FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT (RUANG IGD)

PRODI D III KEPERAWATAN FIKES UNSIQ WONOSOBO

A. PENGKAJIAN
Nama Mahasiswa : ARIF KARUNIA ROHMAN
NIM : 2017200015
Tanggal Praktek : 8 Juni 2020 – 20 Juni 2020
Tempat Praktek :-

DATA DEMOGRAFI
Nama Pasien : Tn. M
Umur : 30 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
TB/ BB : 65kg / 160cm
Alamat : Bogor
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Agama : Islam
Tanggal Masuk RS : 7 Juni 2020
Diagnosa Medis : Asma
No. RM : xx xx xx

TRIASE : kuning

Tanggal / jam pengkajian :7 Juni pukul 11.30 WIB….

Transportasi: Diantar oleh: Nyeri:
Berjalan Keluarga Masih

Kursi roda Teman Bertambah

Ambulance Polisi Berkurang

Lainnya Orang lain Hilang

I. PRIMARY SURVEY
Airway : Pasien susah berbicara, tidak ada secret pada saluran pernafasan dan tidak ada sumbatan
jalan nafas.
Breathing : Pasien tampak sesak, RR 30x/menit, irama nafas tidak teratur bunyi nafas wheezing.
Circulation : Tidak ada perdarahan, tidak ada edema, akral teraba dingin, capilary revil < 2 detik,
turgor kulit elastis TD 110/80 mmHg, N 102 x/menit.
Disability:
Tingkat kesadaran: GCS : E 4, V5, M 6, (composmentis)
Pupil : Isokor,
Keadaan Umum Baik
Exposure: Tidak terdapat edema pada ekstermitas

Tingkat Triase ( lingkari sesuai hasil triase )

Emergent Urgen Nonurgent

II. SECONDARY SURVEY

A. Keluhan Utama : Sesak napas
B. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke IGD dengan keluhan sesak napas, napas cepat
dan dangkal sejak 2 jam yang lalu.
C. Riwayat Kesehatan Dahulu : Pasien mengatakan mempunyai riwayat asma sejak kecil dan
pasien pernah dirawat di RS.
D. Riwayat Keluarga: Pasien mengatakan dalam keluarga pasien ada riwayat asma, ibu pasien
dulu menderita asma.
E. Pemeriksaan Fisik (head to toe)
1. Kepala : Mesocopal, simetris. Mata : konjunctiva tidak anemis, sclera tidak ikterik, pupil isokor,
diameter pupil 3 mm. Hidung : terdapat napas cuping hidung, tidak ada rinorea. Mulut : bersih,
tidak ada bau mulut, mukosa lembab. Telinga : telinga bersih, simetris, tidak ada ottorea.
2. Leher : tidak ada peningkatan JVP
3. Dada (IPPA):
Paru-paru : Inspeksi : Simetris, terdaat retraksi paru
Palpasi : tidak ada benjolan
Perkusi : sonor
Auskultasi : wheezing
 Jantung : Inspeksi : Ictus cordis terlihat di SIC v mid clovicula kiri
Palpasi : teraba ictus cordis di SIC v mid clovicula kiri
Perkusi : pekak
Auskultasi : Reguler
4. Abdomen (IAPP) : Inspeksi : Simetris
Auskultasi : Bising usus 8x/menit
Palpasi : Timpani
Perkusi : Tidak ada nyeri tekan
5. Ekstremitas/muskuloskeletal
Tidak ada gangguan pada ekstermitas bawah dan atas
5 5
5 5

6. Kulit/integumen : Teraba dingin dan lembab

7. Genitalia : tidak terkaji

Pre hospital Kondisi penyerta

□ RJP tenang
□ Intubasi stress
□ O2 demam
□ Cervical collar trauma
□ Balut / bidai lainnya Kecemasan
□ Obat …………………. berlebih

PENGOBATAN :
Salbutamol sulfat 2mg/ml supra asma
Oksigen 2 ml inhalasi
Nebulizer Ventolin 1 amp inhalasi

B. ANALISA DATA
Hari/Tanggal/Jam Data Fokus Problem Etiologi TTD
Minggu, 7 Juni DS : klien mengatakan Pola napas Penyempitan jalan Arif
2020 sesak nafas tidak efektif napas
11.30 DO : Pasien tampak
 sesak, TD 110/80 mmHg,
N 102x/menit, RR
30x/menit, T 36,5C, irama
nafas cepat dan dangkal,
aukultasi paru wheezing

Minggu, 7 Juni DS : Pasien mengatakan Cemas Penyakit Arif

2020 sulit bernapas
11.40 DO : Pasien tampak
cemas, berkeringat
dingin.

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN (PRIORITAS)

1. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan penyempitan jalan napas
2. Cemas berhubungan dengan penyakit

D. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Hari/Tanggal Diagnosa Kep. Tujuan & Kriteria Hasil (NOC)
Minggu, 7 Juni Pola napas tidak Setelah dilakukan tindakan
2020, 11.30 efektif b.d selama 1x8 jam diharapkan
Penyempitan pola napas tidak efektif dapat
jalan napas terasi dengan KH :
- Menunjukkan jalan napas
yang paten (klien tidak
merasa tercekik, irama
napas, frekuensi
pernapasan dalam
rentang normal, tidak ada
suara napas abnormal)
(2)
- Tanda-tanda vital dalam
rentang normal (terkanan
darah, nadi, pernapasan)
(2)
Intervensi Keperawatan Tanda
(NIC) Tangan
Managemen nafas : Arif
- Posisikan pasien
untuk memaksimalkan
ventilasi
- Pasang mayo bila
perlu
- Lakukan fisioterapi
dada jika perlu
- Keluarkan sekret
dengan batuk atau
suction
- Auskultasi suara
nafas, catat adanya
suara tambahan
- Berikan bronkodilator
- Berikan pelembab
 udara Kassa
basah NaCl Lembab
- Atur intake untuk
cairan
mengoptimalkan
keseimbangan.
- Monitor respirasi dan
status O2
- Bersihkan mulut,
hidung dan secret
trakea
- Pertahankan jalan
nafas yang paten
- Observasi adanya
tanda tanda
hipoventilasi
- Monitor adanya
kecemasan pasien
terhadap oksigenasi
- Monitor vital sign
- Informasikan pada
pasien dan
keluarga tentang
tehnikrelaksasi untuk
memperbaiki pola
nafas.
- Ajarkan bagaimana
batuk efektif
- Monitor pola nafas

Minggu, 7 Cemas b.d Setelah dilakukan tindakan Penurunan Kecemasan : Arif

Juni 2020 penyakit keperawatan selama 1x8 jam
diharapkan cemas dapat - Gunakan pendekatan
11.30 yang menenangkan
teratasi dengan KH :
- Nyatakan dengan jelas
 - Pasien mampu harapan terhadap
mengidentifikasi dan pasien
mengungkapkan gejala - Jelaskan semua
cemas (1) prosedur dan apa
- Mengidentifikasi, yang dirasakan
mengungkapkan, dan selama prosedur
menunjukkan teknik - Temani pasien untuk
mengontrol cemas memberikan
- Vital sign dalam batas keamanan dan
normal (1) mengurangi takut
- Postur tubuh, ekspresi - Berikan informasi
wajah, bahasa tubuh dan faktual mengenai
tingkat aktivitas diagnosis, tindakan
menunjukkan prognosis
berkurangnya kecemasan - Libatkan keluarga
(2) untuk mendampingi
pasien
- Instruksikan kepada
pasien untuk
menggunakan teknik
relaksasi
- Dengarkan dengan
penuh perhatian
- Identifikasi tingkat
kecemasan
- Bantu pasien situasi
yang menimbulkan
kecemasan
- Dorong pasien untuk
mengungkapkan
perasaan, ketakutan,
dan persepsi
- Kelola pemberian obat
anti cemas

E. TINDAKAN KEPERAWATAN
Diagnosa Kep. Jam Tindakan Respon Tanda
Pelaksanaan Tangan
Pola napas tidak 11.40 Memonitor pola napas S : Pasien mengatakan Arif
efektif b.d sesak napas
penyempitan jalan O : Tampak pola
napas nafas  pasien cepat dan
dangkal
11.40 Memonitor vital sign S : pasien mengatakan
bersedia diperiksa
O : Pasien tampak sesak
TD 110/80 mmHg, N
102x/menit, T : 36.5 C,
RR 30x/menit
11.42 Memposisikan pasien S : Pasien mengatakan
untuk memaksimalkan bersedia dan merasa
ventilasi lebih baik
O : Pasien kooperatif
11.45 Memberikan S : Pasien mengatakan
bronkodilator (nebulizer bersedia di berikan terapi
ventolin 1 ampul) O : Tampak diberikan
inhalasi nebulizer 1 amp
11.50 S : Pasien mengatakan
sesak berkurang dan
Memonitori TTV dan merasa lebih nyaman
status pernafasan O : Pasien tampak
Nyaman, TD 115/80
mmHg, N 81x/menit, RR
25 x/menit, T 36,6 C.
Cemas b.d 11.51 Mengidentifikasi tingkat S : Pasien mengatakan Arif
penyakit kecemasan cemas

O : Pasien tampak
cemas, berkeringat
dingin

11.52 Memberikan informasi S : Pasien mengatakan

faktual mengenai paham dengan informasi
diagnosis, tindakan yang telah diberikan
prognosis O : Pasien tampak
 11.55 mendengarkan informasi

Menemani pasien untuk S : Pasien mengatakan

memberikan keamanan senang ditemani perawat
11.58 dan mengurangi takut O : Pasien terlihat
senang dan nyaman

Melibatkan keluarga S : Pasien mengatakan

untuk mendampingi nyaman didampingi
pasien keluarga

O : Keluarga tampak
12.00 menemani pasien

S : Pasien mengatakan
Menginstruksikan cemas berkurang dan
kepada pasien untuk merasa lenih nyaman
menggunakan teknik
relaksasi O : Pasien tampak rileks
dan nyaman

F. EVALUASI
Hari/Tanggal/Jam Diagnosa Kep. Evaluasi Tanda Tangan
Minggu 7 Juni Pola napas tidak S : Pasien mengatakan sesak nafas Arif
2020, 12.00 efektif b.d sudah berkurang dan merasa lebih baik
Penyempitan jalan O : Pasien tampak nyaman, TD 115/80
napas mmHg, N 81x/menit, RR 25x/menit, T :
36,6 C.
A : masalah pola napas tidak efektif
teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
- Memonitor pola napas
- Memonitor vital sign
- Memposisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
- Memberikan bronkodilator
nebulizer ventolin 1 amp inhalasi
Minggu, 7 Juni Cemas b.d penyakit S : Pasien mengatakan cemas Arif
2020 berkurang dan merasa lebih nyaman
12.30 O : Pasien tampak rileks, nyaman

A : Masalah cemas teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi
- Identifikasi tingkat kecemasan
- Nyatakan dengan jelas harapan
terhadap pasien
- Temani pasien untuk
memberikan keamanan dan
mengurangi takut
- Libatkan keluarga untuk
mendampingi pasien
- Instruksikan kepada pasien
untuk menggunakan teknik
relaksasi
- Kelola pemberian obat anti
cemas