PROGRAM STUDI PROFESI KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama Mahasiswa : Larasati Setyo Pawestri

NIM : 192311101105
Tempat Pengkajian : Ruang 18 IRNA 2 RSSA Malang
Hari / Tanggal : Selasa / 4 Januari 2020

I. Identitas Klien
Nama : Ny. S No. RM : 114679xx
Umur : 34 tahun Pekerjaan : IRT
Jenis Kelamin : Perempuan Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam Tanggal MRS : 02-02-2020 jam 16.30
Pendidikan : SMA Tanggal Pengkajian : 04-02-2020 jam 16.00
Alamat : Grati, Pasuruan Sumber Informasi : Pasien, Keluarga Pasien,
Perawat, Rekam Medik

II. Riwayat Kesehatan

1. Diagnosa Medik:
Ca recti 1/3 distal stoma bleeding post explorasi laparatomi

2. Keluhan Utama:
Pasien mengeluh nyeri pada luka post explorasi laparatomi dan sekitar
stoma

3. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang rujukan ke Poli Bedah RSSA dengan ca recti 1/3 distal stoma
bleeding post explorasi laparatomi pada tanggal 2 Februari 2020 pukul
16.30 dengan keluhan badan lemas, terdapat perdarahan pada stoma post
explorasi laparatomi yang dilaksanakan pada tanggal 30 Januari 2020,
pasien juga merasakan nyeri pada daerah operasi, pasien tampak pucat, GCS
E4V5M6, TD 107/75mmHg, Nadi 136 kpm, suhu 37,4 ‘C, RR 22 kpm, SpO 2
99%. Dari Poli Bedah kemudian pasien dipindahkan ke Ruang 18 IRNA 2
pada tanggal 3 Februari 2020 pukul 10.30. Pada saat pengkajian oleh
mahasiswa pada tanggal 4 Februari 2020 pukul 16.00 didapatkan data
pasien mengeluh nyeri pada luka post explorasi laparatomi (P: luka post
explorasi laparatomi + stoma bleeding, Q: nyeri dirasakan cenut-cenut, R:
nyeri dirasakan pada daerah stoma, S: nyeri sedang skala 7, T: nyeri
menetap, memberat saat digunakan untuk bergerak), pasien juga
 mengeluhkan lemah pada kedua kaki terasa kaku dan sulit bergerak, GCS
E4V5M6, TD 110/70 mmHG, Nadi 105 kpm, suhu 36,6 ‘C, RR 22 kpm.

4. Riwayat kesehatan terdahulu:

a. Penyakit yang pernah dialami:
Pasien mengatakan sebelumnya pernah dirawat di RSUD Bangil pada
tahun 2009 dengan diagnosa DBD. Pada tanggal 30 Januari 2020 pasien
dirawat di RSUD Saiful Anwar untuk menjalani operasi explorasi
laparatomi karena adanya ca recti 1/3 distal
b. Alergi (obat, makanan, plester, dll):
Pasien mengatakan tidak memiliki alergi obat, makanan, mapun plester
c. Imunisasi:
Pasien mengatakan tidak mengetahui imunisasi apa saja yang sudah ia
dapatkan
d. Kebiasaan/pola hidup/life style:
Pasien mengatakan sehari-hari melakukan tugasnya sebagai ibu rumah
tangga yang mengurus suami dan kedua anaknya. Makanan yang
dimakan pasien bervariasi karena ia masak sendiri di rumah. Pasien
mengatakan selama ini jarang berolah raga
e. Obat-obatan yang digunakan:
Pasien mengatakan selama ini jika merasa tidak enak badan ia hanya
mengkonsumsi jamu temulawak yang dibuat sendiri di rumah. Saat
didiagnosa ca recti pada akhir Desember 2019 pasien rutin
mengkonsumsi obat penghilang rasa nyeri yang didapat dari Poli Bedha
RSSA tetapi lupa dengan nama obatnya

5. Riwayat penyakit keluarga:

Pasien mengatakan bahwa anggota keluarganya tidak memiliki riwayat
penyakit yang sama maupun penyakit yang diturunkan lainnya.

Genogram:
Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Menikah
// : Cerai
: Anak kandung
: Anak angkat
: Anak kembar
: Pasien
: Meninggal
: Tinggal serumah
III. Pengkajian Keperawatan
1. Persepsi kesehatan & pemeliharaan kesehatan
 Pasien dan keluarga mengatakan bahwa kesehatan itu penting. Pasien
mengatakan saat sudah mulai merasa tidak enak badan, yang dilakukan
adalah meminum jamu temulawak yang dibuat sendiri di rumah dan
istirahat cukup untuk memulihkan kondisi. Keluarga mengatakan jika ada
anggota keluarga yang sakit, dibawa ke pelayanan kesehatan terdekat seperti
dokter atau rumah sakit untuk mendapatkan pengobatan. Pasien dan
keluarga mengetahui bahwa saat ini pasien mengalami stoma bleeding post
explorasi laparatomi
Interpretasi :
Pasien dan keluarga memiliki persepsi kesehatan yang baik dan
pemeliharaan kesehatan yang baik karena melibatkan pelayanan kesehatan

2. Pola nutrisi/ metabolik (ABCD) (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
- Antropometry
Antropometry Sebelum MRS Sesudah MRS
BB (kg) 52 kg 43 kg
TB (cm) 155 cm 155 cm
IMT BB(kg)/TB(m2) 17,91 kg/m2 17,91 kg/m2
Keterangan :
<17,0 = sangat kurus
17,0 – 18,4 = kurus
18,5 – 25,0 = normal
25,1 – 27,0 = gemuk
>27,0 = sangat gemuk
BBI = (TB-100)-{10%(TB-100)}
= (155-100)-(10% x 43)
= 55-4,3
= 50,7 Kg
Interpretasi : Pasien mengalami penurunan berat badan sebelum dan dan
sesudah MRS. IMT pasien termasuk dalam kategori kurus dan BB pasien
kurng 7,7 Kg dari BBI.

- Biomedical sign :

Biomedical sign Hasil Normal

Hematologi
- Hemoglobin (HGB) 5,90 13,4-17,7 g/dL
- Eritrosit (RBC) 2,41 4,0-5,5 106/uL
- Leukosit (WBC) 22,43 4,3-10,3 106/uL
- Hematokrit 18,60 38-42 %
- MCV 77,20 80-93
- MCH 24,50 27-31
- Neutrofil 78 51-67 %
- Limfosit 14 25-33%
- Monosit 8 2-5 %
Faal Hati
- AST/SGOT 34 0-32 U/L
 - Albumin 2,08 3,5-5,5 g/dL
Interpretasi :
Hasil menunjukkan nilai yang rendah pada hemoglobin, eritrosit, hematokrit,
MCV, MCH, dan albumin serta nilai yang tinggi pada leukosit, neutrofil,
monosit, AST/SGOT

- Clinical Sign :
Keadaan umum pasien tampak lemah, pasien hanya mampu melakukan
aktivitas di atas tempat tidur karena nyeri yang dirasakan, kulit
berwarna coklat, terdapat luka post op explorasi laparatomi pada mid-
abdomen dan stoma pada abdomen kiri, akral hangat dan lembab,
membran mukosa bibir kering, sklera tidak ikterik, CRT <2 detik
Interpretasi :
Berdasarkan hasil pemeriksaan menunjukkan bahwa pasien mengalami
gangguan mobilitas fisik karenya nyeri yang dirasakan.

- Diet Pattern (intake makanan dan cairan):

Pola makan Sebelum sakit Saat di rumah sakit

Frekuensi 3x sehari 3x sehari
Jenis makanan Nasi, lauk pauk, sayur Diet TKTP
Porsi 3 piring 2-4 sendok
Intake cairan Minum 4-5 gelas sehari Minum 1.500 cc/hari
Interpretasi :
Pasien mengalami keterbatasan penerimaan makanan berkaitan dengan
stoma bleeding post explorasi laparotomi dan nyeri perut

3. Pola eliminasi: (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)

BAK sebelum sakit saat di rumah sakit

Frekuensi 5-6x/hari 7-10x/hari

Jumlah Tidak terkaji ± 1.032 cc/24 jam
Warna Kuning Kuning tua
Bau Khas urin Khas urin
Karakter Normal cair Normal cair
Berat/Jenis Tidak terkaji Tidak terkaji
Alat bantu Tidak ada Pasien memakai pampers
Kemandirian Mandiri Dibantu keluarga
Lainnya - -
Interpretasi: Pasien memakai pampers dan kemandirian pada pola eliminasi
BAK pasien terganggu
 BAB Sebelum sakit Saat di rumah sakit

Frekuensi 1x sehari 2x sehari

Jumlah Tidak terkaji ±200cc
Warna Tidak terkaji Kuning kecoklatan
Bau Tidak terkaji Khas feses
Karakter Lembek Lembek
Alat bantu Tidak ada Pampers
Kemandirian mandiri Mandiri
Lainnya - -
Interpretasi: Pasien mengalami gangguan pada frekuensi BAB sejak MRS dan
kemandirian pola eliminasi BAB pasien terganggu

Balance cairan: 3.879 cc – 1.877 cc = + 2.002 cc

Input= 3.879 cc
1. Air makanan diet TKTP = 3x30cc=90 cc
Air minum = 1.500 cc
2. Infus NS 0,9% 20 tpm = 1.440 cc
3. Obat : Injeksi Santagesik 3x1gr= 30 cc
Injeksi Ranitidine 2x50mg = 4 cc
4. Transfusi PRC 2 labu/hari = 600cc
5. Air metabolisme = 5cc/kgBB/hari= 215 cc
Output= 1.877 cc
1. Urine = 1cc/kgBB/24 jam = 1.032 cc
2. IWL = 15xkgBB/hari =645 cc
3. BAB = ±200cc
Interpretasi: pasien mengalami kelebihan volume cairan +2.002 cc

4. Pola aktivitas & latihan (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
Pasien mengatakan sebelum sakit pasien melakukan aktivitas sehari-hari
sebagai IRT. Pasien mengatakan saat masuk rumah sakit melakukan aktifitas
sehari–hari dengan dibantu suami atau adiknya.

Aktivitas harian (Activity Daily Living)

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan / minum ✓
Toileting ✓
Berpakaian ✓
Mobilitas di tempat tidur ✓
Berpindah ✓
Ambulasi / ROM ✓
Ket: 0: tergantung total, 1: dibantu petugas dan alat, 2: dibantu petugas, 3:
dibantu alat, 4: mandiri
Status skor ADL :
Skor ADL pasien 12 yang berarti ketergantungan ringan
Status Oksigenasi :
 Pasien bernapas spontan, pasien selalu mengeluh sesak saat transfusi
berlangsung, RR 22 kpm
Fungsi kardiovaskuler :
Normal, tidak terdapat permasalahan yang berhubungan dengan
kardiovaskuler yang dapat mengganggu aktivitas pasien
Terapi oksigen
Pasien mendapat terapi oksigen melalui nasal canul 2-3 lpm ketika merasa
sesak
Interpretasi :
Pasien mengalami gangguan pada ADL dengan status ketergantungan ringan.
Status oksigen mengalami masalah pada pola napas saat transfusi
berlangsung, status kardiovaskuler tidak ada masalah

5. Pola tidur & istirahat (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
Sebelum MRS Saat di RS
Durasi 7-8 jam/hari ±15 jam/hari
Gangguan tidur Tidak ada Mudah terbangun
Keadaan bangun tidur Segar Terkadang pusing
Lain-lain - -
Interpretasi :
Pasien mengalami perubahan pola istirahat/tidur. Perubahan terjadi karena
adanya perubahan kondisi fisiologis pasien saat MRS.

6. Pola kognitif & perceptual

Fungsi Kognitif dan Memori :
Pasien kooperatif saat diajak berkomunikasi dan dapat merespon semua
pertanyaan dengan baik. Penggunaan bahasa pasien baik. Pasien dapat
mengingat dengan baik perjalanan penyakit yang dialaminya dan dapat
menceritakannya dengan baik, akan tetapi karena nyeri yang dirasakan
terkadang fokus pasien menyempit dan butuh jeda sesaat ketika
berkomunikasi. Pengambilan keputusan dilakukan dengan berdiskusi
bersama keluarga.

Fungsi dan keadaan indera :

Indra penciuman :Pasien mengatakan masih bisa mengenali bau
disekitarnya
Indra perasa :Pasien mengatakan masih bisa merasakan diet yang
diberikan
Indra penglihatan :Pasien mengatakan masih bisa melihat dengan jelas
Indrapendengaran :Pasien dapat mendengar dengan jelas saat perawat
bertanya
Indra peraba :Pasien dapat merasakan sentuhan dan memberdakan
sentuhan yang diterima
Interpretasi :
Pola kognitif, perceptual dan semua indra masih berfungsi dengan baik
7. Pola persepsi diri
Gambaran diri : Pasien memandang dirinya sebagai individu yang baik.
Pasien memahami kondisi kesehatannya saat ini sedang
mengalami penurunan kesehatan
Identitas diri : Pasien menyadari bahwa pasien adalah seorang IRT dan
merupakan pengurus dalam kebutuhan rumah tangga
suami dan kedua anaknya sehingga pasien merasa bahwa
dirinya memiliki tanggung jawab kepada keluarganya.
Harga diri : Pasien memiliki harga diri yang baik, pasien berfikir
untuk bisa mendapatkan pelayanan yang baik dan pasien
tidak merasa rendah diri dengan kondisinya saat ini
Ideal Diri : Pasien mengatakan bahwa dirinya harus segera sembuh
agar dapat menjalankan aktivitasnya kembali sebagai ibu
rumah tangga
Peran Diri : Pasien tidak bisa menjalankan perannya sebagai ibu
rumah tangga karena harus menjalani perawatan
Interpretasi :
Pola persepsi pasien mengalami masalah pada peran diri

8. Pola seksualitas & reproduksi

Pola seksualitas : Pasien mengalami hambatan pada pola seksualitas akibat
kondisi kesehatannya, namun pasien mendapatkan perhatian dan kasih
sayang penuh dari anggota keluarganya.
Fungsi reproduksi : Pasien memiliki dua anak laki-laki dan perempuan
Interpretasi :
Pasien tidak mengalami gangguan pada fungsi reproduksi meskipun
mengalami gangguan kesehatan.

9. Pola peran & hubungan

Pasien mengatakan memiliki hubungan yang erat dengan keluarganya.
Keluarga sangat mensupport pasien agar segera sembuh.
Interpretasi :
pola peran dan hubungan tidak ada masalah

10. Pola manajemen koping-stress

Pasien mengatakan jika ada masalah pasien selalu bercerita ke keluarga
terutama suami agar mendapatkan saran
Interpretasi :
Pola manajemen koping-stres tidak ada masalah

11. Sistem nilai & keyakinan

Pasien yakin dan percaya kalau sakit yang dideritanya adalah pemberian dari
Tuhan, sehingga pasien hanya bersabar dan pasrah menghadapi cobaan ini,
dan selalu berdoa agar diberikan kesembuhan seperti sedia kala.
Interpretasi :
 Sistem nilai dan keyakinan pasien tidak ada masalah

IV. Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum:
GCS E4V5M6, kesadaran komposmentis, keadaan umum lemah, pasien hanya
mampu melakukan aktivitas di atas tempat tidur karena nyeri yang dirasakan
Tanda vital:
- Tekanan Darah :110/70 mmHg
- Nadi : 105x/mnt
- RR : 22x/mnt
- Suhu : 36,6⁰C
- Nyeri : P:luka post explorasi laparatomi + stoma bleeding
Q:nyeri dirasakan cenut-cenut
R:nyeri dirasakan pada daerah stoma
S:nyeri sedang skala 7
T:nyeri menetap, memberat saat digunakan untuk bergerak

Pengkajian Fisik Head to toe (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi)

1. Kepala
Inspeksi :Bentuk kepala asimetris, terdapat benjolan ± berdiamater 4
cm pada daerah zygomatic bone, tidak terdapat
hiperpigmentasi pada kulit, pasien tampak merintih saat
harus berpindah posisi karena nyeri yang dirasakan
Palpasi :Nyeri tekan (-), terdapat massa teraba pada benjolan dan
tidak berpindah

2. Mata
Inspeksi :Konjungtiva anemis, tidak terdapat hordeolum pada
kelopak mata, sklera tidak ikterik, pupil 3mm/3mm, reflek
cahaya +/+
Palpasi :Tidak ada nyeri tekan pada mata
3. Telinga
Inspeksi :Bentuk daun telinga normal, tidak ada
serumen/sekret/darah keluar dari lubang telinga, tidak ada
lesi, tidak ada benjolan dan tanda peradangan
Palpasi :Nyeri tekan pada tragus(-)
4. Hidung
Inspeksi :Bentuk hidung normal dan simetris, tidak ada
serumen/sekret/darah yang keluar dari hidung, tidak ada
benjolan dan tanda peradangan, pasien tidak
menggunakanterapi oksigen dan tidak ada nafas cuping
hidung.
Palpasi :Nyeri tekan (-), tidak ada benjolan, tidak teraba masa, tidak
ada jaringan parut
5. Mulut
 Inpeksi :Mukosa bibir kering, bibir terlihat pucat, kondisi mulut dan
lidah bersih, tidak ada stomatitis, tidak ada pembesaran dan
peradangan pada tonsil
6. Leher
Inspeksi :Bentuk simetris, tidak ada benjolan, tidak ada tanda
peningkatan vena jugularis, dan tidak ada pembesaran pada
kelenjar tiroid, terpasang CVC pada vena jugularis interna
dextra
Palpasi :nyeri tekan (-)
7. Dada
Paru- paru
Inspeksi :Pengembangan dada simetris, tidak menggunakan otot
bantu pernapasan
Palpasi :Gerakan dinding thorax saat inspirasi dan ekspirasi simetris
Perkusi :Sonor
Auskultasi :Suara napas vesikuler, tidak ada suara napas tambahan
Jantung
Inspeksi :Tidak tampak ictus cordis
Palpasi :Teraba IC pada ICS V di sebelah medial linea midclavicula
sinistra, nyeri tekan (-)
Perkusi :Batas jantung normal, suara pekak
Auskultasi :Suara jantung reguler,S1 S2 tunggal, tidak ada suara jantung
tambahan

8. Abdomen
Inspeksi :Tidak ada jejas, lesi maupun benjolan, tidak ada asites
Auskultasi :Bising usus 8x/menit
Perkusi :Timpani
Palpasi :Nyeri tekan (+) pada regio hypocondriaca sinistra
9. Genetalia dan anus
Genetalia : Tidak terdapat kelainan pada genetalia
Anus : Pasien post explorasi laparotomi karena ca recti 1/3 distal
10. Ekstremitas
Ekstremitas Atas
Inspeksi :Bentuk normal dan simetris, tidak ada lesi
Palpasi : CRT <2detik, nyeri tekan (-), kekuatan otot 5 | 5
Ekstremitas Bawah
Inspeksi :Bentuk normal dan simetris, tidak terdapat luka
Palpasi :CRT <2detik, nyeri tekan (-), kekuatan otot 4 | 4
11. Kulit dan kuku
Kulit :Warna kulit coklat, temperatur hangat keseluruhan,
moinsture lembap, terdapat luka post explorasi laparotomi
pada mid-abdomen, dan stoma pada abdomen sisi kiri
Kuku : Pendek dan bersih, CRT <2 detik
12. Keadaan lokal
Keadaan umum pasien lemah, pasien mengalami hambatan mobilitas karena
nyeri yang dirasakan
 V. Terapi
Indikasi dan Kontra Implikasi
NO Jenis Terapi Farmako dinamik dan farmako kinetik Dosis Rute Efek samping
Indikasi keperawatan
1. Infus Sodium Farmakodinamik: 20 tpm IV Indikasi: Adanya Memperhatikan
Chloride 0,9% Cairan sodim chloride terdiri atas 154 Digunakan untuk respons febris, prinsip enam
mmol/L natrium dan 154 mmol/L infus vena perifer infeksi pada benar dalam
klorida. Serum memiliki timgkat sebagai pengganti tempat pemberian terapi
osmolaritas dan osmolalitas yang cairan dalam jumlah penyuntikan,
serupa antara 285-295 mOsm/L. Cairan besar di luar sel nekrosis
salin normal memiliki tingkat Kontraindikasi: jaringan,
osmolaritas dan osmolalitas yang - Hiperkloremia trombosis vena
hampir serupa dengan serum sehingga - Hiperhidria atau flebitis
disebut sebagai cairan isotonik. - Pembengkakan yang meluas
yang muncul dari tempat
Farmakokinetik: pada otak dan penyuntikan.
Ekskresi zat terjadi pada tingkat yang paru Hal ini dapat
lebih tinggi dengan keikutsertaan ginjal - Kegagalan terjadi karena
dan sebagian kecil diekskresikan ventrikel kiri larutan infus
melalui kotoran dan keringat dalam derajat atau teknik
akut pemberiannya,
sehingga
sebaiknya
disuntikkan
pada vena yang
besar dan
menggunakan
jarum suntik
yang kecil.
2. Santagesik Farmakodinamik: 3x1g IV Indikasi: - Sakit kepala Memperhatikan
Berkeja dengan cara menghambat Nyeri akut atau - Mual prinsip enam
prostaglandin dalam menyebabkan kronik berat seperti - Muntah benar dalam
reaksi peradangan berupa rasa nyeri, sakit kepala, sakit - Hipotensi pemberian terapi
pembengkakan, dan demam gigi, tumor, nyeri - Menurunnya
pasca op & nyeri jumlah sel
Farmakokinetik: pasca cedera; nyeri darah putih
Diabsopsi di saluran cerna mempunyai berat yang - Anemia
waktu paruh 1-4 jam yang kemudian berhubungan - Diare
bekerja pada saraf pusat dengan dengan spasme otot
mengurangi sensitivitas reseptor rasa polos (akut atau
nyeri dan memperngaruhi pengaturan kronik) misalnya
suhu tubuh. Tiga efek utama adalah spasme otot atau
sebagai analgesik, antipiretik, dan dan kolik yang
anti inflamasi mempengaruni GIT,
pasase bilier, ginjal,
atau saluran kemih
bagian bawah.

Kontraindikasi:
Adanya riwayat
porfiria, kelainan
darah, hipotensi,
dan alergi

3. Ranitidine Farmakodinamik: 2x50 mg IV Indikasi: - Sakit kepala Memperhatikan

Ranitidine menghambat reseptor H2 Digunakan untuk prinsip enam
secara selektif dan reversible. Reseptor mengobati tukak - Gangguan benar dalam
H2 akan merangsang sekresi cairan lambung dan tukak tidur pemberian terapi
lambung sehingga pada pemberian duodenum. Akan
ranitidine sekresi cairan lambung tetapi manfaat - Konstipasi
dihambat. Pengaruh fisiologi ranitidine terapi pemeliharaan
terhadap reseptor H2 lainnya, tidak dalam pencegahan - Diare
begitu penting, walaupun tidak lengkap tukak lambung
ranitidine dapat menghambat sekresi belum diketahui - Mual muntah
cairan lambung akibat rangsangan obat secara jelas
muskarinik atau gastrin. Ranitidine Nyeri perut
mengurangi volume dan kadar ion Kontraindikasi :
hydrogen cairan lambung. Penurunan Bila terdapat
sekresi asam lambung mengakibatkan riwayat porfiria
perubahan pepsinogen menjadi pepsin akut dan
menurun. hipersensitivitas
terhadap ranitidine
Farmakokinetik:
Bioavailabilitas ranitidine yang
diberikan secara oral sekitar 50% dan
meningkat pada pasien penyakit hati.
Masa paruhnya kira-kira 1,7 -3 jam
pada orang dewasa, dan memanjang
pada orang tua dan pasien gagal ginjal.
Pada pasien penyakit hati masa paruh
ranitidine juga memanjang meskipun
tidak sebesar pada ginjal.Pada ginjal
normal, volume distribusi 1,7 L/kg
sedangkan klirens kreatinin 25-35
ml/menit. Kadar puncak plasma dicapai
dalam 1-3 jam setelah penggunaan
ranitidine 150 mg secara oral, dan
terikat protein plasma hanya 15 %.
Ranitidine mengalami metabolism
lintas pertama di hati dalam jumlah
yang cukup besar setelah pemberian
oral. Ranitidine dan matabolitnya
diekskresi terutama melalui ginjal,
sisanya melalui tinja. Sekitar 70% dari
ranitidine yang diberikan IV dan 30 %
yang diberikan secara oral diekskresi
dalam urin dalam bentuk asal.
VI. Pemeriksaan Penunjang & Laboratorium
No. Jenis Nilai Normal Hasil (Tanggal/Jam)
Pemeriksaan
Nilai Satuan 03-02-20
1. Hematologi
- Hemoglobin 5,90 g/dL 13,4-17,7
(HGB)
- Eritrosit (RBC) 2,41 106/uL 4,0-5,5
- Leukosit 22,43 106/uL 4,3-10,3
(WBC)
- Hematokrit 18,60 % 38-42
- MCV 77,20 fL 80-93
- MCH 24,50 pg 27-31
- Neutrofil 78 % 51-67
- Limfosit 14 % 25-33
- Monosit 8 % 2-5
2. Faal Hati
- AST/SGOT 34 U/L 0-32
- Albumin 2,08 g/dL 3,5-5,5

Pemeriksaan Radiologi
Dilakukan sebelum operasi :
1. Pemeriksaan colonoscopy (20 Januari 2020)
Kesimpulan: Massa bedungkul di anal verge. Berdungkul mudah berdarah dan
rapuh. Dilakukan biopsi
2. Biopsi Patologi Anatomi (23 Januari 2020)
Kesimpulan: rectum biopsi menunjukkan well differentiaated adenocarcinoma

Malang, Februari 2020

Pengambil Data,

(Larasati S.P.)
NIM 192311101105
 ANALISIS DATA

NO DATA PENUNJANG ETIOLOGI MASALAH

1 DS : Post explorasi Nyeri akut
Pasien mengeluh nyeri pada luka post laparatomi + (00132)
explorasi laparatomi dan sekitar stoma stoma bleeding
P :luka post explorasi laparatomi +
stoma bleeding Terputusnya
Q :nyeri dirasakan cenut-cenut inkontinuitas
R :nyeri dirasakan pada daerah luka jaringan
post explorasi laparatomi + stoma
S :nyeri sedang skala 7 Merangsang
T :nyeri menetap, memberat saat pengeluaran
digunakan untuk bergerak histamine dan
prostaglandin
DO :
- Pasien tampak meringis menahan Nyeri akut
nyeri saat harus berpindah posisi
- Pasien bersikap melindungi daerah
nyeri
- Fokus menyempit saat diajak untuk
berkomunikasi karena nyeri yang
dirasakan
- Peningkatan nadi 105 kpm
2 DS: Penurunan nafsu Ketidakseim-
Pasien mengatakan nafsu makan makan bangan
berkurang semenjak sakit dan hanya nutrisi:
menghabiskan 2-4 sendok dari porsi Asupan diet kurang dari
makan yang diberikan RS kurang kebutuhan
tubuh
DO: Ketidakseim- (00002)
- Adanya nyeri abdomen bangan nutrisi:
- Pasien kurang minat pada makanan kurang dari
- Membran mukosa pasien tampak kebutuhan
pucat tubuh
- Pasien mengalami penurunan berat
badan 9 kg sejak MRS
3 DS : Post explorasi Hambatan
Pasien mengeluh lemah pada kedua laparatomi + mobilitas fisik
kaki, terasa kaku dan sulit bergerak stoma bleeding (00085)
DO :
- Pasien membutuhkan waktu yang Penurunan
lama untuk berpindah posisi rentang gerak
- Pasien mengalami kesulitan dalam
membolak-balik posisi Hambatan
- Pasien dibantu oleh petugas dan mobilitas fisik
keluarga dalam pemenuhan ADL
dengan skor ADL ketergantungan
ringan
 - Penurunan kekuatan otot
ekstremitas bawah 4 | 4
4 DS :- Gangguan Risiko infeksi
DO : integritas kulit (00004)
- Terdapat gangguan integritas kulit post op explorasi
luka post op explorasi laparatomi + laparatomi +
stoma pada abdomen stoma pada
- Terdapat penurunan Hb=5,9 g/dL abdomen
- Terdapat peningkatan
Leukosit=22,43 106/uL Kolonisasi
- Pasien berisiko malnutrisi karena mikroorganisme
asupan diet kurang
Risiko infeksi
 DIAGNOSIS KEPERAWATAN
(Berdasarkan Prioritas)

Tanggal
No Diagnosis Keperawatan Tanggal Perumusan Keterangan
Pencapaian
1 Nyeri akut (00132) b.d 04 Februari 2020
post explorasi laparatomi
+ stoma bleeding d.d
Pasien mengeluh nyeri
pada luka post explorasi
laparatomi dan sekitar
stoma. P :luka post
explorasi laparatomi +
stoma bleeding. Q :nyeri
dirasakan cenut-cenut.
R :nyeri dirasakan pada
daerah luka post
explorasi laparatomi +
stoma. S :nyeri sedang
skala 7. T :nyeri menetap,
memberat saat
digunakan untuk
bergerak, pasien tampak
meringis menahan nyeri
saat harus berpindah
posisi, pasien bersikap
melindungi daerah
nyeri , fokus menyempit
saat diajak untuk
berkomunikasi karena
nyeri yang dirasakan,
peningkatan nadi 105
kpm
2 Ketidakseim-bangan 04 Februari 2020
nutrisi: kurang dari
kebutuhan tubuh
(00002) b.d penurunan
nafsu makan d.d Pasien
mengatakan nafsu makan
berkurang semenjak
sakit dan hanya
menghabiskan 2-4
sendok dari porsi makan
yang diberikan RS d.d
adanya nyeri abdomen,
kurang minat pada
makanan, membran
mukosa pasien tampak
pucat, pasien mengalami
 penurunan berat badan 9
kg sejak MRS
3 Hambatan mobilitas fisik 04 Februari 2020 -
(00085) b.d post
explorasi laparatomi +
stoma bleeding d.d
pasien mengeluh lemah
pada kedua kaki, terasa
kaku dan sulit bergerak
asien membutuhkan
waktu yang lama untuk
berpindah posisi, pasien
mengalami kesulitan
dalam membolak-balik
posisi, pasien dibantu
oleh petugas dan
keluarga dalam
pemenuhan ADL dengan
skor ADL ketergantungan
ringan, penurunan
kekuatan otot
ekstremitas bawah 4 | 4
4 Risiko infeksi (00004) 04 Januari 2020
b.d gangguan integritas
kulit post op explorasi
laparatomi + stoma pada
abdomen d.d Terdapat
gangguan integritas kulit
luka post op explorasi
laparatomi + stoma pada
abdomen, terdapat
penurunan Hb=5,9 g/dL,
terdapat peningkatan
Leukosit=22,43 106/uL,
pasien berisiko
malnutrisi karena asupan
diet kurang
 PERENCANAAN KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA HASIL (NOC) INTERVENSI (NIC)

1 Nyeri akut (00132) b.d post Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Manajemen nyeri (1400)
explorasi laparatomi + stoma 3x24 jam, diharapkan tingkat nyeri menurun dan 1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk
bleeding kontrol nyeri meningkat dengan kriteria hasil : lokasi, karakteristik, durasi frekuensi ,kualitas, intensita
Tingkat nyeri (2102) atau beratnya nyeri dan faktor pencetus
Skala Keterangan 2. Pastikan perawatan analgesik bagi pasien dilakukan
Indikator
Awal Akhir skala dengan pemantauan ketat
Nyeri yang 2 5 1. Berat 3. Observasi adanya petunjuk nonverbal mengena
dilaporkan 2. Cukup berat ketidaknyamanan
Ekspresi 3 5 3. Sedang 4. Gunakan teknik komunikasi teraupetik untuk
nyeri wajah 4. Ringan mengetahui pengalaman nyeri klien sebelumnya
Fokus 3 5 5. Tidak ada 5. Ajarkan teknik relaksasi dan distraksi untuk mengatasi
menyempit nyeri
6. Kolaborasi dengan memberikanan analgetik untuk
Kontrol nyeri (1605) mengurangi nyeri
Skala Keterangan
Indikator Teknik relaksasi (6040)
Awal Akhir skala
Menggunakan 1 5 1. Tidak 7. Gambarkan rasionalisasi dan manfaat relaksasi serta
tindakan pernah jenis relaksasi yang tersedia.
pengurangan menujukka 8. Tentukan apakah ada intervensi relaksasi dimasa lalu
nyeri tanpa n yang sudah memberikan manfaat
analgesik 2. Jarang 9. Tunjukkan dan praktikkan teknik relaksasi pada klien
menunjukk 10. Dorong pengulangan teknik praktik relaksasi
an 11. Evaluasi dan dokumentasi respon terhadap terap
3. Kadang- relaksasi
kadang
menunjukk
 an
4. Sering
menunjukk
an
5. Secara
konsisten
menunjukk
an

2 Ketidakseimbangan nutrisi: kurang Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Manajemen gangguan makan (1030)
dari kebutuhan tubuh 3x24 jam, diharapkan status nutrisi dapat 1. Monitor TTV dan elektrolit
(00002) b.d penurunan nafsu makan ditingkatkan dengan kriteria hasil: 2. Monitor intake/asupan makanan dan cairan
Status Nutrisi (1004) 3. Kolaborasi dengan ahli gizi dalam menentukan asupan
Skala Keterangan kalori harian yang diperlukan untuk mempertahankan
Indikator berat badan yang sudah ditentukan
Awal Akhir skala
Asupan gizi 2 5 1. Sangat 4. Ajarkan dan dukung konsep nutrisi yang baik dengan
menyimpang pasien dan orang terdekatnya
Asupan 2 5 2. Banyak 5. Anjurkan pasien untuk makan sedikit tapi sering
makanan menyimpang 6. Dorong pasien untuk mendiskusikan makanan yang
3. Cukup disukai bersama dengan ahli gizi
Asupan 3 5 menyimpang
cairan 4. Sedikit
menyimpang
Rasio berat 2 5
5. Tidak
badan/tinggi
menyimpang
badan
3 Hambatan mobilitas fisik (00085) Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Terapi latihan ambulasi (0221)
b.d post explorasi laparatomi + 3x24 jam, diharapkan tingkat ambulasi dapat 1. Beri pasien pakaian yang tidak mengekang
stoma bleeding ditingkatkan dengan kriteria hasil: 2. Dorong untuk duduk di tempat tidur sebagaimana
Ambulasi (0200) yang dapat ditoleransi pasien
Skala Keterangan 3. Konsultasikan pada ahli terapi fisik mengenai rencana
Indikator ambulasi sesuai kebutuhan
Awal Akhir skala
Menopang 1 5 1.Sangat 4. Bantu pasien untuk perpindahan sesuai kebutuhan
berat badan terganggu 5. Bantu pasien untuk ambulasi awal
Berjalan 2.Banyak 6. Instruksikan pasien mengenai pemindahan dan teknik
dengan 1 5 terganggu ambulasi yang aman
langkah yang 3.Cukup 7. Dorong ambulasi independen dalam batas aman
efektif terganggu
Berjalan 2 5 4.Sedikit
dengan pelan terganggu
5.Tidak
terganggu

4 Risiko infeksi (00004) b.d gangguan
integritas kulit post op explorasi
laparatomi + stoma pada abdomen
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Kontrol infeksi (6540)
3x24 jam, diharapkan kontrol risiko proses 1. Bersihkan lingkungan dengan baik setelah digunakan
infeksi dapat ditingkatkan dengan kriteria hasil: untuk setiap pasien
Kontrol risiko: proses infeksi (1924) 2. Batasi jumlah pengunjung
Skala Keterangan 3. Anjurkan pasien mengenai teknik mencuci tangan
Indikator yang tepat
Awal Akhir skala
4. Ajarkan pasien untuk perawatan luka post op
explorasi laparatomi dan stoma yang benar
5. Tingkatkan intake nutrisi yang tepat
6. Ajarkan pasien mengenai tanda dan gejala infeksi dan
Mengidentifikasi 1 5 1. Tidak kapan harus melaporkannya kepada penyedia
faktor risiko pernah perawatan kesehatan
infeksi menujukk
Mengetahui 1 5 an
konsekuensi 2. Jarang
terkait infeksi menunjuk
kan
Mengidentifikasi 1 5 3. Kadang-
tanda dan gejala kadang
infeksi menunjuk
Memonitor 1 5 kan
perubahan 4. Sering
status kesehatan menunjuk
kan
5. Secara
konsisten
menunjuk
kan
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No No Dx Tanggal/ Paraf dan

IMPLEMENTASI EVALUASI FORMATIF (HASIL/RESPON)
KEP Jam Nama
1. 1 04-02-20
21.30 1. Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif 1. P:luka post explorasi laparatomi+stoma
termasuk lokasi, karakteristik, durasi frekuensi bleeding. Q:nyeri dirasakan cenut-cenut. R:nyeri
,kualitas, intensitas atau beratnya nyeri dan faktor dirasakan pada daerah luka post explorasi
pencetus laparatomi + stoma. S:nyeri sedang skala 7.
T:nyeri menetap, memberat saat digunakan
untuk bergerak
23.30 2. Memastikan perawatan analgesik bagi pasien 2. Pasien mendapatkan injeksi santagesik 3x1 gr
dilakukan dengan pemantauan ketat
21.10 3. Mengobservasi adanya petunjuk nonverbal mengenai 3. Pasien mengatakan nyeri jika bergerak Laras
ketidaknyamanan
21.15 4. Menggunakan teknik komunikasi teraupetik untuk 4. Pasien tidak pernah mengalami nyeri sehebat ini
mengetahui pengalaman nyeri klien sebelumnya sebelumnya
21.20 5. Mengajarkan teknik relaksasi dan distraksi untuk 5. Pasien mengikuti instruksi melakukan teknik
mengatasi nyeri relaksasi napas dalam
23.25 6. Kolaborasi dengan memberikanan analgetik untuk 6. Injeksi santagesik 3x1gr
mengurangi nyeri
21.25 7. Menggambarkan rasionalisasi dan manfaat relaksasi 7. Pasien mengetahui manfaat dan jenis relaksasi
serta jenis relaksasi yang tersedia. untuk mengurangi nyeri
21.30 8. Menentukan apakah ada intervensi relaksasi dimasa 8. Pasien belum pernah menggunakan intervensi
lalu yang sudah memberikan manfaat relaksasi dimasa lalu
21.35 9. Menunjukkan dan praktikkan teknik relaksasi pada 9. Pasien mampu mengikuti dengan baik teknik
pasien relaksasi napas dalam yang diajarkan
21..37 10.Mendorong pengulangan teknik praktik relaksasi 10. Pasien mampu mempraktikkan secara mandiri
teknik relaksasi napas dalam
21.45 11.Mengevaluasi dan dokumentasi respon terhadap 11. Pasien merespon positif saat diajarkan teknik
 terapi relaksasi napas dalam

2. 2 04.45 1. Memonitor TTV dan elektrolit
06.00 2. Memonitor intake/asupan makanan dan cairan
06.10 3. Kolaborasi dengan ahli gizi dalam menentukan
asupan kalori harian yang diperlukan untuk
mempertahankan berat badan yang sudah
ditentukan
06.15 4. Mengajarkan dan dukung konsep nutrisi yang baik
dengan pasien dan orang terdekatnya
06.20 5. Menganjurkan pasien untuk makan sedikit tapi
sering
06.25 6. Mendorong pasien untuk mendiskusikan makanan
yang disukai bersama dengan ahli gizi
1. TD: 110/60 mmHg, N: 112 kpm, S: 36,7’C, RR 20
kpm. Hasil lab serum elektrolit terakhir tgl 3
Feb’2020 Na= 126 mmol/L, K=3,27 mmol/L
(rendah), Cl=100 mmol/L
2. Intake makanan hanya 2 sendok saat diberikan
diet pagi hari, intake cairan ± 500cc sejak pukul
21.00
3. Pasien diberikan diet TKTP rute oral frekuensi Laras
3x/hari. Energi=1900kkal, protein=75 gr,
lemak=53 gr, karbohidrat=275gr. Target asupan
diet 80%
4. Pasien telah diajarkan untuk meningkatkan
asupan makanan berserat melalui konsumsi
buah dan sayuran
5. Pasien mempraktikkan konsumsi makanan
sedikit tapi sering tetapi belum optimal
6. Pasien menyukai masakan berkuah karena
memberikan kemudahan untuk mengunyah

3. 3 06.40 1. Memberi pasien pakaian yang tidak mengekang 1. Pasien telah menggunakan pakaian yang longgar
06.42 2. Mendorong untuk duduk di tempat tidur 2. Pasien belum mampu untuk duduk ditempat
sebagaimana yang dapat ditoleransi pasien tidur karena merasa lemas dan nyeri yang
06.45 3. Konsultasi pada ahli terapi fisik mengenai rencana dirasakan
ambulasi sesuai kebutuhan 3. Pasien diperbolehkan untuk ambulasi di tempat
06.47 4. Membantu pasien untuk perpindahan sesuai tidur secara bertahap
kebutuhan 4. Pasien dibantu dalam pemenuhan ADL Laras
06.50 5. Membantu pasien untuk ambulasi awal 5. Pasien dibantu untuk mika/miki
06.55 6. Menginstruksikan pasien mengenai pemindahan dan 6. Pasien mengetahui teknik berpindah yang aman
 teknik ambulasi yang aman bagi dirinya
06. 7. Mendorong ambulasi independen dalam batas aman 7. Pasien termotivasi untuk ambulasi dini di
tempat tidur sesuai dengan kemampuannya

4. 4 05.00 1. Membersihkan lingkungan dengan baik setelah 1. Lingkungan pasien telah dibersihkan
digunakan untuk setiap pasien
06.45 2. Membatasi jumlah pengunjung 2. Pengunjung pasien telah dibatasi seminimal
mungkin
05.05 3. Menganjurkan pasien mengenai teknik mencuci 3. Pasien kooperatif saat diajarkan teknik cuci Laras
tangan yang tepat tangan 6 langkah
06.00 4. Meningkatkan intake nutrisi yang tepat 4. Pasien hanya menghabiskan 2 sendok makan
diet dari RS
05.10 5. Mengajarkan pasien mengenai tanda dan gejala 5. Pasien telah diajarkan cara mengenali tanda dan
infeksi dan kapan harus melaporkannya kepada gejala infeksi
penyedia perawatan kesehatan

5. 1 05-02-20
14.15 1. Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif 1. Pasien mengatakan nyeri bertambah berat dan
termasuk lokasi, karakteristik, durasi frekuensi menjalar sampai kedua kakinya. P:luka post
,kualitas, intensitas atau beratnya nyeri dan faktor explorasi laparatomi+stoma bleeding. Q:nyeri
pencetus dirasakan cenut-cenut. R:nyeri dirasakan pada
daerah luka post explorasi laparatomi + stoma
menjalar sampai kedua kaki. S:nyeri berat skala
10. T:nyeri menetap, memberat saat digunakan Laras
untuk bergerak
16.00 2. Kolaborasi dengan memberikanan analgetik untuk 2. Injeksi santagesik 3x1gr
mengurangi nyeri
14.20 3. Mendorong pengulangan teknik praktik relaksasi 3. Pasien mampu menggunakan teknik relaksasi
napas dalam secara mandiri saat merasakan
nyeri
6. 2 16.00 1. Memonitor TTV dan elektrolit 1. TD: 100/80 mmHg, N: 92 kpm, S: 36,5’C, RR 20
kpm. Hasil lab serum elektrolit terakhir tgl 3
Feb’2020 Na= 126 mmol/L, K=3,27 mmol/L
(rendah), Cl=100 mmol/L
17.30 2. Memonitor intake/asupan makanan dan cairan 2. Intake makanan 4 sendok saat diberikan diet
pagi hari, intake cairan 220cc sejak pukul 14.00
17.35 3. Menganjurkan pasien untuk makan sedikit tapi 3. Pasien mempraktikkan konsumsi makanan
sering sedikit tapi sering dan menambah asupan
makanan dengan buah pisang dan pepaya

7. 3 17.00 1. Membantu pasien untuk perpindahan sesuai 1. Pasien dibantu dalam pemenuhan ADL
kebutuhan
17.15 2. Membantu pasien untuk ambulasi awal 2. Pasien dibantu untuk mika/miki dan belajar
dalam posisi fowler dan duduk
17.30 3. Menginstruksikan pasien mengenai pemindahan dan 3. Pasien mengetahui teknik berpindah yang aman Laras
teknik ambulasi yang aman bagi dirinya
17.35 4. Mendorong ambulasi independen dalam batas aman 4. Pasien termotivasi untuk ambulasi dini di
tempat tidur sesuai dengan kemampuannya

8. 4 19.00 1. Membersihkan lingkungan dengan baik setelah 1. Lingkungan pasien telah dibersihkan
digunakan untuk setiap pasien
18.00 2. Membatasi jumlah pengunjung 2. Pengunjung pasien telah dibatasi seminimal Laras
mungkin
18.30 3. Meningkatkan intake nutrisi yang tepat 3. Pasien menghabiskan ½ porsi diet dari RS

9. 1 06-02-20
09.15 1. Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif 1. Pasien mengatakan nyeri berkurang. P:luka post
termasuk lokasi, karakteristik, durasi frekuensi explorasi laparatomi+stoma bleeding. Q:nyeri
,kualitas, intensitas atau beratnya nyeri dan faktor dirasakan cenut-cenut. R:nyeri dirasakan pada
pencetus daerah luka post explorasi laparatomi + stoma
 menjalar sampai kedua kaki. S:nyeri sedang Laras
skala 4. T:nyeri menetap, memberat saat
digunakan untuk bergerak
10.00 2. Kolaborasi dengan memberikanan analgetik untuk 2. Injeksi santagesik 3x1gr
mengurangi nyeri
09.20 3. Mendorong pengulangan teknik praktik relaksasi 3. Pasien mampu menggunakan teknik relaksasi
napas dalam secara mandiri saat merasakan
nyeri

10. 2 11.30 1. Memonitor TTV dan elektrolit 1. TD: 120/70 mmHg, N: 98 kpm, S: 36,2’C, RR 21
kpm. Hasil lab serum elektrolit terakhir tgl 3
Feb’2020 Na= 126 mmol/L, K=3,27 mmol/L
(rendah), Cl=100 mmol/L
11.50 2. Memonitor intake/asupan makanan dan cairan 2. Intake makanan ½ porsi diet dari RS, intake Laras
cairan ±750cc sejak pukul 07.00

12.00 3. Menganjurkan pasien untuk makan sedikit tapi 3. Pasien mempraktikkan konsumsi makanan
sering sedikit tapi sering dan menambah asupan
makanan dengan buah pisang dan roti

11. 3 09.25 1. Membantu pasien untuk perpindahan sesuai 1. Pasien dibantu dalam pemenuhan ADL
kebutuhan
09.30 2. Membantu pasien untuk ambulasi awal 2. Pasien mampu untuk mika/miki secara mandiri
dan mampu menahan tubuh dalam posisi fowler
dan duduk ±10 menit Laras
09.35 3. Mendorong ambulasi independen dalam batas aman 3. Pasien termotivasi untuk ambulasi dini di
tempat tidur sesuai dengan kemampuannya

12. 4 08.30 1. Membersihkan lingkungan dengan baik setelah 1. Lingkungan pasien telah dibersihkan
digunakan untuk setiap pasien
09.35 2. Membatasi jumlah pengunjung 2. Pengunjung pasien telah diatasi seminimal Laras
mungkin
11.30 3. Meningkatkan intake nutrisi yang tepat 3. Pasien menghabiskan ½ porsi diet dari RS
 CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI

REVIEW DAN
TANGGAL / HASIL ASESMEN INSTRUKSI
PROFESI VERIVIKASI PPJP /
JAM PENATALAKSANAAN PASIEN PPA
DPJP
04-02-20 Perawat Diagnosa I Pukul 07.00
07.00 S: masuk PRC
Pasien mengeluh nyeri pada luka post explorasi laparatomi labu ke-2
dan sekitar stoma R/ cek DL
P :luka post explorasi laparatomi + stoma bleeding post transfusi
Q :nyeri dirasakan cenut-cenut
R:nyeri dirasakan pada daerah luka post explorasi
laparatomi + stoma
S :nyeri sedang skala 7
T:nyeri menetap, memberat saat digunakan untuk bergerak
O:
- TD :110/60 mmHg
- Nadi : 112x/mnt
- RR : 20x/mnt
- Suhu : 36,7⁰C

Tingkat nyeri (2102)

Skala
Indikator Keterangan skala
Awal Akhir
Nyeri yang 2 4 1. Berat
dilaporkan 2. Cukup berat
Ekspresi nyeri 3 3 3.Sedang
wajah 4.Ringan
 Fokus 3 3 5.Tidak ada
menyempit

Kontrol nyeri (1605)

Skala
Indikator Keterangan skala
Awal Akhir
Menggunakan 1 5 1.Tidak pernah
tindakan menujukkan
pengurangan nyeri 2.Jarang
tanpa analgesik menunjukkan
3.Kadang-kadang
menunjukkan
4.Sering
menunjukkan
5.Secara
konsisten
menunjukkan
A:
Nyeri akut (00132) b.d post explorasi laparatomi + stoma
bleeding
P:
Lanjutkan perencanaan 1,6,10
I:
- Melakukan implementasi sesuai perencanaan
- Injeksi santagesik 3x1 gr pukul 16.00
E:
Masalah masih ada, perencanaan efektif
Diagnosa II
S:
Pasien mengatakan nafsu makan berkurang semenjak sakit
dan hanya menghabiskan 2-4 sendok dari porsi makan
yang diberikan RS
O:
- Adanya nyeri abdomen
- Pasien kurang minat pada makanan
- Membran mukosa pasien tampak pucat
- Pasien mengalami penurunan berat badan 9 kg sejak
MRS

Status Nutrisi (1004)

Skala Keterangan
Indikator
Awal Akhir skala
Asupan gizi 2 2 1. Sangat
menyimpang
Asupan 2 2 2. Banyak
makanan menyimpang
3. Cukup
Asupan 3 4 menyimpang
cairan 4. Sedikit
menyimpang
Rasio berat 2 2 5. Tidak
badan/tinggi menyimpang
badan
A:
Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh
(00002) b.d penurunan nafsu makan
P:
Lanjutkan perencanaan 1 dan 2
I:
Melakukan implementasi sesuai perencanaan
E:
Masalah masih ada, perencanaan efektif

Diagnosa III
S:
Pasien mengeluh lemah pada kedua kaki, terasa kaku dan
sulit bergerak
O:
- Pasien membutuhkan waktu yang lama untuk
berpindah posisi
- Pasien mengalami kesulitan dalam membolak-balik
posisi
- Pasien dibantu oleh petugas dan keluarga dalam
pemenuhan ADL dengan skor ADL ketergantungan
ringan
Ambulasi (0200)
Skala
Indikator Keterangan skala
Awal Akhir
Menopang berat 1 2 1. Sangat terganggu
badan 2. Banyak
Berjalan dengan 1 1 terganggu
langkah yang 3. Cukup terganggu
efektif 4. Sedikit
Berjalan dengan 2 2 terganggu
pelan 5. Tidak terganggu
A:
Hambatan mobilitas fisik (00085) b.d post explorasi
laparatomi + stoma bleeding
P:
Lanjutkan perencanaan 4,5,6,7
I:
Melakukan implementasi sesuai perencanaan
E:
Masalah masih ada, perencanaan efektif

Diagnosa IV
S:-
O:
- Terdapat gangguan integritas kulit luka post op
explorasi laparatomi + stoma pada abdomen
- Terdapat penurunan Hb=5,9 g/dL
- Terdapat peningkatan Leukosit=22,43 106/uL
- Pasien berisiko malnutrisi karena asupan diet kurang

Kontrol risiko: proses infeksi (1924)

 Skala
Indikator Keterangan skala
Awal Akhir
Mengidentifikasi 1 4 1.Tidak pernah
faktor risiko menujukkan
infeksi 2.Jarang
Mengetahui menunjukkan
konsekuensi 1 5 3.Kadang-kadang
terkait infeksi menunjukkan
Mengidentifikasi 1 5 4.Sering
tanda dan gejala menunjukkan
infeksi 5.Secara
Memonitor 1 4 konsisten
perubahan status menunjukkan
kesehatan
A:
Risiko infeksi (00004) b.d gangguan integritas kulit post op
explorasi laparatomi + stoma pada abdomen
P:
Lanjutkan perencanaan 1,2,4
I:
Melakukan implementasi sesuai perencanaan
E:
Masalah masih ada, perencanaan efektif

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI

 REVIEW DAN
TANGGAL / HASIL ASESMEN INSTRUKSI
PROFESI VERIVIKASI PPJP /
JAM PENATALAKSANAAN PASIEN PPA
DPJP
05-02-20 Perawat Diagnosa I Transfusi PRS
21.00 S: labu ke l 17.30
Pasien mengeluh nyeri pada luka post explorasi laparatomi umasuk pu
dan sekitar stoma dan menjalar sampai kedua kakinya. R/ post
P:luka post explorasi laparatomi+stoma bleeding. transfusi cek
Q:nyeri dirasakan cenut-cenut.
DL dan
R:nyeri dirasakan pada daerah luka post explorasi
laparatomi + stoma menjalar sampai kedua kaki. albumin (-)
S:nyeri berat skala 10.
T:nyeri menetap, memberat saat digunakan untuk bergerak

O:
- TD :100/60 mmHg
- Nadi : 92x/mnt
- RR : 20x/mnt
- Suhu : 36,5⁰C

Tingkat nyeri (2102)

Skala
Indikator Keterangan skala
Awal Akhir
Nyeri yang 2 1 1. Berat
dilaporkan 2. Cukup berat
Ekspresi nyeri 3 3 3.Sedang
wajah 4.Ringan
 Fokus 3 3 5.Tidak ada
menyempit

Kontrol nyeri (1605)

Skala
Indikator Keterangan skala
Awal Akhir
Menggunakan 1 5 1.Tidak pernah
tindakan menujukkan
pengurangan nyeri 2.Jarang
tanpa analgesik menunjukkan
3.Kadang-kadang
menunjukkan
4.Sering
menunjukkan
5.Secara
konsisten
menunjukkan
A:
Nyeri akut (00132) b.d post explorasi laparatomi + stoma
bleeding
P:
Lanjutkan perencanaan 1,6,10
I:
- Melakukan implementasi sesuai perencanaan
- Injeksi santagesik 3x1 gr pukul 16.00
E:
Masalah masih ada, perencanaan efektif
Diagnosa II
S:
Pasien mengatakan nafsu makan berkurang semenjak sakit
dan hanya menghabiskan 4 sendok dari porsi makan yang
diberikan RS
O:
- Adanya nyeri abdomen
- Pasien kurang minat pada makanan
- Membran mukosa pasien tampak pucat
- Pasien mengalami penurunan berat badan 9 kg sejak
MRS

Status Nutrisi (1004)

Skala Keterangan
Indikator
Awal Akhir skala
Asupan gizi 2 3 1. Sangat
menyimpang
Asupan 2 3 2. Banyak
makanan menyimpang
3. Cukup
Asupan 3 4 menyimpang
cairan 4. Sedikit
menyimpang
Rasio berat 2 2 5. Tidak
badan/tinggi menyimpang
badan
A:
Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh
(00002) b.d penurunan nafsu makan

P:
Lanjutkan perencanaan 1 dan 2
I:
Melakukan implementasi sesuai perencanaan
E:
Masalah masih ada, perencanaan efektif

Diagnosa III
S:
Pasien mengeluh lemah pada kedua kaki, terasa kaku dan
sulit bergerak
O:
- Pasien membutuhkan waktu yang lama untuk
berpindah posisi
- Pasien mengalami kesulitan dalam membolak-balik
posisi
- Pasien dibantu oleh petugas dan keluarga dalam
pemenuhan ADL dengan skor ADL ketergantungan
ringan

Ambulasi (0200)
 Skala
Indikator Keterangan skala
Awal Akhir
Menopang berat 1 3 1. Sangat terganggu
badan 2. Banyak
Berjalan dengan 1 1 terganggu
langkah yang 3. Cukup terganggu
efektif 4. Sedikit
Berjalan dengan 2 2 terganggu
pelan 5. Tidak terganggu
A:
Hambatan mobilitas fisik (00085) b.d post explorasi
laparatomi + stoma bleeding
P:
Lanjutkan perencanaan 4,5,6,7
I:
Melakukan implementasi sesuai perencanaan
E:
Masalah masih ada, perencanaan efektif

Diagnosa IV
S:-
O:
- Terdapat gangguan integritas kulit luka post op
explorasi laparatomi + stoma pada abdomen
- Terdapat penurunan Hb=5,9 g/dL
- Terdapat peningkatan Leukosit=22,43 106/uL
- Pasien berisiko malnutrisi karena asupan diet kurang

Kontrol risiko: proses infeksi (1924)

Indikator Skala Keterangan skala
 Awal Akhir
Mengidentifikasi 1 4 1.Tidak pernah
faktor risiko menujukkan
infeksi 2.Jarang
Mengetahui menunjukkan
konsekuensi 1 5 3.Kadang-kadang
terkait infeksi menunjukkan
Mengidentifikasi 1 5 4.Sering
tanda dan gejala menunjukkan
infeksi 5.Secara
Memonitor 1 4 konsisten
perubahan status menunjukkan
kesehatan
A:
Risiko infeksi (00004) b.d gangguan integritas kulit post op
explorasi laparatomi + stoma pada abdomen
P:
Lanjutkan perencanaan 1,2,4
I:
Melakukan implementasi sesuai perencanaan
E:
Masalah masih ada, perencanaan efektif

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI

 REVIEW DAN
TANGGAL / HASIL ASESMEN INSTRUKSI
PROFESI VERIVIKASI PPJP /
JAM PENATALAKSANAAN PASIEN PPA
DPJP
06-02-20 Perawat Diagnosa I Pasien KRS
13.00 S: pukul 12.40
Pasien mengatakan nyeri berkurang. dan
P:luka post explorasi laparatomi+stoma bleeding. mendapatkan
Q:nyeri dirasakan cenut-cenut. surat kontrol
R:nyeri dirasakan pada daerah luka post explorasi
ke Poli
laparatomi + stoma menjalar sampai kedua kaki.
S:nyeri sedang skala 4.
T:nyeri menetap, memberat saat digunakan untuk bergerak

O:
- TD :120/70 mmHg
- Nadi : 98x/mnt
- RR : 21x/mnt
- Suhu : 36,2⁰C

Tingkat nyeri (2102)

Skala
Indikator Keterangan skala
Awal Akhir
Nyeri yang 2 4 1. Berat
dilaporkan 2. Cukup berat
Ekspresi nyeri 3 4 3.Sedang
wajah 4.Ringan
Fokus 3 5 5.Tidak ada
menyempit
Kontrol nyeri (1605)
Skala
Indikator Keterangan skala
Awal Akhir
Menggunakan 1 5 1.Tidak pernah
tindakan menujukkan
pengurangan nyeri 2.Jarang
tanpa analgesik menunjukkan
3.Kadang-kadang
menunjukkan
4.Sering
menunjukkan
5.Secara
konsisten
menunjukkan
A:
Nyeri akut (00132) b.d post explorasi laparatomi + stoma
bleeding
P:
Hentikan perencanaan
I:
Pasien Acc KRS pukul 12.40
E:
Discharge planning rawat jalan dan kontrol per poli

Diagnosa II
S:
Pasien mengatakan nafsu makan berkurang semenjak sakit
dan menghabiskan ½ porsi makanan yang diberikan RS
O:
- Adanya nyeri abdomen
- Pasien kurang minat pada makanan
- Membran mukosa pasien tampak pucat
- Pasien mengalami penurunan berat badan 9 kg sejak
MRS

Status Nutrisi (1004)

Skala Keterangan
Indikator
Awal Akhir skala
Asupan gizi 2 4 1. Sangat
menyimpang
Asupan 2 4 2. Banyak
makanan menyimpang
3. Cukup
Asupan 3 4 menyimpang
cairan 4. Sedikit
menyimpang
Rasio berat 2 2 5. Tidak
badan/tinggi menyimpang
badan
A:
Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh
(00002) b.d penurunan nafsu makan
P:
Hentikan perencanaan
I:
Pasien Acc KRS pukul 12.40
E:
Discharge planning rawat jalan dan kontrol per poli

Diagnosa III
S:
Pasien mengatakan lemah pada kedua kaki sudah
berkurang
O:
- Pasien membutuhkan waktu yang lama untuk
berpindah posisi
- Pasien mampu membolak-balik posisi secara mandiri
- Pasien dibantu oleh petugas dan keluarga dalam
pemenuhan ADL dengan skor ADL ketergantungan
ringan

Ambulasi (0200)
Skala
Indikator Keterangan skala
Awal Akhir
Menopang berat 1 4 1. Sangat terganggu
badan 2. Banyak
Berjalan dengan 1 3 terganggu
langkah yang 3. Cukup terganggu
efektif 4. Sedikit
Berjalan dengan 2 3 terganggu
pelan 5. Tidak terganggu
A:
Hambatan mobilitas fisik (00085) b.d post explorasi
laparatomi + stoma bleeding
P:
Hentikan perencanaan
I:
Pasien Acc KRS pukul 12.40
E:
Discharge planning rawat jalan dan kontrol per poli

Diagnosa IV
S:-
O:
- Terdapat gangguan integritas kulit luka post op
explorasi laparatomi + stoma pada abdomen
- Terdapat penurunan Hb=5,9 g/dL
- Terdapat peningkatan Leukosit=22,43 106/uL
- Pasien berisiko malnutrisi karena asupan diet kurang

Kontrol risiko: proses infeksi (1924)

Skala
Indikator Keterangan skala
Awal Akhir
Mengidentifikasi 1 4 1.Tidak pernah
faktor risiko menujukkan
infeksi 2.Jarang
Mengetahui menunjukkan
konsekuensi 1 5 3.Kadang-kadang
terkait infeksi menunjukkan
Mengidentifikasi 1 5 4.Sering
tanda dan gejala menunjukkan
infeksi 5.Secara
Memonitor 1 5 konsisten
perubahan status menunjukkan
kesehatan
A:
Risiko infeksi (00004) b.d gangguan integritas kulit post op
explorasi laparatomi + stoma pada abdomen
P:
Hentikan perencanaan
I:
Pasien Acc KRS pukul 12.40
E:
Discharge planning rawat jalan dan kontrol per poli