Oleh :
HENDRI SAPUTRA
NIM: 2022207209576
1
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PRINGSEWU (UMPRI)
LAMPUNG TAHUN 2023
A. IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn. J
Umur : 70 Tahun
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Suku : Jawa
Agama : Islam
Pendidikan : Sd
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Kampung Tanjung Mas Makmur
Identitas penanggung jawab
Nama : Ny.R
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 43 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Kampung Tanjung Mas Makmur
Hubungan dengan klien : Anak
B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Status Kesehatan Saat ini :
a. Keluhan utama: Batuk
Klien mengatakan sering batuk, dada terasa nyeri dan sesak
2
P : Baruk dan sesak bertambah saat beraktivitas dan berkurang saat
istirahat
Q : Nafas terasa berat
R : di dada
S : skala nyeri 3
T : Hilang timbul saat bereaktifitas
b. Status kesehatan umum selama setahun yang lalu
Klien mengatakan sudah mengalami batuk dan sesak sekitar 3 tahun
yang lalu
c. Obat-obatan yang digunakan: klien mengkonsumsi obat obatan yang di
belinya di apotek
d. Alergi
Klien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi makanan ataupun obat
2. Aspek Psiko-sosial-spiritual
a. Psikologis
Klien mengatakan orang terdekatnya adalah istri tetapi kini telah
meninggal sekitar satu tahun yang lalu. Sekarang beliau tinggal bersama
anak dan cucunya. Klien mengatakan dalam proses penuaan sering lupa,
berfikir lambat dan badan terasa sakit-sakit. Ketika stress klien pergi
melihat hewan peliharaan dan berkebun membersihkan lingkungan sekitar.
Klien berharap penyakitnya dapat terkontrol dengan baik dengan cara
berobat dan minum obat secara rutin dan selalu berdoa untuk kesembuhan
penyakit nya .
b. Sosial
Klien mengatakan sumber keuangan di dapat dari pemberian anak dan
cucunya. Klien biasanya mengisi waktu luang dengan mengobrol
dengan warga di wiyalah sekitar, dan menonton acara TV serta
mendengarkan wayung kulit di Radio Hubungan komunikasi dengan
3
lingkungan sekitar baik. Klien sering mengikuti kegiatan yasinan setiap
malam jum’at.
c. Spiritual
Klien mengatakan menjalankan ibadah sholat 5 waktu dengan teratur di
mushola di dekat rumah.
C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum : Baik
2. Kesadaran : Composmenstis
3. Tanda-tanda vital :
TD: 130/80 mmHg, S: 36,4 RR: 28x/m N: 89x/m
4. BB/TB : 55 Kg / 159 cm
4
5. Sistem penglihatan
Posisi mata simetris, kelopak mata normal, gerakan bola mata normal,
konjungtiva anemis, sclera ikterik, pupil isokor dan tidak menggunakan alat
bantu penglihatan
6. Sistem pendengaran
Bentuk normal, posisi simetris, terdapat serumen dan fungsi pendengaran
mulai menurun
7. Sistem wicara
Tidak ada kesulitan dalam berbicara, bicara secara verbal
8. Sistem pernapasan
Klien batuk di sertai dahak, dan nafas terasa sedikit sesak, RR: 28x/m
9. Sistem kardiovaskuler
Nadi: 89x/m, irama teratur dan denyut lemah, temeparatur kulit hangat,
warna kulit pucat, CRT < 2 detik dan tidak ada edema.
Suara jantung lub dup,
10. Sistem saraf pusat
Composmentis, reaksi pupil terhadap cahaya positif, GCS: 15
11. Sistem pencernaan
Keadaan mulut bersih dan mukosa bibir lembab.
12. Sistem endokrin
Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
13. Sistem urogenitalia
Tidak ada nyeri pada kandung kemih dan tidak ada pembesaran kelenjar
prostat
5
D. INSTRUMEN PENGKAJIAN TENTANG KEMANDIRIAN
1. KATZ INDEKS
Termasuk dalam kategori manakah klien anda :
A :Mandiri dalam makan, kontinen, toileting, berpakaian, berpindah
dan mandi
B :Mandiri dalam semua hal, kecuali salah satu dari fungsi diatas
C : Mandiri, kecuali mandi dan satu fungsi yang lain
D : Mandiri, kecuali mandi,berpakaian dan satu fungsi lain
E : Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, toileting dan satu fungsi lain
F : Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, toileting, berpindah dan satu
fungsi lain
G : Ketergantungan untuk semua fungsi
6
c. Klien tidak mengalami kelemahan fisik
d. Klien tidak mengalami postural Rematik
e. Klien tidak mengalami inkontinensia
f. Klien tidak pernah jatuh
g. Masing-masing ruang/jalan/gang ada lampu dengan pencahayaan
baik atau terang
h. Tidak ada pegangan dan warna dinding dan lantai sama tidak ada
pembatas warnanya
i. Kondisi lantai kamar mandi bersih dan terlihat dalam bentuk keramik
j. Kondisi lantai didalam rumah dan teras bersih
k. Perabotan dirumah tidak ada yang tinggi dan berdiri dengan stabil
l. Setiap kursi ada sandaran dan pegangan
7
Dari hasil Short Portable Mental Status Questionare (SPMSQ ) di dapatkan
hasil 9 benar dan 2 salah ini menunjukkan bahwah fungsi intelektual Tn.J
kerusakan ringan.
8
Perintahkan pada klien untuk hal
berikut (bila aktifitas sesuai perintah
nilai satu poin.
“tutup mata anda”
Perintahkan kepada klien untuk menulis
kalimat dan menyalin gambar.
Total nilai 30 17
Skor : 4
Interpretasi Hasil :
Dari hasil fungsi sosial didapatkan hasil skor 4 dan ini menunjukkan
bahwah Tn. J mengalami disfungsi keluarga sedang
9
7. Pengkajian status psikologis
No Apakah Bapak / Ibu dalam satu minggu terakhir Ya Tidak
1 Merasa puas dengan kehidupan yang dijalani ? Ya
2 Banyak meninggalkan kesenangan / minat dan aktivitas anda Tidak
?
3 Merasa bahwa kehidupan anda hampa ? Tidak
4 Sering merasa bosan ? Tidak
5 Penuh pengharapan akan masa depan ? Ya
6 Mempunyai semangat yang baik setiap waktu ? Ya
7 Diganggu oleh pikiran – pikiran yang tidak dapat Ya
diungkapan?
8 Merasa bahagia disebahagian besar waktu ? Ya
9 Merasa takut sesuatu akan terjadi pada anda ? Tidak
10 Sering kali merasa tidak berdaya ? Tidak
11 Sering merasa gelisah dan gugup ? Tidak
12 Memilih tinggal dirumah dari pada pergi melakukan sesuatu Ya
yang bermanfaat ?
13 Sering kali merasakuatir akan masa depan ? Tidak
14 Merasa mempunyai lebih banyak masalah dengan daya ingat Tidak
dibandingkan orang lain ?
15 Berpikir bahwa hidup ini sangat menyenangkan sekarang ? Ya
16 Sering kali merasa merana ? Tidak
17 Merasa kurang bahagia ? Ya Tidak
18 Sangat khawatir terhadap masalalu ? Tidak
19 Merasakan hidup ini sangat mengairahkan ? Ya
20 Merasa berat untuk memulai sesuatu hal yang baru ? Tidak
21 Merasa dalam keadaan penuh semangat ? Ya
22 Berpikir bahwa keadaan anda tidak ada harapan ? Tidak
23 Berpikir bahwa banyak orang lain yang lebih baik dari pada Tidak
anda ?
24 Sering kali merasa kesal dengan hal yang sepele ? Tidak
25 Sering kali merasa ingin menangis ? Tidak
26 Merasa sulit untuk berkosentrasi ? Ya
27 Menikmati tidur ? Ya
28 Memilih menghindar dari perkumpulan sosial ? Tidak
29 Mudah mengambil keputusan ? Ya
30 Mempunyai pikiran yang jernih ? Ya
JUMLAH ITEM YANG TERGANGGU 14
10
Skor : 14
Interpretasi Hasil : Dari hasil fungsi sosial didapatkan hasil skor 14 dan ini
menunjukkan bahwah Tn.J mengalami depresi sedang
E. ANALISA DATA
NO DATA MASALAH ETIOLOGI
1 DS: Ketidakefektifan Peningkatan
- Pasien mengatakan sesak pola nafas produksi sputum
nafas
- Pasien mengatakan sesak
disertai batuk sejak 1 bulan
lalu
DO:
- Pasien tampak sesak
- Pernafasan pasien cuping
hidung
- Pasien tampak gelisah
- Pasien tampak batuk dan
mengeluarkan dahak.
- TTV TD: 140/90 mmHg,
Suhu 36,5oC, pernafasan 28
x/menit
11