RESUME ASUHAN KEPERAWATAN PADA An.

D DENGAN
ENSEFALITIS DAN EPILEPSI
DI POLI ANAK RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KOTA BANDUNG

Diajukan untuk memenuhi salah satu Tugas Praktek Keperawatan Medikal Bedah

DISUSUN OLEH :

PUTRI AGESTI
P17320120517

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES BANDUNG

JURUSAN KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI NERS
2021
 RESUME ASUHAN KEPERAWATAN PADA An. D DENGAN
ENSEFALITIS DAN EPILEPSI
DI POLI ANAK RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KOTA BANDUNG

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : An.D
Tanggal lahir/Umur : 02 Juni 2013/ 8th
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Kp. Galumpit, RT/ RW 05/016, Cileunyi Kulon
No RM : 176423
Tanggal datang ke poli : 09 November 2021, 08.52
Diagnosa Medis : Ensefalitis, Epilepsi
B. DATA FOKUS
1. Keluhan Utama : Batuk pilek
2. Riwayat Penyakit Sekarang : ibu anak mengatakan anaknya saat ini
kontrol obat rutin untuk kejang kejangnya dan anaknya batuk batuk ±3
hari yang lalu
3. Riwayat Kesehatan Yang lalu : ibu anak mengatakan anaknya
mengalami radang otak dan kejang kejang sekitar ± sejak 1 tahun yang
lalu
4. Pemeriksaan Fisik :
No Pemeriksaan Hasil
.
a. Tanda-tanda Vital
Nadi 90x/mnt
RR 24x/mnt
Suhu 36,7°C
Berat badan 15 kg
Tinggi Badan 120 cm
 b. Kepala-Leher
Kepala Bentuk kepala bulat, tidak ada edema, tidak
ada nyeri tekan
Ubun-ubun Ubun-ubun lunak
Mata Konjungtiva Ananemis, sklera anikterik,
reaksi pupil terhadap cahaya (+)
Hidung Tidak ada polip ataupun benda asing, terdapat
sekret
Mulut Mukosa tampak pucat, keadaan cukup bersih,
tosil warna merah muda, gusi warna merah
muda, gigi klien sudah tumbuh
Tenggorokan Reflek menelan (+) tidak ada infeksi, tidak ada
nyeri, tidak ada edema
Vena Jugularis Tidak ada pembesaran vena jugularis
Kelenjar Limfe Tidak ada pembesaran kelenjar limfe

c. Thorax/paru-paru RR 24x/mnt, retraksi dinding dada (-), tidak

ada penggunaan otot bantu pernapasan, tidak
ada edema, tidak ada nyeri tekan, suara paru
vesikuler reguler, Ronchi di rongga trakea
d. Jantung Perifer :
CRT <2 detik, bibir tidak sianosis
Jantung :
Tidak ada edema, tidak ada nyeri dada, tidak
ada nyeri tekan, suara jantung S1 &S2 reguler,
HR 90x/mnt
e. Abdomen Tidak ada edema, tidak ada nyeri tekan,
bentuk abdomen normal, suara bising usung
5x/mnt
f. Genetalia & anus Vagina (+), keadaan genetalia cukup bersih,
tidak ada edema, anus (+), tidak ada hemoroid
g. Ekstremitas Kekuatan otot (+), pergerakan cukup aktif,
tidak ada edema
5 5

5 5

C. ANALISA DATA
N DATA FOKUS ETIOLOGI MASALAH
O
1 Data Subjektif : Hipersekresi mukus Bersihan jalan napas
- Ibu klien mengatakan anaknya  tidak efektif
mengidap radang otak sejak Sekret tertahan berhubungan dengan
disaluran penumpukan sekret
setahun yang lalu
pernapasan
- Ibu klien mengatakan anaknya 
dulu sering kejang-kejang berupa Ronchi (+)
tangan dan kaki kaku, mata 
mendelik kekanan lama kejang Bersihan jalan napas
<2menit, sehari berulang >2x tidak efektif
- Ibu klien mengatakan anaknya
saat ini tidak ada kejang hanya
ingin kontrol
- Ibu klien mengatakan anaknya
batuk pilek ± 3 hari yang lalu

Data Objektif :
- Keadaan umum baik
- RR : 24x/mnt
- T : 36,7°C
- N : 90x/mnt
- BB : 15kg
- TB : 120 cm
- terdapat suara napas tambahan di
rongga trakea

D. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan sekret
E. RENCANA KEPERAWATAN
Diagnosa Rencana Tindakkan Keperawatan
Rasional
Keperawatan Tujuan Intervensi
Bersihan jalan Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji ulang fungsi pernapasan: 1. Penurunan bunyi napas indikasi
napas tidak keperawatan bersihan jalan bunyi napas, kecepatan, irama, atelektasis, ronki indikasi
efektif napas efektif. kedalaman dan penggunaan otot akumulasi secret / ketidakmampuan
berhubungan Kriteria hasil: aksesori. membersihkan jalan napas
dengan - Tidak mengalami aspirasi 2. Catat kemampuan untuk sehingga otot aksesori digunakan
penumpukan - Mengeluarkan secret mengeluarkan secret atau batuk dan kerja pernapasan meningkat.
sekret secara efektif efektif, catat karakter, jumlah 2. Pengeluaran sulit bila sekret
- Mempunyai jalan napas sputum, adanya hemoptisis. tebal, sputum berdarah akibat
yang paten 3. Berikan pasien posisi semi atau kerusakan paru atau luka
- Irama dan frekuensi Fowler bronchial yang memerlukan
pernapasan dalam batas 4. Bersihkan sekret dari mulut dan evaluasi/intervensi lanjut.
normal trakea, suction bila perlu. 3. Meningkatkan ekspansi paru,
- Suara napas jernih 5. Pertahankan intake cairan minimal ventilasi maksimal membuka area
2500 ml/hari kecuali atelektasis dan peningkatan
kontraindikasi. gerakan sekret agar mudah
6. Kolaborasi : Berikan obat: agen dikeluarkan.
mukolitik, bronkodilator, 4. Mencegah obstruksi/aspirasi.
kortikosteroid sesuai indikasi. Suction dilakukan bila pasien
tidak mampu mengeluarkan sekret
5. Membantu mengencerkan secret
sehingga mudah dikeluarkan.
6. Menurunkan kekentalan sekret,
lingkaran ukuran lumen
trakeabronkial, berguna jika
terjadi hipoksemia pada kavitas
yang lama.
F. IMPLEMENTASI
Nomor
Tanggal Diagnos Jam Implementasi Respon Klien Nama/ paraf
a
Selasa, 09 1 09.15 WIB 1. Melakukan hubungan terapeutik 1. Pasien tampak kooperatif
November dengan pasien 2. Tampak pasien mengikuti
2021 09.20 WIB 2. Memberikan posisi nyaman yaitu yang disarankan dibantu
semi-fowler ibunya
09.25 WIB 3. Memonitor vital sign 3. RR 25x/mnt, Nadi 85x/mnt,
09.27 WIB 4. Mengkaji fungsi pernapasan Suhu 36,6°C Putri Agesti
09.30 WIB 5. Mencatat kemampuan pasien untuk 4. Ada suara napas tambahan
mengeluarkan sekret ronkhi di rongga trakea
6. Menganjurkan untuk minum air 5. Tampak pasien tidak ada
hangat-hangat kuku kesulitan mengeluarkan dahak
6. keluarga
G. EVALUASI
Tanggal Nomor Diagnosa Jam Evaluasi Nama/Paraf
Selasa, 09 1 09.35 WIB S : Klien mengatakan batuk-batuk tidak enak di tenggorokan
November O:
2021 - Keadaan umum : baik
- Tampak klien batuk-batuk
- Terdapat suara tambahan ronkhi di rongga trakea
Putri Agesti
- RR 25x/mnt, Nadi 85x/mnt, Suhu 36,6°C
A:
Masalah teratasi
P:
Intervensi dihentikan klien pulang

Mahasiswa

(Putri Agesti)