Format Pengkajian Keperawatan Gawat Darurat Nama Mahasiswa : Fahmi idri

AKPER Yatna Yuana Lebak NIM : 018.020

f              
ASUHAN KEPERAWATAN DI INSTALASI GAWAT DARURAT

A. Data Pasien

Nama : Tn,S No Rekam medik : 00006887

Jenis Kelamin : PRIA Tanggal lahir : 21-03-1974 Umur: 48 THN

B. Primary Survey

Waktu kedatangan : 13.45 Transportasi : Kondisi datang :

Kendaraan pribadi (Mobil) Pasien dalam ke adaan lemas dan
meringis kesakitan
Tindakan Pre Hospital :

CPR             O2              Infus           Bidai                  Bebat                 Urin Kateter

Lain – lain :
Pengambilan darah dan pemberian obat

Triage
Kesadaran Kategori Triage : Klasifikasi Kasus

✔Allert         Verbal ✔P1       P2           P3 Trauma    ✔Non Trauma

Dx Medis : Dyspepsia
Pain           Unrespon MerahKuning ✔Hijau Hitam
Keluhan Utama
Tanda Dan Gejala : Karakteristik : pasien mengatakan mual dan
Pasien sudah tidak nafsu makan sudah 3 hari dan muntah
pasien mengatakan mual muntah sehari 4 x

Faktor Yg Meringankan : Obat warung

Onset/Awal Kejadian : Klien mengatakan sakit di
bagian perut dan menimbulkan mual,muntah sejak Tindakan Yang Telah Dilakukan Sebelum Ke Rs :
di rumah..dan pasien mengatakan tidak nafsu Pasien meminum curcumafles dan obat warung
makan 3 hari
Faktor Pencetus : Kecapean dan tidak makanan
P: Pasien mengatakan mual nya timbul apa bila yang masuk ke dalam perut
memakan makanan

Q: Pasien mengatakan muntah nya encer dan

berair

Lokasi : R.
 Format Pengkajian Keperawatan Gawat Darurat
AKPER Yatna Yuana Lebak

Durasi : S.Pasien mengatakan muntah nya 3 x

sehari

T. pasien mengatakan mual muntah

nya sejak di rumah pukul
Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien mengatakan mempunyai Riwayat hipertensi

Riwayat Allergi   : tidak mempunyai Riwayat alergi

Tanda Vital Tensi:150/100Mmhg   Hr :   70 X/ Rr : 20 X/Menit    Suhu : 36,7 C.

Menit    Lokasi :
Airway Circulation

✔Paten Obstruksi Irama Jantung : ✔Reguler  Ireguler        

Tindakan 
Akral : ✔HKM      Dingin Basah  Pucat

Breathing Membran.Mukosa Sianosis Jaundice  ✔Normal           

Pergerakan Dada : ✔Simetris   Asimetri, Crt :        ✔< 2 Dtk        > 2dtk

Irama Pernapasan : ✔Reguler  Ireguler Turgor Kulit : ✔Baik    Sedang    Jelek

Suara Napas Tambahan :  Tidak ada suara napas Edema : Tidak ada edema
tambahan seperti whezeng ronchi

Spo2 : 98% Perdarahan : Tidak ada perdarahan

Disability Gcs : E : 4 V : 5 M : 6

Fraktur  : ✔Tidak Ada     Ada    Total : 15

Lokasi

Paralisis : ✔Tidak Ada     Ada

Lokasi : ...............................................................
 Format Pengkajian Keperawatan Gawat Darurat
AKPER Yatna Yuana Lebak

C. Secondary Survey
Diagram Tubuh : PEMERIKSAAN HEAD TO TOE
1. Kepala :
I : bentuk kepala , tidak adanya benjolan dan
lesi di sekita kepala, warna rambut hitam
pekat.dan sedikit ada uban
P : tidak terdapat benjolan di sekitar kepala

2. Leher :
I : tidak terdapat pelebaran vena jugularis,
Tidak adanya pembengkaka KGB di leher
P :adanya reflek menelan, dan tidak ada rasa
nyeri dan perih saat menelan

3. Thoraks :

a. Sistem pernapasan
I : warna kulit dada pasien sama persis
dengan warna kulit lainnya, bentuk dada
norlam, pernafasan 20 x/mnt, irama nafas
normal.
P : Vocal fremitus sama getar antara dada
kanan dan kiri
P : suara perkusi sonor
A : suara nafas vesikuler pada semua lapang
paru. Bersifat halus, nada rendah, inspirasi
lebih panjang daripada ekspirasi.

b. Sistem kardiovaskuler
I : ictus cordis tidak terlihat, ictus cordis tida
lebih dari 1 cm
P : Heart reat di apeks ICS 5 garis
midklavikula teraba 1 cm
A : BJ I – II
Nadi 88x/menit, TD 150/100 mmhg

4. Abdomen :
I : bentuk perut simetris, tidak terdapat
pembengkakan pada dinding perut dan
 Format Pengkajian Keperawatan Gawat Darurat
AKPER Yatna Yuana Lebak

umbilicus
A : Bising usus 7x/menit, klien tidak
mengalami posifogi dan polidipsi,
P : tidak terdapat nyeri tekan pada
hepatomegaly dan splenomegaly
P : batas bawah dan atas hepar 8 cm, batas
bawah dan atas limpa 7 cm

5. Genitourinaria : BAK lancer 3x sehari, dank

lien masih bisa mengontrol BAK nya

D. Pemeriksaan Diagnostik

Jenis Pemeriksaan Hasil :

✔Darah Lengkap Kimia Klinik  Gula darah Acak GDS : 364 mg/dl

Blood Gas Analisa Kultur Urin   EKG
Darah Lengkap :
BUN Kreatinin   ✔Foto Thorak Hb : 11.0 g/dl ( Tidak normal )
Leukosit : 14.870 /ul ( tinggi )
Lain – lain .................................................................. Eritrosit : 4.03 jt/ul ( normal )
Hematokrit : 31.7 vol% ( tidak normal)
Trombosit : 200.000 ( normal )
PCT : 0.449 % ( normal )
MCV : 78.6 fl ( normal )
MCHC : 32.3 pg ( normal )
RDW : 34.7 g/dl ( tidak normal )
MPV : 12.0 % ( tidak noram
PDW : 9.5 fl ( normal )
Basofil : 0 % (normal)
Eosinofil : 0 % ( normal )
Batang : 3 % ( normal )
Segmen 70 % ( normal )
Limfosit : 1.000% ( Normal )
Monosit : 7 % (normal )

Tindak lanjut :  KRS  ✔MRS   PP  DOA  OPERASI PINDAH   LAIN LAIN

E. Pemberian Terapi

Pukul Medikasi/Obat yang diberikan Dosis / rute pemberian

 Format Pengkajian Keperawatan Gawat Darurat
AKPER Yatna Yuana Lebak

14,42 Ketelorax 30g(IV)

14.42 Ranitidine 50g (IV)
14.42 Ondansentron 8 g (IV)
.14.42 RL
20 TPM

F. Diagnosa,Intervensi & Implementasi Keperawatan

Format Pengkajian Keperawatan Gawat Darurat
AKPER Yatna Yuana Lebak
Format Pengkajian Keperawatan Gawat Darurat
AKPER Yatna Yuana Lebak
 Format Pengkajian Keperawatan Gawat Darurat
AKPER Yatna Yuana Lebak

G. Penatalaksanaan Komprehensif

Waktu Tindakan kolaborasi Rasional Evaluasi

1. Pengambilan darah 1. Deteksi penyebab S : Pasien

lengkap terjadinya mual mengatakan mual
2. Pemasangan dan muntah dan muntah nya
infus : RL 500ml 2. Mencegah sedikit mengurangi
20 tpm terjadinya mual
3. Pemberian obat dan muntah terus O : Pasien tampak
- Ranitin 50g menerus tidak mual dan
- keterolax 30g 3. Memenuhi muntah
- ondansentron 8g kebutuhan nutrisi
dalam tubuh A : Masalah n.mual
4. Penambah dan muntah belum
pengetahuan teratasi
pasien tentang
masukan nutrisi P : Intervensi
dilanjutkan
Kolaborasi :
 Ketelorax
 Ranitidine
 Ondansentron
 RL
Rangkasbitung
Perawat

.............................................

Pathway
Format Pengkajian Keperawatan Gawat Darurat
AKPER Yatna Yuana Lebak