ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS

Nama Pengkaji : Ika Neri Astuti

Tanggal Pengkajian : 10 juni 2020
Ruang Pengkajian : ICU
Jam :-

A. BIODATA PASIEN
Nama : Tn. x
Jenis Kelamin :L
Pendidikan :-
Pekerjaaan :-
Usia : 60 TAHUN
Status Pernikahan :-
No RM :-
Diagnosa Medis : CVA / Stroke Hemoragik
Tanggal Masuk RS :-
Alamat :-

B. BIODATA PENANGGUNG JAWAB

Nama :-
Jenis Kelamin :-
Pendidikan :-
Pekerjaan :-
Hubungan dengan Klien :-
Alamat :-

C. PENGKAJIAN PRIMER
Airways (jalan nafas)
Pada jalan napas terpasang ET, ada akumulasi sekret di mulut dan selang ET,
lidah tidak jatuh ke dalam dan tidak terpasang OPA.
Breathing (pernafasan)
RR:  41 kali/menit, tidak terdapat nafas cuping hidung, terdapat retraksi otot
interkosta, tidak menggunakan otot bantu pernapasan, ada suara ronkhi basah
di basal paru kanan dan tidak terdapat wheezing, terpasang Ventilator.
Circulation (Sirkulasi)
TD 200/98 mmHg, MAP 112, HR 124x/menit, SaO2 100%, capillary refill < 3
detik, kulit tidak pucat, konjungtiva warna merah.
Disability
Kesadaran : koma, GCS : E1M2Vtidak terkaji, reaksi pupil +/-, pupil miosis,
dan besar pupil 2 mm.
 Eksposure/Environment/Event
Ada luka vertikal sepanjang 15 cm di bagian abdomen, terdapat bekas luka
yang menutup, warna merah , kulit sekitar luka warna normal, suhu 38,5 ⁰C.

D. PENGKAJIAN SEKUNDER
klien memiliki riwayat laparatomi explorasi 5 tahun yang lalu, memiliki
riwayat hipertensi selama 5 tahun, minum obat rutin amlopdipin, dan belum
pernah dirawat karena hipertensi ataupun stroke.
Nutrisi: pasien terpasang NGT dengan pemberian makanan per oral 200 cc/4
jam.
Aktivitas: ADL dengan tingkat ketergantungan skor 4.
Pemeriksaan Head to toe
a. Kepala
Kesimetrisan wajah
Rambut : tidak terkaji
Sensori :
 Mata : konjungtiva warna merah, reaksi pupil +/-, pupil miosis, dan
besar pupil 2 mm
 Telinga : tidak terkaji
 Hidung : tidak terdapat nafas cuping hidung, Pada jalan napas
terpasang ET, terpasang Ventilator, terpasang NGT
b. Mulut : ada akumulasi sekret di mulut, lidah tidak jatuh ke dalam dan tidak
terpasang OPA
c. Leher
Tidak terkaji
d. Dada
terdapat retraksi otot interkosta, ada suara ronkhi basah di basal paru
kanan dan tidak terdapat wheezing
e. Abdomen :
Ada luka vertikal sepanjang 15 cm di bagian abdomen, terdapat bekas luka
yang menutup, warna merah, kulit sekitar luka warna normal
f. Ekstremitas/muskuloskeletal
Tidak terkaji
g. Kulit/Integumen
Capillary refill < 3 detik, kulit tidak pucat

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan radiologi
Ct scan : subdural hematom

F. TERAPI MEDIS
Brainact /12 jam, Alinamin F/12 jam, Ranitidin /12 jam, dan infuse RL 20 tpm

G. ANALISA DATA

N SYMPTOM ETIOLOGI PROBLEM

 O
1 DO : Akumulasi secret di Bersihan jalan napas
Pada jalan napas terpasang jalan napas tidak efektif
ET, ada akumulasi sekret di
mulut dan selang ET, lidah
tidak jatuh ke dalam dan
tidak terpasang OPA.
RR: 41 kali/menit, tidak
terdapat nafas cuping
hidung, terdapat retraksi
otot interkosta, tidak
menggunakan otot bantu
pernapasan, ada suara
ronkhi basah di basal paru
kanan dan tidak terdapat
wheezing, terpasang
Ventilator
DS :-
2 DO: Perdarahan subdural ketidakefektifan
Hasil pemeriksaan Head CT Perfusi jaringan
scan: subdural hematom.
MAP 112, SaO2 100%, serebral
capillary refill < 3 detik.
Kesadaran : koma, GCS :
E1M2Vtidak terkaji, reaksi
pupil +/-, pupil miosis, dan
besar pupil 2 mm.
DS :-
3 DO: kerusakan neurovas- Hambatan mobilitas
Kesadaran : koma, GCS : kuler fisik
E1M2Vtidak terkaji.
ADL dengan tingkat
ketergantungan skor 4.
Pada jalan napas terpasang
ET, terpasang Ventilator,
terpasang NGT.
DS:-
 4 DO: Prosedur invasif dan Resiko tinggi infeksi
Ada luka vertikal sepanjang
bedrest total
15 cm di bagian abdomen,
terdapat bekas luka yang
menutup, warna merah ,
kulit sekitar luka warna
normal, suhu 38,5 ⁰C.
Kesadaran : koma, GCS :
E1M2Vtidak terkaji,
terpasang ET dan ventilator.
DS:-

H. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITASNYA

1. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan akumulasi secret
di jalan napas
2. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan
Perdarahan subdural
3. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neurovaskuler
4. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan Prosedur invasif dan bedrest
total
I. RENCANA KEPERAWATAN
N TUJUAN KRITERIA INTERVENSI
O HASIL
D
X
1 Setelah dilakukan Secret di ET dan 1. Monitor adanya akumulasi
tindakan mulut berkurang secret dan warnanya di
keperawatan atau tidak ada, jalan napas (ET dan
selama 3x 24 jam RR dalam batas mulut)
diharapkan jalan normal (16- 2. Auskultasi suara napas
napas klien dapat 24x/menit), klien
efektif adekuat. Suara ronkhi 3. Monitor status pernapasan
berkurang atau klien
hilang.
4. Monitor adanya suara
gargling
5. Lakukan positioning
 miring kanan dan kiri
6. Pertahankan posisi head
of bed (30-45⁰)
7. Lakukan suction sesuai
indikasi
8. Kolaborasi: Berikan
nebulizer tiap 8 jam
dengan perbandingan
berotec : Atroven : NaCl
yaitu 18 tetes : 16 tetes : 1
cc
2 Setelah dilakukan a. Kesadaran 1. Monitor status neurologi
tindakan membaik 2. Pantau tanda-tanda vital
keperawatan b. Reflek pupil tiap jam
selama 3x 24 jam +/+ 3. Evaluasi pupil, refleks
diharapkan c. Pupil isokor terhadap cahaya
perfusi jaringan 4. Pantau adanya
serebral klien peningkatan TIK
dapat adekuat. 5. Posisikan kepala lebih
tinggi 30-45⁰
6. Kolaborasi:
Pertahankan oksigenasi
adekuat melalui
ventilator
3 Setelah dilakukan Tidak terjadi 1. Ajarkan klien untuk
tindakan kontraktur otot latihan rentang gerak aktif
keperawatan dan footdrop pada sisi ekstrimitas yang
selama 3x24 jam, sehat
diharapkan klien 2. Ajarkan rentang gerak
dapat melakukan pasif pada sisi ekstrimitas
pergerakan fisik yang parese / plegi dalam
toleransi nyeri
3. Topang ekstrimitas
dengan bantal untuk
mencegah atau
mangurangi bengkak
4. Ajarkan ambulasi sesuai
dengan tahapan dan
kemampuan klien
5. Motivasi klien untuk
melakukan latihan sendi
 seperti yang disarankan
6. Libatkan keluarga untuk
membantu klien latihan
sendi

4 Setelah dilakukan a. KU dan VS 1. Pertahankan teknik aseptic

tindakan stabil setiap tindakan
keperawatan b. Suhu normal 2. Pantau adanya tanda-tanda
selama 3x 24 jam (36.5-37.5) infeksi
diharapkan tidak c. Leukosit 3. Lakukan personal dan oral
terjadi infeksi normal care setiap hari
pada klien d. Monitor KU 4. Lakukan early
dan VS mobilization
termasuk 5. Lakukan penilaian CPIS
suhu setelah 48 jam perawatan
klien/jam 6. Kaloborasi : Berikan
antibiotic sesuai indikasi
dan pantau hasil foto
thorak

J. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
HARI/ JA NO IMPLEMENTASI RESPON TT
TGL M DX
1 1. Melakukan suction sesuai indikasi S:- Ik
O: Sekret di a
mulut dan
ET
berkurang
K. EVALUASI
N HARI/ JA EVALUASI TT
O TGL M
D
X
1 S :- Ik
O : kesadaran koma dengan tanda-tanda vital TD a
200/98 mmHg, HR 124 x/menit, SaO2 100dan suhu
38,2 ⁰C. Sekret di mulut dan ET berkurang, Masih
terdapat retraksi otot intercosta, RR 41x/mnt.
A : tujuan tercapai masalah bersihan jalan napas
teratasi sebagian
P : Lanjutkan dan optimalkan kembali intervensi
dengan tetap memantau KU dan vital sign serta status
pernapasan klien