FORMAT PENGKAJIAN ANAK SAKIT

Nama Preceptee : ………………………………………………………...............

NIM : ………………………………………………………...............
Tanggal MRS : …………………………………
Jam Masuk : …………………………………
Tanggal Pengkajian : ………………………………… No. RM :………………………..
Jam Pengkajian : ………………………………… Diagnosa Masuk : ………………
Ruangan Rawat Inap : …………………………………

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : ........................................................ Penanggung jawab Biaya

Umur : ........................................................ (diisi bila penanggung jawab

bukan orang tua)
Tanggal lahir : ..................................................
Suku/bangsa : .................................................. Nama : .................................
Agama : ................................................... Alamat : ..................................
Alamat
: ...................................................
: ..................................................

II. IDENTITAS ORANG TUA

Ayah Ibu
Nama Nama

Umur Umur

Suku/bangsa Suku/bangsa

Agama Agama

Pendidikan Pendidikan

Pekerjaan Pekerjaan

Alamat Alamat
III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
1. Keluhan
Utama Saat
MRS : ………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….………
………………………………………………………………………………….………
Saat
Pengkajian : ……………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………….………
………………………………………………………………………………….………

2. Riwayat Penyakit Sekarang:

………………………………………………………………………………….………
………………………………………………………………………………….………
………………………………………………………………………………….………
………………………………………………………………………………….………

IV. RIWAYAT KEHAMILAN DANKELAHIRAN

1. Prenatal : …………………………………………………………………………..

2. Intranatal : …………………………………………………………………………..

3. Postnatal : …………………………………………………………………………..

V. RIWAYAT PENYAKITDAHULU

1. Pernahdirawat : ya kapan: …………... tidak

diagnosa:…………. …………...…………...…………...
2. Riwayat penyakit kronik dan menular ya tidak
jenis…………………….................................................
..

Riwayat kontrol :
………………………………………………………………………………….………
………………………………………………………………………………….………
Riwayat penggunaan obat di rumah ya tidak
Riwayat alergi ya tidak
jenis………………………………………………………………………………….…
3. Riwayat operasi ya, kapan ………….. tidak ,
5. Riwayat Imunisasi………………………………………………………………………
VI. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Ya tidak
jenis…………………...................................................................................................

GENOGRAM

VII. RIWAYAT TUMBUHKEMBANG

1. Antropometri :
a. BB – Sebelum sakit :
b. BB – Sesudah sakit :
c. TB/PanjangBadan :
d. LK :
e. LD :
f. LILA :
g. StatusGizi :
BB/U : Gizi Buruk/ Gizi Kurang/ Gizi Baik/ GiziLebih
PB/U : Sangat Pendek/ Pendek /Normal/Tinggi
BB/PB(TB) : SangatKurus/Kurus/Normal/Gemuk
IMT/U : SangatKurus/Kurus/Normal/Gemuk/Obesitas
2. Personalsosial :

3. Motorik kasar :

4. Bahasa :

5. Motorik halus :
VIII. POLA KESEHATANSEHARI-HARI
A. Pola nutrisi danmetabolic

Kegiatan Di rumah Di Rumah Sakit

1. Makan
a. Frekuensi
b. JenisMakanan
c. Makanan yangdisukai
d. Makanan Pantangan
2. Minum
a. JenisMinuman
b. Jumlah (ml/24jam)
c. Minuman yang disukai

B. Pola aktivitas danlatihan

Kegiatan Di rumah Di Rumah Sakit

1. Kegiatan khusus setiap hari
(bermain)
2. Jumlah jam kegiatan/24jam
3. JenisPermainan
C. Pola tidur

Kegiatan Di Rumah Di Rumah Sakit

Tidur
a. Tidur siang(jam/hari)
b. Tidur malam(jam/hari)
c. Kesulitan tidur
d. Cara mengatasi
D. Pola eliminasi

Kegiatan Di Rumah Di Rumah Sakit

1. BAB (Buang AirBesar)
a. Frekuensi
b. Jumlah
c. Warna
d. Konsistensi
e. Gangguan /Kelainan

2. BAK (Buang AirKecil)

a. Frekuensi
b. Jumlah
c. Warna
d. Gangguan/kelainan
 E. Pola kebersihan diri
Kegiatan Di Rumah Di Rumah Sakit

1. Mandi
2. Gosok gigi
3. Potong kuku
4. Cuci rambut

IX. POLA HUBUNGAN DANPERAN

1. Yang mengasuh anak :
2. Hubungan dalam anggota keluarga :
3. Hubungan dengan teman sebaya :
4. Hubungan dengan orang lain :
5. Perhatian terhadap lawan bicara :

X. OBSERVASI DAN PEMERIKSAANFISIK

1. KeadaanUmum
Sakit ringan Sakit sedang Sakit berat

2. Kesadaran :
Kualitatif :
Compos Mentis Apatis Somnolen Sopor Koma

Kuantitatif : GCS : E….M…V…

Masalah Keperawatan : .................................................................................................................

3. Pemeriksaan Tanda TandaVital

S : ......................C N :…………x/menit TD :…….......……mmHg RR :…………x/menit

4. Kenyamanan/nyeri
Nyeri Ya/Tidak
LamaNyeri Akut (<3bln) Kronis (>3 bln)

P (Provokatif/Paliatif) : ………………………………………………………………
Q (Qualitas/Quantitas) : ………………………………………………………………
R (Region/Radiasi) : ………………………………………………………………
S (Scale) : ………………………………………………………………
T (Time) : ………………………………………………………………
 Masalah Keperawatan : .............................................................................................................................

5. PemeriksaanKepala
Kepala : normo / makro / mikrosefal Bibir : kering : ya/tidak

Muka : simetris / deformitas Pucat : ya/tidak

Rambut : warna...........mudah / sulit dicabut Lidah : kotor : ya/tidak

Tremor :ya/tidak
Ubun-ubun besar : menutup / tidak
Mulut: stomatitis : ya/tidak
Telinga : serumenya / tidak
Gigi:
Membran timpani : .................................
2212 2122
Mata : cekung /tidak , kering / tidak

Konjungtivitis : ya/tidak
2212 2122
Pupil isokor : ya/tidak

Refleks cahaya : ya/tidak

Caries : ya/tidak
Sclera : anemis/tidak
Tenggorokan : hiperemis ya/tidak
Konjunctiva : ikterus/tidak
Tonsil : T.... / T.......
Hidung : Rinoreaya/tidak
hiperemis : ya / tidak
Pernapasan cuping hidung : ya/tidak

Masalah Keperawatan : ..................................................................................................................

6. Pemeriksaanleher
Kelenjar getah bening : ( ) teraba ( ) tidak teraba

Tiroid: ( ) teraba ( ) tidak teraba

Leher: kaku kudukya / tidak

Masalah Keperawatan : ...............................................................................................................................

7. Pemeriksaan Thorak (SistemPernafasan)

a. Keluhan : sesak nyeri waktu nafas
Batuk produktif tidak produktif

Sekret :……...........................................
Konsistensi :..........................................................................

Warna :..................................................
Bau :........................................................................................

b. Inspeksi
Bentukdada simetris asimetris barrel chest
Funnelchest Pigeonschest
Frekuensi : .......................................
 Irama nafas teratur tidak teratur

Pola pernafasan : Dispnoe Kusmaul Cheyne Stokes

Bradipnea takipnea Hyperventilasi

Otot bantu pernafasan: ada tidak......jenis retraksi

Usaha napas : posisi duduk menunduk

Alat bantu napas: ya tidak

Jenis : ......................................... Flow : ............ lpm

c. Palpasi
Sela iga kiri = kanan : ya/tidak

Nyeri tekan : ya/tidak

d. Perkusi: Sonor Redup Pekak Hipersonor/ timpani

Lokasi:
e. Auskultasi:
Suara nafas : Vesikuler
Bronko vesikuler rales
Ronki
Wheezing
suara nafas tambahan lainnya :..............................................................................................................

Masalah Keperawatan : .........................................................................................................................

8. Pemeriksaan Jantung (Sistem Kardiovaskuler)

a. Inspeksi : .............................................................................................................................................
CRT : .............detik Ujung jari : jari tabuh : ya/tidak

b. Palpasi ictus cordis

................................................................................................................................
Akral hangat panas dingin kering basah

c. Perkusi:
Batas atas :......................................................................................................................................
Batas bawah :......................................................................................................................................
Batas kanan :......................................................... batas kiri :....................................................

d. Auskultasi:
BJII–Aorta :.......................................................................................................................................
BJII–Pulmonal :.................................................................................................................................
BJI–Trikuspidalis :............................................................................................................................
BJI–Mitral :......................................................................................................................................
Bunyijantungtambahan :....................................................................................................................
Kelainan : ....................................................................................................................

Masalah Keperawatan : ..........................................................................................................

9. Pemeriksaan Sistem Pencernaan

Inspeksi : datar / cembung / cekung

Ikut gerak napas/tidak

 Palpasi : massa tumor : ya/tidak

Nyeri tekanya / tidak Lokasi :.......................................................................

Perkusi : timpani : ya/tidak

Pekak hepar : ya/tidak

Jika ascites : shifting dullness: +/-

Auskultasi : Peristaltik.......................................x/menit

Lukaoperasi ada tidak Tanggal

operasi :...................................................................................

Jenis operasi :..........................................................................

Lokasi operasi :.......................................................................

Keadaan: Drain ada tidak Jumlah :...............

Warna :.............................................................................

Hepar : teraba/tidak teraba, jika teraba : teraba.....cm bawah arkuskosta......

Konsistensi : kenyal/keras

Permukaan: rata/berbenjol-benjol

Pinggir: tumpul/tajam

Lien: teraba/tidak teraba, , jika teraba Schuffner.....Konsistensi:........................

Ginjal: nyeri ketuk : ada tidak

Masalah Keperawatan : ....................................................................................................................

10. Sistem Persyarafan

a. Reflek spatologis babinsky brud nsky zi kernig

b. Refleks fisiologis patella bicep tricep

c.. Gangguan pandangan ya tidak
Jelaskan……............................................................

d. Gangguanpendengaran ya tidak
Jelaskan ……............................................................

e. Gangguanpenciuman ya tidak
Jelaskan ……............................................................

Masalah Keperawatan : .....................................................................................................................

11. Sistem muskuloskeletal danintegumen

a. Pergerakan sendi bebas terbatas

b. Kekuatan otot

c. Kelainan ekstremitas ya tidak

 d. Kelainan tulang belakang ya tidak
e. Scar BCG ya tidak

f. Rumple Leede Test + -

g. Vesikel ya tidak

h.Kulit ikterik sianosis kemerahan hiperpigmentasi

i.Turgor baik kurang jelek

j. Edema ektermitas :.........................................

k. Pitting edema : +/- grade : .............................

Penilaian Edema :

+1 : kedalaman 1-3 mm, waktu kembali ±3 detik

+2 : kedalaman 3-5 mm, waktu kembali ±5 detik

Masalah Keperawatan : .....................................................................................................................

12. Sistem Genitalia - Anus
a. Hernia : .....................................................................................................................
b. Kebersihan : .....................................................................................................................
c. Kelainan alat kelamin : .....................................................................................................................
d. Kelainan pada anus : .....................................................................................................................

Masalah Keperawatan : .....................................................................................................................

13. KEAMANAN DAN LINGKUNGAN

Masalah Keperawatan : ...................................................................................................................

 14. BALANCECAIRAN

MONITORING BALANCE CAIRAN

Jumlah Jumlah
Shift Pukul Intake (cc) Pukul Out put (cc)

Makan (Per oral /

1. 1. Urine ( 1-2 cc/KgBB/jam)
NGT)

Minum (Per oral /

2. 2. BAB ( ± 100 cc / kali)
NGT)
PAG
I

3. Pemberian obat 3. Muntah

a. Obat-obatan 4. Drain

b. Cairan infus

TOTAL PAGI TOTAL PAGI

Makan (Per oral /

1. 1. Urine ( 1-2 cc/KgBB/jam)
NGT)

Minum (Per oral /

2. 2. BAB ( ± 100 cc / kali)
NGT)
SORE

3. Pemberian obat 3. Muntah

a. Obat-obatan 4. Drain

b. Cairan infus

TOTAL SORE TOTAL SORE

Makan (Per oral /

1. 1. Urine ( 1-2 cc/KgBB/jam)
NGT)

Minum (Per oral /

2. 2. BAB ( ± 100 cc / kali)
NGT)
MALA
M

3. Pemberian obat 3. Muntah

a. Obat-obatan 4. Drain

b. Cairan infus

TOTAL MALAM TOTAL MALAM

Air Metabolisme IWL

TOTAL PAGI + SORE + MALAM+ Air TOTAL PAGI + SORE + MALAM +

Metabolisme IWL
Keterangan:
1. Cara Perhitungan IWL:
a. bayi : 30-50 cc/kg BB/24jam
b. anak : (30-Usia (tahun) cc/kg BB/24jam
c. Jika ada kenaikan suhu badan : (IWL + 200 (suhu badan sekarang - 36,80C)
2. Cara Perhitungan AirMetabolisme:
a. 12 -14 tahun : 5 - 6 cc / KgBB/ 24Jam
b. 7 -11tahun : 6 - 7 cc / KgBB/ 24Jam
c. 5 -7 tahun : 8 - 8.5 cc / KgBB/ 24Jam
d. Balita : 8 cc /KgBB/24 Jam
3. Urine Output: < 2 tahun = 2 cc/KgBB/jam, > 2 tahun = 1 cc/KgBB/jam
4. Balance cairan

Balance cairan = Input - Output

= (.....................) cc - (...................) cc
= (.....................) cc
Masalah Keperawatan : ..........................................................................................................................
 XI. PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium, Radiologi, EKG, USG)
1) PemeriksaanLaboratorium
Hasil
Laboratorium
Jenis
Tanggal Tanggal
Pemeriksaan
………. ………….
Laboratorium Tanggal Tanggal Tanggal
………….. ………….. …………..
MRS (Ruangan
(Saat di IGD) Rawat Inap)

2) Rontgen(Tanggal.................)
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
3) CTScan(Tanggal..................)
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
4) USG(Tanggal.................)
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

5) Lain-lain
 ……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………

XIII. TERAPI

DIET: .................……………………………………………………….........

OBAT YANG DITERIMA

Cara/rute
Nama Obat Kandungan Obat Kekuatan Dosis Sediaan/Bentuk
pemberian

DATA FOKUS
1. DATA SUBJEKTIF:
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
2. DATA OBJEKTIF:
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

....................., ……………………20.........
Preceptee

.....................................................
NIM.
 ANALISA DATA

NAMA: RUANG :
NO. REG : TANGGAL :

NO DATA ETIOLOGI MASALAH KEP.

RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN
 INTERVENSI KEPERAWATAN

NAMA :
RUANG :
NO.REG. :
TANGGAL :

DIAGNOSA
NO. TANGGAL SLKI SIKI
KEPERAWATAN
 DIAGNOSA
NO. TANGGAL SLKI SIKI
KEPERAWATAN

Yang Membuat Intervensi

 TINDAKAN KEPERAWATAN

NAMA :
RUANG :
NO.REG. :
TANGGAL :

TTD
NO TANGGAL / JAM TINDAKAN KEPERAWATAN EVALUASI
/PARAF
 TTD
NO TANGGAL / JAM TINDAKAN KEPERAWATAN EVALUASI
/PARAF
 EVALUASI

NAMA : RUANG :
NO.REG. : TANGGAL :

Diagnosa
Tgl. CATATAN PERKEMBANGAN (SOAP) TTD/Paraf
Keperawatan
 Diagnosa
Tgl. CATATAN PERKEMBANGAN (SOAP) TTD/Paraf
Keperawatan