1.

DATA SUBJEKTIF :

 Pasien mengatakan merasa lemas dan cepat lelah

 Pasien mengatakan penglihatan kabur, berkabut, sensitif terhadap cahaya
 Pasien mengatakan keluarga punya riwayat Diabetes Mellitus
 Pasien mengatakan terjatuh 2 hari yang lalu
 Pasien mengatakan nyeri saat berjalan, nyeri seperti ditusuk, dan berada pada skala 4
 Pasien mengatakan sering merasa lapar
 Pasien merasa malu terhadap kondisinya
 Keluarga pasien mengatakan pasien jarang bersosialisasi dengan orang selain keluarga pasien

2. DATA OBJEKTIF :

 Keadaan umum pasien lemas

 Kesadaran komposmentris (E4V5M6)
 TTV pasien :
o S : 36,6 ᵒC
o N : 110 x/menit
o TD : 110/70 mmHg
o RR : 22 x/menit

 Terdapat katarak pada kedua mata pasien

 Pasien sering mengungkapkan perasaan negatif terhadap kondisi pasien
 Buang air 5-6 x/hari
 Produksi urin ± 2400 ml/hari
 Keseimbangan cairan pasien : - 450 ml/hr (intake : 2650 ml/hr , output : 3100 ml/hr)
 Trias DM ada (polidipsi, poliphagi, poliuria)
 Terdapat luka pada ekstermitas bawah dextra pasien, dengan :
o Jenis Luka : luka robek (laserasi)
o Lama luka : 5 hari
o Warna : merah
o Luas Luka : 4 cm
o Kedalaman : 3 .mm
o Kulit Kaki : Kemerahan
o Kuku kaki : Normal
o Telapak kaki : Normal
o Jari kaki : Normal
 Pemeriksaan lab
 o Leukosit (5-10 x 103 /µI) :12 x 103 /µI
o HbA1c (5,7-6,4 %) : 6.7 %
o GDS (70-200 mg/dL) : 409 mg/dL
o GDS puasa (<100 mg/) : 368 mg/dL
o Tes toleransi gula oral (<140 mg/dL) : 460 mg/dL

Nyeri akut (D.0077) b/d agen pencedera fisik (luka)

Ketidakstabilan kadar glukosa darah (D.0027) b/d Resistensi insulin, Gangguan toleransi glukosa darah

Hipovolemia (D.0023) b/d kehilangan cairan secara aktif

Gangguan presepsi sensori (D.0085) b/d gangguan penglihatan

Gangguan integritas kulit (D.0129) b/d Perubahan sirkulasi, faktor mekanis (gesekan)

Risiko infeksi (D.0142) b/d penyakit kronis (diabetes mellitus), ketidakadekuatan pertahanan tubuh primer
(kerusakan integritas kulit)

Ketidakstabilan kadar glukosa darah (D.0027) b/d Resistensi insulin, Gangguan toleransi glukosa
darah
Tujuan : Setelah dilakukan intervensi selama 1 x 6 jam, maka status kestabilan kadar glukosa darah
pasien meningkat. (L.05022)
Kriteria Hasil:
 Pusing pasien menurun
 Lelah/lesu pasien menurun
 Rasa haus pasien menurun
 Kadar glukosa dalam darah pasien membaik (GDS : 70 – 130 mg.dL)
 Kadar glukosa dalam urine (0 – 15 mg/dL)
 Tes toleransi gula oral (<140 mg/dL)
 Jumlah urin pasien membaik (400 – 2000 mL/hari)
1.1 Manajemen Hiperglikemia (I.03115)
Observasi:
 Identifikasi kemungkinan penyebab hiperglikemia
 Identifikasi situsai yang menyebabka kebutuhan insulin meningkat
 Monitor kadar glukosa darah, jika perlu
 Monitor tanda dan gejala hiperglikemia (mis. Poliuria, polidipsia, polifagia)
 Monitor cairan intake dan output
Terapeutik :
 Berikan asupan oral adekuat
 Konsultasi dengan medis jika tanda dan gejala hiperglikemia tetap ada atau memburuk
 Fasilitas ambulansi jika ada hipotensi ortostatik
Edukasi :
 Anjurkan monitor kadar glukosa darah secara mandiri
 Anjurkan kepatuhan terhadap diet dan olahraga
 Ajarkan indikasi pentingan pengujian keton urin, jika perlu
 Ajarkan pengelolaan diabetes (mis, pengguanaan insulin, obat oral, monitor asupan cairan dll)
Kolaborasi :
 Kolaborasi pemberian insulin, jika perlu
 Kolaborasi pemberian cairan IV, jika perlu
 Kolaborasi pemberian kalium, jika perlu

Hipovolemia (D.0023) b/d kehilangan cairan secara aktif

Tujuan : Setelah dilakukan intervensi selama 1 x 12 jam, maka status cairan pasien membaik.
(L.03028)
Kriteria hasil :
 Frekuensi nadi pasien membaik (60-100 x/menit)
 Tekanan darah pasien membaik (120-80 mmHg)
 Membran mukosa pasien membaik (lembab)
 Jugular venous pressure pasien membaik (< 8 cmH2O)
2.1 Manajemen hipovolemia (I.03116)
Observasi :
 Periksa tanda dan gejala hipovolemia (mis. Frekuensi nadi meningkat, nadi teraba lemah,
tekanan darah menurun, tekanan nadi menyempit, tugor kulit menururn, membran mukosa
 kering, volume urin menururn, hematokrit meningkat, lemah)
 Monitor intake dan output cairan
Terapeutik :
 Hitung kebutuhan cairan
 Berikan posisi telendenburg
 Berikan asupan cairan oral
Edukasi :
 Anjurkan memperbanyak cairan oral
 Ajarkan menghindari perubahan posisi mendadak
Kolaborasi :
 Kolaborasi pemberian cairan IV isotonis (mis, NaCl, RL)
 Kolaborasi pemberian cairan IV hipotonis (mis. Glukosa 2,5%, NaCl 0.4%)
 Kolaborasi pemberian cairan koloid (mis. Albumin, plasmanate)
 Kolaborasi pemberian produk darah

Perfusi perifer tidak efektif (D.0009) b/d Hiperglikemia, kekurangan volume cairan
Tujuan : Setelah dilakukan intervensi selama 1 x 12 jam, maka status perfusi perifer pasien
meningkat. (L.02011)
Kriteria Hasil:
 Denyut nadi perifer pasien meningkat
 Penyembuhan luka pasien meningkat
 Edema perifer pasien menurun
 Pengisian kapiler membaik (2 detik)
 Tugor kulit pasien membaik
3.1 Perawatan sirkulasi (I.02079)
Observasi:
 Periksa sirkulasi perifer
 Identifikasi faktor resiko gangguan sirkulasi
 Monitor panas, kemerahan, nyeru atau benkak ekstermitas
Terapeutik :
 Hindari pemasangan infus, pengambilan darah dan pengukuran tekanan pada daerah
keterbatasan perfusi
Edukasi:
 Anjurkan berolahraga rutin
 Anjurkan menggunakan obat (Antikoagulan)

Nyeri akut (D.0077) b/d agen pencedera fisik (luka)

Tujuan : Setelah dilakukan intervensi selama 1 x 30 menit, maka status tingkat nyeri pasien
menurun. (L.08066)
Kriteria hasil :
 Frekuensi nadi pasien membaik (60-100 x/menit)
 Pola nafas pasien membaik (16-20 x/menit)
 Keluhan nyeri pasien menurun (skala 0)
4.1 Manajemen nyeri (I.08238) dikolaborasi-kan dengan pemberian analgetik (I.08243)
 Observasi:
 Identifikasi lokasi, Karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
 identifikasi skala nyeri
 Identifikasi factor memperberat dan memperingan nyeri
 Identifikasi riwayat alergi obat
 Monitor efektifitas analgetik
Terapeutik:
 Fasilitasi istirahat dan tidur
Edukasi:
 Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
 Jelaskan strategi meredakan nyeri
 Jelaskan efek terapi dan efek samping obat
Kolaborasi:
 Kolaborasi pemberian farmakologis (analgetik)

Gangguan integritas kulit (D.0129) b/d Perubahan sirkulasi, faktor mekanis (gesekan)
Tujuan : Setelah dilakukan intervensi selama 3 x 24 jam, maka status integritas kulit dan jaringan
pasien meningkat. (L.14125)
Kriteria hasil :
 Kerusakan jaringan menurun
 Nyeri menurun
 Kemerahan menurun
 Jeringan parut menurun
5.1 Perawatan integritas jaringan (I.11353)
Observasi:
 Identifikasi penyebab gangguan integritas kulit
Terapeutik:
 Ubah posisi tiap 2 jam jika tirah baring
 Lakukan pemijatan pada area menonjolan tulang, jika perlu
 Gunakan produk berbahan pertolium atau minyak pada kulit kering
 Gunakan produk berbahan ringan dan/alami dan hipoalergik pada kulit sensitif
 Hindarkan produk berbahan dasar alkohol pada kulit kering
Edukasi:
 Anjurkan menggunankan pelembab (mis. Lotion)
 Anjurkan minum yang cukup
 Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
 Anjurkan meningkatkan asupan buah dan sayur
 Anjurkan menghindari terpapar suhu ekstrem
 Anjurkan mandi dengan sabun secukupnya
Risiko infeksi (D.0142) b/d penyakit kronis (diabetes mellitus), ketidakadekuatan pertahanan tubuh primer
(kerusakan integritas kulit)
Tujuan : Setelah dilakukan intervensi selama 3 x 24 jam, maka tingkat infeksi pasien menurun.
(L.14137)
Kriteria hasil :
 Demam pasien menurun
 Kemerahan pasien menurun
 Nyeri pasien menurun
 Bengkak pasien menurun
 Kadar sel darah putih pasien membaik (5-10 x 103/µl)
 Kebersihan pasien meningkat
6.1 Pencegahan infeksi (I.14539)
Observasi:
 Monitor tanda dan gejala infeksilokal dan sistemik
Terapeutik:
 Batasi jumblah pengunjung
 Berikan perawatan kulit
 Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan lingkungan pasien
 Pertahankan teknik aseptik pada pasien beresiko tinggi
Edukasi:
 Jelaskan tanda dan gejala infeksi
 Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar
 Ajarkan cara memeriksa kondisi luka dan luka operasi
 Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi dan cairan
Kolaborasi:
 Kolaborasi pemberian imunisasi, jika perlu

Metformin 2 x 500 mg/hari Kapsul/tablet oral

Novorapid 2 x 10 ui Insulin pen Injeksi subkutan

Ceftriaxon 2 x 1 gr/hari vial Injeksi IV

NaCl 0.9 % 500 ml/hari Botol infus Injeksi IV (infus)

(20 tpm)
ketorolac 3 x 30 mg/hari Ampul Injeksi IV

4.2 Manajemen nyeri (I.08238) dikolaborasi-kan dengan pemberian analgetik (I.08243)

Observasi:
 Identifikasi lokasi, Karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
 identifikasi skala nyeri
 Identifikasi factor memperberat dan memperingan nyeri
 Identifikasi riwayat alergi obat
  Monitor efektifitas analgetik
Terapeutik:
 Fasilitasi istirahat dan tidur
Edukasi:
 Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
 Jelaskan strategi meredakan nyeri
 Jelaskan efek terapi dan efek samping obat
Kolaborasi:
 Kolaborasi pemberian farmakologis (analgetik)

1.2 Manajemen Hiperglikemia (I.03115)

Observasi:
 Identifikasi kemungkinan penyebab hiperglikemia
 Identifikasi situsai yang menyebabka kebutuhan insulin meningkat
 Monitor kadar glukosa darah, jika perlu
 Monitor tanda dan gejala hiperglikemia (mis. Poliuria, polidipsia, polifagia)
 Monitor cairan intake dan output
Terapeutik :
 Berikan asupan oral adekuat
 Konsultasi dengan medis jika tanda dan gejala hiperglikemia tetap ada atau memburuk
 Fasilitas ambulansi jika ada hipotensi ortostatik
Edukasi :
 Anjurkan monitor kadar glukosa darah secara mandiri
 Anjurkan kepatuhan terhadap diet dan olahraga
 Ajarkan indikasi pentingan pengujian keton urin, jika perlu
 Ajarkan pengelolaan diabetes (mis, pengguanaan insulin, obat oral, monitor asupan cairan dll)
Kolaborasi :
 Kolaborasi pemberian insulin, jika perlu
 Kolaborasi pemberian cairan IV, jika perlu
 Kolaborasi pemberian kalium, jika perlu

3.1 Manajemen hipovolemia (I.03116)

Observasi :
 Periksa tanda dan gejala hipovolemia (mis. Frekuensi nadi meningkat, nadi teraba lemah,
tekanan darah menurun, tekanan nadi menyempit, tugor kulit menururn, membran mukosa
kering, volume urin menururn, hematokrit meningkat, lemah)
 Monitor intake dan output cairan
Terapeutik :
 Hitung kebutuhan cairan
 Berikan posisi telendenburg
 Berikan asupan cairan oral
Edukasi :
 Anjurkan memperbanyak cairan oral
 Ajarkan menghindari perubahan posisi mendadak
Kolaborasi :
 Kolaborasi pemberian cairan IV isotonis (mis, NaCl, RL)
 Kolaborasi pemberian cairan IV hipotonis (mis. Glukosa 2,5%, NaCl 0.4%)
 Kolaborasi pemberian cairan koloid (mis. Albumin, plasmanate)
  Kolaborasi pemberian produk darah

4.1 Minimalisi rangsangan (I.08241)

Observasi :
 Periksa status mental, status sensoru, dan tingkat kenyamanan
Terapeutik :
 Diskusikan tingkat toleransi terhadap beban sensori (terlalu terang)
 Batasi stimulus rangsangan (cahaya terutama cahaya matahari)
 Jadwalkan aktivitas harian dan waktu istirahat
 Kombninasikan prosedur/tindakan dalam satu waktu , sesuai kebutuhan
Edukasi :
 Ajarkan cara meminimalisasi stimulus (pengaturan cahaya ruangan)
Kolaborasi :
 Kolaborasi dalam meminimalkan prosedur tindakan
 Kolaborasi pemberian obat yang mempengaruhi presepsi stimulus

5.2 Perawatan integritas Kulit (I.11353)

Observasi:
 Identifikasi penyebab gangguan integritas kulit
Terapeutik:
 Ubah posisi tiap 2 jam jika tirah baring
 Lakukan pemijatan pada area menonjolan tulang, jika perlu
 Gunakan produk berbahan pertolium atau minyak pada kulit kering
 Gunakan produk berbahan ringan dan/alami dan hipoalergik pada kulit sensitif
 Hindarkan produk berbahan dasar alkohol pada kulit kering
Edukasi:
 Anjurkan menggunankan pelembab (mis. Lotion)
 Anjurkan minum yang cukup
 Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
 Anjurkan meningkatkan asupan buah dan sayur
 Anjurkan menghindari terpapar suhu ekstrem
 Anjurkan mandi dengan sabun secukupnya

6.2 Pencegahan infeksi (I.14539)

Observasi:
 Monitor tanda dan gejala infeksilokal dan sistemik
Terapeutik:
 Batasi jumblah pengunjung
 Berikan perawatan kulit
 Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan lingkungan pasien
 Pertahankan teknik aseptik pada pasien beresiko tinggi
Edukasi:
 Jelaskan tanda dan gejala infeksi
 Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar
 Ajarkan cara memeriksa kondisi luka dan luka operasi
 Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi dan cairan
Kolaborasi:
 Kolaborasi pemberian imunisasi, jika perlu