRT < 2 detik

11. Kulit dan kuku

I : Kuku kotor pada kaki kanan dan kiri. Turgor kulit elastis, pigmentasi
sawo matang, tidak ada jejas, terlihat kering.
P : Tidak ada nyeri tekan
12. Keadaan lokal
Pasien mampu beraktivitas yaitu ke kamar mandi mandiri tanpa dibantu
keluarga maupun petugas.

V. Terapi (jenis terapi, dosis, rute, indikasi, KI, implikasi keperawatan)

a. Injeksi obat
1. ceftriaxone 2x1 gr
2. ranitidin 2x1 ampul
3. OMZ 1x1
4. antrain 3x1 ampul
 5. Piracetam 3x3 gr
6. kutain 3x1
7. transamin 3x1
8. Infus Ringer Laktat dan asering
Dengan rumus: jumlah kebutuhan pasien X faktor tetes/ jam (menit) =
500cc X 20/6 (360)= 20 tetes per menit

VI. Pemeriksaan Penunjang & Laboratorium (bisa dikembangkan)

No Jenis Nilai normal Hasil
pemeriksaan (rujukan) (hari/tanggal)
Nilai Satuan (17 Nov 19 Nov 22 Nov
2015) 2015 2015
1. Hematologi
Darah lengkap
hemoglobin 13,5- gr/dl 13,6
17,5
Laju endap 0-15 mw/jam 15/36
darah
lekosit 4,5-11 109/L 5,1
hematokrit 41-53 % 39,9
9
trombosit 150- 10 /L 249
450
2. Faal Hati
SGOT 10-35 U/L 54
(370C)
SGPT 9-43 U/L 35
(370C)
Albumin 3,4-4,8 gr/dl 3,8 3,1
Gula darah < 200 mg/dl
3. Glukosa sewaktu < 200 stik 135 78
Elektrolit
Natrium 135- mmol/L 139,3 137
155
Kalium 3,5-5,0 mmol/L 3,42 3,63
Klorida 90-110 mmol/L 105,2 99,8
Kalsium 2,15- mmol/L 2,22 2
2,57
4. Faal Ginjal
Kreatinin serum 0,6-1,3 mg/dl 0,7 0,7
BUN 6-20 mg/dl 7 5
Urea 26-43 mg/dl 16 10
 ANALISA DATA

NO DATA PENUNJANG ETIOLOGI MASALAH

1. DS: pasien mengatakan nyeri Pasien jatuh kepala Ketidakefektifan
kepala, keluarga mengatakan terbentur perfusi jaringan
bahwa pasien jatuh karena serebral
kecelakaan sepeda motor dan
tidak memakai helm. Keluarga Elastisitas
mengatakan bahwa pasien pembuluh darah
mual dan tidak muntah menurun
DO:
- Pasien tampak gelisah
- Pasien menolak di restrain Menyempitkan
- Pasien merintih dan lumen pembuluh
darah
memegangi kepala
- Tanda-tanda vital
TD : 110/80 mmHg pembentukan
Nadi : 68x/menit trombus
RR : 22x/menit
Suhu : 36,2C obstruksi trombus
GCS : 456
penurunan darah
ke otak

2. DS: keluarga pasien

penurunan darah Ketidakseimbangan
mengatakan makanan tidak
ke otak nutrisi kurang dari
dihabiskan
kebutuhan tubuh
DO: tampak pasien hanya
menghabiskan seperempat
hipoksia serebri
porsi makanan, minum hanya
kira-kira 3 gelas
infark jaringan
otak

kelemahan pada
nervus

penurunan
kemampuan otot
mengunyah atau
menelan
 anoreksia, mual
muntah

3. DS: keluarga mengatakan kerusakan pusat defisit perawatan

bahwa pasien dibantu dalam gerakan motorik di diri
perawatan dirinya lobus frontalis
DO: pasien tampak dibantu
dalam aktifitas kebersihannya, mobilitas menurun
keluarga tampak menggantikan
sampir, baju dan menyeka
pasien setiap hari tirah baring lama

defisit perawatan
diri

4. DO: pasien tampak sering penurunan darah Resiko cedera

minta duduk, dan kadang kala ke otak
set ril nya minta dibuka

hipoksia serebri

infark jaringan
otak

kelemahan pada
nervus

penurunan pada
nervus 2

5. DO: tampak balutan di kepala pasien jatuh kepala Resiko infeksi

sebelah kanan karena bekas terbentur
luka insisi pasca operatif

pembedahan
tengkorak di meja
operasi

terpapar
lingkungan luar
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Daftar Diagnosa Keperawatan (sesuai prioritas):

No Diagnosa Tanggal Tanggal Keterangan
perumusan pencapaian
1. Ketidakefektifan perfusi 23 Nov 2015 Belum
jaringan serebral tercapai
berhubungan dengan
peningkatan tekanan
intrakranial
2. Ketidakseimbangan nutrisi 23 Nov 2015 Belum
kurang dari kebutuhan tercapai
tubuh berhubungan
dengan anoreksia mual
muntah
3. Defisit perawatan diri: 23 Nov 2015 Belum
makan, mandi, tercapai
berpakaian, toileting
berhubungan dengan
kerusakan neurovaskuler
dan tirah baring lama
4. Resiko cedera 23 Nov 2015 Belum
berhubungan dengan tercapai
bedrest lama di tempat
tidur
5. Resiko infeksi 23 Nov 2015 Belum
berhubungan dengan tercapai
tindakan invasif (insisi
post pembedahan)
No. Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan Rasional

1. Ketidakefektifan perfusi NOC: NIC:

jaringan serebral Status sirkulasi Monitor tekanan intrakanial
berhubungan dengan Perfusi jaringan serebral Monitor neurologis
peningkatan tekanan
Setelah dilakukan tindakan 1. Catat perubahan respon 1. Mengetahui
intrakanial
keperawatan selama 3x24 jam klien terhadap perubahan respon
klien mampu mencapai status stimulus/rangsangan klien
2. Monitor TIK klien dan 2. Mengetahui perfusi
sirkulasi dengan kriteria hasil:
respon neurologis jaringan serebral
a. Tekanan darah sistolik terhadap aktivitas klien
dan diastolik dalam 3. Monitor intake dan 3. Mengetahui
rentang normal output keseimbangan intake
b. Tidak ada ortostatik 4. Pasang restrain bila perlu dan output
hipotensi 5. Monitor suhu 4. Menjaga keamanan
c. Tidak ada tanda 6. Kaji adanya kaku kuduk pasien bila pasien
peningkatan tekanan 7. Monitor ukuran, gelisah
intrakranial yaitu klien kesimetrisan reaksi dan 5. Mengetahui kondisi
mampu komunikasi bentuk pupil pasien
dengan jelas dan 8. Kelola pemberian 6. Menunjukkan
sesuai kemampuan, antibiotik adanya peningkatan
klien menunjukkan 9. Berikan posisi dengan tekanan intrakranial
perhatian konsentrasi kepala elevasi 30 derajat 7. Menunjukkan
dan orientasi, klien 10. Minimalkan stimulus dari adanya peningkatan
mampu memproses lingkungan tekanan intrakranial
informasi, tingkat 11. Kolaborasi pemberian 8. Mengurangi
kesadaran klien obat-obatan untuk kesakitan yang
membaik. mempertahankan TIK dirasakan pasien
 dalam batas spesifik 9. Jalan nafas pasien
agar lebih paten
10. Lingkungan yang
nyaman membuat
pasien rileks
11. Menunjang
kesembuhan pasien
2. Ketidakseimbangan NOC: NIC: 1. Makanan yang
nutrisi kurang dari a. Nutritional status: 1. Kaji adanya alergi makanan menyebabkan alergi
kebutuhan tubuh adequacy of nutrient 2. Kolaborasi dengan ahli gizi tidak dikonsumsi oleh
berhubungan dengan b. Nutritional status: food untuk menentukan jumlah pasien sehingga penyakit
anoreksia mual muntah and fluid intake kalori dan nutrisi yang yang dialami pasien
c. Weight control dibutuhkan pasien tidak semakin parah
Kriteria hasil: 3. Yakinkan diet yang dimakan 2. Kebutuhan nutrisi yang
1. Mempertahankan berat mengandung tinggi serat dibutuhkan pasien dapat
badan untuk mencegah konstipasi terpenuhi ketika sakit
2. Mengungkapkan tekad 4. Monitor adanya penurunan 3. Kebutuhan serta dapat
untuk mematuhi diet BB dan gula darah terpenuhi
3. Memiliki nilai 5. Kolaborasi dengan dokter 4. Mengetahui
laboratorium tentang kebutuhan suplemen perkembangan status
(albumin serum, hematokrit, makanan seperti NGT nutrisi pasien
hemoglobin dan jumlah sehingga intake cairan yang 5. Kebutuhan nutrisi pasien
limfosit dalam batas normal) adekuat dapat dipertahankan. dapat terpenuhi dengan
pemasangan alat NGT
3. Defisit perawatan diri: NOC: NIC : 1. Kebutuhan ADLs pasien
makan, mandi, Self care: ADLs Self Care assistane : ADLs dapat terpenuhi dengan
berpakaian, toileting Kriteria hasil: 1. Monitor kebutuhan pasien baik
berhubungan dengan 1. Pasien terbebas dari bau untuk alat-alat bantu untuk 2. Membantu kebutuhan
kerusakan neurovaskuler badan kebersihan diri, berpakaian, ADLs pasien baik oleh
dan tirah baring lama 2. Menyatakan kenyamanan berhias, toileting dan makan. keluarga maupun
terhadap kemampuan 2. Sediakan bantuan sampai perawat supaya
untuk melakukan ADLs pasien mampu secara utuh kebutuhan ADLs pasien
Dapat melakukan untuk melakukan self-care. tetap terpenuhi
ADLs dengan bantuan 3. Anjurkan untuk melakukan 3. Pasien dianjurkan bisa
secara mandiri, tapi beri memenuhi kebutuhan
bantuan ketika pasien tidak ADLs secara mandiri
mampu melakukannya. supaya tidak tergantung
4. Ajarkan pasien/ keluarga pada orang lain ketika
untuk mendorong keadaan pasien mulai
kemandirian, untuk membaik
memberikan bantuan hanya Pasien dapat melakukan
jika pasien tidak mampu pemenuhan kebutuhan
untuk melakukannya. ADLs kembali seperti
sebelum sakit meskipun
secara bertahap
 CATATAN PERKEMBANGAN

DIAGNOSA: Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan

peningkatan tekanan intrakranial
WAKTU IMPLEMENTASI PARAF EVALUASI
Senin, 23 NIC: Selasa, 24
November Monitoring neurologis November 2015
2015 1. Mengevaluasi ukuran, kesimetrisan, Pukul 07.00
reaksi dan bentuk pupil: pasien peka WIB
21.00 terhadap rangsangan cahaya
2. Mengobservasi tingkat kesadaran S: pasien
pasien: pasien sadar mengatakan
21.30 3. Mengukur tanda-tanda vital bahwa masih
Tekanan Darah : 110/80 mm/Hg nyeri kepala.
Nadi : 68 X/mnt Keluarga pasien
22.00 RR : 22 X/mnt mengatakan
o
Suhu : 36,2 C pasien mual tapi
4. Mengevaluasi keluhan nyeri kepala, tidak sampai
mual, muntah muntah
5. Menganjurkan pasien untuk tidak
aktivitas jika TIK meningkat O: keadaan
6. Memberikan injeksi obat-obatan umum pasien
dengan hasil atau kolaborasi dengan cukup,
tim medis yaitu Injeksi obat kesadaran
composmentis.
ceftriaxone 2x1 gr, ranitidin 2x1
GCS 456 pasien
ampul, OMZ 1x1, antrain 3x1 peka terhadap
ampul, Piracetam 3x3 gr, kutain 3x1, rangsangan.
transamin 3x1, Infus Ringer Laktat TD: 110/90
dan asering dengan rumus: jumlah mmHg. Nadi:
kebutuhan pasien X faktor tetes/ jam 80x/menit, RR:
(menit) = 500cc X 20/6 (360)= 20 22x/menit, suhu:
35,4ºC. pasien
tetes per menit.
tampak merintih
dan sesekali
memegangi
kepalanya.

A: masalah
keperawatan
ketidakefektifan
perfusi jaringan
serebral teratasi
sebagian
 P: lanjutkan
intervensi
nomor
1,2,3,4,5,6

Selasa, 24 NIC: Selasa, 24

November Monitoring neurologis November2015
2015 1. Mengevaluasi ukuran, kesimetrisan, Pukul 20.00
reaksi dan bentuk pupil: pasien peka WIB
17.00 terhadap rangsangan cahaya S: pasien
2. Mengobservasi tingkat kesadaran mengatakan
pasien: pasien sadar bahwa masih
3. Mengukur tanda-tanda vital nyeri kepala.
Tekanan Darah : 100/60 mm/Hg Keluarga pasien
Nadi : 85 X/mnt mengatakan
RR : 22 X/mnt pasien sulit tidur
Suhu : 36,4 oC dan masih suka
19.00 4. Mengevaluasi keluhan nyeri kepala, marah-marah
mual, muntah
5. Menganjurkan pasien untuk tidak O: keadaan
aktivitas jika TIK meningkat umum pasien
7. Memberikan injeksi obat-obatan cukup,
dengan hasil atau kolaborasi dengan kesadaran
tim medis yaitu Injeksi obat composmentis.
GCS 456 pasien
ceftriaxone 2x1 gr, ranitidin 2x1
peka terhadap
ampul, OMZ 1x1, antrain 3x1 rangsangan
ampul, Piracetam 3x3 gr, kutain 3x1, nyeri.
transamin 3x1, Infus Ringer Laktat TD: 100/80
dan asering dengan rumus: jumlah mmHg. Nadi:
kebutuhan pasien X faktor tetes/ jam 72x/menit, RR:
(menit) = 500cc X 20/6 (360)= 20 20x/menit, suhu:
37,4oC pasien
tetes per menit.
sesekali
memegangi
kepalanya.
Pasien minta
infus dibuka.

A: masalah
keperawatan
ketidakefektifan
perfusi jaringan
serebral teratasi
 sebagian

P: lanjutkan
intervensi
nomor
1,2,3,4,5,6

Rabu, 25 NIC: Rabu, 25

November 1. Mengevaluasi ukuran, kesimetrisan, November 2015
2015 reaksi dan bentuk pupil: pasien peka Pukul 10.00
terhadap rangsangan cahaya WIB
08.00 2. Mengobservasi tingkat kesadaran S: pasien
pasien: pasien sadar mengatakan
3. Mengukur tanda-tanda vital bahwa ia sudah
Tekanan Darah : 110/80 mm/Hg sembuh, sudah
09.30 Nadi : 85 X/mnt enakan dan mau
RR : 20 X/mnt pulang pada hari
Suhu : 36,2 oC ini. Keluarga
4. Mengevaluasi keluhan nyeri kepala, pasien
mual, muntah mengatakan
5. Menganjurkan pasien untuk tidak keadaan pasien
aktivitas jika TIK meningkat sudah baik, dan
8. Memberikan injeksi obat-obatan hari ini akan
dengan hasil atau kolaborasi dengan pulang.
tim medis yaitu Injeksi obat
O: keadaan
ceftriaxone 2x1 gr, ranitidin 2x1
umum pasien
ampul, OMZ 1x1, antrain 3x1 baik, kesadaran
ampul, Piracetam 3x3 gr, kutain 3x1, composmentis.
transamin 3x1, Infus Ringer Laktat GCS 456
dan asering dengan rumus: jumlah TD: 110/80
kebutuhan pasien X faktor tetes/ jam mmHg. Nadi:
(menit) = 500cc X 20/6 (360)= 20 85x/menit, RR:
20x/menit, suhu:
tetes per menit.
36,2oC pasien
9. Memberikan dischard planning tampak bahagia
yaitu istirahat dan tidak banyak karena akan
aktivitas terlebih dahulu, rutin pulang
kontrol sesuai jadwal yang sudah
diberikan, makan yang cukup untuk A: masalah
menunjang nutrisi pasien keperawatan
ketidakefektifan
perfusi jaringan
teratasi
 P: hentikan
intervensi

DIAGNOSA: Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh

berhubungan dengan anoreksia mual muntah

WAKTU IMPLEMENTASI PARAF EVALUASI

Senin, 23 NIC: Selasa, 24
November 1. Mengkaji adanya alergi makanan November 2015
2015 pada pasien, pasien tidak alergi Pukul 07.00
terhadap makanan apapun WIB
21.00 2. Melakukan kolaborasi dengan ahli
gizi untuk menentukan jumlah kalori S: Keluarga
dan nutrisi yang dibutuhkan pasien pasien
21.30 3. Memberikan anjuran kepada pasien mengatakan
bahwa diet yang dimakan bahwa pasien
mengandung tinggi serat untuk tidak mau
mencegah konstipasi makan, karena
mual

O: pasien
tampak tidak
menghabiskan
makanannya.
Pasien tampak
lemah tanpa
tenaga. Pasien
hanya
menghabiskan
seperempat
porsi makan,
hanya dimakan
nasinya saja tapi
sedikit kira-kira
2 sendok

A: masalah
keperawatan
nutrisi kurang
dari kebutuhan
tubuh belum
teratasi

P: lanjutkan
 intervensi 1,2,3

Selasa, 24 NIC: Selasa, 24

November 1. Mengkaji adanya alergi makanan November2015
2015 pada pasien, pasien tidak alergi Pukul 20.00
terhadap makanan apapun WIB
17.00 2. Melakukan kolaborasi dengan ahli S: Keluarga
gizi untuk menentukan jumlah kalori pasien
dan nutrisi yang dibutuhkan pasien mengatakan
3. Memberikan anjuran kepada pasien bahwa pasien
bahwa diet yang dimakan tidak mau
mengandung tinggi serat untuk makan, karena
mencegah konstipasi mual namun
sudah banyak
perubahan
dibanding
kemarin,
sekarang pasien
mau makan
walaupun
sedikit

O: pasien
tampak tidak
menghabiskan
makanannya.
Pasien tampak
lemah tanpa
tenaga. Pasien
hanya
menghabiskan
seperempat
porsi makan.

A: masalah
keperawatan
nutrisi kurang
dari kebutuhan
tubuh belum
teratasi

P: lanjutkan
intervensi 1,2,3
Rabu, 25 NIC: Rabu, 25
November 1. Mengkaji adanya alergi makanan November 2015
2015 pada pasi, pasien tidak alergi pukul 10.00
terhadap makanan apapun WIB
08.00 2. Melakukan kolaborasi dengan ahli S: Keluarga
gizi untuk menentukan jumlah kalori pasien
dan nutrisi yang dibutuhkan pasien mengatakan
3. Memberikan anjuran kepada pasien bahwa pasien
09.30 bahwa diet yang dimakan sudah mau
mengandung tinggi serat untuk makan, makanan
mencegah konstipasi dihabiskan
4. Memberikan dischard planning setengah porsi
yaitu istirahat dan tidak banyak
aktivitas terlebih dahulu, rutin O: pasien
kontrol sesuai jadwal yang sudah tampak tidak
diberikan, makan yang cukup untuk menghabiskan
menunjang nutrisi pasien makanannya.
Pasien sudah
mau makan
lebih banyak
daripada
kemarin

A: masalah
keperawatan
nutrisi kurang
dari kebutuhan
tubuh teratasi

P: hentikan
intervensi
DIAGNOSA: Defisit perawatan diri: makan, mandi, berpakaian, toileting
berhubungan dengan kerusakan neurovaskuler dan tirah baring lama
WAKTU IMPLEMENTASI PARAF EVALUASI
Senin, 23 1. Memonitor kebutuhan Selasa, 24 November
November pasien untuk alat-alat 2015
2015 bantu untuk kebersihan Pukul 07.00 WIB
diri, berpakaian, berhias, S: pasien mengatakan
21.00 toileting dan makan. bahwa badannya masih
2. Memberikan bantuan lemas
sampai pasien mampu O: pasien tampak
21.30 secara utuh untuk dibantu ketika ke toilet
melakukan self-care. dan dalam perawatan
3. Menganjurkan pasien diri misal seka badan
untuk melakukan secara A: masalah
mandiri, tapi beri bantuan keperawatan defisit
ketika pasien tidak mampu perawatan diri teratasi
melakukannya. sebagian
4. Mengajarkan pasien/ P: lanjutkan intervensi
keluarga untuk mendorong 1,2,3,4
kemandirian, untuk
memberikan bantuan
hanya jika pasien tidak
mampu untuk
melakukannya.

Selasa, 24 1. Memonitor kebutuhan Selasa, 24 November

November pasien untuk alat-alat 2015 pukul 20.00 WIB
2015 bantu untuk kebersihan S: pasien mengatakan
diri, berpakaian, berhias, bahwa ia sudah bisa
17.00 toileting dan makan. memakai pakaian
2. Memberikan bantuan walaupun masih
sampai pasien mampu dibantu orang tua
secara utuh untuk O: pasien tampak bisa
melakukan self-care. ke toilet sendiri
3. Menganjurkan pasien A: masalah
untuk melakukan secara keperawatan defisit
mandiri, tapi beri bantuan perawatan diri teratasi
ketika pasien tidak mampu sebagian
melakukannya. P: lanjutkan intervensi
4. Mengajarkan pasien/ 1,2,3,4
keluarga untuk mendorong
kemandirian, untuk
memberikan bantuan
hanya jika pasien tidak
 mampu untuk
melakukannya.

Rabu, 25 1. Memonitor kebutuhan Rabu, 25 November

November pasien untuk alat-alat 2015 pukul 10.00 WIB
2015 bantu untuk kebersihan S: pasien mengatakan
diri, berpakaian, berhias, bahwa ia sudah bisa
08.00 toileting dan makan. memakai pakaian
2. Memberikan bantuan sendiri
sampai pasien mampu O: pasien tampak bisa
secara utuh untuk ke toilet sendiri
09.30 melakukan self-care. A: masalah
3. Menganjurkan pasien keperawatan defisit
untuk melakukan secara perawatan diri teratasi
mandiri, tapi beri bantuan P: hentikan intervensi
ketika pasien tidak mampu
melakukannya.
4. Mengajarkan pasien/
keluarga untuk mendorong
kemandirian, untuk
memberikan bantuan
hanya jika pasien tidak
mampu untuk
melakukannya.
5. Memberikan dischard
planning yaitu istirahat
dan tidak banyak aktivitas
terlebih dahulu, rutin
kontrol sesuai jadwal yang
sudah diberikan, makan
yang cukup untuk
menunjang nutrisi pasien