Resume Keperawatan Gawat Darurat Pada Tn A Dengan Syok Kardiogenik

Di Ruang IGD Rumah Sakit Ibnu Sina Makassar

Disusun dalam rangka memenuhi tugas Praktik Profesi

Departemen Keperawatan Gawat Darurat dan Kritis

Di susun oleh:

Ikhsan (14420202099) Ebi Saiful (14420202109)

Elza Pratiwi (14420202067) Irma Lestari Putri (14420202147)
Triska Yustika (14420202062) Fitriani Arifin (14420202147)
Wahdan Haswan (14420202140) Hasriyanti (14420202130)
Lisdayanti (14420202158) Wawan Adi Saputra (14420202172)

Preceptor Lahan Preceptor Institusi

(Ns. Andi Muh. Amiruddin, S.Kep.) (Ns. Sudarman, S.Kep., M.Kes.)

DEPARTEMEN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DAN KRITIS

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS
FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA
MAKASSAR
2021
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Respon Time: Tanggal 22/09/2021 Pukul 21.09 WITA

No. Rekam Medis: 222806 Diagnosa Medis: Syok Kardiogenik
Nama: Tn. A Jenis Kelamin: Laki-Laki
Agama: Islam Status Perkawinan: Single
Pendidikan: SLTA Pekerjaan: PNS
Sumber informasi: Keluarga Alamat: Jl. Dg Regge Lr 4No 9
TRIAGE
Gawat Darurat
Keluhan Utama:
Sesak Napas
Riwayat Keluhan:
Dialami sesak ± 1 jam yang lalu. Batuk (-), Riwayat Demam (-)
PENGKAJIAN PRIMER
Diagnosis Keperawatan:
Airway
Tidak ada masalah yang ditemukan
Jalan napas: Tidak ada sumbatan Kriteria Hasil:
Obstruksi: Tidak ada Tidak ada
Suara napas: Vesikuler Intervensi:
Keluhan lain: tidak ada tidak ada
Diagnosis Keperawatan:
Breathing
(D.0005) Pola napas tidak efektif
Gerakan dada: Simetris Kriteria Hasil:
Irama Napas: Cepat Pola Napas
Pola Napas: Tidak teratur Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
Otot Bantu Napas: menggunakan otot bantu 4 jam inspirasi dan atau ekspirasi yang tidak
napas memberikan ventilasi adekuat membaik.
Sesak Napas: Ada, RR: 40x/i (Dispnea) Dengan kriteria hasil:
Jejas: Tidak ada 1. Dispnea menurun dengan Respiration Rate
Deviasi Trakea: Tidak ada 16-20x/i
Distensi Vena Jugularis: Tidak ada 2. Penggunaan otot bantu napas menurun
Keluhan Lain: Tidak ada Intervensi:
Pemantauan Respirasi
Observasi
1. Monitor pola napas, monitor saturasi oksigen
2. Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan
upaya napas
3. Monitor adanya sumbatan jalan napas
Terapeutik
4. Atur interval pemantauan respirasi sesuai
kondisi pasien
Edukasi
5. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
6. Informasikan hasil pemantauan
Terapi Oksigen
Observasi
1. Monitor kecepatan aliran oksigen
2. Monitor posisi alat terapi oksigen
3. Monitor tanda-tanda hipoventilasi
4. Monitor integritas mukosa hidung akibat
pemasangan oksigen
Terapeutik

Circulation
Nadi: Teraba lemah, HR: 200 x/i
Tekanan Darah: 100/70 mmHg
SpO2: 93%
Sianosis: Sianosis (-)
CRT: < 2 Detik
Pendarahan: Tidak ada
Suhu Kulit: Hangat
Turgor Kulit: Baik
Akral: Dingin
Keluhan Lain: tidak ada
5. Bersihkan sekret pada mulut, hidung dan
trakea, jika perlu
6. Pertahankan kepatenan jalan napas
7. Berikan oksigen jika perlu
Diagnosis Keperawatan:
(D.0008) Penurunan curah jantung
Kriteria Hasil:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
8 jam jam diharapkan Ketidakadekuatan
jantung memompa darah meningkat.
Dengan kriteria hasil:
1. Nadi teraba kuat dan HR membaik dalam
kisaran normal 60-100x/i
2. Tekanan darah dalam kisaran normal 120/80
mmHg
3. Sianosis tidak ada
Intervensi:
Perawatan Jantung
Observasi:
1. Identifikasi tanda/gejala primer penurunan
curah jantung
2. Identifikasi tanda/gejala sekunder penurunan
curah jantung
3. Monitor tekanan darah
4. Monitor intake dan output cairan
5. Monitor saturasi oksigen
6. Monitor keluhan nyeri dada
7. Monitor EKG 12 Sandapan
Terapeutik:
1. Posisikan pasien semi fowler atau fowler
dengan kaki ke bawah atau posisi nyaman
2. Berikan diet jantung yang sesuai
3. Fasilitasi pasien dan keluarga untuk
memotivasi gaya hidup sehat
4. Berikan terapi relaksasi untuk mengurangi
stres, jika perlu
5. Berian dukungan emosional dan spiritual
6. Berikan oksigen untuk mempertahankan
saturasi oksigen >94%
Edukasi
1. Anjurkan beraktivitas fisik sesuai toleransi
2. Anjurkan beraktivitas fisik secara bertahap
3. Anjurkan berhenti merokok
4. Anjurkan pasien dan keluarga mengukur
berat badan
5. Anjurkan pasien dan keluarga mengukur
intake dan output cairan harian
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian antiaritmia, jika
perlu
 2. Rujuk ke program rehabilitasi jantung
Diagnosis Keperawatan:
Disability
Tidak ada masalah yang ditemukan
Respon: Alert Kriteria Hasil:
Kesadaran: Compos Mentis Tidak ada
GCS: Eye 4, Verbal 5, Motorik 6 Intervensi:
Pupil: Isokor Tidak ada
Refleks Cahaya: Ada
Keluhan Lain: Tidak ada

Diagnosis Keperawatan:
Exposure
Tidak ada masalah yang ditemukan
Deformitas: Tidak ada
Contusio: Tidak ada
Abrasi: Tidak ada Kriteria Hasil:
Penetrasi: Tidak ada Tidak ada
Laserasi: Tidak ada Intervensi:
Edema: Tidak ada tidak ada
Edema: Tidak ada
Keluhan lain: Tidak ada
PENGKAJIAN SEKUNDER
Diagnosis Keperawatan:
Anamnesa
(D.0008) Penurunan curah jantung
Riwayat penyakit saat ini: Kriteria Hasil:
Pasien dibawa oleh orang keluarga ke rumah Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
sakit karena mengalami sesak napas ± 1 jam 8 jam jam diharapkan Ketidakadekuatan
yang lalu jantung memompa darah meningkat.
Alergi: Dengan kriteria hasil:
Tidak ada 1. Nadi teraba kuat dan HR membaik dalam
Medikasi:
kisaran normal 60-100x/i
1. Observasi Cairan
2. Tekanan darah dalam kisaran normal 120/80
Cairan Masuk
Tanggal 22/09/2021 mmHg
 Pukul 21.10: NaCl 0,9% 500 cc Intervensi:
 Pukul 23.40: NaCl 0,9% 500 cc (Kolf II) Perawatan Jantung
Cairan Keluar Observasi:
Tanggal 23/09/2021 1. Identifikasi tanda/gejala primer penurunan
 Pukul 14.30: 15200 cc curah jantung
2. Tindakan 2. Identifikasi tanda/gejala sekunder
Tanggal 22/09/2021 penurunan curah jantung
 O2 (+) 10 ltr/i NRM 3. Monitor tekanan darah
 Pukul 21.15: Inj Digoxin 1 amp (IV 4. Monitor intake dan output cairan
pelan selama 2 menit)
5. Monitor saturasi oksigen
 Pukul 21.40: Inj Ketorolac 1 amp
6. Monitor keluhan nyeri dada
 Pukul 21.45: Pemasanagan Chateter
Foley no.18 7. Monitor EKG 12 Sandapan
 Pukul 00.00: Dopamin 5 ml via Terapeutik:
Syringepump 5,1cc/jam 1. Posisikan pasien semi fowler atau fowler
Tanggal 23/09/2021 dengan kaki ke bawah atau posisi nyaman
 Pukul 01.00: Furosemide 12 amp via 2. Berikan diet jantung yang sesuai
syringepump 2cc/jam 3. Fasilitasi pasien dan keluarga untuk
 Pukul 09.00: Dobutamine via
Syringepump 2,0cc/jam
Riwayat Penyakit Sebelumnya:
Pasien pernah mengalami gejala serupa ± 2
minggu yang lalu, berupa sesak dan tidak bisa
beraktivitas
Makan dan Minum Terakhir:
Pasien terakhir kali mengkonsumsi makanan
seperti biasanya di rumah
Even/Peristiwa Penyebab:
Penyebab pasti sesak tidak diketahui
Tanda Vital:
Blood Pressure: 100/70 mmHg
Temperature: 36,5 °C
Pulse: 200
Respiration Rate: 40x/i
Pemeriksaan Fisik
Kepala dan Leher:
1.Rambut
Inspeksi: rambut tampak bersih berwarna
hitam, distribusi rambut merata dan
volume rambut tebal
Palpasi: tekstur rambut halus, tidak ada nyeri
tekan
2.Wajah
Inspeksi: Wajah tampak simetris, tidak ada
kelainan
Palpasi: tidak ada nyeri tekan pada sinus
3.Mata
Inspeksi: Isokor, simetris, refleks cahaya (+)
Palpasi: Nyeri TIO (-)
4.Hidung
Inspeksi: Tampak bersih dan simetris, tidak
ada serumen, tak tampak benjolan
Palpasi: Tekstur lembut, tidak ada nyeri tekan
5.Telinga
Inspeksi: Tampak bersih dan simetris kiri dan
kanan
Palpasi: Daun telinga tidak mengeras maupun
terlalu lembek, tidak ada nyeri
tekanan, dan tidak ada massa
ditemukan
6.Mulut
Inspeksi: Tampak sisa susu pada lidah An,
Gusi tampak bersih, sariawan (-),
tonsil normal
Palpasi: Tekstur lidah normal, tidak ada massa
ditemukan saat perabaan pada lidah
memotivasi gaya hidup sehat
4. Berikan terapi relaksasi untuk mengurangi
stres, jika perlu
5. Berian dukungan emosional dan spiritual
6. Berikan oksigen untuk mempertahankan
saturasi oksigen >94%
Edukasi
1. Anjurkan beraktivitas fisik sesuai toleransi
2. Anjurkan beraktivitas fisik secara bertahap
3. Anjurkan berhenti merokok
4. Anjurkan pasien dan keluarga mengukur
berat badan
5. Anjurkan pasien dan keluarga mengukur
intake dan output cairan harian
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian antiaritmia, jika
perlu
2. Rujuk ke program rehabilitasi jantung
Diagnosis Keperawatan:
(D.0008) Penurunan curah jantung
Kriteria Hasil:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
8 jam jam diharapkan Ketidakadekuatan
jantung memompa darah meningkat.
Dengan kriteria hasil:
1. Nadi teraba kuat dan HR membaik dalam
kisaran normal 60-100x/i
2. Tekanan darah dalam kisaran normal
120/80 mmHg
Intervensi:
Perawatan Jantung
Observasi:
1. Identifikasi tanda/gejala primer penurunan
curah jantung
2. Identifikasi tanda/gejala sekunder
penurunan curah jantung
3. Monitor tekanan darah
4. Monitor intake dan output cairan
5. Monitor saturasi oksigen
6. Monitor keluhan nyeri dada
7. Monitor EKG 12 Sandapan
Terapeutik:
1. Posisikan pasien semi fowler atau fowler
dengan kaki ke bawah atau posisi nyaman
2. Berikan diet jantung yang sesuai
3. Fasilitasi pasien dan keluarga untuk
memotivasi gaya hidup sehat
4. Berikan terapi relaksasi untuk mengurangi
 stres, jika perlu
Dada (Paru dan Jantung): 5. Berian dukungan emosional dan spiritual
Inspeksi 6. Berikan oksigen untuk mempertahankan
1.Bentuk thoraks: Normal Chest
saturasi oksigen >94%
2.Frekuensi napas: 40x/i
3.Pola napas: Teratur Edukasi
4.Pengembangan dada: Simetris 1. Anjurkan beraktivitas fisik sesuai toleransi
5.Suara napas: Vesikuler 2. Anjurkan beraktivitas fisik secara bertahap
Palpasi 3. Anjurkan berhenti merokok
1.Nyeri: Tidak ada 4. Anjurkan pasien dan keluarga mengukur
2.Krepitasi: Tidak ada berat badan
3.Ictus cordis: Tidak ada
5. Anjurkan pasien dan keluarga mengukur
4.Irama jantung: Teratur (Bunyi I dan II)s
Perkusi intake dan output cairan harian
1. Bunyi napas: Vesikuler Kolaborasi
2. Bunyi napas abnormal: Tidak ada 1. Kolaborasi pemberian antiaritmia, jika perlu
3. Bunyi jantung: Normal, Bunyi I dan II 2. Rujuk ke program rehabilitasi jantung
4. Bunyi jantung abnormal: Tidak ada

Abdomen:
Inspeksi
1.Bentuk: Simetris, tidak ada benjolan, tidak
buncit
2.Kelainan: tidak ada
Auskultasi
1. Peristaltik usus: 3-5 x/i
Palpasi
1. tidak ada nyeri tekan, massa (-), benjolan (-)
2. tidak ditemukan distensi vena pada abdomen
Perkusi
1. perkusi timpani
2. tidak ditemukan kelainan

Pelvis:
Inspeksi
Pelvis tampak simetris, tidak ada kelainan
Palpasi
Tidak ada krepitasi, tidak ada kelainan

Ekstremitas Atas/Bawah:
Inspeksi
1. Warna: sawo matang
2. Bentuk: normal
Palpasi
1. Nyeri: Tidak ada
2. Krepitasi: Tidak ada
3. Edema: Tidak ada

Punggung:
Inspeksi
Tidak ada kelainan
Palpasi
Tidak ada kelainan

Neurologis:
 Sistem saraf kranial
1. Tidak ada ptosis unilateral maupun bilateral
2. N.III, N.IV, dan N.VI; pergerakan bola mata
normal
3. N.VII; pada saat pasien menangis tampak
kontraksi otot-otot wajah simetris
4. N.VII, N.V; kekuatan mengisap pasien baik
5. N.I; pemeriksaan penciuman tidak dilakukan
6. N.II, dan N.III; refleks cahaya positif
7. N.IX dan N.X; refleks muntah baik,
pergerakkan pallatum dan faring normal
8. N.XII; pergerakan lidah normal
TERAPI:
1. Observasi Cairan
Cairan Masuk
Tanggal 22/09/2021
 Pukul 21.10: NaCl 0,9% 500 cc
 Pukul 23.40: NaCl 0,9% 500 cc (Kolf II)
Cairan Keluar
Tanggal 23/09/2021
 Pukul 14.30: 15200 cc
2. Tindakan
Tanggal 22/09/2021
 O2 (+) 10 ltr/i NRM
 Pukul 21.15: Inj Digoxin 1 amp (IV pelan selama 2 menit)
 Pukul 21.40: Inj Ketorolac 1 amp
 Pukul 21.45: Pemasanagan Chateter Foley no.18
 Pukul 00.00: Dopamin 5 ml via Syringepump 5,1cc/jam
Tanggal 23/09/2021
 Pukul 01.00: Furosemide 12 amp via syringepump 2cc/jam
 Pukul 09.00: Dobutamine via Syringepump 2,0cc/jam
Tanggal Pengkajian: Tanggal 22/09/2021
Jam: 21.09 WITA Pengkaji
Keterangan: Sumber informasi dibantu oleh Kelompok C5.B Ners XII UMI
keluarga pasien

PRIORITAS DIAGNOSIS KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

1. (D.0008) Penurunan curah jantung b.d. perubahan kekuatan jantung dalam melawan kontraksi
otot jantung yang disebabkan oleh masalah elektrofisiologis
2. (D.0005) Pola napas tidak efektif b.d. depresi pusat pernapasan
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Tanggal Diagnosis
Implementasi Keperawatan
dan Jam Keperawatan
Rabu (D.0008) 1. Mengidentifikasi tanda/gejala
22/09/2021 Penurunan primer dan sekunder
Pukul curah jantung penurunan curah jantung
21.09
Hasil: Takikardia (HR;200x/i),
Tekanan menurun (BP;100/70
mmHg), Dispnea (RR;40x/i)
2. Memonitor tekanan darah
Hasil: Tekanan menurun
(BP;100/70 mmHg)
3. Monitor intake dan output
cairan
Hasil:
Cairan Masuk
Tanggal 22/09/2021
 Pukul 21.10: NaCl 0,9%
500 cc
 Pukul 23.40: NaCl 0,9%
500 cc (Kolf II)
Cairan Keluar
Tanggal 23/09/2021
 Pukul 14.30: 15200 cc
4. Memonitor saturasi oksigen
Hasil: SaO2 99%
5. Memonitor keluhan nyeri dada
Hasil: Tidak ada keluhan
6. Memonitor EKG 12 Sandapan
Hasil: Elevasi segmen S-T
7. Memposisikan pasien semi
fowler atau fowler dengan
kaki ke bawah atau posisi
nyaman
8. Memberikan oksigen untuk
mempertahankan saturasi
oksigen >94%
Rabu (D.0005) 1. Memonitor pola napas,
22/09/2021 Pola napas monitor saturasi oksigen
Pukul tidak efektif Hasil: Pola napas tidak teratur,
21.15 SaO2 99%
2. Memonitor frekuensi, irama,
kedalaman dan upaya napas
Hasil: Frekuensi 40x/i, irama
tidak teratur, napas dangkal,
dan terdapat penggunaan otot
bantu napas
3. Memonitor adanya sumbatan
jalan napas
Hasil: Tidak ada sumbatan
Evaluasi
S: Pasien mengatakan masih
merasakan sesak dan
kelemahan
O:
 pasien tampak sesak
dan lemah
 Takikardia
(HR;200x/i), Tekanan
menurun (BP;100/70
mmHg), Dispnea
(RR;40x/i)
 SaO2 99%
 EKG: Elevasi segmen
S-T
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
 Memposisikan pasien
semi fowler atau
fowler dengan kaki ke
bawah atau posisi
nyaman
 Memberikan oksigen
untuk
mempertahankan
saturasi oksigen >94%
S: Pasien mengatakan masih
merasakan sesak napas
O:
 Frekuensi 40x/i, irama
tidak teratur, napas
dangkal, dan terdapat
penggunaan otot bantu
napas
 Telah terpasang O2 10
ltr/i NRM
 Tampak tanda
hipoventilasi yaitu
pembengkakan pada
4. Mengatur interval pemantauan
respirasi sesuai kondisi pasien
5. Memonitor kecepatan aliran
oksigen
Hasil: O2 10 ltr/i NRM
6. Monitor tanda-tanda
hipoventilasi
Hasil: tampak pembengkakan
pada ekstremitas bawah
7. Mempertahankan kepatenan
jalan napas
8. Memberikan oksigen untuk
mempertahankan saturasi
oksigen >94%
ekstremitas bawah
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
 Mengatur interval
pemantauan respirasi
sesuai kondisi pasien
 Memonitor kecepatan
aliran oksigen
 Mempertahankan
kepatenan jalan napas
 Memberikan oksigen
untuk
mempertahankan
saturasi oksigen >94%