LAPORAN PENDAHULUAN

STROKE HEMORAGIK

A. Definisi Stroke Hemoragik

Gangguan peredaran darah di otak (GPDO) atau dikenal dengan CVA
(cerebro vascular accident) adalah gangguan fungsi saraf yang disebabkan
oleh gangguan aliran darah dalam otak yang dapat timbul secara mendadak
(dalam beberapa detik) atau secara cepat (dalam beberapa jam) dengan gejala
atau tanda yang sesuai dengan daerah yang terganggu.
Stroke merupakan penyakit atau gangguan fungsional otak berupa
kelumpuhan saraf (deficit neurologic) akibat terhambatnya aliran darah ke
otak. Secara sederhana stroke didefinisikan sebagai penyakit otak akibat
terhentinya suplai darah ke otak karena sumbatan (stroke iskemik) atau
perdarahan (stroke hemoragik) (Junaidi, 2016).
Hemoragik terjadi bila pembuluh darah di dalam otak pecah. Otak sangat
sensitif terhadap perdarahan, dan kerusakan dapat terjadi dengan sangat cepat.
Pendarahan di dalam otak dapat mengganggu jaringan otak, sehinga
menyebabkan pembengkakan, mengumpul menjadi sebuah massa yang
disebut hematoma. Pendarahan juga meningkatkan tekanan pada otak dan
menekan tulang tengkorak (Junaidi, 2016).
Stroke Hemoragik adalah pembuluh darah otak yang pecah sehingga
menghambat aliran darah yang normal dan darah merembes ke dalam suatu
daerah di otak dan kemudian merusaknya (Adib 2011, dalam Putri G 2017).
Stroke hemoragik dikelompokkan menurut lokasi pembuluh darah :
1. Intracerebral hemoragik, pendarahan terjadi di dalam otak.
2. Subarachnoid hemoragik, pendarahan di daerah antara otak dan jaringan
tipis yang menutupi otak.

B. Etiologi Stroke hemoragik

Menurut (Adib 2011, dalam Putri G 2017) Stroke hemoragik disebabkan oleh
tekanan darah tinggi, yang menekankan dinding arteri sampai pecah.
Penyebab lain terjadinya stroke hemoragik adalah :
 1. Aneurisma, yang membuat titik lemah dalam dinding arteri, yang akhirnya
dapat pecah.
2. Hubungan abnormal antara arteri dan vena, seperti kelainanarteriovenosa.
3. Kanker, terutama kanker yang menyebar ke otak dari organ jauh seperti
payudara, kulit, dan tiroid.
4. Cerebral amyloid angiopathy, yang membentuk protein amiloid dalam
dinding arteri di otak, yang membuat kemungkinan terjadi stroke lebih
besar.
5. Kondisi atau obat (seperti aspirin atau warfarin).
6. Overdosis narkoba, seperti kokain.

Faktor-Faktor Resiko Stroke Hemoragik:

1. Hipertensi
2. Penyakit kardiovaskuler: arteria koronaria, gagal jantung kongestif,
fibrilasi atrium, penyakit jantung kongestif)
3. Kolesterol tinggi
4. Obesitas
5. Peningkatan hematokrit ( resiko infark serebral)
6. Diabetes Melitus ( berkaitan dengan aterogenesis terakselerasi)
7. Kontrasepasi oral( khususnya dengan disertai hipertensi, merkok, dan
kadar estrogen tinggi)
8. penyalahgunaan obat ( kokain)
9. konsumsi alkohol

C. Clinical Manifestation
Gejala stroke hemoragik bervariasi tergantung pada lokasi pendarahan dan
jumlah jaringan otak yang terkena. Gejala biasanya muncul tiba-tiba, tanpa
peringatan, dan sering selama aktivitas. Gejala mungkin sering muncul dan
menghilang, atau perlahan-lahan menjadi lebih buruk dari waktu ke waktu
(Batticaca, F.B, 2018). Gejala stroke hemoragik bisa meliputi:
1. Perubahan tingkat kesadaran (mengantuk, letih, apatis, koma).
2. Kesulitan berbicara atau memahami orang lain.
 3. Kesulitan menelan.
4. Kesulitan menulis atau membaca.
5. Sakit kepala yang terjadi ketika berbaring, bangun dari tidur,
membungkuk, batuk, atau kadang terjadi secara tiba-tiba.
6. Kehilangan koordinasi.
7. Kehilangan keseimbangan.
8. Perubahan gerakan, biasanya pada satu sisi tubuh, seperti kesulitan
menggerakkan salah satu bagian tubuh, atau penurunan keterampilan
motorik.
9. Mual atau muntah.
10. Kejang.
11. Sensasi perubahan, biasanya pada satu sisi tubuh, seperti penurunan
sensasi, baal atau kesemutan.
12. Kelemahan pada salah satu bagian tubuh.
13. Perubahan visi (penurunan visi, atau kehilangan semua atau salah satu
bagian dari visi).

D. Complication Stroke Hemoragik

Komplikasi Stroke Menurut Sudoyo (2016) Meliputi:
1. Hipoksia Serebral
2. Penurunan aliran darah serebral
3. Luasnya area cidera
4. Disritmia dapat menyebabkan curah jantung tidak konsisten dan
penghentian trombus local.

E. Implementation
1. Penatalaksaan Medis
Menurut (Doengoes, M.E.,dkk. 2018):
a. Diuretika : untuk menurunkan edema serebral
b.Anti koagulan : mencegah memberatnya trombosis dan embolisasi
 2. Penatalaksanaan Keperawatan
Untuk mengetahui permasalahan yang ada pada klien dengan stroke
infark perlu dilakukan pengkajian yang lebih menyeluruh dan mendalam
dari berbagai aspek yang ada sehingga dapat ditemukan masalah-masalah
yang ada pada klien dengan stroke infark. Penatalaksanaan keperawatan
pada klien dengan stroke infark bertujuan untuk mencegah keadaan yang
lebih buruk dan komplikasi yang dapat ditimbulkan. Untuk itu dalam
merawat pasien stroke perlu diperhatikan faktor-faktor kritis seperti
mengkaji status pernafasan, mengobservasi tanda-tanda vital, memantau
fungsi usus dan kandung kemih, melakukan kateterisasi kandung kemih, dan
mempertahankan tirah baring (Barbara, 2017).

F. Patofisiologi
Menurut Sylvia A. Price (2015) dan Smeltzer C. Suzanne (2017), stroke
infark disebabkan oleh trombosis (bekuan cairan di dalam pembuluh darah
otak) dan embolisme serebral (bekuan darah atau material lain). Stroke infark
yang terjadi akibat obstruksi atau bekuan disuatu atau lebih arteri besar pada
sirkulasi serebrum dapat disebabkan oleh bekuan (trombus) yang terbentuk
didalam suatu pembuluh otak atau pembuluh organ distal. Pada trombus
vaskular distal, bekuan dapat terlepas atau mungkin terbentuk dalam suatu
organ seperti jantung dan kemudian dibawa melalui sistem arteri ke otak
sebagai suatu embolus. Sumbatan di arteri karotis interna sering mengalami
pembentukan plak aterosklerotik di pembuluh darah sehingga terjadi
penyempitan atau stenosis. Apabila stenosis mencapai suatu tingkat kritis
tertentu, maka meningkatnya turbulensi disekitar penyumbatan akan
menyebabkan penurunan tajam kecepatan aliran darah ke otak akibatnya
perfusi otak akan menurun dan terjadi nekrosis jaringan otak.
Faktor risiko utama pada stroke antara lain hipertensi, penyakit
kardiovaskuler, diabetes mellitus, TIA (Transient Ischemic attack), kadar
lemak dalam darah yang tinggi, dan lain-lain. Adapun manifestasi klinis pada
klien dengan stroke yaitu kelumpuhan wajah atau anggota badan (biasanya
hemiparesis) yang timbul mendadak, perubahan status mental (delirium,
 stupor, atau koma), afasia (bicara tidak lancar, kurang ucapan atau kesulitan
memahami ucapan), disartia (bicara pelo atau cadel), gangguan penglihatan
diplopia, mual, muntah dan nyeri kepala.
Komplikasi stroke meliputi hipoksia serebral, penurunan aliran darah
serebral dan luasnya area cedera yang dapat mengakibatkan perubahan pada
aliran darah serebral sehingga ketersediaan oksigen ke otak menjadi berkurang
dan akan menimbulkan kematian jaringan otak.
Pathways : Price, S.A.,dkk, 2015
STROKE

Hemoragik

Pecah Pembuluh Darah Otak

Perfusi Jaringan Otak ↓

ISKEMIA

Metabolisme Anaerob Aktifitas Elektrolit Terganggu

Asidosis Metabolik As Laktat Pompa Na dan K gagal

Vasodilatasi Pembuluh Darah EDEMA OTAK

TIK ↑ Perfusi Jaringan ↓

Nekrosis Jaringan Otak
Jaringan mengalami reaksi dan
pergeseran sensasi nyeri

Kerusakan Sel Neuron Kesadaran ↓

Nyeri kepala

Fungsi Saraf ↓ Fungsi otak sfingter tidak

berfungsi dengan normal
Gangguan Pola Istirahat
Tidur
Saraf Motorik
Gangguan Pola Eliminasi
Kelemahan/
Kelumpuhan

Immobilisasi
Saraf sensorik

Gangguan Pola
Intoleransi Aktivitas Interaksi
G. Pemeriksaan Penunjang
Menurut (Sudoyo, 2016):
a. CT Scan
Memperlihatkan adanya edema , hematoma, iskemia dan adanya infark
b. Angiografi serebral
Membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik seperti perdarahan
atau obstruksi arteri
c. Pungsi Lumbal
- menunjukan adanya tekanan normal
- tekanan meningkat dan cairan yang mengandung darah menunjukan
adanya perdarahan
d. MRI : Menunjukan daerah yang mengalami infark, hemoragik.
e. EEG: Memperlihatkan daerah lesi yang spesifik
f. Ultrasonografi Dopler : Mengidentifikasi penyakit arteriovena
g. Sinar X Tengkorak : Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal

H. Observation Chart
1. Assesment
Menurut Tarwoto (2018) pengkajian keperawatan pada pasien stroke
meliputi :
1. Pengkajian
a. Identitas pasien
Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis kelamin,
pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam
MRS, nomor register, diagnose medis.
b. Keluhan utama
Keluhan yang didapatkan biasanya gangguan motorik kelemahan anggota
gerak sebelah badan, bicara pelo, dan tidak dapat berkomunikasi, nyeri
kepala, gangguan sensorik, kejang, penurunan kesadaran.
c. Riwayat penyakit sekarang
Serangan stroke infark biasanya didahului dengan serangan awal yang
tidak disadari oleh pasien, biasanya ditemukan gejala awal sering
 kesemutan, rasa lemah pada salah satu anggota gerak. Pada serangan
stroke hemoragik seringkali berlangsung sangat mendadak, pada saat
pasien melakukan aktifitas. Biasanya terjadi nyeri kepala, mual, muntah
bahkan kejang sampai tidak sadar, disamping gejala kelumpuhan separoh
badan atau gangguan fungsi otak yang lain.
d. Riwayat penyakit dahulu
Adanya riwayat hipertensi, diabetes mellitus, penyakit jantung, anemia,
riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan obat-obat
anti koagulan, aspirin, vasodilator, obat-obat adiktif, kegemukan.
e. Riwayat penyakit keluarga
Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi ataupun
diabetes mellitus.
f. Riwayat psikososial
Stroke memang suatu penyakit yang sangat mahal. Biaya untuk
pemeriksaan, pengobatan dan perawatan dapat mengacaukan keuangan
keluarga sehingga faktor biaya ini dapat mempengaruhi stabilitas emosi
dan pikiran pasien dan keluarga
g. Pemeriksaan fisik
1. Kesadaran
Biasanya pada pasien stroke mengalami tingkat kesadaran samnolen,
apatis, sopor, soporos coma, hingga coma dengan GCS < 12 pada
awal terserang stroke. Sedangkan pada saat pemulihan biasanya
memiliki tingkat kesadaran letargi dan compos metis dengan GCS 13-
15
2. Tanda-tanda Vital
a) Tekanan darah
Biasanya pasien dengan stroke hemoragik memiliki riwayat
tekanan darah tinggi dengan tekanan systole > 140 dan diastole >
80 b) Nadi Biasanya nadi normal
c) Pernafasan Biasanya pasien stroke hemoragik mengalami gangguan
pada bersihan jalan napas
d) Suhu
 Biasanya tidak ada masalah suhu pada pasien dengan stroke
hemoragik
3. Rambut
Biasanya tidak ditemukan masalah
4. Wajah
Biasanya simetris, wajah pucat. Pada pemeriksaan Nervus V
(Trigeminal) : biasanya pasien bisa menyebutkan lokasi usapan dan pada
pasien koma, ketika diusap kornea mata dengan kapas halus, klien akan
menutup kelopak mata. Sedangkan pada Nervus VII (facialis) : biasanya
alis mata simetris, dapat mengangkat alis, mengernyitkan dahi,
mengernyitkan hidung, menggembungkan pipi, saat pasien
menggembungkan pipi tidak simetris kiri dan kanan tergantung lokasi
lemah dan saat diminta mengunyah pasien kesulitan untuk mengunyah.
5. Mata
Biasanya konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik, pupil isokor,
kelopak mata tidak oedema. Pada pemeriksaan nervus II (optikus) :
biasanya luas pandang baik 90°, visus 6/6. Pada nervus III
(okulomotoris) : biasanya diameter pupil 2mm/2mm, pupil kadang isokor
dan anisokor, palpebra dan reflek kedip dapat dinilai jika pasien bisa
membuka mata . Nervus IV (troklearis) : biasanya pasien dapat
mengikuti arah tangan perawat ke atas dan bawah. Nervus VI (abdusen) :
biasanya hasil nya pasien dapat mengikuti arah tangan perawat ke kiri
dan kanan.
6. Hidung
Biasanya simetris kiri dan kanan, terpasang oksigen, tidak ada
pernapasan cuping hidung. Pada pemeriksan nervus I (olfaktorius) :
kadang ada yang bisa menyebutkan bau yang diberikan perawat namun
ada juga yang tidak, dan biasanya ketajaman penciuman antara kiri dan
kanan berbeda dan pada nervus VIII (akustikus) : biasanya pada pasien
yang tidak lemah anggota gerak atas, dapat melakukan keseimbangan
gerak tangan-hidung .
7. Mulut dan gigi
Biasanya pada pasien apatis, sopor, soporos coma hingga coma akan
mengalami masalah bau mulut, gigi kotor, mukosa bibir kering. Pada
pemeriksaan nervus VII (facialis) : biasanya lidah dapat mendorong pipi
kiri dan kanan, bibir simetris, dan dapat menyebutkan rasa manis dan
asin. Pada nervus IX (glossofaringeal) : biasanya ovule yang terangkat
tidak simetris, mencong kearah bagian tubuh yang lemah dan pasien
dapat merasakan rasa asam dan pahit. Pada nervus XII (hipoglasus) :
biasanya pasien dapat menjulurkan lidah dan dapat dipencongkan ke kiri
dan kanan namun artikulasi kurang jelas saat bicara
8. Telinga
Biasanya sejajar daun telinga kiri dan kanan. Pada pemeriksaan nervus
VIII (akustikus) : biasanya pasien kurang bisa mendengarkan gesekan
jari dari perawat tergantung dimana lokasi kelemahan dan pasien hanya
dapat mendengar jika suara keras dan dengan artikulasi yang jelas
9. Leher
Pada pemeriksaan nervus X (vagus) : biasanya pasien stroke hemragik
mengalami gangguan menelan. Pada peemeriksaan kaku kuduku
biasanya (+) dan bludzensky 1 (+)
10. Thorak
a) Paru-paru
Inspeksi : biasanya simetris kiri dan kanan Palpasi : biasanya fremitus
sam aantara kiri dan kanan Perkusi : biasanya bunyi normal (sonor)
Auskultasi: biasanya suara normal (vesikuler)
b) Jantung
Isnpeksi : biasanya iktus cordis tidak terlihat Palpasi : biasanya ictus
cordis teraba Perkusi : biasanya batas jantung normal Auskultasi:
biasanya suara vesikuler
11. Abdomen
Inspeksi : biasanya simetris, tidak ada asites Palpasi : biasanya tidak ada
pembesaran hepar Perkusi : biasanya terdapat suara tympani Auskultasi:
biasanya biasanya bising usus pasien tidak terdengar. Pada pemeriksaan
 reflek dinding perut, pada saat perut pasien digores biasanya pasien tidak
merasakan apa-apa.
12. Ekstremitas
a) Atas
Biasanya terpasang infuse bagian dextra / sinistra. CRT biasanya
normal yaitu < 2 detik.Pada pemeriksaan nervus XI (aksesorius) :
biasanya pasien stroke hemoragik tidak dapat melawan tahanan pada
bahu yang diberikan perawat. Pada pemeriksaan reflek, biasanya saat
siku diketuk tidak ada respon apa-apa dari siku, tidak fleksi maupun
ekstensi (reflek bicep (-)) dan pada pemeriksaan tricep respon tidak
ada fleksi dan supinasi (reflek bicep (-)). Sedangkan pada pemeriksaan
reflek hoffman tromer biasanya jari tidak mengembang ketika diberi
reflek (reflek Hoffman tromer (+)).
b) Bawah
Pada pemeriksaan reflek, biasanya saat pemeriksaan bluedzensky I
kaki kiri pasien fleksi ( bluedzensky (+)). Pada saat telapak kaki
digores biasanya jari tidak mengembang (reflek babinsky (+)). Pada
saat dorsum pedis digores biasanya jari kaki juga tidak beresponn
(reflek caddok (+)). Pada saat tulang kering digurut dari atas ke
bawah biasanya tidak ada respon fleksi atau ekstensi (reflek openheim
(+)) dan pada saat betis diremas dengan kuat biasanya pasien tidak
merasakan apa-apa (reflek gordon (+)). Pada saat dilakukan reflek
patella biasanya femur tidak bereaksi saat di ketukkan (reflek patella
(+)).

h. Pemeriksaan penunjang
Radiologi
1. Angiografi serebri
Membantu menentukan penyebab dari stroke secara spesifik sperti
stroke perdarahan arteriovena atau adanya ruptur. Biasanya pada
stroke perdarahan akan ditemukan adanya aneurisma.
2. Lumbal pungsi
Biasanya pada pasien stroke hemoragik, saat pemeriksaan cairan
lumbal maka terdapat tekanan yang meningkat disertai bercak darah.
Hal itu akan menunjukkkan adanya hemoragik pada subarachnoid atau
pada intracranial
3. CT-Scan
Memperhatikan secara spesifik letak edema, posisi hematoma, adanya
jaringan otak yang infark atau iskemia, serta posisinya secara pasti.
Hasil pemerksaan biasanya didapatkan hiperdens fokal, kadang masuk
ke ventrikel atau menyebar ke permukaan otak d) Macnetic
Resonance Imaging (MRI) Menentukan posisi serta besar/luas
terjadinya perdarahan otak. Hasil pemeriksaan biasanya didapatkan
area yang mengalami lesi dan infark akibat dari heemoragik.
4. USG Doppler
Untuk mengidentifikasi adanya penyakit arteriovena (masalah sistem
karotis)
5. EEG
Pemeriksaan ini bertujuan untuk melihat masalah yang timbul dan
dampak dari jaringan yang infark sehingga menurunnya impuls listrik
dalam jaringan otak.

Laboratorium
a) Pemeriksaan darah lengkap seperti Hb, Leukosit, Trombosit, Eritrosit.
Hal ini berguna untuk mengetahui apakah pasien menderita anemia.
Sedangkan leukosit untuk melihat sistem imun pasien. Bila kadar
leukosit diatas normal, berarti ada penyakit infeksi yang sedang
menyerang pasien.
b) Test darah koagulasi Test darah ini terdiri dari 4 pemeriksaan, yaitu:
prothrombin time, partial thromboplastin (PTT), International
Normalized Ratio (INR) dan agregasi trombosit. Keempat test ini
gunanya mengukur seberapa cepat darah pasien menggumpal. Gangguan
penggumpalan bisa menyebabkan perdarahan atau pembekuan darah.
 Jika pasien sebelumnya sudah menerima obat pengencer darah seperti
warfarin, INR digunakan untuk mengecek apakah obat itu diberikan
dalam dosis yang benar. Begitu pun bila sebelumnya sudah diobati
heparin, PTT bermanfaat untuk melihat dosis yang diberikan benar atau
tidak.
c) Test kimia darah Cek darah ini untuk melihat kandungan gula darah,
kolesterol, asam urat, dll. Apabila kadar gula darah atau kolesterol
berlebih, bisa menjadi pertanda pasien sudah menderita diabetes dan
jantung. Kedua penyakit ini termasuk ke dalam salah satu pemicu stroke
(Robinson, 2014).

2. Diagnosa Keperawatan Yang Bisa Muncul

Menurut (Wilkinson J .M, 2017):
a. Ketidakefektifan Perfusi jaringan serebral berhubungan dengan aliran
darah ke otak terhambat
b. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan sirkulasi
ke otak
c.  Defisit perawatan diri: makan, mandi, berpakaian, toileting berhubungan
kerusakan neurovaskuler
d. Kerusakan mobilitas fisik  berhubungan dengan kerusakan neurovaskuler
e. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan kesadaran
f. Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan immobilisasi fisik
g. Resiko Aspirasi berhubungan dengan  penurunan kesadaran
h. Resiko injuri berhubungan dengan penurunan kesadaran
C. RENCANA KEPERAWATAN
Menurut (Nanda NIC-NOC, 2015):

No Diagnosa Keperawatan Tujuan (NOC) Intervensi (NIC)

1. Ketidakefektifan Perfusi Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
jaringan serebral  b.d 3 x 24 jam, diharapkan suplai aliran darah
aliran darah ke otak keotak lancar dengan kriteria hasil:
terhambat. NOC :
Circulation status
Tissue Prefusion : cerebral
Kriteria Hasil :
1.  mendemonstrasikan status sirkulasi yang
ditandai dengan :   neurology terhadap aktivitas
a. Tekanan systole dan diastole dalam rentang
yang diharapkan
b. Tidak ada ortostatik hipertensi
c. Tidk ada tanda tanda peningkatan tekanan
intrakranial (tidak lebih dari 15 mmHg)
2. mendemonstrasikan kemampuan kognitif
yang ditandai dengan:
a. berkomunikasi dengan jelas dan sesuai
dengan kemampuan
b. menunjukkan perhatian, konsentrasi dan
orientasi
c. memproses informasi
d. membuat keputusan dengan benar
3.  3. menunjukkan fungsi sensori motori cranial
NIC :
Intrakranial Pressure (ICP) Monitoring (Monitor
tekanan intrakranial)
1. Berikan informasi kepada keluarga
2. Set alarm
3. Monitor tekanan perfusi serebral
4. Catat respon pasien terhadap stimuli
5. Monitor tekanan intrakranial pasien dan respon
6. Monitor jumlah drainage cairan serebrospinal
7. Monitor intake dan output cairan
8. Restrain pasien jika perlu
9. Monitor suhu dan angka WBC
10. Kolaborasi pemberian antibiotik
11. Posisikan pasien pada posisi semifowler
12. Minimalkan stimuli dari lingkungan
Terapi oksigen
1.    Bersihkan jalan nafas dari sekret
2.    Pertahankan jalan nafas tetap efektif
3.    Berikan oksigen sesuai intruksi
4.    Monitor aliran oksigen, kanul oksigen dan system
humidifier
5.    Beri penjelasan kepada klien tentang pentingnya
 yang utuh : tingkat kesadaran mambaik, tidak
ada gerakan gerakan involunter
2 Kerusakan komunikasi Setelah dilakukan tindakan keperawatan
verbal b.d penurunan selama  3 x 24 jam, diharapkan klien
sirkulasi ke otak mampu untuk berkomunikasi lagi dengan
kriteria hasil:
-     dapat menjawab pertanyaan yang diajukan
perawat
-     dapat mengerti dan memahami pesan-pesan 5.   Berikan arahan / perintah yang sederhana setiap interaksi
melalui gambar
-    dapat mengekspresikan perasaannya secara 6.   Programkan speech-language teraphy
verbal maupun nonverbal
3 Defisit perawatan diri; Setelah dilakukan tindakan keperawatan
mandi,berpakaian, makan, selama 3x 24 jam, diharapkan kebutuhan
toileting b.d kerusakan mandiri klien terpenuhi, dengan kriteria
neurovaskuler hasil:
NOC :
1. Self care : Activity of Daily Living (ADLs)
Kriteria Hasil :
a. Klien terbebas dari bau badan
b. Menyatakan kenyamanan terhadap
kemampuan untuk melakukan ADLs
c. Dapat melakukan ADLS dengan bantuan
       
pemberian oksigen
6.    Observasi tanda-tanda hipo-ventilasi
7.    Monitor respon klien terhadap pemberian oksigen
8.    Anjurkan klien untuk tetap memakai oksigen selama
aktifitas dan tidur
1.   Libatkan keluarga untuk membantu memahami /
memahamkan informasi dari / ke klien
2.   Dengarkan setiap ucapan klien dengan penuh perhatian
3.   Gunakan kata-kata sederhana dan pendek dalam
komunikasi dengan klien
4.   Dorong klien untuk mengulang kata-kata
dengan klien
7.   Lakukan speech-language teraphy setiap interaksi dengan
klien
NIC :
Self Care assistance : ADLs
1. Monitor kemempuan klien untuk perawatan diri yang
mandiri.
2. Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk
kebersihan diri, berpakaian, berhias, toileting dan makan.
3. Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh
untuk melakukan self-care.
4. Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari
yang normal sesuai kemampuan yang dimiliki.
5. Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri
bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya.
 6. Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong
kemandirian, untuk memberikan bantuan hanya jika
pasien tidak mampu untuk melakukannya.
7. Berikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai
kemampuan.
8. Pertimbangkan usia klien jika mendorong
pelaksanaan aktivitas sehari-hari. 
4 Kerusakan mobilitas fisik Setelah dilakukan tindakan keperawatan NIC :
b.d kerusakan selama 3x24 jam, diharapkan klien dapat Exercise therapy : ambulation
neurovaskuler melakukan pergerakan fisik dengan kriteria 1. Monitoring vital sign sebelm/sesudah latihan dan lihat
hasil : respon pasien saat latihan
1. Joint Movement : Active 2. Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana
2. Mobility Level ambulasi sesuai dengan kebutuhan
3. Self care : ADLs 3. Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat berjalan
4. Transfer performance dan cegah terhadap cedera
Kriteria Hasil : 4. Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang teknik
1. Klien meningkat dalam aktivitas fisik ambulasi
2. Mengerti tujuan dari peningkatan mobilitas 5. Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
3. Memverbalisasikan perasaan dalam 6. Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara
meningkatkan kekuatan dan kemampuan mandiri sesuai kemampuan
berpindah 7. Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan bantu
4. Memperagakan penggunaan alat Bantu penuhi kebutuhan ADLs ps.
untuk mobilisasi (walker) 8. Berikan alat Bantu jika klien memerlukan.
9.  Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan
bantuan jika diperlukan
5 Pola nafas tidak efektif Setelah dilakukan tindakan perawatan NIC :
berhubungan dengan selama 3 x 24 jam, diharapkan pola nafas
Airway Management
penurunan kesadaran pasien efektif dengan kriteria hasil :
 - Menujukkan jalan nafas paten ( tidak
merasa tercekik, irama nafas normal,
frekuensi nafas normal,tidak ada suara nafas
tambahan
- NOC :
1. Respiratory status : Ventilation
2. Respiratory status : Airway patency
3. Vital sign Status
Kriteria Hasil :
1. Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara
nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan
dyspneu (mampu mengeluarkan sputum,
mampu bernafas dengan mudah, tidak ada
pursed lips)
2. Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien
tidak merasa tercekik, irama nafas,
frekuensi pernafasan dalam rentang normal,
tidak ada suara nafas abnormal)
Tanda Tanda vital dalam rentang normal
(tekanan darah, nadi, pernafasan
6 Resiko kerusakan Setelah dilakukan tindakan perawatan
integritas kulit b.d selama 3 x 24 jam, diharapkan pasien
immobilisasi fisik mampu mengetahui dan  mengontrol resiko
dengan kriteria hasil :
·         Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw
thrust bila perlu
·         Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
·         Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan
nafas buatan
·         Pasang mayo bila perlu
·         Lakukan fisioterapi dada jika perlu
·         Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
·         Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
·         Lakukan suction pada mayo
·         Berikan bronkodilator bila perlu
·         Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
·         Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
keseimbangan.
·         Monitor respirasi dan status O2
Oxygen Therapy
1. Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
2. Pertahankan jalan nafas yang paten
3. Atur peralatan oksigenasi
4. Monitor aliran oksigen
5. Pertahankan posisi pasien
6. Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi
7. Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi
NIC : Pressure Management
1. Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang
longgar
2. Hindari kerutan padaa tempat tidur
 NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous 3. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
Membranes 4. Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam
Kriteria Hasil : sekali
1. Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan 5. Monitor kulit akan adanya kemerahan
(sensasi, elastisitas, temperatur, hidrasi, 6. Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang
pigmentasi) tertekan
2. Tidak ada luka/lesi pada kulit 7. Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
3. Perfusi jaringan baik 8. Monitor status nutrisi pasien
4. Menunjukkan pemahaman dalam proses 9. Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
perbaikan kulit dan mencegah terjadinya
sedera berulang
5. Mampu melindungi kulit dan
mempertahankan kelembaban kulit dan
perawatan alami
7 Resiko Aspirasi Setelah dilakukan tindakan perawatan NIC:
berhubungan dengan selama 3 x 24 jam, diharapkan tidak terjadi Aspiration precaution
penurunan tingkat aspirasi pada pasien dengan kriteria hasil : 1. Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk dan kemampuan
kesadaran NOC : menelan
1. Respiratory Status : Ventilation 2. Monitor status paru
2. Aspiration control 3. Pelihara jalan nafas
3. Swallowing Status 4. Lakukan suction jika diperlukan
Kriteria Hasil : 5. Cek nasogastrik sebelum makan
1. Klien dapat bernafas dengan mudah, tidak 6. Hindari makan kalau residu masih banyak
irama, frekuensi pernafasan normal 7. Potong makanan kecil kecil
2. Pasien mampu menelan, mengunyah tanpa 8. Haluskan obat sebelumpemberian
terjadi aspirasi, dan mampumelakukan oral 9. Naikkan kepala 30-45 derajat setelah makan
hygiene
Jalan nafas paten, mudah bernafas, tidak
 merasa tercekik dan tidak ada suara nafas
abnormal

8 Resiko Injury Setelah dilakukan tindakan perawatan NIC : Environment Management (Manajemen

berhubungan dengan selama 3 x 24 jam, diharapkan tidak terjadi lingkungan)
penurunan tingkat trauma pada pasien dengan kriteria hasil: 1. Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien
kesadaran NOC : Risk Kontrol 2. Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan
Kriteria Hasil : kondisi fisik dan fungsi kognitif  pasien dan riwayat
1. Klien terbebas dari cedera penyakit terdahulu pasien
2. Klien mampu menjelaskan cara/metode 3. Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya
untukmencegah injury/cedera memindahkan perabotan)
3. Klien mampu menjelaskan factor resiko 4. Memasang side rail tempat tidur
dari lingkungan/perilaku personal 5. Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih
4. Mampumemodifikasi gaya hidup 6. Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah
untukmencegah injury dijangkau pasien.
5. Menggunakan fasilitas kesehatan yang ada 7. Membatasi pengunjung
Mampu mengenali perubahan status 8. Memberikan penerangan yang cukup
kesehatan 9. Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien.
10. Mengontrol lingkungan dari kebisingan
11. Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan
12. Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau
pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan
penyebab penyakit.
 DAFTAR PUSTAKA
Adib 2011, dalam Putri G 2017. Asuhan Keperawatan Pada Pasien Dengan Stroke
Hemoragik Di Bangsal Syaraf Rsup Dr. M. Djamil Padang
Batticaca, F.B. 2018, Asuhan keperawatan Klien dengan gangguan Stroke
Hemoragik, Salemba Medika, Jakarta
Doengoes, M.E.,dkk. 2018, Rencana asuhan keperawatan Edisi 3, EGC, Jakarta
Nanda NIC-NOC, 2015. Edisi Bahasa Indonesia, EGC, Jakarta
Herdman T.H, dkk, 2018. Nanda Internasional Edisi Bahasa Indonesia, Diagnosis
Keperawatan Definisi dan Klasifikasi, EGC, Jakarta
Junaidi, 2016. Buku Panduan Keperawatan Gawat Darurat. EGC, Jakarta
Long C,.Barbara, 2017. Perawatan Medical Bedah, Jilid 2, Yayasan Ikatan Alumni
Pendidikan Keperawatan Padjajaran
Price, S.A.,dkk, 2015. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit, Edisi 6,
Volume 2, EGC, Jakarta
Smelltzer C, dkk, 2017. Buku ajar keperawatan medikal bedah, jakarta, EGC, 2002
Sudoyo, 2016. Asuhan keperawatan Klien dengan gangguan Stroke Hemoragik.
Salemba Medika, Jakarta
Tarwoto, 2018. pengkajian keperawatan pada pasien stroke.
Wilkinson J .M, 2017. Diagnosis Keperawatan dengan Intervensi NIC dan Kriteria