FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Ruangan : CVCU Tanggal Pengkajian : 02 Maret 2018

Kamar : Waktu Pengkajian : 10.00
Tanggal Masuk RS : 29-03-2018

I. IDENTITAS
A. KLIEN

Nama : Tn. B
Tempat/tanggal lahir : Kediri, 01 Juli 19
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Petani
Suku : Jawa
Agama : Islam
Status Marital : Menikah
Alamat : Wonomulyo Polewali Mamasa Sulawesi Barat
Sumber informasi : Klien, keluarga dan medical record
B. PENANGGUNG JAWAB
Nama : Sutimah
Alamat : Wonomulyo Polewali Mamasa Sulawesi Barat
Hubungan dengan Klien : Istri

II. DATA MEDIK

A. Dikirim oleh : Poli
B. Diagnosa Medik : Non ST Elevasi Miokard

III. KEADAAN UMUM

A. KEADAAN SAKIT : Pasien terbaring lemah

Penggunaan alat medik : Infus Syrine Pump 22 Tpm

B. KELUHAN UTAMA : Nyeri dada

C. RIWAYAT KELUHAN : Keluhan dirasakan sejak kurang lebih satu tahun yang
lalu dan memberat satu hari terkahir sebelum masuk RS. Klien mengatakan sesak
nafas ketika nyerinya timbul.
D. KELUHAN SAAT DIKAJI : Nyeri dada masih dirasakan, nyerinya menjalar
ke lengan kiri dan disertai keringat dingin, durasi nyerinya > 20menit. Saat nyerinya
datang pasien juga mengalami sesak nafas di akibatkan karena nyerinya

E. TANDA-TANDA VITAL
1. Kesadaran :
Kualitatif : Compos mentis
Kuantitatif : GDS E : 4 M : 6 V : 5
2. Tekanan Darah : 180/100 mmHg
3. Suhu : 36,7Oc
4. Nadi : 78 x/menit
5. Pernapasan : 20 x/menit
F. PENGUKURAN
1. Tinggi badan : 163 Cm
2. Berat badan : 54 Kg
3. Indeks Massa Tubuh (IMT) : 203 Kg/m2

G. GENOGRAM

X X

59 57 54
X

52 49

29 17
 Keterangan :

: Laki-laki : Garis Perkawinan

: Perempuan : Garis Serumah

X : Meninggal : Pasien

GI : Ayah dan ibu dari pasien sudah meninggal dan tidak di ketahui
penyebabnya
GII : Adik Pasien meninggal karena tidak di ketahui prnyebabnya dan pasien
berumur 52 tahun sekarang di rawat di RSUP. Dr. Wahidin Sudirohusodo
dengan Non ST elevasi Miokard
GIII :-

H. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN

1. KAJIAN PERSEPSI KESEHATAN – PEMELIHARAAN KESEHATAN
a. Riwayat penyakit yang pernah di alami
Pasien mengatakan sebelumnya belum pernah di rawat dengan penyakit yang
sama.
b. Riwayat penyakit sekarang
1) Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit :
Sebelum sakit pasien mengatakan kondisinya baik-baik saja
b. Keadaan sejak sakit :
Pasien mengatakan nyeri pada dada, tidak bisa berjalan hanya
berbaring di tempat tidur.
2) Data Objektif :
a. Kebersihan rambut : Rambut klien tampak kotor dan berwarna
hitam bercampur putih
b. Kebersihan kulit : kulit klien tampak lembab dan terdapat
ruam-ruam kemerahan
c. Hygiene rongga mulut : Mukosa bibir kering dan tampak pucat
2. KAJIAN NUTRISI METABOLIK
a. Data Subjektif
1) Keadaan sebelum sakit :
Sebelum sakit pasien mengatakan nafsu makannya baik, ia makan 3x/hari
dengan nasi, sayur, lauk
2) Keadaan sejak sakit :
Pasien mengatakan selama sakit nafsu makannya tidak teratur frekuensi
selama sakit stengah porsi yang di sediakan oleh Rumah Sakit

b. Data Objektif
1) Objektif :
Pasien nampak menghabiskan makanan hanya setengah dari porsi yang di
sediakan
2) Pemeriksaan Fisik
Keadaan Kepala : Bentuk kepala Brachycepal, kulit kepala tampak
kotor, rambut berwarna hitam bercampur warna
putih dengan distribusi rambut merata dan tidak ada
nyeri tekan.
Kulit : Kulit tampak lembab
Mata : Anemis (-)
Ikterus (-)
Pupil : Leokor
Hidung : Hidung simetris kiri dan kanan, tidak ada tanda
peradangan/perdarahan.
Rongga Mulut : Mukosa bibir kering dan tampak pucat
Kemampuan mengunyah keras : Pasien tampak mengunyah dengan pelan
Lidah : Lidak berwarna merah muda dan tidak ada
tonsilitis
Faring : Tidak ada hiperemis
Kelenjar getah bening : Tidak ada kelainan

Abdomen
Inspeksi : Ada luka pembedahan operasi bagian bawah
abdomnen
Palpasi : Ada nyeri tekan
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Peristaltik 24x/menit

3. KAJIAN POLA ELIMINASI

a. Data Subyektif :
 1) Keadaan sebelum sakit : Sebelum sakit pasien mengatakan BAKnya
lancer frekuensi 3-4x/hari dan BAB 1x/hari
2) Keadaan sejak sakit : Pasien mengatakan sejak sakit Frekuensi
BAK nya 1-3 kali perhari
b. Data Obyektif :
1) Observasi : Pasien ke kamar mandi untuk BAK dan BAB

4. KAJIAN POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN

a. Data Subyektif
1) Keadaan sebelum sakit : Sebelum sakit pasien mengatakan
melakukan aktivitas mulai jam 08.00-16.00
2) Keadaan sejak sakit : Pasien terbaring lemah di tempat tidur dan
aktivitas di bantu
b. Data Obyektif
1) Observasi
Makan :2
Mandi :2 Keterangan :
Berpakaian :2 0 : Mandiri
Buang air besar :2 1 : Bantuan dengan alat
Buang air kecil :1 2 : Bantuan orang
Mobilisasi di tempat tidur : 2 3 : Bantuan orang dengan
alat
Ambulasi : Tempat tidur 4 : Bantuan penuh
Postur tubuh : Tinggi dan tampak Kurus
Anggota gerak yang cacat : Tidak ada
Gaya jalan : Pasien terbaring di tempat tidur
2) Pemeriksaan Fisik
Perfusi pembuluh perifer kuku : Warna kembali normal kurang dari 2
detik
5. KAJIAN POLA AKTIFITAS
a. Data Subjektif
1) Keadaan sebelum sakit : Pasien mengatakan dapat melakukan
aktivitas secara mandiri
2) Keadaan sejak sakit : Pasien mengatakan hanya berbaring di
tempat tidur
b. Data Obyektif
1) Observasi :
Ekspresi wajah mengantuk (+)
Banyak menguap (-)
6. KAJIAN POLA PERSEPSI KOGNITIF
a. Data Subyektif
1) Keadaan sebelum sakit : Pasien mengatakan sebelum sakit ia
mampu mengambil keputusan dengan baik dan mandiri
2) Keadaan sejak sakit : Pasien mengatakan saat ini semuanya di
bantu oleh istrinya
b. Data Obyektif
1) Observasi : Pasien tampak merasa cemas dengan
penyakitnya
7. KAJIAN POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI
a. Data Subyektif
1) Keadaan sebelum sakit : Pasien mengatakan merasa di hargai dan di
sayangi oleh keluarganya dan senang dengan keadaannya yang dulu
2) Kadaan sejak sakit : Pasien mengatakan merasa sedih dengan
keadaannya sekarang dan berharap agar segera sembuh
b. Data Obyektif
1) Observasi :
Rentang perhatian : Pasien tampak ingin di perhatikan dan di
rawat dengan baik, ia berharap agar cepat sembuh
Suara dan tata bicara : bunyi suara pasien terdengar pelan, tata
bicara pasien sopan
2) Pemeriksaan fisik :
Kelainan bawaan yang nyata : Pasien tidak memiliki kelainan sejak lahir
8. KAJIAN PERAN DAN HUBUNGAN DENGAN SESAMA
a. Data Subyektif
1) Keadaan sebelum sakit : Sebelum sakit pasien mengatakan
hubungannya dengan orang lain baik-baik saja, pasien dapat beradaptasi
dengan orang lain
2) Keadaan sejak sakit : Pasien mengatakan sejak sakit
hubungannya dengan orang lain baik-baik saja

b. Data Obyektif
Observasi : Pasien berbicara dengan pasien yang di sebelah tempat
tidur nya
9. PENGKAJIAN REPRODUKSI-SEKSUALITAS
a. Data Subyektif
1) Keadaan sebelum sakit : Pasien mengatakan tidak memiliki
gangguan pada alat reproduksinya
 2) Keadaan sejak sakit : pasien mengatakan tidak memiliki
gangguan pada alat reproduksinya
b. Data Obyektif
1) Observasi : Pasien tidak megalami Prostat

10. PENGKAJIAN MEKANISME KOPING DAN TOLERANSI TERHADAP

STRESS
a. Data Subyektif
1) Keadaan sebelum sakit : Pasien mengatakan dapat mengatasi
masalahnya dengan baik dan mengambil keputusan dengan sendiri serta
bersama keluarganya
2) Keadaan sejak sakit : Pasien selalu berdoa dan berharap agar di
beri kesembuhan
b. Data Obyektif
Observasi : Pasien tampak cemas

11. PENGKAJIAN NILAI KEPERCAYAAN

a. Data Subyektif
1) Keadaan sebelum sakit : Sebelum sakit pasien mengatakan
melaksanakan sholat 5 waktu
2) Keadaan sejak sakit : Pasien mengatakan sejak sakit pasien tidak
melaksakan sholat 5 waktu karna terbaring lemah di tempat tidur

b. Data Obyektif
Observasi : Pasien tampak tidak melaksanakan sholat 5 waktu karena
terbaring lemah di tempat tidur

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG DAN DIAGNOSTIK

a. Pemeriksaan Laboratorium
NILAI
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN
RUJUKAN
KIMIA DARAH
Analisa Gas Darah
PH 7.391 7.35-7.45
pCO2 42.4
SO2
PO2
HCO3
ctO2
ctCO2
 BE

NILAI
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN
RUJUKAN
IMUNOSEROLOGI
Imunoserologi Lain
Tromponin I 1.41 <0.01 NG/ML

NILAI
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN
RUJUKAN
HEMATOLOGI
Koagulasi
PT 11.7 10-14 detik
INR 1.08 -
APTT 36.3 22.0-30.0 detik
KIMIA DARAH
Glukosa
GDP 92 110 mg/dl
GDPP 106 <200 mg/dl
HBA 1C 5.9 4-6 %
Fraksi Lipid
Kolesterol Total 143 200 mg/dl
Kolesterol HDL 49 L(>55);P(>65) mg/dl
Kolesterol LDL 72 <130 mg/dl
Trigiserida 63 200 mg/dl

b. Hasil Echocardiogram
Tanggal tindakan 19 maret 2018 (11.15)
Conclusion
- Fungsi sistolik ventrikel kiri baik, ejeksi fraksi 59,8 % (TEICH)
- Dimensi ruang-ruang jantung dalam batas normal
- LVH Konsentrik
- MR Mild
c. Terapi
1) Infus Nacl 20 Tpm
2) Obat
NO NAMA DOSIS INDIKASI
1 Aspilet 80 mg / 24 jam / Obat Thrombo Aspilet atau Aspilet adalah
obat untuk mengatasi trombosis atau
oral
antitrombotik. Obat ini dapat digunakan
untuk pencegahan terhadap terjadinya
serangan jantung, pengobatan gejala pada
saat serangan jantung, dan sebagai
pengobatan tambahan pada saat pasca
stroke.
Sebagai obat anti trombotik kegunaan obat
aspilet adalah terutama pada pencegahan
dan pengobatan berbagai keadaan
trombosis atau agregasi platelet
(pembekuan darah) yang terjadi pada
tubuh terutama pada saat mengalami
serangan jantung atau pada penyakit
jantung dan pasca stroke.
2 Clopidogrel 75 mg / 24 jam / Clopidogrel merupakan obat yang
oral berfungsi untuk mencegah trombosit
(platelet) saling menempel yang berisiko
membentuk gumpalan darah. Gumpalan
darah yang terbentuk di pembuluh darah
arteri dapat memicu terjadinya trombosis
arteri, seperti serangan jantung dan stroke.
3 Bisoprolol 2,5 mg/ 24 jam / merupakan golongan obat penghambat
0ral beta yang digunakan untuk mengobati
hipertensi atau tekanan darah tinggi,
angina dan gagal jantung. Obat ini bekerja
dengan cara mengurangi frekuensi detak
jantung dan tekanan otot jantung saat
berkontraksi.
4 Valsortan 40 mg / 24 jam / obat dengan fungsi untuk mengatasi
oral tekanan darah tinggi (hipertensi) dan gagal
jantung. Valsartan juga digunakan untuk
meningkatkan kesempatan hidup lebih
panjang bagi pengidap serangan jantung.
 Menurunkan tekanan darah tinggi dapat
membantu mencegah stroke, serangan
jantung, dan gangguan ginjal.

V. PENGELOMPOKKAN DATA

Data Subyektif Data Obyektif

a. Pasien mengatakan nyeri pada dada a. Pasien meringis kesakitan

bagian kanan menjalar ke tangan dan b. Pasien tampak mengelus area
tembus ke belakang nyeri
P : penyakit Non ST Elevasi Miokard c. Tanda-tanda vital
Q : Nyeri seperti Tertekan TD : 180/100 mmHg
R : Pada daerah dada bagian kanan N : 79x/menit
menjalar ke tangan dan tembus ke S : 36,7oc
belakang P : 24x/menit
S : Skala Nyeri 6-7 (NRS 1-10) d. Terpasang cairan NaCl 0,9% 20
T : Tidak menentu Tetes permenit pada ekstremitas
b. Pasien mengatakan sesak nafas atas dextra
c. Pasien mengatakan ada pembatasan e. Pasien tampak dibantu oleh
aktivitas sehingga pasien banyak keluarga
beraktivitas di tempat tidur. f. Pasien tampak meminta tolong
d. Pasien mengatakan aktivitas dibantu kepada keluarga atau perawat
oleh keluarga ketika butuh sesuatu
g. Pasien tampak membatasi
aktivitasnya
h. Hasil pemeriksaan
Echocardiogram
- Fungsi sistolik ventrikel kiri
baik, ejeksi fraksi 59,8 %
(TEICH)
- Dimensi ruang-ruang jantung
 dalam batas normal
- LVH Konsentrik
- MR Mild

VI. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut
2. Penurunan curah jantung
3. Intoleransi aktifitas

VII. ANALISA DATA

Data Masalah
Ds :
a. Pasien mengatakan nyeri pada
dada bagian kanan menjalar ke
tangan dan tembus ke belakang
P : penyakit Non ST Elevasi
Miokard
Q : Nyeri seperti Tertekan
R : Pada daerah dada bagian kanan
Nyeri Akut
menjalar ke tangan dan tembus ke
belakang
S : Skala Nyeri 6-7 (NRS 1-10)
DO :
a. Pasien meringis kesakitan
b. Pasien tampak mengelus area
nyeri

Ds :
a. Keluarga pasien mengatakan pasien
Penurunan curah jantung
masih merasakan nyeri dada
b. Pasien mengatakan cepat kelelahan
c. Pasien mengatakan ada riwayat
merokok.
Do :
a. Tanda – tanda vital :
TD : 180/100 mmHg
S : 36,7Oc
N : 78 x/menit
P : 20 x/menit
b. Pasien pucat
c. Pemeriksaan echocardiography
- Fungsi sistolik ventrikel kiri baik,
ejeksi fraksi 59,8 % (TEICH)
- Dimensi ruang-ruang jantung
dalam batas normal
- LVH Konsentrik
- MR Mild
Ds :
a. Pasien mengatakan ada
pembatasan aktivitas sehingga
pasien banyak beraktivitas di
tempat tidur.
b. Pasien mengatakan aktivitas
dibantu oleh keluarga
DO : Intoleransi Aktivitas
a. Pasien tampak dibantu oleh
keluarga
b. Pasien tampak meminta tolong
kepada keluarga atau perawat
ketika butuh sesuatu
c. Pasien tampak membatasi
aktivitasnya
 VIII. INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama Pasien / umur : Tn. B

Ruang / kamar : CVCU PJT

NO NANDA: Nursing Diagnosis Nursing Outcomes Classification Nursing Interventions Classification

2015-2017 (NOC) (NIC)
1. 00132 Nyeri akut Domain IV:Pengetahuan tentang kesehatan Domain 1:Fisiologis : Dasar
berhubungan dengan agen dan perilaku Kelas E : Peningkatan kenyamanan Fisik
cedera biologis (iskemia) Kelas Q : Perilaku sehat Intervensi :
DS: Tujuan :1605 Kontrol nyeri 1400 Menajemen nyeri halaman 198
a. Pasien mengatakan nyeri
Setelah dilakukan Tindakan keperawatan selama 1. Lakukan pengkajian Nyeri Komprehensif
pada dada bagian kanan
1x8 jam diharapkan (1605) Kontrol nyeri Dengan (Lokasi,Karakteristik,Durasi,Frekuensi,Kual
menjalar ke tangan dan
indicator hasil : itas,Itensitas, berat nyeri dan faktor
tembus ke belakang
1. 160501 Pasien mampu menggambarkan pencetus.)
P : penyakit Non ST
Faktor penyebab yang terjadi. 2. Berikan informasi mengenai nyeri seperti
Elevasi Miokard
2. 160502 Pasien dapat mengenali kapan (penyebab nyeri, berapa lama nyeri
Q : Nyeri seperti Tertekan
nyeri terjadi. dirasakan, dan antisipasi dari
R : Pada daerah dada
3. 160504 pasien mampu menggunakan ketidaknyamann prosedur.)
bagian kanan menjalar ke
tindakan pengurangan (nyeri) tanpa 3. Ajarkan penggunaan teknik non farmakologi
tangan dan tembus ke
analgesik ( teknik relaksasi, distraksi) (relaksasi)
belakang
4. 160505 pasien dapat menggunakan 4. Berikan pasien penurun nyeri dengan
S : Skala Nyeri 6-7 (NRS
analgesic yang direkomendasikan peresepan analgesic
 1-10) 5. Kolaborasi dengan pasien,orang terdekat
T : Waktu tidak menentu dan tim kesehatan lainya untuk memilih
DO: tindakan penurunan nyeri.
- Pasien tampak meringis
- Pasien tampak mengelus
elus daerah yang nyeri
2. Domain: 4 Aktivitas/Istirahat Domain : IV Pengetahuan tentang kesehatan Domain II : Fisiologis kompleks (Lanjutan)
Kelas : 4 Respon dan perilaku Kelas N : Manajemen perfusi jaringan
Kardiovaskular / Pulmonal Kelas : S Pengetahuan tentang kesehatan Intervensi :
00029 Penurunan curah Tujuan : 1830 Pengetahuan Manajemen 4040 Perawatan jantung
jantung berhubungan penyakit jantung 1. Mengecek pasien baik secara fisik dan
dengan perubahan irama Setelah dilakukan Tindakan keperawatan selama psikologis sesuai dengan kebijakan tiap
jantung 1x8 jam diharapkan 1830 Pengetahuan penyedia layanan.
Ds : Manajemen penyakit jantung. Dengan indicator 2. Pastikan tingkat aktivitas pasien yang tidak
a. Keluarga pasien hasil : membahayakan curah jantung atau
mengatakan pasien masih 1. 183002 Tanda dan gejala awal penyakit memprovokasi serangan jantung
merasakan nyeri dada 2. 183003 Tanda dan gejala memburukanya 3. Evaluasi episode nyeri dada (intensitas,
b. Pasien mengatakan cepat penyakit lokasi, dan faktor yang memicu)
kelelahan 3. 183005 Strategi untuk mengurangi faktor 4. Monitor EKG, adakah perubahan segmen
c. Pasien mengatakan ada resiko ST
riwayat merokok. 4. 183007 Peran keluarga dalam rencana 5. Monitor TTV secara rutin
pengobatan 6. Siapkan terapi obat sesuai kebijakan
 Do :
a. Tanda – tanda vital :
TD : 180/100 mmHg
S : 36,7Oc
N : 78 x/menit
P : 20 x/menit
b. Pasien pucat
c. Hasil echocardiography
- Fungsi sistolik
ventrikel kiri baik,
ejeksi fraksi 59,8 %
(TEICH)
- Dimensi ruang-ruang
jantung dalam batas
normal
- LVH Konsentrik
- MR Mild
3. Domain 4: aktivitas / istrahat Domain II : Kesehatan Fisiologi Domain II : Fisiologis : Kompleks (Lanjutan)
Kelas 4 : Respon Kelas E : Jantung-Paru Kelas N : Manajemen perfusi jaringan
kardiovaskular / pulmonal Tujuan : 0400 keefektifan pompa jantung Intervensi :
00092 Intoleran aktivitas Setelah dilakukan Tindakan keperawatan selama 4046 Perawatan jantung : Rehabilitasi
berhubungan dengan ketidak 1x8 jam diharapkan 0400 keefektifan pompa 1. Monitor toleransi pasien terhadap terhadap
seimbangan antara suplai jantung Dengan indikator hasil : aktivitas
dan kebutuhan oksigen a. 040001 tekanan darah sistol 2. Instruksikan pasien dan keluarga untuk
Ds : b. 040019 tekanan darah diastol membatasi mengangkat atau mendorong
a. Pasien mengatakan ada c. Denyut nadi perifer barang atau benda berat dengan cara yang
pembatasan aktivitas d. 040031 pucat tepat
sehingga pasien banyak 3. Instruksikan pasien dan keluarga mengenai
beraktivitas di tempat pertimbangan khusus terkait dengan
tidur. aktivitas sehari- hari (misalnya pembatasan
b. Pasien mengatakan aktivitas dan meluangkan waktu istrahat)
aktivitas dibantu oleh 4. Skrining akan adanya kecemasan dan
keluarga depresi pada pasien sebagaimana mestinya
DO :
a. Pasien tampak dibantu
oleh keluarga
b. Pasien tampak meminta
tolong kepada keluarga
atau perawat ketika
butuh sesuatu
c. Pasien tampak
membatasi aktivitasnya
 IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN HARI I

Nama Pasien / umur : Tn. B

Ruang / kamar : CVCU

NO DIAGNOSA HARI/TGL JAM IMPLEMENTASI DAN HASIL EVALUASI

1. 00132 Nyeri akut Senin 02 Domain 1:Fisiologis : Dasar Selasa , 03 April 2018
April 2018 07.00
berhubungan dengan Kelas E : Peningkatan kenyamanan Fisik
S:
agen cedera biologis Intervensi :
- Pasien mengeluh nyeri pada
(iskemia) 1400 Menajemen nyeri halaman 198
bagian dada
21.45 1. Melakukan pengkajian Nyeri
- Pasien paham mengenai
Komprehensif
informasi nyeri
(Lokasi,Karakteristik,Durasi,Frekuensi,K
P : penyakit Non ST Elevasi
ualitas,Itensitas, berat nyeri dan faktor
Miokard
pencetus.)
Q : Nyeri seperti Tertekan
Hasil : Pasien mengeluh nyeri pada
R : Pada daerah dada bagian
bagian dada
kanan menjalar ke tangan dan
21.50 2. Memberikan informasi mengenai nyeri
tembus ke belakang
seperti (penyebab nyeri, berapa lama
S : Skala Nyeri 7 (NRS 1-10)
nyeri dirasakan, dan antisipasi dari
T : Waktu tidak menentu
ketidaknyamann prosedur.)
O:
Hasil : Pasien menganggukan kepala dan
- Pasien tampak meringis dan
 paham apa yang disampaikan perawat gelisah
22.00 3. Mengajarkan penggunaan teknik non - Pasien mengatakan nyeri
farmakologi (relaksasi) pada dada bagian kanan
Hasil : Pasien kooperatif mengikuti menjalar ke tangan dan
arahan dari perawat, dan klien tampak tembus ke belakang
melakukan relaksasi (nafas dalam) A : Masalah Nyeri Akut belum
22.15 4. Kolaborasi dengan pasien,orang terdekat teratasi
dan tim kesehatan lainya untuk memilih P : Lanjutkan Intervensi
tindakan penurunan nyeri. - Lakukan pengkajian Nyeri
Hasil : Pasien dapat diajak untuk bekerja Komprehensif
sama dalam tindakan penurunan nyeri, (Lokasi,Karakteristik,Durasi
seperti relaksasi nafas dalam, dan ,Frekuensi,Kualitas,Itensitas
pemberian obat penurun nyeri , berat nyeri dan faktor
pencetus.)
- Berikan pasien penurun
nyeri dengan peresepan
analgesic
- Kolaborasi dengan
pasien,orang terdekat dan
tim kesehatan lainya untuk
memilih tindakan
penurunan nyeri.
2. Domain: 4 Senin, 02 Domain 1 : Fisiologis : Dasar Selasa , 03 April 2018
April 2018
Aktivitas/Istirahat Domain II : Fisiologis kompleks (Lanjutan) 07.00
Kelas : 4 Respon Kelas N : Manajemen perfusi jaringan S : Pasien mengatakan cepat
Kardiovaskular / Intervensi : kelelahan
Pulmonal 4040 Perawatan jantung O:
00029 Penurunan curah 21.00 1. Mengecek pasien baik secara fisik dan 1. Tanda – tanda vital
jantung berhubungan psikologis sesuai dengan kebijakan tiap TD : 165/90 mmHg
dengan perubahan irama penyedia layanan N : 82x/menit
jantung Hasil : pasien mengatakan masih S : 36,2oc
merasakan nyeri dada dan pasien tidak P : 24x/menit
merasa cemas dengan keadaannya 2. Pasien pucat
sekarang A : Masalah penurunan curah
21.25 2. Memastikan tingkat aktivitas pasien jantung belum teratasi
yang tidak membahayakan curah jantung P : Lanjutkan intervensi 1, 2, 3, 4,
atau memprovokasi serangan jantung dan 5
Hasil : Pasien diberikan pembatasan 1. Mengecek pasien baik secara
aktivitas untuk menjaga keadaan fisik dan psikologis sesuai
jantungnya dengan kebijakan tiap
21.30 3. Mengevaluasi episode nyeri dada penyedia layanan.
(intensitas, lokasi, dan faktor yang 2. Pastikan tingkat aktivitas
22.00 memicu) pasien yang tidak
Hasil : pasien masih merasakan nyeri membahayakan curah
 pada bagian dada, pasien mengatakan jantung atau memprovokasi
ada riwayat merokok serangan jantung
06.00 4. Memonitor TTV secara rutin 3. Evaluasi episode nyeri dada
Hasil : (intensitas, lokasi, dan faktor
Tekanan darah: 165/90 mmHg, Suhu : yang memicu)
36,20C, Nadi : 82x/i, Pernapasan : 24x/i 4. Monitor TTV
06.30 5. Menyiapkan terapi obat sesuai 5. Siapkan terapi obat sesuai
kebijakan kebijakan
Hasil : Aspilet 80 mg / 24 jam / oral ,
Clopidogrel 75 mg / 24 jam / oral,
Bisoprolol 2,5 mg/ 24 jam / 0ral,
Valsortan 40 mg / 24 jam / oral
3. Domain 4: aktivitas / Senin Domain II : Fisiologis : Kompleks (Lanjutan) Selasa , 03 April 2018
02 April
istrahat Kelas N : Manajemen perfusi jaringan 07.00
2018
Kelas 4 : Respon Intervensi : S:
kardiovaskular / 4046 Perawatan jantung : Rehabilitasi - Klien mengatakan belum
pulmonal 05.15 1. Memonitor toleransi pasien terhadap bisa beraktivitas secara
00092 Intoleran aktivitas terhadap aktivitas mandiri karena adanya
berhubungan dengan Hasil : pasien hanya beraktivitas di pembatasan aktivitas
ketidak seimbangan tempat tidur dan melakukan aktivitas O:
antara suplai dan ringan - Semua kebutuhan pasien
kebutuhan oksigen 05.20 2. Menginstruksikan pasien dan keluarga dibantu oleh keluarga
 untuk membatasi mengangkat atau A : Masalah Intoleransi aktivitas
mendorong barang atau benda berat belum teratasi
dengan cara yang tepat P : lanjutkan intervensi
Hasil : pasien hanya beraktivitas ringan - Monitor toleransi pasien
dan keluarga paham dengan adanya terhadap terhadap aktivitas
pembatasan aktivitas yang disarankan - Instruksikan pasien dan
kepada pasien keluarga untuk membatasi
05.30 3. Menginstruksikan pasien dan keluarga mengangkat atau
mengenai pertimbangan khusus terkait mendorong barang atau
dengan aktivitas sehari- hari (misalnya benda berat dengan cara
pembatasan aktivitas dan meluangkan yang tepat
waktu istrahat) - Instruksikan pasien dan
Hasil : pasien beristrahat di tempat tidur keluarga mengenai
dan aktivitasya dibantu oleh keluarga. pertimbangan khusus terkait
Keluarga juga kooperatif menjaga dan dengan aktivitas sehari- hari
membantu pasien mengenai aktivitasnya (misalnya pembatasan
05.35 4. Menskrining akan adanya kecemasan dan aktivitas dan meluangkan
depresi pada pasien sebagaimana waktu istrahat)
mestinya - Skrining akan adanya
Hasil : pasien tampak tenang dan kecemasan dan depresi pada
mengatakan kalau dirinya tidak cemas pasien sebagaimana
mestinya
 IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN HARI II

Nama Pasien / umur : Tn. B

Ruang / kamar : CVCU
NO DIAGNOSA HARI/TGL JAM IMPLEMENTASI DAN HASIL EVALUASI
1. 00132 Nyeri akut Rabu 04 Domain 1:Fisiologis : Dasar Rabu , 04 April 2018
April 2018 20.30
berhubungan dengan Kelas E : Peningkatan kenyamanan Fisik
S:
agen cedera biologis Intervensi :
- Pasien mengeluh nyeri pada
(iskemia) 1400 Menajemen nyeri halaman 198
bagian dada
15.00 1. Melakukan pengkajian Nyeri
- Pasien paham mengenai
Komprehensif
informasi nyeri
(Lokasi,Karakteristik,Durasi,Frekuensi,K
P : penyakit Non ST Elevasi
ualitas,Itensitas, berat nyeri dan faktor
Miokard
pencetus.)
Q : Nyeri seperti Tertekan
Hasil : Pasien mengeluh nyeri pada
R : Pada daerah dada bagian
bagian dada
kanan menjalar ke tangan dan
15.25 2. Memberikan informasi mengenai nyeri
tembus ke belakang
seperti (penyebab nyeri, berapa lama
S : Skala Nyeri 7 (NRS 1-10)
nyeri dirasakan, dan antisipasi dari
T : Waktu tidak menentu
ketidaknyamann prosedur.)
Hasil : Pasien menganggukan kepala dan
O:
paham apa yang disampaikan perawat
- Pasien tampak meringis dan
15.37 3. Mengajarkan penggunaan teknik non gelisah
farmakologi (relaksasi) - Pasien mengatakan nyeri
Hasil : Pasien kooperatif mengikuti pada dada bagian kanan
arahan dari perawat, dan klien tampak menjalar ke tangan dan
melakukan relaksasi (nafas dalam) tembus ke belakang
16.00 4. Kolaborasi dengan pasien,orang terdekat A : Masalah Nyeri akut belum
dan tim kesehatan lainya untuk memilih teratasi
tindakan penurunan nyeri. P : Lanjutkan Intervensi
Hasil : Pasien dapat diajak untuk bekerja - Lakukan pengkajian Nyeri
sama dalam tindakan penurunan nyeri, Komprehensif
seperti relaksasi nafas dalam, dan (Lokasi,Karakteristik,Durasi
pemberian obat penurun nyeri ,Frekuensi,Kualitas,Itensitas
, berat nyeri dan faktor
pencetus.)
- Berikan pasien penurun
nyeri dengan peresepan
analgesic
- Kolaborasi dengan
pasien,orang terdekat dan
tim kesehatan lainya untuk
memilih tindakan
penurunan nyeri.
2. Domain: 4 Rabu, 04 Domain 1 : Fisiologis : Dasar Rabu, 04 April 2018
April 2018
Aktivitas/Istirahat Domain II : Fisiologis kompleks (Lanjutan) 20.30
Kelas : 4 Respon Kelas N : Manajemen perfusi jaringan S : Pasien mengatakan cepat
Kardiovaskular / Intervensi : kelelahan
Pulmonal 4040 Perawatan jantung O:
00029 Penurunan curah 16.00 1. Mengecek pasien baik secara fisik dan 1. Tanda – tanda vital
jantung berhubungan psikologis sesuai dengan kebijakan tiap TD : 169/98 mmHg
dengan perubahan irama penyedia layanan N : 78x/menit
jantung Hasil : pasien mengatakan masih S : 36,5oc
merasakan nyeri dada dan pasien tidak P : 26x/menit
merasa cemas dengan keadaannya 2. Pasien pucat
sekarang A : Masalah penurunan curah
16.25 2. Memastikan tingkat aktivitas pasien jantung belum teratasi
yang tidak membahayakan curah jantung P : Lanjutkan intervensi 1, 2, 3, 4,
atau memprovokasi serangan jantung dan 5
Hasil : Pasien diberikan pembatasan 1. Mengecek pasien baik secara
aktivitas untuk menjaga keadaan fisik dan psikologis sesuai
jantungnya dengan kebijakan tiap penyedia
16.30 3. Mengevaluasi episode nyeri dada layanan.
(intensitas, lokasi, dan faktor yang 2. Pastikan tingkat aktivitas pasien
memicu) yang tidak membahayakan
Hasil : pasien masih merasakan nyeri curah jantung atau
 pada bagian dada, pasien mengatakan memprovokasi serangan
ada riwayat merokok jantung
18.00 4. Memonitor TTV secara rutin 3. Evaluasi episode nyeri dada
Hasil : (intensitas, lokasi, dan faktor
Tekanan darah: 169/98 mmHg, Suhu : yang memicu)
36,5oC, Nadi : 78x/i, Pernapasan : 26x/i 4. Monitor TTV
18.00 5. Menyiapkan terapi obat sesuai 5. Siapkan terapi obat sesuai
kebijakan kebijakan
Hasil : Aspilet 80 mg / 24 jam / oral ,
Clopidogrel 75 mg / 24 jam / oral,
Bisoprolol 2,5 mg/ 24 jam / 0ral,
Valsortan 40 mg / 24 jam / oral
3. Domain 4: aktivitas / Rabu, 04 Domain II : Fisiologis : Kompleks (Lanjutan) Rabu , 04 April 2018
April 2018
istrahat Kelas N : Manajemen perfusi jaringan 21.00
Kelas 4 : Respon Intervensi : S:
kardiovaskular / 4046 Perawatan jantung : Rehabilitasi - Klien mengatakan belum
pulmonal 16.15 1. Memonitor toleransi pasien terhadap bisa beraktivitas secara
00092 Intoleran aktivitas terhadap aktivitas mandiri karena adanya
berhubungan dengan Hasil : pasien hanya beraktivitas di pembatasan aktivitas
ketidak seimbangan tempat tidur dan melakukan aktivitas O:
antara suplai dan ringan - Semua kebutuhan pasien
kebutuhan oksigen 16.20 2. Menginstruksikan pasien dan keluarga dibantu oleh keluarga
 untuk membatasi mengangkat atau A : Masalah Intoleransi aktivitas
mendorong barang atau benda berat belum teratasi
dengan cara yang tepat P : lanjutkan intervensi
Hasil : pasien hanya beraktivitas ringan - Monitor toleransi pasien
dan keluarga paham dengan adanya terhadap terhadap aktivitas
pembatasan aktivitas yang disarankan - Instruksikan pasien dan
kepada pasien keluarga untuk membatasi
17.00 3. Menginstruksikan pasien dan keluarga mengangkat atau
mengenai pertimbangan khusus terkait mendorong barang atau
dengan aktivitas sehari- hari (misalnya benda berat dengan cara
pembatasan aktivitas dan meluangkan yang tepat
waktu istrahat) - Instruksikan pasien dan
Hasil : pasien beristrahat di tempat tidur keluarga mengenai
dan aktivitasya dibantu oleh keluarga. pertimbangan khusus terkait
Keluarga juga kooperatif menjaga dan dengan aktivitas sehari- hari
membantu pasien mengenai aktivitasnya (misalnya pembatasan
17.35 4. Menskrining akan adanya kecemasan dan aktivitas dan meluangkan
depresi pada pasien sebagaimana waktu istrahat)
mestinya - Skrining akan adanya
Hasil : pasien tampak tenang dan kecemasan dan depresi pada
mengatakan kalau dirinya tidak cemas pasien sebagaimana
mestinya
 IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN HARI III

Nama Pasien / umur : Tn. B

Ruang / kamar : CVCU
NO DIAGNOSA HARI/TGL JAM IMPLEMENTASI DAN HASIL EVALUASI
1. 00132 Nyeri akut Kamis, 05 Domain 1 : Fisiologis : Dasar Kamis, 05 April 2018
berhubungan dengan April 2018 Kelas E : Peningkatan kenyamanan Fisik 20.30
agen cedera biologis Intervensi : S:
(iskemia) 1400 Menajemen nyeri halaman 198 - Pasien mengeluh nyeri pada
15.00 1. Melakukan pengkajian Nyeri bagian dada
Komprehensif - Pasien paham mengenai
(Lokasi,Karakteristik,Durasi,Frekuensi,K informasi nyeri
ualitas,Itensitas, berat nyeri dan faktor P : penyakit Non ST Elevasi
pencetus.) Miokard
Hasil : Pasien mengeluh nyeri pada Q : Nyeri seperti Tertekan
bagian dada R : Pada daerah dada bagian
15.25 2. Memberikan informasi mengenai nyeri kanan menjalar ke tangan
seperti (penyebab nyeri, berapa lama dan tembus ke belakang
nyeri dirasakan, dan antisipasi dari S : Skala Nyeri 6 (NRS 1-
ketidaknyamann prosedur.) 10) T : Waktu tidak
Hasil : Pasien menganggukan kepala dan menentu
paham apa yang disampaikan perawat -
15.37 3. Mengajarkan penggunaan teknik non O :
farmakologi (relaksasi) - Pasien tampak meringis dan
Hasil : Pasien kooperatif mengikuti gelisah
arahan dari perawat, dan klien tampak - Pasien mengatakan nyeri
melakukan relaksasi (nafas dalam) pada dada bagian kanan
16.00 4. Kolaborasi dengan pasien,orang terdekat menjalar ke tangan dan
dan tim kesehatan lainya untuk memilih tembus ke belakang
tindakan penurunan nyeri. A : Masalah Nyeri akut belum
Hasil : Pasien dapat diajak untuk bekerja teratasi
sama dalam tindakan penurunan nyeri, P : Lanjutkan Intervensi
seperti relaksasi nafas dalam, dan - Lakukan pengkajian Nyeri
pemberian obat penurun nyeri Komprehensif
(Lokasi,Karakteristik,Durasi
,Frekuensi,Kualitas,Itensitas
, berat nyeri dan faktor
pencetus.)
- Berikan pasien penurun
nyeri dengan peresepan
analgesic
- Kolaborasi dengan
pasien,orang terdekat dan
tim kesehatan lainya untuk
 memilih tindakan
penurunan nyeri.
2. Domain: 4 Kamis, 05 Domain 1 : Fisiologis : Dasar Kamis , 05 April 2018
April 2018
Aktivitas/Istirahat Domain II : Fisiologis kompleks (Lanjutan) 21.00
Kelas : 4 Respon Kelas N : Manajemen perfusi jaringan S : Pasien mengatakan cepat
Kardiovaskular / Intervensi : kelelahan
Pulmonal 4040 Perawatan jantung O:
00029 Penurunan curah 17.00 1. Mengecek pasien baik secara fisik dan 1. Tanda – tanda vital
jantung berhubungan psikologis sesuai dengan kebijakan tiap TD : 160/82 mmHg
dengan perubahan irama penyedia layanan N : 86x/menit
jantung Hasil : pasien mengatakan masih S : 36,2oc
merasakan nyeri dada dan pasien tidak P : 24x/menit
merasa cemas dengan keadaannya 2. Pasien pucat
sekarang A : Masalah penurunan curah
17.25 2. Memastikan tingkat aktivitas pasien jantung belum teratasi
yang tidak membahayakan curah jantung P : Lanjutkan intervensi 1, 2, 3, 4,
atau memprovokasi serangan jantung dan 5
Hasil : Pasien diberikan pembatasan 1. Mengecek pasien baik
aktivitas untuk menjaga keadaan secara fisik dan psikologis
jantungnya sesuai dengan kebijakan
17.30 3. Mengevaluasi episode nyeri dada tiap penyedia layanan.
(intensitas, lokasi, dan faktor yang 2. Pastikan tingkat aktivitas
 memicu) pasien yang tidak
Hasil : pasien masih merasakan nyeri membahayakan curah
pada bagian dada, pasien mengatakan jantung atau memprovokasi
ada riwayat merokok serangan jantung
18.00 4. Memonitor TTV secara rutin 3. Evaluasi episode nyeri dada
Hasil : (intensitas, lokasi, dan
Tekanan darah: 160/82 mmHg, Suhu : faktor yang memicu)
36,20C, Nadi : 86x/i, Pernapasan : 24x/i 4. Monitor TTV
5. Menyiapkan terapi obat sesuai 5. Siapkan terapi obat sesuai
kebijakan kebijakan
Hasil : Aspilet 80 mg / 24 jam / oral ,
Clopidogrel 75 mg / 24 jam / oral,
Bisoprolol 2,5 mg/ 24 jam / 0ral,
Valsortan 40 mg / 24 jam / oral

3. Domain 4: aktivitas / Kamis, 05 Domain II : Fisiologis : Kompleks (Lanjutan) Kamis , 05 April 2018
April 2018
istrahat Kelas N : Manajemen perfusi jaringan 21.00
Kelas 4 : Respon Intervensi : S:
kardiovaskular / 4046 Perawatan jantung : Rehabilitasi - Klien mengatakan belum
pulmonal 17.15 1. Memonitor toleransi pasien terhadap bisa beraktivitas secara
00092 Intoleran aktivitas terhadap aktivitas mandiri karena adanya
berhubungan dengan Hasil : pasien hanya beraktivitas di pembatasan aktivitas
ketidak seimbangan tempat tidur dan melakukan aktivitas O:
antara suplai dan ringan - Semua kebutuhan pasien
kebutuhan oksigen 17.20 2. Menginstruksikan pasien dan keluarga dibantu oleh keluarga
untuk membatasi mengangkat atau A : Masalah Intoleransi aktivitas
mendorong barang atau benda berat belum teratasi
dengan cara yang tepat P : lanjutkan intervensi
Hasil : pasien hanya beraktivitas ringan - Monitor toleransi pasien
dan keluarga paham dengan adanya terhadap terhadap aktivitas
pembatasan aktivitas yang disarankan - Instruksikan pasien dan
kepada pasien keluarga untuk membatasi
19.00 3. Menginstruksikan pasien dan keluarga mengangkat atau
mengenai pertimbangan khusus terkait mendorong barang atau
dengan aktivitas sehari- hari (misalnya benda berat dengan cara
pembatasan aktivitas dan meluangkan yang tepat
waktu istrahat) - Instruksikan pasien dan
Hasil : pasien beristrahat di tempat tidur keluarga mengenai
dan aktivitasya dibantu oleh keluarga. pertimbangan khusus terkait
Keluarga juga kooperatif menjaga dan dengan aktivitas sehari- hari
membantu pasien mengenai aktivitasnya (misalnya pembatasan
19.35 4. Menskrining akan adanya kecemasan dan aktivitas dan meluangkan
depresi pada pasien sebagaimana waktu istrahat)
mestinya - Skrining akan adanya
Hasil : pasien tampak tenang dan kecemasan dan depresi pada
mengatakan kalau dirinya tidak cemas pasien sebagaimana
mestinya