Departemen Keperawatan Gawat Darurat

ANALISA SINTESA TINDAKAN MINGGU III

KEPERAWATAN GAWAT DARURAT (KGD)

DI RUANGAN IGD ANAK

OLEH
KAMALUDDIN

19.04.066

Pembimbing

(Ns. Muh. Zukri Malik, M.Kep)

YAYASAN PERAWAT SULAWESI SELATAN

STIKES PANAKKUKANG MAKASSAR
PROGRAM STUDI PORFESI NERS
TAHUN AJARAN 2019/2020
 ANALISA SINTESA TINDAKAN
KEPERAWATAN GAWAT DARURAT (KGD)

Nama Pasien (Inisial) : An. S

Diagnosa Medis : Asma
1. Masalah Keperawatan
 Pola napas tidak efektif
 Gangguan pertukaran gas
2. Tindakan Keperawatan
Pemberian terapi O2 (4 Liter/mnt) melalui nasal kanul
3. Rasional Tindakan
 Memenuhi kekurangan oksigen
 Membantu kelancaran metabolism
 Sebagai tindakan pengobatan
 Mencegah hipoksia
 Mengurangi beban kerja alat nafas dan jantung
4. Prinsip Tindakan
 Bersih
 Tindakan dilakukan secara tepat dan benar
 Tindakan dilakukan sesuai dengan indikasi/advis dokter
 Prosedur pemberian O2 melalui kanul nasal 3 L/menit

Cara pemasangan :
 Terangkan prosedur pada klien

 Atur posisi klien yang nyaman(semi fowler)

 Atur peralatan oksigen dan humidiflier

 Hubungkan kanula dengan selang oksigen ke humidiflier dengan aliran

oksigen yang rendah,beri pelicin(jelly) pada kedua ujung kanula.
  Masukan ujung kanula ke lubang hidung

 Fiksasi selang oksigen

 Alirkan oksigen sesuai yang diingiinkan.

 Pastikan O2 yang diberikan bisa masuk ke dalam saluran pernapasan klien.

5. BahayaTerhadapTindakan yang dilakukan

Bahaya yang dapat terjadi untuk pemberian O2 yang berlebihan adalah
timbulnya kondisi Hipokapneu karena konsentrasi O2 dalam darah yang
terlalu tinggi. Sedangkan untuk prosedur yang tidak sesuai dengan teori
diantaranya adalah untuk tindakan tidak mencuci tangan dapat memperbesar
penularan penyakit, penggunaan nasal kanul yang tidak steril juga
memperbesar penularan penyakit melalui secret dari satu pasien ke pasien lain.
Penggunaan cairan humidifier yang tidak steril meningkatkan kemungkinan
kuman-kuman yang terkandung dalam air akan terhirup oleh klien.
Jika klien terdapat obstruksi nasal maka hindari pemakaian nasal kanul.
Perhatikan jumlah air steril dalam humidifier, jangan berlebih atau kurang dari
batas. Hal ini penting untuk mencegah kekeringan membran mukosa dan
membantu untuk mengencerkan sekret di saluran pernafasan klien. Pada klien
dengan masalah febris dan diaforesis, maka perawat perlu melakukan
perawatan kulit dan mulut secara extra karena pemasangan masker tersebut
dapat menyebabkan efek kekeringan di sekitar area tersebut.

6. Tindakan lain yang dapat dilakukan dan rasionalisasinya

 Observasi tanda-tanda vital
 Pertahankan tirah baring dan berikan posisi semi fowler

7. Evaluasi diri
Tindakan ini dilakukan sudah sesuai dengan prosedur yang ada. Setelah
pemasangan oksigen kaji respon klien
 ANALISA SINTESA TINDAKAN
KEPERAWATAN GAWAT DARURAT (KGD)

Nama Pasien (Inisial) : An. S

Tindakan Keperawatan : Pemeriksaan EKG
Masalah Keperawatan : Penurunan Curah Jantung
Diagnosa Medis : Asma
1. Rasional Tindakan
 Untuk mengetahui adanya kelainan-kelainan irama jantung/disritmia
 Kelainan-kelainan otot jantung
 Pengaruh/efek obat-obat jantung
 Ganguan -gangguan elektrolit
 Perikarditis
 Memperkirakan adanya pembesaran jantung/hipertropi atrium dan
ventrikel
 Menilai fungsi pacu jantung
2. Prinsip Tindakan dan Rasional
 Persiapan alat EKG
Rasional : Mempermudah melakukan tindakan dengan menyiapkan
terlebuh dahulu
 Atur posisi pasien : posisi pasien diatur terlentang di atas bed dan pasien
tidak diperbolehkan menyentuh besi pada bed maupun menda logam lain
Rasional : Mempermudah perekaman sadapan elektroda dan mencegah
ketidakakuratan hasil perekaman
 Instrusikan pada pasein untuk melepas semua pakaian yang ketat pada
dada.
 Rasional : Suapaya mempermudah merekan Mempermudah perekaman
sadapan elektroda dan mencegah ketidakakuratan hasil perekaman.
 Pastikan mesin EKG berfungsi dengan baik
Rasional : Supaya bisa melakukan perekaman
 Pastiakan standarisasi mesin yang baik
 Atur kecepatan kertas 25 mm/menit
 Atur sinyal standar mesin EKG I mV sehingga puncak gelombang yang
terbentuk mempunyai tinggi 10 mm atau dua kotak besar
 Pastikan mesin sudah dipasang orde ( grounding) dengan benar
Rasional :Suapaya mempermudah merekan Mempermudah perekaman
sadapan elektroda dan mencegah ketidakakuratan hasil perekaman.
 Paparkan dada secara total. Oleskan gel elektrokonduktif pada lokasi
penempelan sedapan dan posisikan semua elktroda dengan benar:
a. Periksa warna sedepan ekstermitas dan pasang elektroda ekstermitas
ke semua empat ekstermitas sesuai kode warna
b. Pasang elektroda dada pada lokasi yang benar
- V1= ruang interkosta 4 sisi kanan, parasternal
- V2= ruang interkosta 4 sisi kiri, parasternal
- V3= berada diantara V2 AN V4
- V4= ruang interkosta 5 sisi kiri, di garis mid-klavikula
- V5= ruang interkosta 5 sisi kiri, di garis aksilaris anterior
- V6=ruang interkosta 5 sisi kiri, di garis mid-aksilaris
Pastikan kontak yang baik antara sedapan dengan kulit.
 Pastikan kontak yang baik antara sedapan dengan kulit.
 beritahu pasien bahwa kita akan memualai melakukan perekaman dan
instrusikan pasien untuk tetap berbaring di atas ranjang dan tidak bergerak
sampai proses perekaman selesai.
Rasional : Suapaya mempermudah merekaman
 lakukan perekaman
3. BahayaTerhadapTindakan yang dilakukan
 Pemasangan elektroda yang tidak tepat dapat menghasilkangambaran EKG
yang tidak terbaca atau tidak sesuai kondisi klien. Hal ini dapat menimbulkan
kesalahan interpretasi EKG sehingga menghasilkan diagnose yang keliru.
Untuk mengatasinya, pastikan tidak ada kesalahan sebelum perekaman
jantung dengan melakukan pengecekan ulang pada elektroda-elektroda yang
terpasang

4. Tindakan lain yang dapat dilakukan dan rasionalisasinya

 Tirah baring (bedrest) dengan posisi fowler / semi fowler
 Mengobservasi tanda-tanda vital
 Kolaborasi pemberian O2 dan pemberian obat-obatan analgesic

5. Evaluasi diri
Diperlukan pembelajaran lebih lanjut untuk dapat menginterpretasikan hasil
EKG
 ANALISA SINTESA TINDAKAN
KEPERAWATAN GAWAT DARURAT (KGD)

Nama Pasien (Inisial) : An. S

Tindakan Keperawatan : Pengisapan Lendir/Suction
Masalah Keperawatan : Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif
Diagnosa Medis : Asma
1. Rasional tindakan
 Untuk memelihara saluran napas tetap bersih
 Untuk mengeluarkan sekret pada pasien yang tidak mampu ddikeluarkan
sendiri
 Diharapkan suplai oksigen terpenuhi dengan jalan napas adekuat
2. Prinsip-prinsip tindakan
Hudak (1997) menyatakan persiapan alat secara umum untuk tindakan
penghisapan adalah sebagai berikut ;
a. Kateter suction steril yang atraumatik
b. Sarung tangan
c. Tempat steril untuk irigasi
d. Spuit berisi cairan NaCl steril untuk irigasi trachea jika diindikasikan
Ignativicius (1999) menuliskan langkah-langkah dalam melakukan tindakan
penghisapan adalah sebagai berikut :
1. Kaji adanya kebutuhan untuk dilakukannya tindakan penghisapan.
(usahakan tidak rutin melakukan penghisapan karena menyebabkan
kerusakan mukosa, perdarahan, dan bronkospasme).
2. Lakukan cuci tangan, gunakan alat pelindung diri dari kemungkinan
terjadinya penularan penyakit melalui secret.
 3. Jelaskan kepada pasien mengenai sensasi yang akan dirasakan selama
penghisapan seperti nafas pendek, , batuk, dan rasa tidak nyaman.
4. Check mesin penghisap, siapkan tekanan mesin suction pada level 80 –
120 mmHg untuk menghindari hipoksia dan trauma mukosa
5. Siapkan tempat yang steril
6. Lakukan preoksigenasi dengan O2 100% selama 30 detik sampai 3
menit untuk mencegah terjadinya hipoksemia.
7. Secara cepat dan gentle masukkan kateter, jangan lakukan suction saat
kateter sedang dimasukkan
8. Tarik kateter 1-2 cm, dan mulai lakukan suction. Lakukan suction
secara intermitten , tarik kateter sambil menghisap dengan cara
memutar. Jangan pernah melakukan suction lebih dari 10 – 15 “.
9. Hiperoksigenasi selama 1-5 menit atau bila nadi dan SaO2 pasien
normal.
10. Ulangi prosedur bila diperlukan ( maksimal 3 x suction dalam 1 waktu )
11. Tindakan suction pada mulut boleh dilakukan jika diperlukan, lakukan
juga mouth care setelah tindakan suction pada mulut.
12. Catat tindakan dalan dokumentasi keperawatan mengenai karakteristik
sputum (jumlah, warna, konsistensi, bau, adanya darah ) dan respon
3. Analisa tindakan keperawatan
Suction adalah tindakan mengurangi secret/cairan dalam saluran pernafasan
dengan menggunakan alat hisap selang yang bertekanan negatif. Pada pasien
gagal nafas dapat terjadi penurunan reflek batuk dan juga penurunan
kesadaran sehingga sekret/cairan tidak dapat dikeluarkan. Oleh karena itu
perlu dilakukan tindakan keperawatan penghisapan cairan untuk
membebaskan jalan nafas klien sehingga oksigen dapat secara adekuat masuk
ke saluran nafas dan memenuhi kebutuhan jaringan tubuh dan otak.

4. Bahaya yang mungkin muncul

Bahaya yang mungkin terjadi:
a. Hipoksemia
 Hipoksemia, oleh karna suction melalui artiticial airway dapat menghisap
oksigen yang di alveoli dan menurunkan oksegen pada darah arteri dapat
menimbulkan tacicardi aritmia/PVC, bradikardi
Untuk mencegah hipoksemia ini :
1) Oksegenasi yang baik sebelum dan sesudah suction
2) Suction jangan melebihi 15 detik
3) Ukuran diameter suction yang benar
b. Trauma jaringan
Suction dapat menyebabkan terauma jaringan, iritasi dan pendarahan,
untuk pencegahan :
1) Pakai karakter suction dengan jenis dan ukuran yang benar
2) Teknik suction yang benar dan baik
c. Atelektasis
Atelektasis dapat terjadi bila pemakaian kateter suction yang terlalu besar
dan vacum suction yang terlalu kuat sehingga terjadi kolaps paru atau
atelektasis dan bisa terajdi persistent hipoksemia
Untuk mencegah :
1) Pakai kateter suction dengan jenis dan ukuran yang benar
2) Teknik suction yang baik dan benar
3) Auskultasi pre dan post suction
d. Hipotensi
Hipotensi yang terjadi sewaktu suction biasanya karna: vegal stimulus,
batuk dan hipoksemia, untuk mencegahnya:
1) Cek darah dan sesudah suction
2) Monitor vital sign dan
e. Airways contrication
Airways contrication terjadi olah karena adanya rangsangan mekanik
lagsung dari suction terhadap mukosa saluran nafas sehingga terjadi
broncho contriction dengan tanda adanya wheezing. Bila terjadi broncho
contriction berikan broncho dilator, pada naso trachel suction dapat terjadi
sampai laring.
5. Hasil yang di dapat dan maknanya
Setelah dilakukan suction pada An. S sebanyak 2 kali selama kurang dari 15
detik, suara napas belum bersih, masih terdengar suara gurgling. TD:
90/70mmHg , N : 105 x/menit, Suhu : 36,5 0C, RR : 35 x/menit. (TTV
berubah-ubah)

6. Tindakan lain yang dapat dilakukan untuk mengatasi diagnosa

keperawatan di atas
a. Observasi tanda-tanda vital dan suara nafas.
b. Pertahankan tirah baring dan berikan posisi yang nyaman, miringkan
kepala pasien jika tidak dicurigai fraktur servikal agar cairan keluar lewat
mulut
c. Kolaborasi pemberian obat sesuai indikasi.

7. Evaluasi Diri
Tindakan ini sudah dilakukan sesuai prosedur. Penghisapan dilakukan kurang
dari 15 detik.
 ANALISA SINTESA TINDAKAN
KEPERAWATAN GAWAT DARURAT (KGD)

Nama Pasien (Inisial) : An. S

Tindakan Keperawatan : Pengambilan Sampel Darah Vena
Masalah Keperawatan : Perfusi Perifer Tidak Efektif
Diagnosa Medis : Asma
1. Rasional Tindakan
Pengambilan darah vena merupakan pemeriksaan penunjang untuk
mengetahui hasil laboratorium agar dapat menunjang dalam penegakan
diagnose medis.
2. Prinsip Tindakan
a. Melakukan komunikasi terapeutik
b. Melakukan cuci tangan
c. Memakai handscon bersih
d. Mendekatkan alat didekat pasien
e. Izin pada klien dan minta maaf sebelum melakukan tindakan
f. Ambil spuit sesuai kebutuhan sampel (3-5 cc)
g. Tentukan vena untuk mengambilan darah
h. Lakukan desenfeksi dengan kapas alkohol
i. Lakukan dengan membendung lengan menggunakan terniket pada bagian
lengan atas vena yang akan dilakukan pengambilan darah
j. Lakukan penusukan pada vena dengan lubang jarum spuit menghadap
keatas dengan sudut kemiringan 30-45 derajat terhadap kulit dan
lanjutkan pengambilan darah, dan saat pengambilan pembendungan
dilepas terlebih dahulu
 k. Setelah didapat darah yang diperlukan, tekan bagian yang ditusuk selama
2-5 menit. Dan masukan darah didalam botol yang sudah disediakan
l. Isi permulir permintaan pemeriksaan lab. Dengan tepat dan kirim ke lab.
m. Cuci tangan setelahprosedur dilakukan
3. Bahaya Terhadap Tindakan Yang Dilakukan
Bahaya yang mungkin terjadi : pembuluh darah pecah dan terjadi edema
Cara pencegahan : melakukan tindakan sesuai prosedur dan pastikan vena
yang akan ditusuk, hindarkan tremor pada saat melakukan tindakan.

4. Tindakan Lain Yang Dapat Dilakukan

Mandiri : mampu melakukan tindakan pengambilan darah vena
Kolaborasi : Tim Laboratorium

5. Evaluasi diri
Dapat melakukan tindakan pengambilan darah vena sesuai dengan prosedur.
 ANALISA SINTESA TINDAKAN
KEPERAWATAN GAWAT DARURAT (KGD)

Nama Pasien (Inisial) : An. S

Tindakan Keperawatan : Mengajarkan Teknik Batuk Efektif
Masalah Keperawatan : Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif
: Gangguan Pertukaran Gas
Diagnosa Medis : Asma
1. Prinsip dan Rasional Tindakan

Tindakan
1. Cuci tangan
2. Memberi salam
3. Menjelaskan tujuan dan
prosedur tindakan
4. Atur posisi pasien
semifowler/fowler
5. Minta klien meletakkan satu
tangan di dada dan satu tangan
di perut
6. Melatih pasien melakukan
napas perut (menarik napas
dalam dari hidung hingga 3
hitungan, jaga mulut tetap
tertutup)
7. Meminta pasien merasakan
mengembangnya abdomen
Rasional
Mencegah transmisi mikroorganisme
Pendekatan terapeutik
Agar klien memahami tujuan
tindakan yang dilakukan
Meningkatkan ekspansi paru dan
memaksimalkan oksigenasi
Klien merasakan gerakan inhalasi
dan ekshalasi abdomen
Untuk melatih kontraksi otot
abdomen
Untuk melancarkan proses ekspirasi
 (cegah lengkung pada
punggung)
8. Minta pasien menahan napas Relaksasi otot abdomen
hingga 3 hitungan
9. Minta menghembuskan napas Agar mengatur napas saat ekshalasi
perlahan dalam 3 hitungan
(lewat mulut, bibir seperti
menutup)
10. Memasang perlak/alas dan Mempermudah klien untuk
bengkok di pangkuan bila klien mengeluarkan sputum
duduk atau di dekat mulut bila
tidur miring
11. Meminta pasien untuk Untuk mengeluarkan sekret pada
melakukan napas dalam 2 kali, area jalan napas
yang ke 3 inspirasi tahan napas
dan batukkan dengan kuat
12. Menampun lendir dalam pot Untuk menghindari bakteri
sputum terkontaminasi dengan klien dan
perawat lain
13. Mengevaluasi tindakan Untuk mengetahui kondisi klien
setelah dilakukan tindakan
14. Merapikan alat dan pasien Mengakhiri sebuah tindakan
15. Mencuci tangan Mencegah infeksi nosokomial

2. Bahaya yang mungkin terjadi akibat tindakan tersebut dan cara

pencegahannya
 Klien kurang memahami penjelasan perawat menyebabkan
ketidaksesuaian dalam mempraktekkan latihan batuk efektif
 Evaluasi bagaimana klien mempraktekkan latihan batuk efektif
3. Tujuan tindakan tersebut dilakukan
 Mengeluarkan sekret dari jalan napas
4. Hasil yang didapat dan maknanya
 Sekret keluar dan jalan napas klien bersih
 Maknanya : masalah bersihan jalan napas teratasi

5. Identifikasi tindakan keperawatan lainnya yang dapat dilakukan untuk

mengatasi tindakan/maslah tersebut (mandiri/kolaborasi)
 Kaji pernapasan klien
 Pemberian obat bronkodilator, mukolitik dan ekspektoran
 ANALISA SINTESA TINDAKAN
KEPERAWATAN GAWAT DARURAT (KGD)

Nama Pasien (Inisial) : An. S

Tindakan Keperawatan : Pemberian Obat Oral (Ambroxol Syrup)
Masalah Keperawatan : Pola Napas Tidak Efektif
Diagnosa Medis : Asma
1. Rasional Tindakan
 Sebagai acuan menerapakn langkah-langkah dalam melaksanakan
pemberian obat kepada pasien dengan cara diminumkan
 Sebagai tindakan pengobatan
2. Prinsip Prinsip Tindakan
 Bersih
 Kaji Tanda-tanda Vital
Sebelum memberikan obat perawat harus mengetahui diagnosa medis
pasien, indidkasi pemeberian obat dan efek samping obat dengan prinsip
10 benar yaitu benar pasien, benar obat, benar dosis, benar waktu
pemberian, benar cara pemberian, benar pemberian keterangan tentang
obat pasien, benar tentang riwayat pemberian obat oleh pasien, benar
tentang riwayat alergi obat pada pasien, benar tentang reaksi pemberian
beberapa obat yang berlainan bila diberikan bersama sama, dan benar
dokumentasi pemakaian obat.
3. Prosedr Tindakan
 Alat dan Bahan
a) Sendok
b) Gelas dan air minum
c) Lap bersih atau tisu
 d) Obat sesuai kebutukan

 Langkah tindakan
1) Posisikan pasien semifowler/fowler di tempat tidur jika
memungkinkan
2) Pasien yang tidak bisa mobilisasi, posisikan kepala pasien miring ke
salah satu sisi tubuh
3) Perawat mencuci tangan sesuai prosedur
4) Perawat menyiapkan obat sesuai prinsip 6 benar (Benar pasien,
Benar obat, Benar dosis, Benar cara, Benar waktu, Benar
dokumentasi
5) Perawat memberikan obat yang telah disediakan
6) Perawat melakukan identifikasi sesuai prosedur
7) Perawat menjelaskan obat yang akan diminum oleh pasien
8) Perawat melakukan chek apakan obat yang diberikan sudah sesuai
atau tidak
9) Perawat mendokumentasikan
4. Bahaya bahaya yang mungkin terjadi akibat tindakan tersebut dan cara
pencegahanya
 Salah pasien
 Pasien alergi terhadap obat ( nisalnya menggigil , urticaria, schok, colaps
dll.
 Iritasi pada saluran cerna
 Pasien dapat tersedak
Cara pencegahanya : lakukan tindakan dengan prinsip bersih , cuci tangan
sebelum melakukan tindakan.
5. Hasil Yang Didapat Dan Maknanya
Diharapkan pasien dapat mengeluarkan dahak/sekret pada saluran napas, serta
dahak tidak kental lagi/ sudah encer
6. Identifikasi tindakan keperawatan lainya yang dapat dilakukan untuk
mengatasi masalah/diagnosa tersebut (mandiri dan kolaborasi)
 Pemberian cairan intravena
 Anjurkan minum air hangat