KASUS

Mrs X, Umur 70 tahun. Masuk RS : 27 Maret 2015. Keluhan waktu masuk RS adalah
penurunan kesadaran ± 2 jam sebelum masuk RS pasien tertabrak sepeda motor, klien
kemudian dibawa ke Rumah Sakit Islam, bicara meracau, muntah (+). Mekanisme trauma
tidak diketahui, pingsan (+), setelah itu pasien tidak pernah sadar/ penuh kembali. Muntah
(+), perdarahan/luka dikepala (-), perdarahan di telinga(-), hidung (-). Diagnosa waktu masuk
CKB dengan ancaman herniasi.

GCS E1M1V1. Oksigen terpasang 3 liter/menit melalui nasal kanul, terpasang suction. Hasil
AGD (27/3/15) : Ph 7.43/PCO2 21.9/PO2 245.9/Sat O2 99.7. HCO3 14.7/Total CO2 15.4 BE
-7.3/Standar base Excess -9.8/Standar HCO3 18.5. Hasil rontgen thorax ditemukan
kardiomegali dan infiltrat pada kedua lapang paru. Hasil EKG terlihat sinus tachicardia,
anterolateral infark dan ST elevasi. Pasien terpasang NGT, diit cair 1800 kkal Hb 12.3, GDS
277 mg/dl. Pasien terpasang ETT, kateter urine, terdapat luka pada jari tangan, kaki kiri klien,
hasil pemeriksaan Leukosit 27/3/15 ; 29.300. Hasil CT Scan disimpulkan bahwa terdapat
multiple lesi infark dikorona radiate kanan – kiri, kapsula eksterna dan lobus parietal oksipital
kanan, atropi cerebri. TD 180/100 mmHg. Nadi 90x/menit. Suhu 37.1ºC . Reflek fisiologis
kanan +2/+3, kiri +2/+3,

Pertanyaan :
1. Jelaskan penyebab penurunan kesadaran
2. Pasien masuk kedalam tingkat kesadaran apa, jelaskan tahapan penurunan kesadaran
3. Bagaimana pemeriksaan neurologi yang dilakukan berdasarkan kasus diatas
4. Jelaskan penatalaksanan emergensi kasus diatas
5. Jelaskan masalah keperawatan yang muncul (berdasarkan Nanda)
6. Bagaimana rencana keperawatan dan outcome (berdasarkan NIC dan NOC)

Jawaban :
1. Penyebab penurunan kesadaran yaitu kondisi ketika seseorang kurang atau tidak dapat
memberi respons terhadap rangsangan apa pun.Kondisi ini bisa disebabkan oleh
Cedera, kelelahan, penyakit atau efek samping obat-obatan.Berdasarkan kasus diatas
dapat disimpulkan bahwa klien menggalami penurunan kesadaran karena klien
pingsan (+), setelah itu pasien tidak pernah sadar/ penuh kembali. Muntah (+).
 2. Berdasarkan GCS pada kasus di atas yaitu : E1M1V1 Klien masuk ke dalam tingkat
kesadaran Coma (Comatose).
Tahapan Penurunan Kesadaran Yaitu :
1. Compos Mentis (conscious), yaitu kesadaran normal, sadar sepenuhnya, dapat
menjawab semua pertanyaan tentang keadaan sekelilingnya.
2. Apatis, yaitu keadaan kesadaran yang segan untuk berhubungan dengan sekitarnya,
sikapnya acuh tak acuh.
3. Delirium, yaitu gelisah, disorientasi (orang, tempat, waktu), memberontak,
berteriak-teriak, berhalusinasi, kadang berhayal.
4. Somnolen (Obtundasi, Letargi), yaitu kesadaran menurun, respon psikomotor yang
lambat, mudah tertidur, namun kesadaran dapat pulih bila dirangsang (mudah
dibangunkan) tetapi jatuh tertidur lagi, mampu memberi jawaban verbal.
5. Stupor (soporo koma), yaitu keadaan seperti tertidur lelap, tetapi ada respon
terhadap nyeri.
6. Coma (comatose), yaitu tidak bisa dibangunkan, tidak ada respon terhadap
rangsangan apapun (tidak ada respon kornea maupun reflek muntah, mungkin juga
tidak ada respon pupil terhadap cahaya).
3. Pemeriksaan neurologi yang dilakukan berdasarkan kasus diatas Yaitu :
Pemeriksaan fisik neurologi meliputi pemeriksaan kesadaran dan fungsi luhur, saraf
otak, tanda rangsang meningeal, system motorik, system sensorik, reflex, gait dan
system koordinasi, serta pemeriksaan provokasi pada sindroma nyeri terten
4. Penatalaksanaan emergensi berdasarkan kasus diatas :
Prosedur Pemasangan Nasal Kanul
1. Ucapkan salam trapeutik
2. Lakukan evaluasi/validasi
3. Terangkan prosedur pada klien
4. Cuci tangan
5. Menggunakan sarung
Tanggan bersih
6. Hubungkan selang oksigen ke humidifier dengan aliran rendah,selang tidak
tertekuk dan sambungan paten
7. Ada gelembung udara pada Humidifier
8. Isi oksigen ke dalam kantong dengan cara menutup lubang antara kantong
dengan sungkup,terasa oksigen keluar dari masker
 9. Atur tali pengikat sungkup sehingga menutup dengan rapat dan nyaman
10. Sesuaikan aliran oksigen,sehingga kantong akan terisi saat ekpirasi dan hampir
kuncup waktu inspirasi
11. Mengarahkan masker ke wajah klien dan pasang dari hidung ke bawah
12. Lingkarkan karet sungkup pada kepala klien agar sungkup muka tidak lepas
13. Aliran oksigen (sesuai kebutuhan)
14. Periksa masker,aliran oksigen setiap 2 jam (sesuai kondisi dan keadaan umum
pasien)
15. Cuci tangan setelah prosedur dilakukan

Prosedur Pemasangan Suction

1. Beri tahu pasien bahwa tindakan akan segera dimulai.

2. Cek alat-alat yang akan digunakan.
3. Cuci tangan.
4. Dekatkan alat-alat ke sisi tempat tidur pasien.
5. Pakai sarung tangan.
6. Berikan posisi yang nyaman pada pasien dengan kepala sedikit ekstensi
7. Berikan Oksigen 2 – 5 menit
8. Letakkan pengalas di bawah dagu pasien
9. Hidupkan mesin, mengecek tekanan dan botol penampung
10. Masukkan kanul section dengan hati-hati (hidung ± 5 cm, mulut ±10 cm)
11. Hisap lendir dengan menutup lubang kanul, menarik keluar perlahan sambil
memutar (+ 5 detik untuk anak, + 10 detik untuk dewasa)
12. Bilas kanul dengan NaCl, berikan kesempatan pasien bernafas
13. Ulangi prosedur tersebut 3-5 kali suctioning
14. Observasi keadaan umum pasien dan status pernafasannya
15. Observasi secret tentang warna, bau dan volumenya Bereskan alat.
16. Lepaskan handscoen.
17. Rapihkan kembali pasien.
18. Berikan reinforcement positif pada pasien.
19. Buat kontrak untuk pertemuan selanjutnya.
20. Kembalikan peralatan.
21. Cuci tangan.
Prosedur Pemasangan EKG

1.  Mencuci tangan.
2.   Menutup sampiran.
3.   Membuka pakaian atas klien.
4. Membersihkan area ekstremitas dan dan dada yang akan dipasangi elektroda
dengan menggunakan kapas alkohol. Bila terdapat rambut yang cukup tebal cukur bila
perlu.
5.  Memberikan jelly pada area pemasangan dan pada elektroda.
6.  Pasang kabel dan elektroda (hindari memasang elektroda pada massa otot yang
terlalu tebal atau pada struktur tulang) :
a. Kabel Merah  (R) : pada lengan kanan.
b. Kabel Kuning (L) : pada lengan kiri.
c. Kabel Hijau    (F)   : pada kaki kiri.
d. Kabel Hitam   (N) : pada kaki kanan.
e. V1 : pada interkostal ke– 4  kanan.
f.  V2 : pada interkostal ke– 4  kiri.
g. V3 : pada interkostal ke 4 – 5 antara V2 dan V4.
h. V4 : pada interkostal ke-5 linea midclavicularis kiri.
i.  V5 : horizontal terhadap V4, di linea aksilaris anterior.
j.  V6 : horizontal terhadap V5, pada línea midaksilaris.
7.   Menghubungkan kabel ground ke washlap basah yang diletakkan di nierbeken.
8.   Menghubungkan kabel listrik mesin EKG ke sumber listrik.
9.   Menyalakan power On mesin EKG.
10.   Mengatur kecepatan gelombang pada 25 mV.
11.   Mengatur ketinggian rekaman pada skala 1.
12.   Melakukan kalibrasi 1 mV.
13.   Melakukan rekaman 12 lead.
14.   Setelah selesai, mematikan power mesin EKG dan lepaskan kabel/elektroda dari
tubuh klien, kemudaian bersihkan sisa jelly yang menempel dengan tissue.
15.   Merapihkan klien dan mengembalikan alat-alat pada tempatnya.
Prosedur Pemasangan ETT

1. Posisikan pasien telentang dengan kepala ekstensi

2. Petugas mencuci tangan
3. Petugas memakai masker dan sarung tangan
4. Lakukan suction jika diperlukan
5. Lakukan intubasi
a. Buka blade, pegang tangkai laringoskop dengan tenang
b. Buka mulut pasien
c. Masukkan blade pelan-pelan menyusuri dasar lidah, ujung
blade sudah di pangkal lidah, geser lidah pelan-pelan kea rah
kiri
d. Angkat tangkai laringoskop ke depan sehingga menyangkut ke
seluruh lidah ke depan sehingga rona glottis terlihat
e. Ambil pipa ETT sesuai ukuran yang sudah ditentukan
sebelumnya
f. Masukkan dari sudut mulut kanan arahkan ujung ETT
menyusur ke rima glottis masuk ke celah pita suara

Prosedur Pemasangan Kateter

1. Selalu pastikan alat-alat yang dipakai steril.

2. Cuci tangan menggunakan sabun dan air mengalir baru gunakan sarung
tangan.
3. Lakukan tindakan aseptik pada area kemaluan pasien.
4. Oleskan pelumas pada ujung selang kateter agar lebih mudah masuk ke
lubang urethra dan untuk mengurangi nyerinya.
5. Bila selang kateter sudah masuk hingga akhir kandung kemih dan keluar
urin, maka langkah selanjutnya adalah menyuntikkan cairan aquadest steril
untuk mengembangkan balon sebagai pengunci agar selang kateter tidak
keluar dari kandung kemih.
6. Pastikan selang kateter sudah terhubung dengan urin bag.
5. Masalah keperawatan yang muncul (berdasarkan Nanda)
Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan Akuumulasi Cairan
Ketidakefektifan bersihan jalan nafas adalah ketidakmampuan untuk membersihkan
sekresi atau obstruksi saluran pernafasan guna mempertahankan jalan nafas yang
bersih serta inspirasi dan/atau ekspirasi yang tidak memberi ventilasi adekuat
( Nic,Noc, 2013).
6. Rencana keperawatan dan outcome (berdasarkan NIC dan NOC)
1. Kaji kepatenan jalan nafas
2. Beri posisi semi fowler
3. Lakukan penghisapan lendir dengan hati-hati selama 10-15 menit.Catat sifst-
sifat,warna dan bau sekret.Lakukan bila tidak ada retak pada tulang basal
danrobekan dural
4. Berikan posisi semipronelateral/miring atau terlentang setiap dua jam
5. Pertahankan masukan cairan sesuai kemampuan klien.