PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS ANGKATAN 24

FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER

FORMAT RESUME KEPERAWATAN
MEDIKAL BEDAH

Nama Mahasiswa : Azmy Avi Alizain

NIM : 192311101035
Tanggal Resume : 13 Januari 2020
Ruangan : Hemodialisa A

RESUME KASUS KELOLAAN HARIAN 1

I. Identitas Pasien

Nama : Nn. J
Tanggal Lahir : 10-02-1990
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Perkawinan : Belum Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : RT 6 RW 6 Kasembon, Malang
No. RM : 26642
Diagnosa Medis : CKD Stage 5+ HD
Tanggal MRS : 10 Januari 2020
Tanggal Pengkajian : 13 Januari 2020

II. Riwayat Kesehatan

a. Keluhan Utama
Pasien mengatakan sesak nafas

b. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengatakan terdiagnosis CKD sejak 2 bulan yang lalu dan rutin
melakukan HD di RSSA mulai dari 2 bulan yang lalu dengan akses manual.
Keluarga mengatakan MRS dengan keluhan nyeri sejak 2 hari yang lalu. DOC
 (-), PND (+), Oliguria (+), Demam (+) sejak 2 hari yang lalu, kedua kaki
bengak(+), GCS 4 5 6, TD: 192/90 mmHg, N: 90x/menit, RR: 26x/menit, suhu:
37,5o. Saat dikaji tanggal 13 Januari 2020 pukul 09.00 WIB pasien hanya
mengeluh sesak, mual (-), muntah (-), demam (-), bengkak(+) di kedua kaki,
TD: 192/100 mmHg, TD: 87x/menit, RR: 26x/menit, suhu: 36,5o.

c. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mengatakan memiliki riwayat hipertensi

d. Pengkajian Head to Toe (Data Fokus)

- Mata : Konjungtiva anemis (-), sklera icterus (-)
- Abdomen : Distended (-), bising usus 13x/menit
- Ekstremitas : CRT < 2 detik, edema - -
+
+
- Jantung : S1 dan S2 tunggal, tekanan
++ darah 192/100
- Paru-paru : Rhonchi + - +
+ -
_ -
Respiratory rate 26x/ menit

e. Pemeriksaan Diagnostik/ Pemeriksaan Penunjang

Pasien dilakukan pemeriksaan foto thoraks

III. Catatan Perawatan dan Perkembangan Here and Now

a. Subjektif (S)
Pasien mengatakan masih sesak

b. Objektif (O) - -
- Rhonchi + -
+ -

- Edema esktremitas - -
++

- Respiratory Rate 26/menit

- Abdomen distended (+)
- BB 57 kg
- IWL = (15x55)/24 jam = 34,37
- Intake = 5 ml (levofloxacin) + 4 ml (furosemide) + 100 ml (lansoprazole)
+ 350 ml (air minum) + 275 ml (air metabolisme) = 734 ml
- Output = 250 ml+ 34,37= 284,37
- Balance Cairan = Intake – Output = 734-284,37 = 449.63
c. Analisa (A)
- Ketidakefektifan Pola Nafas
- Kelebihan Volume Cairan
d. Perencanaan (P)
Diagnosa NOC NIC
Ketidakefektifan Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 4 Manajemen Jalan Nafas (3140)
Pola Napas jam, ketidakefektifan pola napas dapat teratasi 1. Monitor status pernafasan dan status oksigenasi
(00032) dengan kriteria hasil: 2. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
Status Pernapasan (0415) 3. Lakukan fisioterapi dada
Tujuan 4. Ajarkan pasien batuk efektif dan etika batuk
No Indikator Awal
1 2 3 4 5
1. Frekuensi
5 √
pernapasan
2. Irama
5 √
Pernapasan
3. Kemampuan
untuk
5 √
mengeluarkan
sekret
Keterangan:
1= Sangat berat
2= Berat
3= Cukup
4= Ringan
5= Tidak ada
Kelebihan Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 4 Terapi Hemodialisa (2100)
Volume Cairan jam, kelebihan volume cairan dapat teratasi dengan 1. Catat tanda-tanda vital: berat badan, suhu, denyut nadi,
(00026) kriteria hasil: pernapasan, dan tekanan darah sebelum memulai
Keseimbangan Cairan (0601) perawatan
2. Jelaskan prosedur hemodialisa dan tujuannya
3. Periksa peralatan dan cairan, sesuai peraturan
 Tujuan 4. Lakukan teknik steril untuk memulai hemodialisis,
No Indikator Awal insersi jarum dan pemasangan kateter
1 2 3 4 5
1. Asites 2 √ 5. Gunakan sarung tangan, pelindung mata, dan pakaian
2. Edema perifer √ untuk mencegah kontak langsung dengan darah
3
6. Lakukan hemodialisa sesuai peraturan
3. Turgor kulit 3 √
7. Berikan heparin sesuai peraturan
Keterangan: 8. Periksa sistem monitor (misalnya tingkat, tekanan,
1= Sangat terganggu suhu, pH, konduktivitas, pembekuan, detektor udara,
2= Banyak terganggu tekanan negatif untuk ultrafiltrasi, dan sensor aliran
3= Cukup terganggu darah)
4= Sedikit terganggu 9. Kolaborasi dengan pasien untuk menyesuaikan
5= Tidak terganggu pengaturan diet, pembatasan cairan dan obat-obatan
dalam mengatur pertukaran cairan dan elektrolit di sela-
sela pengobatan
10. Hentikan hemodialisa sesuai dengan peraturan
11. Catat tanda-tanda vital: berat badan, suhu, denyut nadi,
pernapasan, dan tekanan darah setelah perawatan
selesai
e. Implementasi (I)
Waktu Implementasi Paraf
Pre Hemodialisa
- Manajemen Jalan Nafas (3140)
09.00 1. Monitor status pernafasan dan status oksigenasi
09.02 2. Memposisikan pasien untuk memaksimalkan
ventilasi
- Terapi Hemodialisa (2100)
09.15 3. Mencatat tanda-tanda vital: berat badan, suhu, denyut
nadi, pernapasan, dan tekanan darah
09.20 4. Menjelaskan prosedur hemodialisa dan tujuannya
09.21 5. Memeriksa peralatan dan cairan, sesuai peraturan
09.25 6. Melakukan teknik steril untuk memulai hemodialisis,
insersi jarum dan pemasangan kateter
09.26 7. Melakukan hemodialisa sesuai peraturan
09.28 8. Memberikan heparin sesuai peraturan

Intra Hemodialisa
- Manajemen Jalan Nafas (3140)
10.11 1. Monitor status pernafasan dan status oksigenasi
10.12 2. Memposisikan pasien untuk memaksimalkan
ventilasi

- Terapi Hemodialisa (2100)

10.30 1. Memeriksa sistem monitor (misalnya tingkat,
tekanan, suhu, pH, konduktivitas, pembekuan,
detektor udara, tekanan negatif untuk ultrafiltrasi, dan
sensor aliran darah)
10.45 2. Berkolaborasi dengan pasien untuk menyesuaikan
pengaturan diet, pembatasan cairan dan obat-obatan
dalam mengatur pertukaran cairan dan elektrolit di
sela-sela pengobatan
Post Hemodialisa
13.00 1. Mencatat tanda-tanda vital: berat badan, tekanan
darah, suhu, denyut nadi, status status pernapasan
dan satus oksigenasi setelah perawatan selesai
13.20 2. Menghentikan hemodialisa sesuai dengan peraturan
f. Evaluasi (E)
Waktu Evaluasi Paraf
Pre Hemodialisa
09.00 - Diagnosa: Ketidakefektifan Bersihan Jalan Napas
S: Pasien mengatakan sesak berkurang
O: Oksigen terpasang nasal kasul 3 lpm, RR 25x/menit
A: Ketidakefektifan pola napas belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
- Diagnosa: Kelebihan Volume Cairan
S: Pasien mengatakan kedua kaki bengkak
O: Edema ekstremitas bawah (+)
A: Masalah kelebihan volume cairan belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi, lakukan terapi hemodialisa
Intra Hemodialisa
11.00 - Diagnosa: Ketidakefektifan Bersihan Jalan Napas
S: Pasien mengatakan batuk tidak berkurang
O: Oksigen terpasang nasal kasul 3 lpm, RR 25x/menit
A: Ketidakefektifan pola napas teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
Diagnosa: Kelebihan Volume Cairan
S: Pasien mengatakan kedua kaki yang membengkak mulai
berkurang
O: Edema ekstremitas bawah (+)
A: Masalah kelebihan volume cairan teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi, lakukan terapi hemodialisa
Post Hemodialisa
13.00 - Diagnosa: Ketidakefektifan Bersihan Jalan Napas
S: Pasien mengatakansesak berkurang
O: Oksigen terpasang nasal kasul 3 lpm, RR 23x/menit
A: Ketidakefektifan pola napas teratasi
P: Hentikan intervensi
- Diagnosa: Kelebihan Volume Cairan
S: Pasien mengatakan kaki yang bengkak mulai berkurang
O: Edema ekstremitas bawah
A: Masalah kelebihan volume cairan teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi, kolaborasi dengan dokter untuk
pemberian obat-obatan diuretik, jadwalkan hemodialisa
rutin.