ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY SG DENGAN DIAGNOSA POST OP

KOLOSTOMI DIRUANG TULIP

RUMAH SAKIT BHAMADA SLAWI

DI SUSUN :
NUR AJI MAGHFIROH ( C1122019)

PROGRAM STUDI S1 TRANSFER ILMU KEPERAWATAN UNIVERESITAS

BAKTI MANDALA HUSADA SLAWI
2022-2023
A. PENGKAJIAN
Riwayat Kesehatan

Seorang permpuan (Ny. Sg ) 57 tahun dirawat diruang medikal bedah rumah sakit
umum bhamada slawi dengan post operasi kolostomi indikasi kanker kololektral hari
ke 2, klien mengeluh nyeri terasa seperti ditusuk-tusuk pada daerah stomanya. Nyeri
menetap dan meningkat ketika disentuh , dipegang atau terkena gesekan. Tidak
nyaman dengan kantong kolostomi yang sudah kotor. Hasil. Pemeriksaan stoma
merah, kulit sekitar stoma teraba hangat, skala nyeri 5 tensi : 90/70 mmHg , RR :
18x/mnt HR : 78x/mnt suhu : 36,4 , hb 10,5g/dl , leukosit 12.600/Ul .

Pemeriksaan Fisik

Pengkajian fungsional Gordon

Pernafasan
Inspeksi : Pasien tidak terpasang Oksigen dan tidak terdapat alat bantu pernafasan
dan tidak terdapat otot bantu nafas, bentuk dada dan pergerakan dada simetris
(Normochesst), RR : 22x/menit, irama nafas reguler,tidak ada pernafasan cuping
hidung
Palpasi : Tidak adanya pembesaran pada dinding dada, tidak ada nyeri
epigastrium, Taktil fremitus seimbang kanan kiri, tidak ada nyeri tekan pada
dada, tidak ada lesi
Perkusi : Perkusi dada sonor, tidak terdapat nyeri tekan, batas paru hati ICS VI
mid
Auskultasi : Suara nafas pasien normal (vesikuler) dan tidak ada suara nafas
tambahan.

Sirkulasi
Inspeksi : Jantung : Iktus tidak tampak, pulsasi jantung tidak tampak, CRT < 2
detik, tidak ada sianosis, konjungtiva merah muda, sianosis (-), mata tidak
anemis, tidak ada persebesaran JVP
Palpasi : Iktus tidak teraba Nadi 78x/menit, tidak ada nyeri dada, akral HKM
Auskultasi : Suara jantung S1 S2 tunggal, irama jantung reguler, TD 90/70mmHg
Perkusi : Batas kanan ICS V pada linea parasternal dextra, batas kiri ICS VI garis
anterior axila sinistra.

Persarafan
Inspeksi : GCS 456, Tingkat kesadaran Compos Mentis ,
bentuk muka oval,
 Mata : Simetris, konjungtiva anemis,
 Hidung : Tidak ada pernafasan cuping hidung, tidak ada polip
 Bibir : mukosa bibir kering, pecah pecah, pasien mengatakan lidahnya pahit
 Ekstremitas : tidak ada kelemahan baik ekstremitas atas maupun bawah.
Perkemihan
Inspeksi : Tidak terdapat lesi, luka maupun benjolan, pasien terpasang kateter
urine, elimnaisi urin SMRS frekuensi 5-6x/hari kurang lebih 170 cc/24 jam,
warna urine kuning pekat, saat MRS jumlah 1625 cc/24 jam warna kuning jernih
bau khas, tidak terdapat odem sekitar ekstremitas bawah,. SMRS minum 2000 –
3000 cc/hari jenis air putih. MRS kurang lebuh 1500 cc/hari jenis air putih
Palpasi : Tidak terdapat odema pada perut, tidak terdapat distesni kandung kemih,
balance cairan input : minum 1500 cc/24 jam, air metabolisme
Perkusi : -

Pencernaan
Inspeksi : Pasien terlihat pucat, mukosa bibir kering, pasien terpasang colostomi
bag abdomen pasien terdapat lubang untuk colostomi bag dengan diamter 3cm,
keadaan bag bersih dan adannya nyeri di sekitar colostomi bag skala 6 kulit di
sekitar colostomi bag berwarna kemerahan, tidak ada asites pasien muntah saat,
porsi makan 3 sendok, diet rumah sakit nasi tim.
Palpasi & perkusi : Tidak terdapat odem dan acites pada abdomen, tidak ada
perbesaran hepar, tidak ada nyeri tekan
Auskultasi : bising usus 35x/menit BB SMRS : 61 Kg BB MRS : 58 Kg Masalah
Keperawatan : Risiko Infeksi, defisit nutrisi.

Muskuloskletal
inspeksi : Pergerakan sendi bebas, kekuatan otot penuh, tidak terdapat fracture,
Terdapat kantong kolotomi di perut bagian kanan bawah, warna dasar luka
merah, kulit sekitar luka berawarna merah muda, dan kantong kosoltomi terdapat
cairan feses
Palpasi : Turgor kulit baik, kekuatan ROM penuh, kekuatan otot pasien

5555 5555

5555 5555

Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan

Integumen
Warna kulit pasien sawo matang, Turgor kulit baik, CRT < 2 detik,

Pola istirahat
Istirahat tidur : Pasien mengatakan sejak di operasi dirinya masih sering merasa
ngantuk sehingga kebanyakan pasien tidur.

Sistem penginderaan
Sistem penglihatan : Pasien tidak bisa membaca apabila tulisan kecil dan jarak
terlalu jauh Sistem pendengaran : Pasien tidak mengalami gangguan pada fungsi
sistem pendengaran Sistem penciuman : Pasien masih bisa mencium bau dengan
normal
Genetalia
Inspeksi : genetalia bersih

Personal Hygiene
Mandi : Pasien mandi di seka 1 kali sehari Keramas : Sejak 3 hari yang lalu pasien
belum keramas Ganti pakaian : Pasien mengatakan ganti pakaian 1 hari sekali Sikat
gigi : Pasien menyikat gigi 1 kali pada pagi hari Memotong kuku : Sejak di rumah
sakit pasien belum memotong kuku.

Pemeriksaan Penunjang

Hari/ Tanggal Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan

Senin, 10-april-
2023 HB 10,5g/dl 11-15g/dl

Hr 36%

Leukosit 12.600/ul

Trombosit 234.000 150.000-400.000

HCT 35.10 37.0-47.0

GDA 84 80-120mg/dl

Natrium 137,9 135-145mmol/L

Kalium 38,4 3,5-5 mmol/L

Clorida 104,5 95-108mmol/L

PT 13,3 11,9-15

APTT 30,3 26,4-40

PCT 1.2 1,08-2.82 10^3

INR 2 1-2
 TERAPI OBAT :
- Infus NS 3% 10 tpm
- neurosanbe 1x1 per oral
-sucralfat syrup 3x2ml per oral
-omz 1x1 per oral
- Antrain 3x4mg IV
- Ondansentron 8mg 3x8mg IV
-Metronidazole 1x60mg IV

B. ANALISA DATA

NO Hari/tanggal DATA PROBLEM ETIOLOGI

1 Senin, 10 DS : Pasien mengatakan Agen Nyeri akut
April 2023 nyeri pada luka bekas pencedera
operasi fisiologis
P: Luka bekas Operasi
Q: Seperti ditusuk tusuk
R: Di bagian perut sebelah
kanan
S: Skala 5 ( dari 1 – 10 )
T: Nyeri saat bergerak dan
berpindah posisi

DO :  Pasien tampak
memegangi area perutnya
 Pasien tampak gelisah
 Nadi 78x/menit
 Nafsu makan menurun
2 Faktor Penyebab Efek Risiko infeksi
prosedur invasif dibuktikan
dengan :  Luka kotor
 Luka pasien masih
terlihat merah
 Kolostomi (+)
 Warna dara luka merah
 Warna sekitar luka merah
 Leukosit 12.600/ul
 3. DS : Pasien mengatakan Krisis ansietas
kaget dengan keadaanya situasional (
yang sekrang yang memilik perawatan
kantung di perut, pasien kolostomi )
juga mengatakan bingung
cara perawatan pada
lukanya

DO :  Pasien tampak
gelisah
 Pasien selalu mengatakan
ingin bisa normal kembali

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Agen pencedra fisiologis b.d nyeri akut
2. Risiko Infeksi berhubungan dengan Efek prosedur invasif
3. Krisis situasional b.d ansietas

D. INTERVENSI

No Tujuan umum dan Intervensi TT&nama

DX kriteria hasil perawat
1. Setelah dilakukan 1) indentifikasi Lokasi,
tindakan keperawatan karakteristik , durasi,frekuensi,
selama 3 x 24 jam, kualitas dan intensitas nyeri
diharapkan tingkat 2) indentifikasi skala nyeri
nyeri menurun, dengan 3) indentifikasi respon nyeri non
Kriteria Hasil: verbal
1) Keluhan nyeri 4) indentifikasi faktor yang
menurun memperberat dan memperingan
2) Meringis menurun nyeri
3) Sikap protektif 5) Memberikan teknik non
menurun farmakologis guna mengurangi rasa
4) Frekuensi nadi nyeri misal terapi distraksi nafas
membaik (60 – dalam, dan aromaterapi
100x/mnt) 6) Memberikan edukasi tentang
penyebab, periode dan pemicu
nyeri
7) Menjelaskan strategi dalam
 meredakan nyeri
8) Menganjurkan memonitor nyeri
secara mandiri
9) Menganjurkan menggunakan
analgetik secara tepat
10) Memberikan hasil kolaborasi
antarain 3 x 8 mg IV
2. Setelah dilakukan 1. Memonitor tanda dan gejala
tindakan keperawatan infeksi lokal dan sistemik
selama 3 x 24 jam maka 2. Mempertahankan teknik aseptik
ingtegritas kulit pada pasien berisiko tinggi
meningkat dengan 3. Memberikan edukasi tentang
kriteria hasil : tanda dan gejala infeksi
1. Kerusakan jaringan (kemerahan, bengkak, nyeri, panas)
menurun 4. Mengajarkan cara memeriksa
2. Kerusakan lapisan kondisi luka operasi
kulit menurun 5. Menganjurkan meningkatkan
3. Kemerahan menurun asupan nutrisi
jaringan parut menurun 6. Menganjurkan meningkatkan
asupan cairan
3. Setelah dilakukan 1. Memonitor tanda ansietas verbal
tindakan keperawatan dan nonverbal
selama 3 x 24 jam maka 2. Menciptakan suasana terapeutik
tingkat ansietas yang menumbuhkan kepercayaan
menurun dengan 3. Mendiskusikan perencanaan
kriteria hasil : realistis tentang peristiwa yang
1. Verbalisasi akan datang
kekhawatiran akibat 4. Menjelaskan prosedur, termasuk
kondisi yang dihadapi sensasi yang mungkin dialami
menurun 5. Menganjurkan keluarga untuk
2. Pola tidur membaik selalu menemani pasien

E. IMPLEMENTASI
No Hari/tanggal/jam Implementasi Respon ds& do Tt&
DX nama
perawat
1 Snin, 10 April Melakukan timbang DS: DS : Pasien
2023 j. 14.00 terima dengan perawat mengatakan nyeri
jaga siang pada luka bekas
operasi
J 14.30 Round pasien P: Luka bekas
Operasi
J 15.00 Melakukan observasi Q: Seperti ditusuk
TTV dan keadaan tusuk
umum pasien Hasil : R: Di bagian perut
• TD : 90/70 mmHg • sebelah kanan
Nadi : 78x/mnt • RR : S: Skala 5 ( dari 1 –
18x/mn 10 )
• P: Luka bekas T: Nyeri saat
Operasi bergerak dan
• Q: Seperti ditusuk berpindah posisi
tusuk
• R: Di bagian perut DO :  Pasien
sebelah kanan • S: tampak memegangi
Skala 6 ( dari 1 – 10 ) • area perutnya
T: Nyeri saat bergerak  Pasien tampak
dan berpindah posisi • gelisah
Pasien nampak gelisah  Nadi 78x/menit
• Pasien selalu  Nafsu makan
menutupi perutnya menurun
• Kolostomi (+)

• Warna luka merah

• Warna sekiat luka DS : Faktor
merah Penyebab Efek
• Feses (+) cair, warna prosedur invasif
kuning dibuktikan dengan :
Melakukan injeksi  Luka kotor
antrain 4 mg IV  Luka pasien
Melakukan injeksi masih terlihat merah
ondan 8 mg IV
 Kolostomi (+)
Metronidazole 60 ml 
 Warna dara luka
grojog
merah
Memantau tanda –
 Warna sekitar
tanda infeksi :
luka merah 
 Pasien mengatakan
Leukosit 12.600/ul
masih sangat nyeri
P: Luka bekas
DO: pasien tampak
Operasi
meringis keskitan
Q: Seperti ditusuk
-keadaan umum
tusu
lemah
R: Di bagian perut
- td :90/70mmhg
sebelah kanan
Hr 78x/mnt
S: Skala 5( dari 1 –
Rr 18x/mnt
10 )
T: Nyeri saat
bergerak dan
berpindah posisi

 Pasien nampak
DS : Pasien
memegangi perutnya
mengatakan kaget
 Pasien dapat
dengan keadaanya
menggunakan teknik
yang sekarang yang
distraksi nyeri
memilik kantung di
bretahing exrcise
perut, pasien juga
 Nadi : 78x.mnt
 TD :909/70 mmHg mengatakan bingung
intervensi Hasil : tidak cara perawatan pada
ada bengkak, lukanya
kemerahan, panas (-)
Menjelaskan tentang DO :
penyebab, gejala, dan  Pasien tampak
tanda tanda dari nyeri gelisah
– menjelaskan bahwa  Pasien selalu
nyeri timbul akibat mengatakan ingin
post operasi yang bisa normal kembali
dialami pasien, bahwa
nyeri tersebut masih
wajar karena baru hari
1 operasi.
- Memberikan edukasi
pasien untuk
menggunakan teknik
pengandalian nyeri
dengan distraksi tarik
napas dalam
-Melibatkan keluarga
dalam setiap tindakan
keperawatan yang
dilakukan
-menganjurkan istri
pasien selalu
-menemani pasien dan
-memberi dukungan
-Melakukan perawatan
luka kolostomi
- warna sekitar luka
merah, kolostomi bag
terdapat feses dengan
konsistensi cair, warna
kuning, bau khas
-Melatih pasien
Breathing Exercise
(napas dalam)
F. EVALUASI
NO Hari/ tanggal Catatan perkembangan Tt& nama
dx perawat
1. Senin , 10-april S : Pasien mengatakan masih sangat nyeri
2023 --P: Luka bekas Operasi
-Q: Seperti ditusuk tusuk
-R: Di bagian perut sebelah kanan
-S: Skala 5 ( dari 1 – 10 )
-T: Nyeri saat bergerak dan berpindah
posisi

O :  Pasien nampak memegangi perutnya

 Pasien dapat menggunakan teknik
distraksi nyeri bretahing exrcise  Nadi :
78x.mnt  TD :90/70 mmHg

A : Masalah nyeri belum teratasi

P : lanjutkan intervensi 1,2,3

2. Senin, 10- april- S:
2023 O :  Keadaan luka bersih  Warna dasar
luka merah  Warna kulit sekitar luka
merah  Bengkak (-)  Demasm (-)
A : Masalah risiko ineksi belum teratasi
P : lanjutkan intervensi 2,4,5,6,8

3. Senin, 10 april- S : Pasien mengatakan sudah mencoba

2023 menerima keadaanya yang sekarang
O :  Pasien nampak lebih tenang
 Pasien nampak bertanya tentang
bagaimana perawatan luka kolostomi
A : Masalah ansietas teratasi
P :  Anjurkan keluarga untuk selalu
menemani pasien dan memberikan
dukungan kepada pasien