KASUS RESUME

A. PENGKAJIAN
1. Identitas
a. Identitas Pasien
Nama : Tn. A
Umur : 56 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Petani
Alamat : Painan
Diagnosa Medis : Sirosis Hepatis

2. Status Kesehatan
 Keluarga mengatakan nyeri pada perut sejak 1 minggu sebelum masuk
rumah sakit, nyeri terus menerus, nyeri tidak menjalar, BAB klien ada
bercak hitam sejak 2 jam sebelum masuk RS.
 Saat ini Klien merasa lemas dan pusing, klien mengeluh sesak nafas bila
beraktifitas, perut klien terasa keras dan klien mengatakan perut terasa
begah.

b. Satus Kesehatan Masa Lalu

 Klien mengatakan sering sakit sejak 3 bulan terakhir, klien pernah muntah
darah, klien memilik riwayat merokok 1 setengah bungkus perhari,
 Klien tidak pernah menderita penyakit-penyakit berat lain, seperti penyakit
jantung, DM, hipertensi, penyakit ginjal dll.
 Riwayat minum alkohol dan riwayat mengkonsumsi obat-obatan tidak ada.

a. Pemeriksaan penunjang

1
 2

Tanggal 19 Oktober 2021

 Protein total 4,8 gr/dl (N. 6,1-7,7 gr/dl)
 Albumin 2,8 gr/dl (N. 3,8-5,0 gr/dl)
 Globulin 2 gr/dl (N. 1,3-2,7 gr/dl)
 Billirubin total 2,8 (N. 0,3-2,7)
 Indirek 0,85 (N. <0,20)
 Direk 1,2 (N. <0,80)
 SGOT 158 (N. < 38)
 SGPT 187 (N. <41)
 HBSag (+) (N. -)
 Natrium 129 (N. 139-145)
 Kalium 3,9 (N. 4,4-4,8)
 USG abdomen
Hepatomegali, splenomegali, acites ec sirosis hepatis
Tanggal 19 Oktober 2021
 Haemoglobin 9,1 gr%
 Leukosit 11.800 gr/ dl (N. 5000-10000)
 Haematokrit 21 % (N. 40-48)
 Trombocyt 312.000 gr/m3 (N. 150000- 400000)

b. Program pengobatan
 Oksigen 3 L/menit
 IVFD Comafusin : Triofusin 500 : Nacl 0,9% = 1:2:1 6 jam/kolf
 Domperidon
 Propanolol 10 mg
 Spironolaction 100 mg
 Kalitake
 MST 10

ANALISA DATA
 3

No Data Etiologi Symtom

1 DS: Posisi tubuh yang Pola nafas tidak
- Klien mengeluh sesak nafas menghambat ekspansi paru efektif
DO:
- Tampak penggunaan otot bantu
pernafasan
- Asites (+)
- RR 30 kali/menit
2 DS: Faktor resiko: gangguan Resiko perdarahan
- Klien muntah darah berwarna fungsi hati
merah kehitaman ± ½ gelas 1
jam sebelum masuk RS.
- Klien mengatakan BABnya
berwarna hitam

DO:
- Defekasi klien Frekwensi 1x
warna hitam
- Melena (+)
- Trombocyt 312.000 gr/m3
- Hasil dokumentasi klien
menderita sirosis hepatis

INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnosa Keperawatan NOC NIC

1 Pola nafas tidak efektif Respiratory Status :
Ventilation
berhubungan dengan
Setelah dilakukan tindakan
Posisi tubuh yang keperawatan selama….x 24 jam
pernafasan normal
menghambat ekspansi
Kriteria Hasil :
paru  Respirasi dalam batas normal
 Tidak terjadi dispnea
 Tidak ada akumulasi sputum.
 Tidak terdapat pernapasan
pursed-lip Tidak terdapat
orthopnea.
Respiratory Status : Airway
patency
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama….x 24 jam
jalan nafas paten
Kriteria Hasil :
Airway Management
 Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
 Buka jalan napas, gunakan teknik
chin lift atau jaw thrust bila perlu
 Lakukan fisioterapi dada jika
perlu
 Keluarkan secret dengan batuk
atau suction
 Auskultasi suara napas, catat
adanya suara tambahan
 Atur intake untuk cairan
mengobtimalkan keseimbangan
 Monitor respirasi dan status O2
Respiratory monitoring
 Monitor nadi, suhu dan respirasi
 Monitor kecepatan, irama,

 Menunjukkan jalan napas
yang paten (klien tidak
merasa tercekik, irama napas,
frekuensi pernapasan dalam
rentang normal (bayi baru
lahir : 30-60 kali per menit)
 Tidak terdapat penggunaan
otot bantu napas
 Tidak terdapat retraksi
dinding dada Tidak terdapat
pernapasan cuping hidung.
 Tidak terdengar suara napas
tambahan
2 Resiko perdahan ditandai  Blood lose severity
dengan faktor resiko  Blood coagulation
gangguan fungsi hati Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama….x 24 jam
perdarahan tidak terjadi,
dengan kriteria hasil:
 Tidak ada hematuria dan
hematemesis
 Kehilangan darah yang
terlihat
 Tekanan darah dalam batas
normal sistol dan diastole
 Tidak ada perdarahan
pervagina
 Tidak ada distensi abdominal
 Hemoglobin dan hematrokrit
dalam batas normal
 Plasma, PT, PTT dalam
batas normal
4
kedalaman, dan kualitas bernapas
 Monitor suara napas tambahan
seperti ngorok atau mengi
 Monitor pola napas
 Monitor saturasi oksigen
 Catat pergerakan dada, amati
kesimetrisan, penggunaan otot tambahan,
retraksi otot dada
Oxygen therapy
 Bersihkan mulut, hidung, dan
secret trakea
 Pertahankan jalan napas yang
paten
 Siapkan peralatan oksigen dan
berikan oksigen tambahan jia
diperlukan
 Monitor aliran oksigen
 Pertahankan posisi pasien
 Observasi adanya tandatanda
hipoventilasi
 Monitor adanya kecemasan
pasien terhadap oksigen
Bleeding precautions
Aktivitas regulator:
 Monitor ketat tanda-tanda
perdarahan
 Monitor TTV ortostatik
 Pertahankan bed rest selama
perdarahan aktif
 Kolaborasi dalam pemberian
produk darah (platelet atau
fresh frozen plasma)
 Lindungi pasien dari trauma
yang dapat menyebabkan
perdarahan
 Hindari mengukur suhu lewat
rectal
 Hindari pemberian aspirin dan
anticoagulant
 Hindari terjadinya konstipasi
dengan menganjurkan untuk
mempertahankan intake cairan
 5

yang adekuat dan pelembut

feses

Aktivitas cognator :
 Anjurkan pasien untuk
meningkatkan intake makanan
yang banyak mengandung
vitamin K