LAPORAN PENDAHULUAN KASUS CANDIDIASIS ORAL PADA TN.

R
DI RUANGAN IC (INFECTION CENTER) LANTAI 3
RSUP DR. WAHIDIN SUDIRIHUSODO
MAKASSAR

OLEH :

KAMALUDDIN, S.Kep

NIM : 19.04.066

CI LAHAN CI INSTITUSI

ELDAA SUSANTI, S.Kep.,Ns HASNIATY AG, S.Kp.,M.Kep

YAYASAN PERAWAT SULAWESI SELATAN

STIKES PANAKKUKANG MAKASSAR
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
2019/2020
 ASUHAN KEPERAWATAN CANDIDIASIS ORAL PADA TN. R
DI RUANGAN IC (INFECTION CENTER) LANTAI 3
RSUP DR. WAHIDIN SUDIRIHUSODO
MAKASSAR

OLEH :

KAMALUDDIN, S.Kep

NIM : 19.04.066

CI LAHAN CI INSTITUSI

ELDAA SUSANTI, S.Kep.,Ns HASNIATY AG, S.Kp.,M.Kep

YAYASAN PERAWAT SULAWESI SELATAN

STIKES PANAKKUKANG MAKASSAR
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
2019/2020
 ASUHAN KEPERAWATAN CANDIDIASIS ORAL PADA TN. R
DI RUANGAN IC (INFECTION CENTER) LANTAI 3
RSUP DR. WAHIDIN SUDIRIHUSODO
MAKASSAR

Nama mahasiswa : KAMALUDDIN

Ruangan : IC lantai 3 Tanggal masuk : 27-01-2020
Kamar : kamar 5 Tanggal pengkajian : 27-01-2020
No. RM : 908946 Waktu pengkajian : 11.00

I. IDENTITAS
A. KLIEN
Nama : Tn.R
Tempat/tanggal lahir (umur) : 41 tahun
Jeniskelamin : Laki-laki
Status perkawinan : Belum Kawin
Agama/suku : Islam
Warga negara : Indonesia
Bahasa yang digunakan : Indonesia
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Pegadaian Lama, Maros

B. PENANGGUNG JAWAB
Nama : Tn. A
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Maros
Hubungan dengan klien : Keluarga
II. DATA MEDIK
A. Dikirim oleh : RS Awal Bros
B. DiagnosaMedik : Candidiasis oral

III. KEADAAN UMUM

A. Keadaan Sakit : klien nampak sakit sedang/sadar
B. Keluhan Utama : Klien mengeluh Batuk dan lemah
C. Alasan Masuk Rumah Sakit : klien masuk IGD non bedah RSUP Dr.
Wahidin Sudirohusodo pada tanggal 27 Januari 2020 dengan keluhan
batuk dan lemah, terpasang infuse Natrium Clorida 0.9% cabang KCl 25
MEq dalam natrium Clorida 0.9% 500cc
D. TANDA-TANDA VITAL
1. Kesadaran :
Kualitatif : Compos Mentis.
Kuantitatif : M : 4, V: 6, E: 6
Kesimpulan : tremor negatif
2. Tekanan Darah : 160/90 mmHg
Suhu : 39,1oC
Nadi : 120 x/menit
Pernapasan frekuensi : 28x/menit.
Irama : Reguler
Jenis : Pernapasan dada

A. PENGUKURAN
1. Tingi Badan : 165 cm.
2. Berat Badan : 41 kg
3. Indeks Masa Tubuh : 15,05 kg/m2
 B. GENOGRAM

GI

GII

62

GIII
41 35 28 20

Keterangan:
: Laki-laki

: Perempuan

: Sudah meninggal
: Klien
: Garis keturunan
Generasi I : Kakek dan nenek pasien sudah meninggal.
Keluarga mengatakan tidak ada yang mengetahui
penyebab kematiannya
Generasi II : Ayah pasien adalah anak ke 2 dari 6 bersaudara.
Ibu pasien adalah anak ke 3 dari 5 bersaudara. Ayah
pasien sudah meninggal karena jatuh di wc,
sedangkan ibu masih hidup. Ibu pasien tidak
memiliki riwayat penyakit seperti pasien .
Generasi III : pasien adalah anak ke 1 dari 4 bersaudara, saudara
dan sedang dirawat di RSUP wahidin sudirohudoso
ruangan Infection Center dengan diagnose
Candidiasis oral
IV. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN
A. Riwayat Kesehatan
1. Riwayat penyakit yang pernah di alami : Pasien mengatakan pernah
menderita tuberculosis paru dan minum obat OAT sealam 2 bulan, klien
juga memiliki riwayat gastritis.
2. Riwayat kesehatan sekarang :
a. Data subyektif :
1) Keadaan sebelum sakit (predisposisi) : Pasien mengatakan
sebelum sakit, ia mampu melakukan aktivitas seperti biasanya.
2) Keadaan sejak sakit/sakit saat ini : Klien mengatakan sering
demam dan mudah lelah, nafsu makan berkurang, tubuh
berwarna kuning, terdapat bercak putih di daerah Lidah
b. Data Obyektif (observasi)
Kebersihan rambut : Rambut Nampak berminyak
Kulit : Kulit lembab
Kebersihan kulit : Kulit nampak bersih
Hygiene Rongga Mulut : Gigi tampak bersih, gusi sedikit pucat dan
lidah terdapat bercak putih ,tidak ada gigi
palsu
Kesimpulan : ada perubahan aktivitas dan kesehatan saat
klien di rawat di rumah sakit
B. Riwayat Psikososial
1. Status emosi : Klien mengatakan dirinya merasa sedih karena
masuk rumah sakit namun klien berharap agar cepat sembuh.
2. Pola interaksi : interaksi klien bagus, klien terbuka untuk
menceritakan apa yang sedang dialaminya.
3. Pola pertahanan : klien tidak pernah menolak saat dilakukan
tindakan keperawatan.
C. Riwayat Spiritual
1. Ketaatan dalam beribadah : klien menjalankan ibadah dengan
baik
 2. Dukungan keluarga : keluarga mendukung klien untuk
beribadah setiap hari.
3. Ritual yang biasa dilakukan : klien sering berdoa saat ingin tidur

D. Pemeriksaan Fisik
Sistem Pernapasan
1. Hidung : normal, tidak ada kelainan, tidak ada polip, terdapat sektet,
ada pernapasan cuping hidung, tidak teraba nyeri tekan dan benjolan.
2. Leher : normal, tidak ada pembesaran tyroid dan kelenjar limfe,
tidak ada pembesaran vena jugularis, tidak ada nyeri tekan dan
benjolan
3. Dada : bentuk dada simetris kiri dan kanan, terdengar ada ronchi,
ada otot bantu pernapasan, tidak ada nyeri tekan dan benjolan.

Sistem Kardiovaskuler
1. Conjunctiva : tidak anemis
2. Arteri karotis : normal, tidak ada pembesaran
3. Ukuran jantung : normal
4. Bunyi jantung : Bj1 : regular, Bj 2 : regular
5. Bising aorta : normal

Sistem Indra
1. Mata
a. Kelopak mata : simetris tidak ada kelainan, tidak ada nyeri tekan
dan benjolan
b. Sklera : ikterus, berwarna kuning
c. Kornea : baik, tidak ada katarak
d. Pupil : isokor, terdapat reflex cahaya
2. Telinga : simetris kiri dan kanan, tidak ada serumen, tidak ada nyeri
tekan dan benjoalan.
Sistem Pencernaan
1. Mulut : bibir kering, ada stomatitis, nampak bercak putih di area
mulut, tidak ada pembesaran tonsil, ada lesi, keadaan mulut kurang
bersih.
2. Lambung : tidak ada kelainan
3. Abdomen : bentuk abdomen datar, simetris, peristaltic usus
37x/menit, ada nyeri tekan, suara thympani.
4. Hati : tidak ada pembesaran, suara pekak

Sistem Saraf
1. Fungsi cerebral
a. Status mental : daya ingat baik
b. Bicara : baik, ekspresive
2. Fungsi cranial
a. N.I : klien mampu membedakan bau
b. N.II,III : pandangan klien sedikit kabur
c. N.V,VI : klien mampu menggerakkan bola mata
d. N.VII : mampu mengekspresikan wajah
e. N.VIII : pendengaran baik
f. N. IX : dapat membedakan rasa
g. N.XI : dapat menggerakkan kepala
h. N.XII : dapat menggerakkan lidah
3. Fungsi motorik : kekuatan otot 2/2
4. Fungsi sensorik : dapat merasakan panas dan nyeri
5. Fungsi cerebellum : koordinasi baik, keseimbangan baik
6. Refleks : ekskremitas kurang baik
7. Kaku kuduk : tidak ada

Sistem musculoskeletal
1. Kepala
a. Penyebaran rambut : merata di seluruh permukaan kepala
 b. Warna rambut : hitam dan agak kotor dan berminyak
c. Bentuk kepala : mesochepal
d. Kelainan : tidak ada
2. Vertebrae : baik, tidak ada kelainan, gerakan terbatas, ROM
aktif, tidak ada skoliosis, kiposis, dan lordosis.

Sistem Integumen
1. Kulit
a. Perubahan warna : warna kulit kuning
b. Kelembaban : kering
c. Ruam : ada bercak
2. Kuku : warna kuku kurning, pudah patah, kebersihan : kurang

Sistem Endokrin
1. Kelenjar tiroid : tidak ada pembesaran
2. Ekskresi urine berlebihan : tidak ada
3. Riwayat bekas air seni di kelilingi semut : tidak

Sistem Perkemihan
1. Edema palpebra : negatif
2. Moon face : negatif
3. Keadaan kandung kemih : terpasang kateter

Sistem Reproduksi
1. Tidak dikaji

Sistem Imun
1. Alergi : tidak ada alergi
2. Imunisasi : tidak lengkap
3. Riwayat : tidak ada
E. KAJIAN POLA NUTRISI DAN CAIRAN
NUTRISI
1. Sebelum sakit :
a. Selera makan : baik
b. Menu makan : nasi + ikan + sayur
c. Frekuensi : 3x sehari
d. Makanan yang disukai : ikan
e. Makanan pantangan : tidak ada
f. Cara makan : bersama keluarga
2. Saat sakit
a. Selera makan : kurang Baik
b. Menu makan : Bubur + buah
c. Frekuensi : 2x sehari
d. Makanan yang disukai : buah
e. Makanan pantangan : tidak ada
f. Cara makan : dibantu keluarga
CAIRAN
1. Sebelum sakit :
a. Jenis minuman : air putih
b. Frekuensi minum : 8 gelas/hari
c. Kebutuhan cairan : 2,3 L
2. Saat sakit
a. Jenis minuman : air putih
b. Frekuensi minum : 3 gelas/hari
c. Kebutuhan cairan :1L
F. KAJIAN POLA ELIMINASI
Eliminasi Urine
1. Sebelum sakit
a. Tempat pembuangan : toilet
b. Frekuensi : 2x sehari
c. Kesulitan : tidak ada
 2. Saat sakit
a. Tempat pembuangan : Kateter
b. Frekuensi : 2x sehari
c. Kesulitan : tidak ada
Eliminasi Fekal
1. Sebelum sakit
a. Tempat pembuangan : toilet
b. Frekuensi : 2x sehari
c. Konsistensi : semipadat
d. Kesulitan : tidak ada
2. Saat sakit
a. Tempat pembuangan : Popok
b. Frekuensi : 4x sehari
c. Konsistensi : Cair
d. Kesulitan : tidak ada
G. AKTIVITAS PERSONAL HYGIENE
Mandi
a. Keadaan sebelum sakit :
a. Mandi : iya, teratur
b. Frakuensi : 2x sehari
c. Kesulitan mandi : tidak ada
b. Keadaan sejak sakit
a. Mandi : tidak teratur
b. Frakuensi : 1x sehari, dengan washlap
c. Kesulitan mandi : ada
Cuci Rambut
1. Keadaan sebelum sakit :
d. Cuci rambut : iya, teratur
e. Frakuensi : 3x/ minggu
f. Kesulitan : tidak ada
 2. Keadaan sejak sakit
d. Cuci rambut : tidak teratur
e. Frakuensi : 1x seminggu
f. Kesulitan : ada
Gosok Gigi
1. Keadaan sebelum sakit :
g. Gosok gigi : iya, teratur
h. Frakuensi : 2x/ hari
i. Kesulitan : tidak ada
2. Keadaan sejak sakit
g. Gosok gigi : tidak teratur
h. Frakuensi : 1x seminggu
i. Kesulitan : ada
H. KAJIAN POLA AKTIVITAS/LATIHAN
MOBILITAS FISIK
1. Sebelum sakit
a. Kegiatan sehari-hari : bekerja
b. Penggunaan alat bantu aktivitas : tidak ada
c. Kesulitan : tidak ada
2. saat sakit
a. Kegiatan sehari-hari : tidak beraktivitas
b. Penggunaan alat bantu aktivitas : tidak ada
c. Kesulitan : ada

ISTIRAHAT-TIDUR
1. Sebelum sakit
a. Jam tidur siang : 14.00-15.00
b. Jam tidur malam : 21.00-04.30
c. Pola tidur : teratur
d. Kesulitan tidur : tidak ada
 2. saat sakit
a. Jam tidur siang : tidak menentu
b. Jam tidur malam : 01.00-05.00
c. Pola tidur : tidak teratur
d. Kesulitan tidur : tidak ada
I. PENILAIAN RESIKO JATUH

SkalaJatuh Morse
Morse Fall Scale (MFS)

NO RESIKO SKALA NILAI SKOR

1 Resiko jatuh yang baru/ dalam 3 Tidak = 0 0
bulan terakhir Ya = 25
2 Diagnosis medis sekunder>1 Tidak = 0 15
Ya = 15
3 Alat bantu jalan: 0
a. Bedrest di bantu perawat 0
b. Penopang, tongkat/ walker 15
c. Furniture 30
4 Memakai terapi heparin lock/IV Tidak = 0 0
Ya = 20
5 Cara berjalan/ berpindah 0
a. Normal/bedrest/immobile 0
(tidak dapat bergerak sendiri)
b. Lemah tidak bertenaga 10
c. Gangguan/ tidak normal 20
(pincang/ diseret)
6 Status mental 0
a. Orientasi sesuai kemampuan 0
diri 15
b. Lupa keterbatasan diri
TOTAL 15
Tingkat risiko Skor MFS Tindakan

Tak ada risiko 0 - 24 Minimal care

Risiko rendah 25 - 50 Intervensi pencegahan jatuh standar

Risiko tinggi ≥ 51 Intervensi pencegahan jatuh risiko tinggiTIM

KESELAMATAN PASIEN RSUD PANEMBAHAN SENOPA

G. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Pemeriksaan Laboratorium

Nama : Tn. R
Diagnosa : Candidiasis Oral
Tgl. Hasil : 27-01-2020
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujikan Satuan
1. RBC 3.23 3.80-5.80 106 /mm3
2. HGB 10.0 11.5-16.0 g/dL
3. HCT 26.6 37.0-47.0 %
4. MCV 82.4 80-100 µm3
5. MCH 31.0 27.0-32.0 Pg
6. MCHC 37.6 32.0-36.0 g/dL
7. RDWcv 20.5 11.0-16.0 %
8. RDWsd 59.9 39-52 µm3
9. PLT 229 150-500 103 /mm3
10. MPV 10.9 6.0-11.0 µm3
11. PCT 0,25 0.150-0.500 %
12. PDW 11.7 11.0-18.0 %
13. WBC 7.77 4.0-10.0 103 /mm3
Fungsi Ginjal
14. Ureum 36 10-50 mg/dl
15. Kreatinin 0.64 <1.1 mg/dl
Fungsi Hati
16. SGOT 40 <38 U/L
17. SGPT 47 <41 U/L
Elektrolit
18. Natrium 129 136-145 mmol/l
19. Kalium 2.9 3.5-5.1 mmol/l
20. Klorida 101 97-111 mmol/l
Kimia Darah
21. GDS 138 140 mg/dl

b. Terapi Medis
No Catatan pengobatan Indikasi
1. NaCl 0,9% 28 tpm Pengganti cairan tubuh
KCl 25 mEq
2. Kotrimoxazole 960 mg (oral)/12 Antibiotik yang digunakan untuk
jam 2x1 menangani infeksi yang di
sebabkan oleh bakteri
3. Paracetamol 500 g/8 jam/oral Meredakan demam dan nyeri
4. Nystatin drops 3 tts Pengobatan infeksi jamur dalam
rogga mulut
5. Omeprazole 4mg/24 jam/IV Mengurangi produksi asam
lambung
 KLASIFIKASI DATA

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

- Klienmengatakansering demam - Klien Nampak cemas
- Klienmengatakantidakbolehterlambatmakan - Lidahklien Nampak
- Klienmengatakanmudahlelah bercakputihmenutupilidah
- Klienmengatakansering BAK lebihdari 5 x - Tubuh klien teraba hangat
perhari - Klien tampak berbaring di
- Klien mengatakan takut dengan penyakitnya tempat tidur
- Klien mengatakan sering memikirkan - Ttv
penyakit yang diderita TD : 115/70 mmHg
N : 108 x/menit
R : 20 x/menit
S : 38,5°c
- Klien nampak menangis saat
menceritakan awal mula
penyakitnya

ANALISA DATA

No DATA ETIOLOGI DIAGNOSA

1. DS :
Gangguan
- Klienmengatakansering demam
eseimbangan flora HIPERTERMI
DO : normal di mulut
- Tubuh klien teraba hangat
Prtumbuhan jamur
- Ttv tak terkontrol
TD : 115/70 mmHg
Kandidiasi
N : 108 x/menit
Peradangan
R : 20 x/menit
S : 38,5°c Peningkatan
hormon

Suhu tubuh
 menigkat

HIPERTERMI

2.
DS :
Ancaman ANSIETAS
- Klien mengatakan takut dengan kehidupan akan
kematian
penyakitnya
DO : Penurunan
makanisme koping
- Klien Nampak cemas
Klien nampak menangis saat
menceritakan awal mula
ANSIETAS
penyakitnya

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama/ umur : Tn. A.D / 47 thn

Ruangan /kamar : IC lantai 3 / 1

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN NAMA JELAS

1. Hipertermi b/d suhutubuhmeningkat Tn A.D

2. Ansietas b/d kurangnya pengetahuan

tentang penyakit yang diderita